工程索賠申請書(通用十篇)

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工程索賠申請書(通用十篇)
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工程索賠申請書篇一

根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過:

索賠金額的計算:

附:證明材料

承包單位(章)__________

承包單位(章)__________

項目經(jīng)理_____________

日期_____________

工程索賠相關(guān)知識:

工程索賠的程序:

(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi),向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。

(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi),向監(jiān)理工程師提交補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失和(或)延長工期的索賠報告及有關(guān)資料。

(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后,于28日內(nèi)給予答復(fù)。

(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后,28日內(nèi)未予答復(fù)或未對承包人作進(jìn)一步要求,視為該項索賠已經(jīng)認(rèn)可。

(5)當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時,承包人應(yīng)當(dāng)階段性向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。在索賠事件終了后28日內(nèi),向監(jiān)理工程師提供索賠的有關(guān)資料和最終索賠報告。

簽名:_________

日期:____年____月____日

工程索賠申請書篇二

致:xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

xx中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報告。

1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:

5.21至5.28共計7天時間,每天工作12小時:

早晨5點至8點,中午9點至13點,下午15點至20點。

1}:人工費(fèi):管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日。 2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7*一小時400元*12=33600元

裝栽機(jī)7*一小時200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時,有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:

6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電

共計:停工工時25.5小時。

1:管理人員:5人*25.5/8=16.2工日。

2:鋼筋工:8人*25.5/8=25.5工日。

3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。

4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。

5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費(fèi)用,敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

xx中原建司十四項目部

20xx.6.23

工程索賠申請書篇三

北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

20xx年x月xx日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:

破損部位及程度 費(fèi)用(元) 上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 溫室:合頁部分及四個邊角破裂 橫梁:中間部分壓損 電機(jī)上罩 包裝箱 修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 設(shè)備修理人工費(fèi) 費(fèi)用合計 以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

xxx

20xx年xx月xx日

工程索賠申請書篇四

_______貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

20____年____月____日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20____年____月____日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:

破損部位及程度費(fèi)用(元)上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300.00溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00橫梁:中間部分壓損800.00電機(jī)上罩50.00包裝箱450.00修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00費(fèi)用合計6100.00以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

順祝商祺!

北京________有限責(zé)任公司

20____年____月____日

工程索賠申請書篇五

由____投資,由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開招標(biāo),我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。

從招標(biāo)之日起,我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標(biāo)公示后,按中標(biāo)30日內(nèi),我公司多次催貴方簽訂施工合同,超過中標(biāo)通知書規(guī)定時效內(nèi),貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù),也未在時效內(nèi)提出合理理由和及時返還我方保證金,因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定,因此對我公司造成以下?lián)p失:

1、購買招標(biāo)文件500元;

2、按程序做投標(biāo)文件及費(fèi)用30000元;

4、投標(biāo)保證金28萬元利息;

5、做工程預(yù)備金300萬的利息;

6、班子成員費(fèi)用(因工期為300天,班內(nèi)所有管理人員均為年工資)。

項目經(jīng)理:15萬元

技術(shù)負(fù)責(zé)人:12萬元

施工員:12萬元

帶工:10萬

放線員:8萬

安全員:6萬元

質(zhì)檢員:6萬元

檔案員:5萬元

材料員:4.5萬元

(1)機(jī)械設(shè)備費(fèi)用(包括塔吊、卷楊機(jī)、攪拌機(jī)、圍彎機(jī)、切斷機(jī)等)已簽定購買合同,交付定金20萬元,違約扣除50%。

(2)鋼材已簽定購買合同,交付定金40萬元,違約扣除50%

(3)腳手架已簽定購買合同,交付定金10萬元,違約扣除50%。

(4)模板已簽定購買合同,交付定金30萬元,違約扣除50%。

總計:____元

以上情況屬實,請貴方審核。

集于以上原因,我公司經(jīng)過認(rèn)真考慮審請貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工,若貴方不能將此工程交由我分司承包施工,請貴方對我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費(fèi)的費(fèi)用給于補(bǔ)嘗。

