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工傷調(diào)解協(xié)議書格式 工傷調(diào)解協(xié)議書如何寫才有效篇一
乙方：_________，男，身份證號(hào)碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問(wèn)題，經(jīng)_____人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過(guò)程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂，后甲方及時(shí)將乙方送往_____醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請(qǐng)。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請(qǐng)，確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬(wàn)玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調(diào)解委員會(huì)存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調(diào)解人：_______
____人民調(diào)解委員會(huì)
20_____年_____月_____日
工傷調(diào)解協(xié)議書格式 工傷調(diào)解協(xié)議書如何寫才有效篇二
甲方：江西某企業(yè)集團(tuán)有限公司
乙方：陳某
身份證號(hào)：
乙方父親：陳某某
身份證號(hào)：x
乙方母親：王某某 身份證號(hào)：
乙方于__年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的__年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方： 乙方： (蓋 章) (簽 名) 簽訂日期： __年8月14日 __年8月14日
工傷調(diào)解協(xié)議書格式 工傷調(diào)解協(xié)議書如何寫才有效篇三
甲方：__________ 乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺(tái)隧道施工過(guò)程中不慎受傷。乙方經(jīng)治療過(guò)程中所發(fā)生的費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。
二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動(dòng)關(guān)系。
三、甲方一次性對(duì)給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金以及因解除雙方勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用。
四、上述款項(xiàng)甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬(wàn)元整;于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整;其余款項(xiàng)甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協(xié)議簽訂后，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動(dòng)關(guān)系全部解決完畢，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。
六、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的，真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。
甲方：__________ 乙方：__________
20_____年____月____日
工傷調(diào)解協(xié)議書格式 工傷調(diào)解協(xié)議書如何寫才有效篇四
甲方：
乙方:1、 (系鄭x之父)，身份證號(hào)碼：
2、 (系鄭x之母)，身份證號(hào)碼：
3、 (系鄭x唯一孩子)，身份證號(hào)碼：
劉志軍在承攬遼寧__勞務(wù)公司承包的工程項(xiàng)目中，因搶工期，在____年5月22日從楊二維處借來(lái)四名架子大工，當(dāng)時(shí)約定用工一天，每人費(fèi)用240元，該雇工費(fèi)960元必須交給楊二維。在____年5月22日早上楊二維派來(lái)他的四名員工，其中之一就有死者鄭濤x。四名雇工在進(jìn)入工地前，劉志軍為該四名雇工準(zhǔn)備了安全帽和安全帶。在早上6點(diǎn)左右由于鄭x違反操作規(guī)程，并違反工地安全規(guī)范的要求只帶安全帽不系安全帶，導(dǎo)致從架子上摔下來(lái)，經(jīng)甲方及時(shí)搶救無(wú)效死亡。
為妥善解決鄭x在雇工過(guò)程中死亡的善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，本著平等協(xié)商，互敬互諒的原則。經(jīng)過(guò)友好協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方保證乙方是鄭x的全部第一順序繼承人，如果另有其他繼承人出來(lái)主張權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，必須連帶返還甲方已經(jīng)支付的全部賠償金額，并支付該金額的20%的違約金;
二、 甲方一次性支付給乙方賠償金 元(大寫：元)，該賠償金額包括但不限于死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)、撫恤金、尸體保存費(fèi)、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害賠償金及本次事故中甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的全部費(fèi)用。該賠償金直接交給乙方，并由乙方的每名成員簽字并按手印，并應(yīng)當(dāng)有其他親屬作為見證人簽字并按手印，該賠償款如何分配，應(yīng)有乙方的全體人員自行解決，甲方不參與，更不承擔(dān)任何責(zé)任。
三、乙方保證在甲方支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方也不得以任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任;乙方保證甲方支付賠償款后，三日內(nèi)必須將鄭x的尸體火化，否則，應(yīng)當(dāng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任，即向甲方支付賠償金額20%的違約金。
四、乙方保證甲方支付賠償款后，乙方及其他親屬、朋友都不得以任何理由或情形找甲方鬧事、影響甲方的生產(chǎn)活動(dòng)和辦公秩序，不得以任何形式到政府部門或非政府部門上訪、鬧事，更不能通過(guò)任何媒體做出損害甲方名譽(yù)的行為。否則，視為乙方全體違約，乙方應(yīng)當(dāng)相互承擔(dān)連帶責(zé)任退還全部賠償金及支付全部賠償款的20%的違約金。
五、 如任何一方違約導(dǎo)致訴訟、仲裁、或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ匠袚?dān)調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、律師費(fèi)等全部費(fèi)用。
六、 本協(xié)議是雙方真實(shí)的意思表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。
七、 本協(xié)議簽訂之后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
八、 如本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決，如達(dá)不成一致意見，應(yīng)當(dāng)向合同簽署地人民法院起訴。
九、本協(xié)議的全部保證人必須保證如乙方違約，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶保證責(zé)任，向甲方返還全部賠償金、支付本協(xié)議約定的違約金并承擔(dān)甲方維權(quán)發(fā)生的調(diào)查費(fèi)、交通費(fèi)、律師費(fèi)(律師費(fèi)按照標(biāo)的額的5%計(jì)算)等全部維權(quán)費(fèi)用。
十、 本協(xié)議自雙方簽字或蓋章后生效。
十一、 本協(xié)議一式五份，甲方執(zhí)兩份，乙方事人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
保證人：
見證人：
____年 月 日
附：乙方人員的戶口本復(fù)印件;乙方身份證復(fù)印件;鄭x的離婚證復(fù)印件;保證人的身份證復(fù)印件。
工傷調(diào)解協(xié)議書格式 工傷調(diào)解協(xié)議書如何寫才有效篇五
申請(qǐng)人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請(qǐng)人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡(jiǎn)要情況:___年___月___日晚___時(shí)左右，申請(qǐng)人劉_______在被申請(qǐng)人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議:
1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限:
1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名)________
調(diào)解員(簽名)________
_______年____月_____日
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