人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫(xiě)作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái)，也便于保存一份美好的回憶。那么我們?cè)撊绾螌?xiě)一篇較為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
少年宮家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū) 少年宮安全責(zé)任制度篇一
1.少年宮與家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)共同做好對(duì)學(xué)生活動(dòng)期間的安全教育與保護(hù)工作，并且緊密配合，互相信任，互通信息。
2.家長(zhǎng)為學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，負(fù)有對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和安全管理的責(zé)任與義務(wù)。
3.家長(zhǎng)要對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育并教給學(xué)生一些安全自我防護(hù)知識(shí)，教育學(xué)生遠(yuǎn)離各種危險(xiǎn)環(huán)境，不參加各種危險(xiǎn)活動(dòng)。
4.家長(zhǎng)和學(xué)校共同教育學(xué)生遵守《中小學(xué)生日常行為規(guī)范》，遵守《學(xué)校門(mén)衛(wèi)制度》(進(jìn)出憑輔導(dǎo)員老師簽寫(xiě)的假條和出入證出入)，《消防制度》(不用明火或玩火)，《用電制度》(不私拉亂接電線(xiàn)，不準(zhǔn)使用各種電器設(shè)備)，《交通安全制度》等制度。若學(xué)生不聽(tīng)從教育和管理所造成不良后果，由學(xué)生和家長(zhǎng)負(fù)全部責(zé)任。
5.學(xué)生上學(xué)或放學(xué)，由家長(zhǎng)準(zhǔn)時(shí)接送，負(fù)責(zé)學(xué)生途中的安全，按時(shí)到校，按時(shí)離校。
6.學(xué)生因病因事不能到校，家長(zhǎng)必須打電話(huà)向輔導(dǎo)老師請(qǐng)假。
7.家長(zhǎng)與學(xué)校共同教育學(xué)生在上(放)學(xué)時(shí)不乘坐“五小”車(chē)輛(農(nóng)用車(chē)、拖拉機(jī)、貨運(yùn)三輪車(chē)、摩托車(chē)、農(nóng)用機(jī)械車(chē))和“三無(wú)”車(chē)輛
(無(wú)牌、無(wú)證、報(bào)廢車(chē));不在途中逗留，更不能到經(jīng)營(yíng)性的娛樂(lè)場(chǎng)所和網(wǎng)吧;遵守交通規(guī)則及國(guó)家法律、法規(guī)和社會(huì)公德，如在此期間不聽(tīng)勸告，不服從教育而發(fā)生安全事故，應(yīng)由學(xué)生本人及家長(zhǎng)承擔(dān)責(zé)任。
8.家長(zhǎng)與學(xué)校共同加強(qiáng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行飲食衛(wèi)生安全教育，勸阻學(xué)生不買(mǎi)無(wú)照(證)商販出售的盒飯及食品，不食來(lái)歷不明的食品，不吃過(guò)期、變質(zhì)、霉?fàn)€、有毒的食品。
9.家長(zhǎng)和學(xué)校共同教育學(xué)生防雷擊、防震等知識(shí)。
10.家長(zhǎng)和學(xué)校共同對(duì)學(xué)生進(jìn)行防溺水教育，嚴(yán)禁私自下河、塘等地游泳。
11.本責(zé)任書(shū)自簽定之日起生效,有效期為本次少年宮活動(dòng)時(shí)間。
鳳臺(tái)小學(xué)少年宮 班
學(xué) 生(簽名)：
家 長(zhǎng)(簽名)：
年 月 日
少年宮家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū) 少年宮安全責(zé)任制度篇二
孩子是祖國(guó)的未來(lái)，民族的希望，在關(guān)注孩子健康成長(zhǎng)的同時(shí)，我校要求家長(zhǎng)們時(shí)時(shí)刻刻以身作則，并及時(shí)加強(qiáng)對(duì)子女交通安全、游戲安全、活動(dòng)安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強(qiáng)“安全無(wú)小事”的意識(shí)，教育子女有關(guān)常識(shí)，注重引導(dǎo)、培養(yǎng)和提高子女自救自護(hù)的能力，做到責(zé)任到位，確保安全。
學(xué)校、教師的責(zé)任時(shí)間為師生在校期間，責(zé)任空間為校園內(nèi)，在校時(shí)間為學(xué)校管理，校外由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，在校外學(xué)生發(fā)生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架斗毆等惡性事故由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。為了學(xué)生的安全，做到分工合作，責(zé)任明確，學(xué)校與家長(zhǎng)簽訂以下安全責(zé)任書(shū)：