賠償請求人:______

委托代理人:______

____年____月____日

工程索賠申請書篇六

工程名稱:肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理

合肥君子蘭園林工程有限公司

肥西縣嚴(yán)店鄉(xiāng)人民政府

1、我公司承建肥西嚴(yán)店鄉(xiāng)20xx-2017年應(yīng)急水利水毀修復(fù)堤防滑坡治理工程,應(yīng)建設(shè)單位要求,我單位人員、機(jī)械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場施工,因政府與當(dāng)?shù)乩习傩諞]有協(xié)調(diào)好,現(xiàn)場無施工作業(yè)面,導(dǎo)致工程停工,造成我單位很大的人工費(fèi)、機(jī)械設(shè)備費(fèi)的損失。

2、因為該項目是應(yīng)急水利水毀修復(fù),我單位本計劃在汛期來臨之前完成該項目,現(xiàn)在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內(nèi)再無法開工,我單位無法保證在汛期(每年約5月份)來臨前完成該應(yīng)急水利水毀修復(fù)項目。

施工單位(簽字蓋章):xx

日期:20xx年xx月xx日

建設(shè)單位(簽字蓋章):xx

日期:xx年xx月xx日

工程索賠申請書篇七

新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程

大慶市第七建筑工程有限責(zé)任公司

肇源縣教育局

我公司承建的,新建古恰中心小學(xué)教學(xué)樓工程,因甲方資金不到位,導(dǎo)致工程停工,具體造成損失工程量如下:

鑒于此我方深信,貴方會對我方所承受的額外開支予以合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償!

1、工人窩工費(fèi):從20xx年4月15日至20xx年4月30日生活區(qū)入住等待工作的人數(shù)為25人,管理人員5人。

工人:25人xx15天xx100元/天=37500元

管理人員:5人xx15天xx150元/天=11250元

2、勞務(wù)人員二次進(jìn)退場路費(fèi):4000元。

勞務(wù)工人需要二次進(jìn)場,因此這筆費(fèi)用對我方來說是一項額外損失。所以應(yīng)給予補(bǔ)償。

3、停工初期現(xiàn)場清理費(fèi):3000元,因工程是在其施工期間,各工種一律停止施工后,項目工地現(xiàn)場開始清理。主要包括封閉主要通道,保護(hù)部分已完工程,清理和集中施工材料和機(jī)具,清理施工區(qū)域內(nèi)的所有建筑垃圾等。

4、鋼管、扣件租金增加費(fèi):2500元

5、塔吊的閑置費(fèi):2500元

6、工地留守看護(hù)人員管理費(fèi):1500元

7、臨時設(shè)施的閑置費(fèi)用:500元,工地食堂,宿舍、水電等臨時設(shè)施的閑置費(fèi)按每月1000元計算現(xiàn)對以上事項提出索賠。索賠合計:63750元。

索賠單位負(fù)責(zé)人(簽字):xx

日期:xx年xx月xx日

工程索賠意向通知書于xx年xx月xx日收到

項目管理機(jī)構(gòu)簽收人:xx

日期:xx年xx月xx日

工程索賠申請書篇八

致:xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。

xx中安監(jiān)理公司。

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報告。

1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工,其中發(fā)生的'人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:

5.21至5.28共計7天時間,每天工作12小時:

早晨5點至8點,中午9點至13點,下午15點至20點。

1:人工費(fèi):管理人員:五人x7=35日x1.5=52.5工日。

施工人員:21人x7=147日x1.5=20.工日。 2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7x一小時400元x12=33600元

裝栽機(jī)7x一小時200元x12=16800元

2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時,有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:

6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電

共計:停工工時25.5小時。

1:管理人員:5人x25.5/8=16.2工日。

2:鋼筋工:8人x25.5/8=25.5工日。

3:木工班:17x25.5/8=54.2工日。

4:施工班:22人x25.5/8=70.13工日。

5:其他工人:12x25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費(fèi)用,敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

xx中原建司十四項目部

20xx.6.23

工程索賠申請書篇九

1、人工費(fèi),人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi),材料費(fèi)的索賠包括:由于索賠事項材料實際用量超過計劃用量而增加的材料費(fèi);由于客觀原因材料價格大幅度上漲;由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價格上漲和超期儲存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi),倉儲費(fèi),以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi),施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括:由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi);非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi);由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

