每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇一
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。
三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度
1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。 3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
1 / 10
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。 醫(yī)保辦工作職責
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
基本醫(yī)療保險管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。 3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定
1.、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。
2.、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
計算機系統(tǒng)管理員職責
2 / 10
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。 4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。 6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責（醫(yī)保管理部分）
1、認真核實醫(yī)保病人的卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。
3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。 病歷管理制度
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）： 1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料： （1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
3 / 10
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。篇2：醫(yī)療保險管理制度
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心 醫(yī)療保險管理制度
一、醫(yī)療保險辦公室職責
1.熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求,做好職責范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2.負責與職責范圍內(nèi)的相關政府管理部門的聯(lián)系,及時向醫(yī)院相關管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3.負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷,做好相關財務數(shù)據(jù)工作。
4.配合醫(yī)院相關管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務工作。5.積極參加醫(yī)保管理工作學習,及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。6.負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。二、就診管理制度
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。 2.設立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。
3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結(jié)算手續(xù)時,應認真 核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整, 并妥善保存?zhèn)洳?病情診斷要與用藥相符。
5.落實首診負責制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病 員。
6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥, 嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。
7.參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充協(xié)議 規(guī)定的控制比例內(nèi)。三、診療項目管理制度
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目,不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī) 保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意,并 逐項簽字。
四、用藥管理制度
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合 協(xié)議規(guī)定。
4 / 10
2.使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意,并逐項 簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定,原則上不允許病人在住院
期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產(chǎn)生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結(jié)算管理制度
1.嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。
2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結(jié)算時,使用定點醫(yī)院統(tǒng)一 發(fā)票。
3.認真做好補充醫(yī)療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。 4.每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構(gòu)月對 賬單。
注: 希望各科室認真執(zhí)行,凡因違反此制度而導致的后果由責 任科室承擔。
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2010-9-13篇3：醫(yī)保工作管理制度匯總
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)?？ǎ≡浩陂g醫(yī)?？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
5 / 10
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保定點醫(yī)院
醫(yī)保辦公室工作制度
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。 7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
醫(yī)保辦主任職責
1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。 2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。 醫(yī)保政策宣傳及培訓會議制度 一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓制度 ：醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內(nèi)容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務知識和相關政策。
6 / 10
