每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
藥物發(fā)錯不良事件分析篇一
1資料與方法
一般資料2013年3月至2013年12月，本科室內(nèi)所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發(fā)生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為。
方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調(diào)查表進行問卷調(diào)查。調(diào)查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。
2結(jié)果
一般情況
口服給藥不良事件原因
護理人員方面因素
執(zhí)行醫(yī)囑不準確。未能嚴格按醫(yī)囑給藥，多次出現(xiàn)口服藥出現(xiàn)漏服和多服現(xiàn)象。
查對制度落實不到位。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未能嚴格執(zhí)行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發(fā)藥，出現(xiàn)給錯藥物。
交接班時未將重要口服藥作為交接重點。
護理人員缺乏用藥相關(guān)知識和實際經(jīng)驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。
對患者的病情掌握不全面，未能向醫(yī)生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。
醫(yī)護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。
護理人員本身對“服藥入口”的意義認識不足。
患者方面因素
患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執(zhí)行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。
患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。
患者對醫(yī)院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。
管理方面因素
科室對低年資護士關(guān)于口服給藥的培訓不到位。
科室對口服給藥的監(jiān)察和督導工作不到位。
科室在給藥流程方面還存在漏洞。
3結(jié)論
口服給藥不良事件有執(zhí)行護士、患者自身及相關(guān)管理制度等多方面原因，其中低年資護士執(zhí)行醫(yī)囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。
4防范口服藥給藥不良事件的改進措施
嚴格執(zhí)行查對及交接班制度
責任護士對照有效醫(yī)囑執(zhí)行單對全天口服藥進行首輪核對，發(fā)現(xiàn)給藥錯誤及時糾正。
主班護士處理醫(yī)囑時有口服藥“停止”或“更改”醫(yī)囑，第一時間通知責任護士，并打印執(zhí)行條。
責任護士下班前認真核對醫(yī)囑，做好交接班?；颊咄獬霾辉跁r做好交接班，必要時電話通知患者返回病房。如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。
有效指導患者，及時評價用藥指導效果
根據(jù)患者自身不同條件采取個性化溝通方式。
對老年或文化水平較低的患者多關(guān)心溝通，交流用語通俗易懂，解釋耐心，必要時鼓勵家屬陪伴。根據(jù)情況協(xié)助或監(jiān)督患者服藥，認真填寫并核對病情交班報告，以防錯服或漏服。
責任護士及時說明用藥的目的、作用及注意事項，取得病人理解，積極配合治療。
特殊藥物及服藥依從性較差的患者，幫助并督促患者服下，真正做到服藥到口。
入院即告知外出請假制度。
切實落實藥物的健康宣教，重視藥物宣教的細節(jié)：
告知患者什么時間用什么藥，使患者參與到治療過程中，以預防差錯事故的發(fā)生。
服藥均需進行服藥指導例：控釋類_藥物，需了解鎮(zhèn)痛效果和不良反應外，還應向患者宣教切勿磨碎藥片后服用。瀉藥，每次發(fā)藥前均需詢問了解排便情況。鎮(zhèn)靜催眠類藥物，發(fā)藥時需了解患者的睡眠情況外，還要檢查患者有無存藥，并交待患者要上床后準備睡覺時才服藥，切忌服藥后洗漱或進行病區(qū)內(nèi)活動。
較復雜的藥物，制作宣教小卡片發(fā)放給患者。
向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用。
鼓勵患者有疑問時及時提出，及時反映用藥后的反應。
藥物宣教的執(zhí)行落實情況護士長會不定期抽查患者來評價效果，并進行質(zhì)控檢查。
加強藥物知識培訓
對重點藥物如降糖藥、降壓藥、抗心律失常藥等知識進行強化培訓，對較少用到的非?？祁愃幬铮眯畔⑾到y(tǒng)及時查看臨床用藥指南，并向開具醫(yī)囑的醫(yī)生問清，掌握藥物相關(guān)知識。
收集本科室常用藥物的說明書，粘貼、裝訂成藥物學習資料，要求每位護士詳細閱讀，掌握不同類別藥物的用法、用量、不良反應及注意事項，護士長查房時隨機檢查護士掌握情況。
對于新藥，則采取全科業(yè)務學習的形式，以彌補護士藥物知識的不足
對低年資護士制定長效性專業(yè)培訓計劃，提高其專業(yè)能力和業(yè)務水平。
提高與醫(yī)生的溝通技巧和能力
密切觀察用藥后的反應，并及時報告醫(yī)生，提醒醫(yī)生及時作相應的停藥或換藥處理。
執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應及時與醫(yī)師或藥師溝通確認或更正，絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。
一些特殊藥物的使用及時與醫(yī)師溝通。
了解與醫(yī)生溝通后的處理結(jié)果，如遇工作繁忙，則需數(shù)次耐心地提醒醫(yī)生，直至處理結(jié)果滿意。