一、教育子女按時(shí)到校上課，有事或有病必須向?qū)W校老師請(qǐng)假，放學(xué)及時(shí)回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一停二看三通過(guò)”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級(jí)的就學(xué)子女需要家長(zhǎng)親自接送，以防意外。
二、教育子女在學(xué)校要聽(tīng)從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，確保課間活動(dòng)的安全，及時(shí)將子女的病情告之學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)老師，加以防范。同學(xué)間的玩耍應(yīng)該有禮、有度。嚴(yán)禁在校內(nèi)打鬧。不準(zhǔn)打架斗毆，不準(zhǔn)攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。
三、教育子女在雙休日、節(jié)假日期間在家或外出的活動(dòng)安全，如有外出活動(dòng)須有家長(zhǎng)親自陪同，詳細(xì)指導(dǎo)活動(dòng)以防不測(cè)。
四、教育子女在家中不得獨(dú)自使用有關(guān)電器設(shè)備，要了解用電常識(shí)，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨(dú)自一人反鎖在屋里，確保安全。
五、教育子女夏季不得獨(dú)自一人下河游泳，如有需要，須有家長(zhǎng)陪同指導(dǎo)，確保安全。
六、教育子女嚴(yán)禁擅自外出，野炊、燒烤，要學(xué)法、知法、守法，做好防火、防震，平時(shí)不與陌生人接觸來(lái)往，以防上當(dāng)受騙。
七、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴(yán)禁在學(xué)校內(nèi)燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機(jī)等易燃易爆物品進(jìn)校，不得使用學(xué)校帶電物品。
八、注意食品衛(wèi)生安全，不吃“三無(wú)”食品及過(guò)期變質(zhì)食品，防止食品中毒。
九、陪同子女外出時(shí)，子女著裝醒目，并注意乘車(chē)安全，未滿(mǎn)12周歲的子女嚴(yán)禁騎自行車(chē)上路，嚴(yán)禁摩托車(chē)后載有未滿(mǎn)12周歲的子女，嚴(yán)禁駕駛“三無(wú)”摩托車(chē)或已報(bào)廢的摩托車(chē)運(yùn)載子女。
十、建立學(xué)生外出請(qǐng)假報(bào)告制度，不管在家或在校，需要外出時(shí)，都要向家長(zhǎng)或老師講明才能外出，以免老師、家長(zhǎng)擔(dān)心。
十一、教育學(xué)生不在鐵索橋上玩耍、嬉戲打鬧，小心過(guò)橋。不在懸崖峭壁上玩耍，不爬樹(shù)，不隨意采食山果和蘑菇。
為了您的子女的安全、家庭幸福，特?cái)M定此責(zé)任書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，以示責(zé)任。
年級(jí)班主任：
學(xué)生：家長(zhǎng)：
少年宮家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū) 少年宮安全責(zé)任制度篇三
為確保學(xué)生在少年宮活動(dòng)期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，參照教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全責(zé)任協(xié)議書(shū)：
1、學(xué)生監(jiān)護(hù)人為學(xué)生父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校少年宮與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育;學(xué)生在少年宮活動(dòng)期間，學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。
2、學(xué)生造成他人人身傷害或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在少年宮活動(dòng)期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。
3、學(xué)生在少年宮活動(dòng)期間，因第三人原因造成身體受到傷害和財(cái)產(chǎn)受到損害的，應(yīng)由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯(cuò)的`，按學(xué)校過(guò)錯(cuò)大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。
4、符合下列條件即可確定學(xué)校及鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮無(wú)過(guò)錯(cuò)：