3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。篇4：醫(yī)療保險管理工作制度 目 錄 醫(yī)保管理工作制度......2 醫(yī)保領導小組工作制度 3 醫(yī)保辦工作職責 4 基本醫(yī)療保險管理規(guī)定 4 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定..5 計算機系統(tǒng)管理員職責 6 門診刷卡工作人員職責 7（醫(yī)保管理部分）
病歷管理制度.7 處方管理制度.9 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定 9 醫(yī)保病人身份核對制度........10 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度........10 醫(yī)療保險病歷、處方審核制度........12 醫(yī)療保險結(jié)算制度....12
7 / 10
醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度........13 醫(yī)療保險獎懲標準....14 住院患者醫(yī)療保險管理制度 16 醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。
三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。醫(yī)保領導小組工作制度
8 / 10
1、認真組織相關人員學習、貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。 3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作督促、檢查工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，督促相關人員熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、督促相關人員堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、督促相關人員準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。 醫(yī)保辦工作職責
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
基本醫(yī)療保險管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。 3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定
1.、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。
2.、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。篇5：醫(yī)保管理制度
醫(yī)保管理制度
9 / 10
1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。 2.貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定，監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。3.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。
4.認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
5.配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。
6.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。
7.信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。
8.以“看好病、不浪費”、堅持“因病施治、合理用藥、減少浪費、保障健康” 為原則。
9.嚴格執(zhí)行公費醫(yī)療開支范圍，用藥規(guī)范：每次門診（包括出院帶藥）急性病不超過三天量；慢性病不超七天量；癌癥、結(jié)核病、糖尿病、精分癥、肝炎不超一個月量，中藥湯劑和作用同類口服中成藥不得同時使用。
10.所有處方都要裝訂成冊，嚴格掌握用藥適應癥，院公費醫(yī)療管理小組每季組織一次公費醫(yī)療自查，考評結(jié)果與科室獎金掛勾。
11.獎罰措施：就診患者人證不符扣當事醫(yī)務人員100元；對違反規(guī)定的公費處方，有關當事人員（醫(yī)生、藥房或收費）每張扣5元。弄虛作假、調(diào)包等不良現(xiàn)象，有關責任人員負責如數(shù)追回或賠償，并加罰每人10-20元。如全年無不符規(guī)定的處方，以科室為單位給以獎勵，從區(qū)公費醫(yī)療獎勵費中列支。12.院公費醫(yī)療管理小組名單：另見附件。
10 / 10
醫(yī)保規(guī)章制度四十項 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇二
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。
三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保辦工作制度
1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。 醫(yī)保辦工作職責
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
基本醫(yī)療保險管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。 6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
計算機系統(tǒng)管理員職責
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。 門診刷卡工作人員職責
（醫(yī)保管理部分）
1、認真核實醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。
3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。
病歷管理制度
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復印（在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：
（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料
（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。篇二：醫(yī)療保險管理制度
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心
醫(yī)療保險管理制度
一、醫(yī)療保險辦公室職責
1.熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求,做好職責范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。2.負責與職責范圍內(nèi)的相關政府管理部門的聯(lián)系,及時向醫(yī)院相關管理部門通報醫(yī)保管理信息。
3.負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷,做好相關財務數(shù)據(jù)工作。4.配合醫(yī)院相關管理部門,對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務工作。5.積極參加醫(yī)保管理工作學習,及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。6.負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序,方便參保病員就醫(yī)購藥。2.設立醫(yī)保掛號、結(jié)算專用窗口。3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結(jié)算手續(xù)時,應認真
