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外傷承諾書是由誰開篇一
一、是否有責(zé)任方 （ ）
二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
外傷承諾書是由誰開篇二
姓名：____________
性別：____________
年齡：____________
身份證號(hào)：____________
社保卡號(hào)：____________
家庭住址：____________鎮(zhèn)（街道）____________村（居委）____________社（小組）
聯(lián)系電話：____________
受傷詳細(xì)經(jīng)過：于20xx年xx月xx日時(shí)，在（寫明受傷詳細(xì)地址、經(jīng)過等）過程中受傷，
經(jīng)診斷為：____________；現(xiàn)入住在醫(yī)院____________科____________床；我承諾以上受傷情況詳盡、屬實(shí)。
（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個(gè)人，將按照重慶市人民政府令第231號(hào)《重慶市騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金處理辦法》規(guī)定，視為騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為。除追回所騙取基金外，個(gè)人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。）
承諾人：（加蓋手印）
時(shí)間：
村社（居委）核實(shí)情況
社保所調(diào)查核實(shí)情況
調(diào)查人簽字（加蓋村委、居委公章）：
20xx年xx月xx日
經(jīng)辦人簽字（加蓋公章）：
20xx年xx月xx日
醫(yī)院主管醫(yī)生傷情核實(shí)意見：
醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人意見（加蓋單位公章）：
（附加：入院記錄）
區(qū)醫(yī)保中心審批意見：
外傷承諾書是由誰開篇三
患者姓名身份證號(hào)碼社保編碼：xxx：外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：
一、是否有責(zé)任方（）
二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）
三、是否得到相應(yīng)賠償（）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）
五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人簽字：
年月日
外傷承諾書是由誰開篇四
為保障參合患者的正當(dāng)權(quán)益，杜絕騙取新農(nóng)合補(bǔ)償資金現(xiàn)象地發(fā)生，明確違法行為的法律責(zé)任，根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，確認(rèn)無第三方責(zé)任人的書面承諾，按照新農(nóng)合政策規(guī)定，對(duì)以下條款進(jìn)行確認(rèn)承諾：
一 、本人通過學(xué)習(xí)新農(nóng)合政策，知曉新農(nóng)合意外傷害有第三方責(zé)任人不予補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定。
二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實(shí)合法有效。
三、本人所發(fā)生的意外傷害責(zé)任，如有虛假，愿意承擔(dān)一切法律后果。
四、本承諾書由本人委托代理人 全權(quán)代理簽訂，所做出的承諾和本人的意愿完全一致。
五、代理人對(duì)委托人的無第三方責(zé)任人書面承諾書，愿承擔(dān)連帶責(zé)任。
患者（代理人）簽名：
年 月 日
外傷承諾書是由誰開篇五
患者姓名：社保編碼：xxx：
外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：
請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填寫“是”或“否”對(duì)下列事項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)：
一、是否有責(zé)任方（）
二、是否對(duì)賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）
三、是否得到相應(yīng)賠償（）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）
五、是否在工作場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險(xiǎn)撥付款項(xiàng)及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。
承諾人：
年月日
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