(1)損害事件的發(fā)生與鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮的設(shè)施無(wú)關(guān)，或者雖與鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮的設(shè)施有關(guān)，但鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮的設(shè)施并無(wú)缺陷;
(2)學(xué)?；蜉o導(dǎo)員履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生;
(3)損害事件不屬鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮活動(dòng)直接所致;
(4)地震、洪水等不可抗拒的因素造成的損害。
5、學(xué)生參加完活動(dòng)后應(yīng)立即離?；丶?。非學(xué)?；蜉o導(dǎo)員的原因，學(xué)生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校及鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮不承擔(dān)賠償責(zé)任。學(xué)生家長(zhǎng)要負(fù)責(zé)接送學(xué)生上下學(xué)，學(xué)生參加活動(dòng)途中發(fā)生的傷害事故，以及課間、中午休息和雖在校內(nèi)但是由學(xué)生之間造成傷害事故，學(xué)校及鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮不承擔(dān)賠償責(zé)任。
6、嚴(yán)禁輔導(dǎo)員及相關(guān)人員侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生造成后果的，由輔導(dǎo)員本人負(fù)責(zé)或由輔導(dǎo)員和學(xué)校共同負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對(duì)輔導(dǎo)員進(jìn)行紀(jì)律處分和經(jīng)濟(jì)處罰。但輔導(dǎo)員履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。
7、鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮開(kāi)展校外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校及鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任;因?qū)W生不聽(tīng)指揮，違反有關(guān)規(guī)定，自己造成意外傷害的，由學(xué)生承擔(dān)責(zé)任;他人造成傷害的，應(yīng)由他人承擔(dān)責(zé)任。
8、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé);嚴(yán)禁在校內(nèi)騎自行車(chē)，違者出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)。
9、學(xué)校及鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮應(yīng)加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢若隱患不能及時(shí)消除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，并且對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育;若未消除隱患又無(wú)警示標(biāo)志，又未對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，又不屬學(xué)生故意造成傷害的，由學(xué)校及鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮承擔(dān)賠償責(zé)任;學(xué)生故意造成傷害，由本人或監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé);他人故意造成傷害的，由他人負(fù)責(zé)。
本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮學(xué)習(xí)活動(dòng)期間。該協(xié)議書(shū)一式二份，班主任存一份，學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)留一份。
甲方(學(xué)校)：班主任：
乙方(學(xué)生)：學(xué)生監(jiān)護(hù)人：
20__年2月26日
少年宮家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū) 少年宮安全責(zé)任制度篇四