核對人、證、卡相符,杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。4.參保人員建立門診和住院病歷,就診記錄清晰、準確、完整, 并妥善保存?zhèn)洳?病情診斷要與用藥相符。5.落實首診負責制,不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病
員。
6.貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥, 嚴格掌握出入院標準,不得掛名、分解、冒名住院。7.參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充協(xié)議 規(guī)定的控制比例內(nèi)。
三、診療項目管理制度
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目,不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)
保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意,并
逐項簽字。
四、用藥管理制度
1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定,基本醫(yī)療藥品品種齊全,使用符合協(xié)議規(guī)定。
2.使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意,并逐項
簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協(xié)議的規(guī)定。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定,原則上不允許病人在住院
期間外購治療性藥品和材料,如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料,必須經(jīng)病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施,產(chǎn)生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結(jié)算管理制度
1.嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準,不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。2.參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結(jié)算時,使用定點醫(yī)院統(tǒng)一
發(fā)票。
3.認真做好補充醫(yī)療保險,不得隨意降低標準或弄虛作假。4.每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構(gòu)月對 賬單。
注: 希望各科室認真執(zhí)行,凡因違反此制度而導致的后果由責
任科室承擔。
都江堰市金江社區(qū)衛(wèi)生服務中心 2010-9-13篇三：醫(yī)保工作管理制度匯總
醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)保卡，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保定點醫(yī)院
醫(yī)保辦公室工作制度
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心--內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
醫(yī)保辦主任職責
1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。
醫(yī)保政策宣傳及培訓會議制度
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓制度 ：醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內(nèi)容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務知識和相關政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。
（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。篇四：醫(yī)療保險管理工作制度
目 錄
醫(yī)保管理工作制度....................................................................................2 醫(yī)保領導小組工作制度...........................................................................3 醫(yī)保辦工作職責........................................................................................4 基本醫(yī)療保險管理規(guī)定...........................................................................4 基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定...................................................................5 計算機系統(tǒng)管理員職責...........................................................................6 門診刷卡工作人員職責...........................................................................7（醫(yī)保管理部分）
病歷管理制度............................................................................................7 處方管理制度............................................................................................9 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定..............................................................9 醫(yī)保病人身份核對制度.........................................................................10 醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度.........................................................................10 醫(yī)療保險病歷、處方審核制度............................................................12 醫(yī)療保險結(jié)算制度..................................................................................12 醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度............................................................13 醫(yī)療保險獎懲標準..................................................................................14 住院患者醫(yī)療保險管理制度.................................................................16 醫(yī)保管理工作制度 根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。
三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保領導小組工作制度