重點抓某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)。抓關(guān)鍵核心制度：交接班制度，查對制度；抓關(guān)鍵崗位：責任組、藥療班；抓關(guān)鍵人員：主班護士、責任護士及新上崗人員；抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)：護患溝通，醫(yī)護溝通；抓關(guān)鍵時間：交接班、節(jié)假日、繁忙和易疲勞時間；抓終末質(zhì)量管理：出現(xiàn)問題及時解決。每月對發(fā)生缺陷進行綜合分析、討論，尋找原因，及時采取補救措施，以保證護理服務質(zhì)量持續(xù)改進小事成就大事，細節(jié)成就完美。牢固樹立_100-1=0_的理念：1%的錯誤往往會導致100%的失敗，越是工作忙時越要重視醫(yī)療安全，越是病人多時越要保證服務質(zhì)量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對工作的全盤否定。在工作中用自己的耐心、細心、責任心，讓病人感到放心、安心、舒心
參考文獻：
[1]姚英，王巧紅，孫玉梅.護理干預在老年病人口服用藥中的應用研究.[j]護理研究，2012年26，34
[2]鄒文爽病區(qū)口服用藥管理流程優(yōu)化再造的實踐與效果[j]國際護理學雜志2012年31（03）526-529
藥物發(fā)錯不良事件分析篇二
1、查對制度落實不到位
2、護理人員缺乏用藥相關(guān)知識。相關(guān)知識的培訓不到位。3、護理人員工作責任心不強,工作態(tài)度不嚴謹.
4、護理人員配備不足、工作繁忙。
5、醫(yī)、護、患三者溝通不到位，月患者的溝通不到位，沒有取得病人的配合同意。
6、護士執(zhí)行醫(yī)囑過程中沒有嚴格執(zhí)行核心制度，特別是醫(yī)囑執(zhí)行制度。沒有嚴格按醫(yī)囑時間執(zhí)行。
7、發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有難度時沒有及時報告處理。8、護士長的管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，在督查過程中有督查死角。
1、加強培訓，除了做好護理相關(guān)制度、規(guī)定、操作流程的培訓外，還應加強用藥相關(guān)知識的培訓。
2、加強與病人、醫(yī)生的溝通。
3、在護理工作中，嚴格按照護理相關(guān)規(guī)定、制度、流程進行工作、操作。
4、護士長加強管理，細化每日督查的內(nèi)容、項目。在管理上不能留死角。
藥物發(fā)錯不良事件分析篇三
1.導致用藥錯誤常見原因 （1）重復給藥或遺漏。
（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。（3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準確。（5）藥物調(diào)配差錯。（6）藥品質(zhì)量問題。
（7）評估監(jiān)測結(jié)果不準確導致用藥失誤。
（8）給藥用法錯誤，包括不恰當?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
（1）提高護理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強對患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過程中要加強與醫(yī)藥人員溝通。
（3）嚴格執(zhí)行查對制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準確無誤。
（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應要及時報告醫(yī)師。（6）保證藥物的正確使用
①選擇正確的用藥途徑。
②輸注速度應根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點關(guān)注高危藥品的輸入速度。
③正確的用藥時間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時間，按照規(guī)定時間給藥。
（7）嚴格執(zhí)行交接班制度特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現(xiàn)象發(fā)生。
（8）重點人群的管理實習生、新護士工作經(jīng)驗少、情緒不穩(wěn)定、責任心不強，要特別關(guān)注，排班時要注意人員的搭配。
（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。
藥物發(fā)錯不良事件分析篇四
確?；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責，藥劑科經(jīng)過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領(lǐng)導的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認識，強化醫(yī)療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對藥品”，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。 具體措施如下：
1、定期對科室人員進行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風的教育，增強科室人員的職業(yè)責任感，提高工作的標準程度和認真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內(nèi)容。第
一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第
二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴格按照“劃價—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
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