安全工作是一切工作的重中之重，保障學(xué)生的人身安全是社會(huì)、家庭、少年宮義不容辭的責(zé)任。小學(xué)生具有好奇、好動(dòng)的特點(diǎn)，自我控制力差，自我保護(hù)意識(shí)弱。少年宮、家庭應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，強(qiáng)化教育，建立防護(hù)制度，形成齊抓共管的局面，確保學(xué)生的人身安全，為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)“安全、和-諧、健康”的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境。特制定“家校雙邊”責(zé)任書(shū)。具體內(nèi)容如下：
一、家庭和少年宮密切配合，形成“安全第一”的觀念。加強(qiáng)安全教育，宣傳自救自護(hù)知識(shí)。增強(qiáng)安全防范意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴，常抓不懈。
二、雙方安全教育和防范的重點(diǎn)是要求學(xué)生遵守以下規(guī)定：
1.上學(xué)、放學(xué)路上安全：遵守交通規(guī)則，不乘坐非法營(yíng)運(yùn)車(chē)輛，車(chē)未停穩(wěn)不上下車(chē)，走人行道，過(guò)馬路走斑馬線(xiàn)。不在公路上玩耍、追打。12歲以下的兒童不能騎自行車(chē)上學(xué)、放學(xué)。按時(shí)回家，不在路上逗留，不走偏靜路回家。
2.遵守校規(guī)校紀(jì)，做到不遲到，不早退，不曠課，不逃學(xué)出走，不打人罵人，有病有事向老師請(qǐng)假。體育課、活動(dòng)課、實(shí)驗(yàn)課聽(tīng)從老師指導(dǎo)，嚴(yán)格按老師要求開(kāi)展活動(dòng)，不違規(guī)，加強(qiáng)自我安全保護(hù)。不進(jìn)“三室兩廳”，不吸煙，不酗酒，不看不健康的影、視、書(shū)、畫(huà)，堅(jiān)決反對(duì)和禁止賭、毒、邪、黃。
3.校內(nèi)外不做危險(xiǎn)游戲及活動(dòng)。不打架、斗毆，不逞強(qiáng)斗狠，不亂投擲物體，不舞刀弄棒，不吊樹(shù)爬樹(shù)，不猛烈追、跑、推。不在教室走廊打鬧、踢球、游戲。不翻爬圍墻、欄桿、籃架、校門(mén)，不攀崖跳坎，不玩彈弓。不到危險(xiǎn)、僻靜處玩耍。
4.防火防觸電：不玩火、不玩易燃易爆的物品。不玩電，不碰拉帶電設(shè)施。防溺水：未經(jīng)家長(zhǎng)允許和陪伴絕不玩水，不私自下塘、下河游泳和洗澡。
三、校內(nèi)應(yīng)以班主任為主體，科任教師配合對(duì)本班學(xué)生安全負(fù)責(zé)，經(jīng)常進(jìn)行安全教育，做到三勤：勤學(xué)(學(xué)習(xí)安全條例和教育法規(guī))，勤清(清查學(xué)生人數(shù))，勤查(查違反安全規(guī)定的人和事)。凡違反以上安全規(guī)定的學(xué)生，少年宮按規(guī)定 小學(xué)各年級(jí)課件教案習(xí)題匯總一年級(jí)二年級(jí)三年級(jí)四年級(jí)五年級(jí)予以批評(píng)和處分。學(xué)生不聽(tīng)安全教育違反安全規(guī)定，在校內(nèi)外發(fā)生的安全事故一律由學(xué)生本人或家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)一切責(zé)任。
四、少年宮加強(qiáng)與公安派出所聯(lián)系，凈化周邊社會(huì)環(huán)境。
五、學(xué)生不請(qǐng)假離校以及放學(xué)(假)應(yīng)離校的學(xué)生，出校門(mén)后出現(xiàn)的一切安全事故由學(xué)生和該生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，來(lái)校進(jìn)入校門(mén)后按第三條執(zhí)行。
六、少年宮定期或不定期地對(duì)執(zhí)行本協(xié)議情況進(jìn)行檢查、總結(jié)，保證責(zé)任書(shū)的有效實(shí)施。
七、有效期從簽定之日起，學(xué)生在鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮參加活動(dòng)期間均有效。
八、本責(zé)任書(shū)一式兩份，雙方簽定后，由少年宮和家長(zhǎng)各保存一份。
被監(jiān)護(hù)人(在校學(xué)生)簽名：
監(jiān)護(hù)人父(母)親簽名：
所在班級(jí)班主任簽名：
少年宮輔導(dǎo)教師簽名：
少年宮家長(zhǎng)安全責(zé)任書(shū) 少年宮安全責(zé)任制度篇五
家長(zhǎng)同志：
學(xué)生是家庭的希望，祖國(guó)的未來(lái)，與學(xué)校共同教育好自己的孩子是每個(gè)家長(zhǎng)應(yīng)盡的責(zé)任義務(wù);讓每一個(gè)學(xué)生都健康成長(zhǎng)，早日成為國(guó)家棟梁，也是學(xué)校和家長(zhǎng)共同的愿望。 安全重于泰山，是學(xué)校工作的重中之重，為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到實(shí)處，切實(shí)保障廣大師生的生命安全和學(xué)校財(cái)產(chǎn)安全，為青少年健康成長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境，學(xué)校特與家長(zhǎng)簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書(shū)。