1、認真組織相關人員學習、貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作督促、檢查工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，督促相關人員熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、督促相關人員堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、督促相關人員準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。 醫(yī)保辦工作職責
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
基本醫(yī)療保險管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。 6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定 1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。篇五：醫(yī)保管理制度
醫(yī)保管理制度
1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定，監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。3.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。4.認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡，把好掛號、收費關，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。5.配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關資料。新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。6.當醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知信息科，由信息科工作人員來檢查卡的質(zhì)量，如卡有問題，信息科及時向市醫(yī)保中心匯報。7.信息科機房做好醫(yī)保前置機的數(shù)據(jù)備份，同時準備好備用服務器，如果醫(yī)保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯(lián)上網(wǎng)絡，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。8.以“看好病、不浪費”、堅持“因病施治、合理用藥、減少浪費、保障健康” 為原則。9.嚴格執(zhí)行公費醫(yī)療開支范圍，用藥規(guī)范：每次門診（包括出院帶藥）急性病不超過三天量；慢性病不超七天量；癌癥、結(jié)核病、糖尿病、精分癥、肝炎不超一個月量，中藥湯劑和作用同類口服中成藥不得同時使用。10.所有處方都要裝訂成冊，嚴格掌握用藥適應癥，院公費醫(yī)療管理小組每季組織一次公費醫(yī)療自查，考評結(jié)果與科室獎金掛勾。11.獎罰措施：就診患者人證不符扣當事醫(yī)務人員100元；對違反規(guī)定的公費處方，有關當事人員（醫(yī)生、藥房或收費）每張扣5元。弄虛作假、調(diào)包等不良現(xiàn)象，有關責任人員負責如數(shù)追回或賠償，并加罰每人10-20元。如全年無不符規(guī)定的處方，以科室為單位給以獎勵，從區(qū)公費醫(yī)療獎勵費中列支。12.院公費醫(yī)療管理小組名單：另見附件。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇三
一、為提高本局干部職工政治業(yè)務素質(zhì)，以適應機關高效能管理的需要，更好地履行職責，對機關干部職工實行培訓制度。
二、機關干部職工培訓貫徹理論聯(lián)系實際、學用一致、按需施教、講求實效的原則，按照工作性質(zhì)、職能和職位的要求，有計劃、有組織地進行初任培訓、任職培訓、專門業(yè)務培訓和更新知識培訓等。同時，加強計算機知識和wto等
知識的培訓。
三、我局對職工培訓一是要積極按時完成組織、人事部門安排的調(diào)訓任務；二是根據(jù)本單位工作特點適時開展對口業(yè)務培訓，年初要有培訓計劃，尤其是要抓好重點崗位、重點人員的培訓，要聯(lián)系好教材、師資、場地等。
四、對新進入本局的人員進行初任培訓，在試用期間進行，培訓時間不少于10天。培訓合格者方能任職定級，未參加初任培訓或培訓不合格者不能任職定級。
五、對晉升領導職務人員要配合組織、人事部門進行任職培訓，應在到職前完成，確有困難的，應先到職后培訓，但須在到職1年內(nèi)完成，培訓時間不少于30天。晉升各級領導職務的工作人員，都必須參加規(guī)定的任職培訓，不合格者允許補訓一次。
六、根據(jù)業(yè)務工作需要，可隨時對機關干部職工進行業(yè)務培訓，主要是專業(yè)知識和工作技能培訓。未經(jīng)專門業(yè)務培訓或培訓不合格者，不得參加專門業(yè)務工作。
七、對全體干部職工進行以增新、補充、拓寬豐關知識為目的的更新知識培訓，每5年為一周期，每人每年參加更新知識培訓時間不少于7天，可采取集中時間進行培訓。
八、堅持培訓與使用相結(jié)合，把培訓期間的學習成績視為工作成績，把參加培訓學習的考核結(jié)果記入本人檔案，作為年度考核確定等次的重要依據(jù)之一。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇四
總目錄
醫(yī)院感染管理委員會工作制度 醫(yī)院感染管理工作制度
參保新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保（職工居民）就醫(yī)管理制度 傳染病報告管理制度 傳染病報告管理獎懲制度
醫(yī)院感染管理委員會工作制度
一、醫(yī)院感染管理委員會應在院長領導下進行工作，在預防醫(yī)院感染中起重要作用。
二、醫(yī)院感染管理委員會應有一定的會議制度，一般每季度召開一次會議，研究、討論、分析醫(yī)院感染現(xiàn)狀，以針對其感染因素包括感染控制現(xiàn)狀，部署工作，制定措施。遇有特殊情況，可隨時召集會議。
三、醫(yī)院各科室、各部門應根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會要求制定的感染管理制度和計劃實施。
四、按要求評定監(jiān)測資料，包括醫(yī)院病人和職工的醫(yī)院感染資料，以及感染暴發(fā)的調(diào)查，并對監(jiān)測方法和措施進行研討，提出改進建議。
五、評議各種有關感染管理文件或計劃準備下發(fā)的文件，以便得到臨床相關部門的支持與配合。
六、負責協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提供業(yè)務技術指導。
醫(yī)院感染管理工作制度
1、認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定。
2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(兼)職人員，并認真履行職責。
3、制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。
4、對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。
5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育。
6、建立特殊區(qū)域(如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。
參保新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保（職工居民）就醫(yī)管理制度
一、住院管理
1、參保人員住院時，首診醫(yī)生要嚴格核對人、卡、證是否一致，方可辦理參?；颊咦≡菏掷m(xù)。
2、醫(yī)生填寫住院審批單 ，到醫(yī)院醫(yī)?？妻k理住院審批登記手續(xù)，參保病人轉(zhuǎn)科，主治醫(yī)生要填寫‘轉(zhuǎn)科申請單’，到醫(yī)保科登記備案。
3、參保人員憑‘醫(yī)?？啤k理的相關手續(xù)方可到‘住院處’辦理醫(yī)保住院手續(xù)。
4、辦理完參保人員住院手續(xù)后主治醫(yī)師要與參保住院患者簽訂《掛床協(xié)議書》并告知。
5、嚴禁未經(jīng)醫(yī)?？频怯?，私自辦理參保患者記帳手續(xù)。
6、參?；颊呷朐汉?，床位醫(yī)生要嚴格執(zhí)行首診負責制收治病人、入出院嚴格按照《病種質(zhì)量控制標準》執(zhí)行，堅持因病施治、合理用藥、合理收費，不得大處方、超范圍用藥。