4、分包費(fèi)用,分包費(fèi)用索賠指的是分包商的索賠費(fèi),一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

5、現(xiàn)場管理費(fèi),包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計算中,經(jīng)常包括利息。

建筑工程索賠申請書

1、索賠成立

(1)與合同對照,事件已造成了承包人工程項目成本的額外支出或直接工期損失。

(2)造成費(fèi)用增加或工期損失的原因,按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險責(zé)任。

2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例,《合同法》第284條規(guī)定:“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的,發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失,賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實際費(fèi)用?!焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同,工程慣例主要參考清單計價規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

3、索賠事項概述由我單位承建的,于20xx年12月27日舉行開工典禮,于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場,投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起,由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場,現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài),至20xx年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量,最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土,用于場地土方回填。開挖時間為20xx年4月28日,延期時間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示,鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計標(biāo)高全部為土方?,F(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方,局部存在成片大量石方,與原設(shè)計地質(zhì)情況不符,從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同;專用合同條款7.5.1項中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r,對工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料,并對所提供資料的真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé);通用條款中3.4項因基礎(chǔ)資料存在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實的,由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項目索賠事件性質(zhì)分以下幾種:

(1)工期延長索賠;

(2)工程變更索賠;

(3)工程中斷索賠;

(4)工期終止索賠;

(5)工程加速索賠;

(6)意外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠;

(7)其他原因索賠。

結(jié)合實際情況本項目主要存在工期延長和工程變更,其中工期延長索賠分以下幾部分組成:①人工費(fèi):由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用;法定的人工費(fèi)增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi):因索賠事件發(fā)生,額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi),工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用,現(xiàn)場使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實際租金計算。

③管理費(fèi):因索賠事件發(fā)生,額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費(fèi),按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。

④利息:主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計算。

5、措施費(fèi):包含環(huán)境保護(hù)、臨時設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤的索賠。

6、索賠計算:工程延期索賠

(1)人工費(fèi):工日:17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75,52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

(2)施工機(jī)械費(fèi):挖機(jī)350型2臺市場租賃價48000元/月,推土機(jī)16t2臺市0場租賃價24000元/月,壓路機(jī)20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

(3)管理費(fèi)合同工期120天,現(xiàn)延期54天,投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用:1240949.7÷120×54=558427元

(4)利息履約保證金115萬元,按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

(5)措施費(fèi)合同工期120天,現(xiàn)延期54天,投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用:381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計:1227559元

7、工程變更的索賠原設(shè)計a區(qū)挖方211490m3,根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%,由于工程招標(biāo)時發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實,現(xiàn)場開挖實際圖示比例為17.5%,增加石方開挖數(shù)量為28551m3,單價采用發(fā)包人組價對堅石和次堅石的組價,堅石次堅石比例按照2:8選定,暫定價格為61.8元/m3,原單價為10.12元/m3,工程變更索賠金額為:(61.8-10.12)×211490×(17.5%-5.6%)=1275479元索賠金額合計:1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項目索賠未提出以外風(fēng)險和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠,主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響,中期計價支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用,施工期間由于圖紙延期造成的誤工,工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費(fèi)的索賠,工程排污費(fèi)、社會保障及住房公積金和危險作業(yè)意外傷害保險費(fèi)。

工程索賠申請書篇十

致陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部、陜西中安監(jiān)理公司:

我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報告。

1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:

5.21至5.28共計7天時間,每天工作12小時:早晨5點至8點,中午9點至13點,下午15點至20點。

1):人工費(fèi):管理人員:五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員:21人x7=147日x1.5=20工日。

2):機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7x一小時400元x12=33600元裝栽機(jī)7x一小時200元x12=16800元;在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時,有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:中午10:00左右停電至21日中午11:30來電共計:停工工時25.5小時。

1):管理人員:5人x25.5/8=16.2工日。

2):鋼筋工:8人x25.5/8=25.5工日。

3):木工班:17x25.5/8=54.2工日。

4):施工班:22人x25.5/8=70.13工日。

5):其他工人:12x25.5/8=38.32工日。

以上是我方發(fā)生的實際費(fèi)用,敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。

賠償請求人:______

委托代理人:______

____年____月____日

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