一、學(xué)校方面
1、學(xué)校要經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育， 組織學(xué)生觀看有關(guān)安全教育錄像帶，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，并進(jìn)行安全演練，使其具有一定的安全意識(shí)和安全防范能力，做到警鐘長(zhǎng)鳴。
2、學(xué)校應(yīng)經(jīng)常對(duì)校舍和教育教學(xué)設(shè)施進(jìn)行檢查，及時(shí)采取措施，排除安全隱患。 3、學(xué)校對(duì)在校生病及發(fā)生意外或者不按學(xué)校要求私自回家的學(xué)生，及時(shí)通知家長(zhǎng)。
二、家長(zhǎng)方面
1、做好與學(xué)校的聯(lián)系和溝通，請(qǐng)將聯(lián)系電話(huà)準(zhǔn)確無(wú)誤的告訴班主任，以便和您及時(shí)取得聯(lián)系，以形成學(xué)校、社會(huì)、家庭相結(jié)合的教育網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》， 父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行對(duì)子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。
3、對(duì)父母外出打工的留守兒童，家長(zhǎng)更應(yīng)妥善安排，委托監(jiān)護(hù)人做好學(xué)生的安全、學(xué)習(xí)、生活等工作。
4、父母或其它監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常對(duì)子女進(jìn)行法律知識(shí)教育、安全知識(shí)教育、防交通事故、防人身傷害。禁止學(xué)生騎車(chē)上學(xué),禁止讓學(xué)生操作機(jī)械化電氣化農(nóng)具，禁止讓學(xué)生駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛。乘坐農(nóng)用三輪車(chē)或無(wú)證照車(chē)輛。教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無(wú)食品)、禁止在野外燒荒，林區(qū)生火。禁止私拆家用電器，拆解電源開(kāi)關(guān)。禁止雷雨天在野外逗留，在溝渠塘壩崖畔玩耍，禁止采食不了解的花草。
5、夏天將至，教育學(xué)生不到溝渠、塘壩、水井、崖畔等有危險(xiǎn)的地方玩耍，以防事故的發(fā)生;教育學(xué)生放學(xué)、上學(xué)途中不繞道，放學(xué)后要及時(shí)回家，不到建筑工地或路上玩耍，不單獨(dú)外出遠(yuǎn)行。
6、父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險(xiǎn)的地方去玩.不許學(xué)生帶管制刀具上學(xué)，如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，一切經(jīng)濟(jì)損失由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
7、父母或其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時(shí)上課、活動(dòng)，有事要請(qǐng)假，事畢要消假，學(xué)生不能請(qǐng)假的由家長(zhǎng)代請(qǐng)，如果無(wú)履行請(qǐng)假手續(xù)學(xué)生未到校上課，在外游蕩所發(fā)生的一切事故，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任，責(zé)任由父母或其它監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。
8、放學(xué)和上學(xué)父母及其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)按時(shí)接送，否則，在學(xué)校護(hù)送路段之外放學(xué)途中發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全事故，由家長(zhǎng)或其它監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
9、要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時(shí)通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場(chǎng)所的人身及財(cái)產(chǎn)安全。 建議家長(zhǎng)要支持學(xué)生參加人身平安保險(xiǎn)。
學(xué)生簽名: 監(jiān)護(hù)人簽名: _____小學(xué) 班主任簽名： 20__年8月25日
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