7、參?；颊咦≡河盟幏秶?jīng)治醫(yī)生要根據(jù)患者病情合理用藥，用藥范圍盡量在《用藥目錄》內(nèi)，超《目錄》用藥必須事先告之病人，明確自費藥品及自費項目，并簽‘自費藥品及自費項目使用同意書’。
8、對所有城鎮(zhèn)醫(yī)保（在職職工、退休人員、離休干部、居民、在校學生）的參保人員，定點醫(yī)院在診療過程要嚴格遵守《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《診療項目》和《服務設施范圍及支付標準》及相關規(guī)定。
9、參保人員住院,主治醫(yī)生和護士要做到五對照：‘病人與證卡對照’、‘醫(yī)囑與處方對照’、‘處方與清單對照’、‘藥品與目錄對照’、‘用藥清單與記帳金額對照’。
10、嚴禁違反用藥常規(guī)超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的行為。
11、嚴禁違反規(guī)定分解項目、超標準收費。
12、嚴禁違反規(guī)定，將不可報銷藥品串換成可報銷藥品。
13、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)，不準掛床住院。
14、醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g口服藥用量以每天口服量為計算標準，好轉(zhuǎn)出院帶藥僅限口服藥，原則不超過10天。
二、醫(yī)?？乒芾?/p>
1、認真貫徹落實《興安盟城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險》和《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療》有關政策和規(guī)定。
2、負責解答“興安盟城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療》有關政策和規(guī)定，接受參保人員業(yè)務咨詢。
3、公示主要醫(yī)療服務項目和藥品的名稱及價格。
4、嚴格審批程序，做到日清月結(jié)，按統(tǒng)一規(guī)定辦理即時結(jié)報。
5、嚴格遵守財經(jīng)紀律，堅持實事求是的原則，杜絕徇私舞弊、以權謀私、損公肥私和索、拿、卡、要等行為發(fā)生，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務。
6、嚴格遵守《藥品目錄》、《診療項目目錄》規(guī)定，《目錄》以外發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予報銷。
7、根據(jù)醫(yī)療信息系統(tǒng)維護的有關要求，做好軟、硬件的管理工作。
8、醫(yī)?？迫藛T定期查詢醫(yī)保收費情況，住院動態(tài)，掌握參保人員住院情況。
9、定期下病房對住院醫(yī)保病人進行身份核對，即
①病人與證、卡對照，②醫(yī)囑與處方對照，③處方與清單對照，④藥品與目錄對照，⑤用藥清單與記帳金額對照。
10、對違規(guī)檢查、用藥品；未及時審批特檢特治、貴重藥品（500元以上）的，按醫(yī)保中心扣款金額，統(tǒng)計到科室、到人，足額扣除。
三、罰責
1、經(jīng)治醫(yī)生違反參?；颊吖芾碇贫?，不嚴格執(zhí)行藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務范圍，造成管理機構(gòu)扣款以及醫(yī)患矛盾和經(jīng)濟損失，由責任醫(yī)生負全責。
2、不允許提供假醫(yī)療費用發(fā)票、假證明、假病歷，不允許換名找發(fā)票，一經(jīng)查出，當事人承擔全部費用。
3、不允許冒名住院、掛床住院，一經(jīng)查出，停止報銷，并處罰主管醫(yī)生每例500元。
4、因醫(yī)生原因，對參?；颊呶窗磪⒈Ｈ藛T住院程序、未提供相關資料，造成住院費用無法報銷的，主治醫(yī)生將承擔因工作失誤而造成的所有報銷醫(yī)藥費。
傳染病報告管理制度
為認真貫徹實施《傳染病防治法》，保證疫情報告的及時性、準確性、完整性和傳染病的科學管理，特制定傳染病報告管理制度。
一、執(zhí)行職務的醫(yī)務人員為傳染病責任報告人。
二、門診及住院醫(yī)生診治病人，必須認真登記醫(yī)院門診及住院系統(tǒng)的日志，要求登記項目準確、完整。
三、責任報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病以及乙類傳染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人時，2小時內(nèi)填寫傳染病報告卡并通過疫情網(wǎng)絡直報，并以最快的通訊方式向市級疾病預防控制中心報告。乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似病人以及丙類傳染病24小時內(nèi)通過疫情網(wǎng)絡報出傳染病報告卡。
四、責任報告人填寫傳染病報告卡片應準確、完整、字體清楚，在規(guī)定時間內(nèi)及時交醫(yī)院指定的疫情管理人員。（傳染病卡片填寫要根據(jù)填卡說明認真填寫卡片中的各項，現(xiàn)住址要詳細填寫到最后一欄；電話號碼、工作單位等要準確。便于追蹤傳染病人）。并做好科內(nèi)傳染病登記。
五、診治傳染病病人時，要按規(guī)定作好消毒、隔離措施。
六、疫情管理人員要按規(guī)定作好疫情的收集報告工作，每月組織一次由主管院長、科內(nèi)主任參加的傳染病漏報自查，做好門診日志、疫情旬報、傳染病花名冊、自查統(tǒng)計、獎懲情況等資料并存檔。
七、檢驗室、放射科對確診為傳染病的患者，要及時通知主治醫(yī)生，并要求主治醫(yī)生在傳染病人登記簿中簽字。
八、責任報告人、疫情管理人、醫(yī)院負責人不履行職責，違反以上規(guī)定，按《傳染病防治法》以及《興安盟蒙醫(yī)醫(yī)院傳染病報告管理獎懲制度》的有關規(guī)定予以處理。
傳染病報告管理獎懲制度
為了加強我院的疫情管理，將各類法定傳染病報告直接與各級臨床醫(yī)師獎金掛鉤，迅速達到提高院內(nèi)各類傳染病報告質(zhì)量的目的，因此根據(jù)《傳染病防治法》及其《實施辦法》，特制定本制度。
（一）按照醫(yī)院、科室、責任人三級管理落實獎懲制度。
（二）各級臨床醫(yī)師應按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，以高度負責的精神，認真做好各類法定傳染病的登記報告工作，嚴格按照傳染病報告時限及時向預防保健科報卡，預防保健科組織人員每月對門診、各病區(qū)、檢驗、影像等資料隨機抽查，凡發(fā)現(xiàn)遲報一例者，扣發(fā)當月獎金100元整并限期補報；漏報和謊報者，扣發(fā)當月獎金200元整；因不報、遲報、漏報、謊報造成嚴重后果者，扣發(fā)全月獎金，并全院通報批評；因上述原因而造成傳染病擴散、流行者，按《傳染病防治法》追究法律責任。
（三）各門診、病區(qū)、檢驗科、影像科人員應協(xié)助預防保健科做好各類傳染病登記和督促開單醫(yī)師簽字、報卡工作，登記項目要完整，督促開單醫(yī)師簽字、報卡要及時。
1、預防保健科組織人員將每月檢查、核實，發(fā)現(xiàn)漏登一例，扣發(fā)當事人當月獎金50元整，并限期補登，未及時督促開單醫(yī)師簽字者，扣發(fā)當事人當月獎金50元整。
2、傳染病卡片填寫不完整、不準確、不及時的，每項扣10元；門診日志、入出院登記、檢驗登記、放射登記、傳染病登記等與傳染病有關的項目不全，每項扣10元
按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，能夠及時、準確的向預防保健科上報各類傳染病報告卡者，將在年終給予100-200元整的獎勵。能夠積極配合預防保健科疫情報告工作的相關科室（每次檢查未發(fā)現(xiàn)問題的）可經(jīng)院長批準給予500-1000元整的科室獎勵。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇五
診所醫(yī)保管理工作制度
根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、嚴格執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險 限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
三、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品（西藥和中 成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。
四、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
五、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地 點和原因。
六、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。
七、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，定期對醫(yī)保工作進行檢 查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。
八、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和 修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。
醫(yī)保辦工作制度
1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié) 議要求開展醫(yī)保管理工作。
4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。
醫(yī)保辦工作職責
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。 2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部 門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。
3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為 醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本 的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。
6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。
基本醫(yī)療保險管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因 工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應及時通知醫(yī)保辦。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出 診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保 管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院 費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確。
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定
1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人 和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥 和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不 規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥 用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本 醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人 承擔的費用增加。計算機系統(tǒng)管理員職責
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運 行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并 對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。 門診刷卡工作人員職責（醫(yī)保管理部分）
1、認真核實醫(yī)保病人的 ic 卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用 應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。
3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進 行計算機操作。
5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇六
醫(yī)保管理制度
依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關管理制度、流程、注意事項等。
溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法
第一條
為確保醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結(jié)合溫州實際，制定本辦法。
第二條
本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）。
第五條
參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第六條
參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費用，按以下辦法支付：
（一）參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；
（二）參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由個人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付；
（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
第十三條
參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標準按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險藥品目錄。
第十四條
經(jīng)衛(wèi)生部門依法設置的醫(yī)保定點零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會保障行政部門（市區(qū)直接報市人力資源和社會保障行政部門）批準后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第十五條
醫(yī)保定點單位應當根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應征得參保人員或其親屬同意并簽字。
第十六條
醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定給予相應的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。定點單位應根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：
（一）參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月?？咕幬锾幏接昧繎裱l(wèi)生部和省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。
（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過1個月量。
（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。
第十八條
參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。
第十九條
參保人員門診就醫(yī)時可持在定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應當拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存2年以上。
第二十一條
參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應核對參保人員社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細信息傳送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第二十二條
骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購藥，售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應提供二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。
第二十五條
基本醫(yī)療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買《藥品目錄》內(nèi)藥品時，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店應予以記賬結(jié)算；按規(guī)定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現(xiàn)金結(jié)算。
第二十七條
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和機關事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎上，增加西藥通用名稱中表達化學成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。
第二十八條
工傷保險、生育保險和離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時不分甲、乙類。
（一）機構(gòu)管理
1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。
2、設立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專（兼）職人員，具體負責連鎖醫(yī)療保險工作。 3．貫徹落實市政府有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5．及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。
6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
（二）目錄管理
1.嚴格執(zhí)行本省制定的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。
2.應及時做好本單位藥品目錄數(shù)據(jù)庫的維護更新工作，并按照相關行政部門的規(guī)定做好價格維護工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應與人力資源和社會保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對應。
3.對醫(yī)保目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執(zhí)行。 4.對參保人員購藥應當遵循藥品說明書和醫(yī)保相關規(guī)定。
（三）信息系統(tǒng)管理
1.應配置獨立的接入路由器和醫(yī)保前置機，通過專用線路將本地網(wǎng)絡接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的信息系統(tǒng)進行升級改造。應嚴格按照我市醫(yī)保交易的技術規(guī)范完成相關運行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設備上進行與醫(yī)保業(yè)務無關的操作。
2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)臨時性停機維護，或因故障臨時停止對外服務時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。
3.應安排專職人員做好日常的系統(tǒng)運維和網(wǎng)絡安全檢查，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務連續(xù)性。
（四）購藥管理
1.核對參保人員購藥時人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥）
2.不得以任何形式進行醫(yī)保購藥的促銷、買贈、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。
3.單軌處方藥必須憑醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)開具的合法處方并蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章方可調(diào)配，不得擅自更改。
4.雙規(guī)制處方藥必須在病歷本及登記表進行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。
5.參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過100元（最小包裝除外）。
6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。
7.在醫(yī)保目錄“備注”欄中對該藥品標有“δ”是指參保人在住院使用時由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應條件才可醫(yī)保支付。
8.醫(yī)保購藥結(jié)算時除注明購藥信息外清單還應需注明醫(yī)保費用、自理費用、賬戶余額等。 9.參保人員購藥，急性病不超過3日量，普通門診不超過7日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個月。
（五）醫(yī)保工作
1.認真貫徹執(zhí)行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。
2.在醫(yī)保管理小組的領導下，認真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。
3.嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。
4.堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。
5.準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。 6.加強工作人員的制度、業(yè)務學習，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。
（六）醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法
為規(guī)范連鎖社會醫(yī)療保險參保人購藥服務管理，提高醫(yī)療保險服務質(zhì)量，根據(jù)上級有關文件精神要求，結(jié)合連鎖實際情況，制定連鎖醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：
一、獎勵
履行核卡職責，對人、證、卡不一致購藥進行舉報，避免社?；饟p失的，每1例在該工作人員當月崗位考核評分加1分。
二、懲處 （1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1—3分。
①購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；
②不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；
③對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；
④將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參保患者自費，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；
⑤電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。
（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴重者給予當事人解除合同處分：
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受醫(yī)療保險購藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；
③每位工作人員均應遵守上述有關規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會和勞動保障局剔除或被我院相關部門發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應做好相應解釋及相關依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔。如情節(jié)嚴重或?qū)医滩桓?，不能說明事由者，除剔除費用自負以外，將該事由提交醫(yī)療保險管理委員會討論并給予相應的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。
醫(yī)保規(guī)章制度四十項 醫(yī)保規(guī)章制度上墻目的篇七
慈溪同濟醫(yī)院文件
院辦[2017] 13號
關于成立醫(yī)保管理領導小組的通 知
為加強本部門的基本醫(yī)療保險服務管理，保障基本醫(yī)療保險各項政策的落實，堅決貫徹執(zhí)行杭州市醫(yī)療保險相關規(guī)章制度，經(jīng)研究決定濱江誠銘門診部醫(yī)保管理領導小組。小組成員名單如下：
組 長：嚴 x
副組長：卓x 組 員：鄭 x（負責藥品管理、醫(yī)保審核反饋）
王x（負責財務管理）
劉x（醫(yī)保處方管理）
（負責計算機信息管理）
林x（醫(yī)保卡審核與收費管理）
xxxx醫(yī)院
2017年4月1日
主 送：
醫(yī)保管理領導小組工作職責
1、負責全院社保定點醫(yī)療工作的執(zhí)行、監(jiān)督和管理。
2、負責傳達并貫徹執(zhí)行有關法律法規(guī)及社保政策，貫徹落實各項措施。
3、負責監(jiān)督檢查各科室參?；颊吆侠硎┲危侠頇z查、合理用藥，合理控制醫(yī)療費用的情況。
4、負責對本院工作人員醫(yī)療保險方面的業(yè)務知識進行培訓和指導。
5、負責參?；颊咛囟ㄩT診的申請、審核工作。
6、負責醫(yī)院醫(yī)療保險各項報表上報工作及社保統(tǒng)籌基金使用情況的審核工作。
7、負責做好各項協(xié)調(diào)工作，配合社保部門做好參保人的身份核實工作。
9、及時處理好病人（群眾）對醫(yī)療保險問題的咨詢及投訴，并耐心地做好解釋工作。
醫(yī)保管理小組工作制度
1、貫徹落實各項醫(yī)保政策，認真履行與各相關部門的服務協(xié)議。
2、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極宣傳醫(yī)保政策，做好臨床科室醫(yī)保政策及規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)管工作。
3、對來信來訪及前來辦理醫(yī)保手續(xù)的參保患者或家屬要熱情接待，耐心解釋。
4、對參保患者在就診過程中出現(xiàn)的特殊問題應進行詳細的了解和解釋，不確定之處要及時與社保局等相關部門聯(lián)系溝通，妥善解決，不拖延，不推諉。
5、認真執(zhí)行各項申請、審批程序和醫(yī)保結(jié)算辦法，落實參?；颊咿D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。
6、定期或不定期組織對醫(yī)保患者的費用控制和診療情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)傾向性問題及時解決。
7、加強社保信息網(wǎng)絡的安全保密工作，定期對網(wǎng)絡進行檢查維護，保障網(wǎng)絡的正常運行。
8、按時向市、鎮(zhèn)兩級社保部門報送各種報表及材料，及時核對社保賬務。
9、每月對臨床各科的醫(yī)?；颊哔M用控制情況進行統(tǒng)計匯總，每季度考核一次，并將匯總及考核結(jié)果書面反饋給臨床科室。
10、經(jīng)常向參保患者及家屬了解醫(yī)療服務情況，征求各方意見和建議，了解參?；颊邔︶t(yī)院提供服務的滿意度，發(fā)現(xiàn)不足，及時作出整改。
醫(yī)院基本醫(yī)療保險管理規(guī)定
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回
統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定
1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。
醫(yī)保管理財務人員崗位職責
1、遵守國家財政方針及醫(yī)院各項財務制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和法規(guī)。
2、負責管理各類醫(yī)保病人的費用及門診核算。
3、每月按時將參保人員上月發(fā)生的費用清單及結(jié)算報表經(jīng)審核后，報送各級醫(yī)療保險管理部門，同時上報醫(yī)院財務部門。做好撥款登記并認真核對撥款金額，對醫(yī)保局不及時撥回的款項進行催撥和詢問。
4、做好每月醫(yī)保病人統(tǒng)計分析工作，及時向科長匯報。
5、及時準確發(fā)送出、入院周報，妥善保管醫(yī)保證，不隨意外借，做好傳送登記。
6、積極參與參保管理，及時上級報告本崗位發(fā)生的問題。按照財務制度要求做好核算工作，定期對賬，做到賬賬相符。
7、做好本崗位文件材料收集、整理、歸檔工作。
8、負責解答醫(yī)?；颊?、臨床科室對醫(yī)保事宜的咨詢。
9、完成上級部門交辦的各項工作。
計算機系統(tǒng)管理員職責
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。
門診刷卡工作人員職責
1、認真核實醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。
3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。
醫(yī)保處方審核制度
一、醫(yī)保審核處方時應注意以下幾點：
1、病人的姓名、性別、年齡、日期等是否填寫；
2、文字是否清楚、正確、無錯誤或筆誤；
3、核對計量是否有誤，如因病情需要超過正常劑量，醫(yī)師是否已在超劑量下簽字；
4、有無配伍禁忌；
5、醫(yī)師是否簽字。
二、銷售特殊管理的藥品，應嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
三、處方的《處方藥品登記簿》保存2年以上備查。
醫(yī)保工作管理制度
1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境。
3、嚴格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫(yī)保病人的就診診療標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц?。
7、門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳?，門診處方至少保存2年。
8、嚴格按照《浙江省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
9、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>
10、一年醫(yī)?？己四甓葍?nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)，醫(yī)保用藥管理
1、嚴格按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)定疾病(肝炎、肺結(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心病)不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。
4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內(nèi)容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應癥使用。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方(二味或二味飲片)。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統(tǒng)籌付70%。
費用結(jié)算管理
1、嚴格按《浙江省區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫(yī)結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人次;住院人次計算標準：
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要
保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/2175483.html】
