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校車安全管理責(zé)任書校車安全的責(zé)任主體篇一
1、校車駕駛員必須嚴(yán)格遵守交通法規(guī),嚴(yán)禁酒后駕車,嚴(yán)禁闖燈越線,嚴(yán)禁超載、超速行駛,杜絕事故隱患和違規(guī)行為,確保行車安全。
2、不準(zhǔn)用無(wú)牌無(wú)證、不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的車輛接送學(xué)生。
3、司機(jī)必須是駕齡3年以上,三年內(nèi)任一記分周期累計(jì)分滿12分或者發(fā)生過(guò)交通死亡事故,并負(fù)有責(zé)任的駕駛?cè)瞬坏民{駛校車接送學(xué)生。
4、接送學(xué)生車輛必須保證車況良好,必須做好車輛的維護(hù)保養(yǎng),并做好保養(yǎng)維修記錄,出車前必須檢查車輛,尤其要認(rèn)真檢查剎車、車燈等車輛的安全性能,嚴(yán)禁車輛在不安全的情況下行駛。
5、接送學(xué)生車輛應(yīng)按核定數(shù)量乘坐,嚴(yán)禁超載,嚴(yán)防事故的'發(fā)生。
6、負(fù)責(zé)接送學(xué)生的車輛駕駛員要準(zhǔn)時(shí)按送學(xué)生,要有乘務(wù)員隨車負(fù)責(zé),并認(rèn)真記錄好乘車學(xué)生的名單,不準(zhǔn)出現(xiàn)漏接學(xué)生的現(xiàn)象發(fā)生。
7、負(fù)責(zé)按送學(xué)生的車輛要安全、及時(shí)的將乘車的學(xué)生送到目的地。
8、對(duì)因松懈,不落實(shí)責(zé)任而造成事故的由交管部門依法追究責(zé)任。
9、本責(zé)任書有效期:20xx年2月15日—20xx年7月5日。 此目標(biāo)責(zé)任書一式兩份,學(xué)校、校車車主各持一份。
學(xué)校:
校車車主:
20xx年2月15日
校車安全管理責(zé)任書校車安全的責(zé)任主體篇二
一、責(zé)任目標(biāo)
1.建立、健全校車及駕駛?cè)税踩芾碇贫?,做好校車維護(hù)、保養(yǎng)和安全檢查工作,對(duì)校車駕駛?cè)诉M(jìn)行安全教育,接送車輛按交巡警和交通運(yùn)管部門規(guī)定辦理相關(guān)校車手續(xù)。
4、教育司乘人員做到接送車輛不超員,不超速,不違規(guī);
5、落實(shí)責(zé)任,常抓不懈,預(yù)防避免各類交通事故發(fā)生。
二、工作任務(wù)
1、充分認(rèn)識(shí)交通安全工作的重要性,堅(jiān)決克服麻痹和僥幸心理,增強(qiáng)安全意識(shí),定期開展交通法規(guī)的學(xué)習(xí)宣傳和教育活動(dòng),做到責(zé)任到人,措施到位,切實(shí)把安全工作落到實(shí)處,防止接送車輛交通安全事故發(fā)生。
2、認(rèn)真落實(shí)車輛接送工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制。建立健全接送車輛管理工作的組織機(jī)構(gòu),實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制。校長(zhǎng)在每學(xué)期第一周內(nèi),與班主任老師、跟車護(hù)送老師、接送車車主、駕駛員、學(xué)生、家長(zhǎng)等層層簽訂校車安全管理責(zé)任狀。
3、積極配合當(dāng)?shù)卣?、派出所、交巡警中?duì)、交通運(yùn)管等部門做好接送車輛安全管理,定期開展接送車輛的排查整治工作。
4、建立交通安全督查員制度。每天上放學(xué)期間,在學(xué)生接送車停車點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止接送學(xué)生車輛超員、校車駕駛?cè)司坪篑{駛等交通違法行為。發(fā)現(xiàn)學(xué)生乘坐非法接送車輛的,要及時(shí)進(jìn)行勸阻,同時(shí)報(bào)告學(xué)校,校方要及時(shí)與家長(zhǎng)溝通,提醒家長(zhǎng)不要讓學(xué)生乘坐非法接送車輛,必要時(shí)可采用攝像、攝影等措施固定證據(jù),移交公安交巡警或交通運(yùn)管部門予以處罰。
5.深入開展交通安全教育宣傳"進(jìn)校園"活動(dòng),定期開展多種形式的交通安全宣傳活動(dòng),通過(guò)交通安全知識(shí)和道路交通安全法律、法規(guī)的宣傳教育,教育學(xué)生不乘坐非法營(yíng)運(yùn)的車輛,提高學(xué)生自我交通安全防護(hù)意識(shí)。
6.及時(shí)到縣教育局備案,保證認(rèn)真做好以下工作:
(1)建立健全校車安全管理制度,做到一次一檔,做到校車安全檢查、維護(hù)保養(yǎng)、駕駛員及跟車管理人員職責(zé)明確,確保學(xué)生和在園幼兒乘車過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的安全。要制定應(yīng)急預(yù)案,有效處置突發(fā)事故。校車要主動(dòng)接受公安交通管理部門和縣教育行政主管部門的監(jiān)督、檢查。
(2)校車的安全技術(shù)狀況符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》規(guī)定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),為校車購(gòu)買第三者責(zé)任險(xiǎn)和乘座險(xiǎn)。在按規(guī)定進(jìn)行年審?fù)?,每學(xué)期開學(xué)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次安全技術(shù)檢驗(yàn)。年檢和技術(shù)檢驗(yàn)合格,方可投入使用。
(3)駕駛員必須持證上崗,具有豐富的駕駛經(jīng)驗(yàn),工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、細(xì)心,關(guān)愛(ài)乘車學(xué)生和幼兒。嚴(yán)禁非專職駕駛員開接送車。
(4)凡需乘坐接送車的'中小學(xué)生和在園幼兒,應(yīng)由其家長(zhǎng)提出書面申請(qǐng),得到所在學(xué)校和幼兒園的認(rèn)可,并與家長(zhǎng)簽定安全協(xié)議書,明確雙方責(zé)任。
(5)校車使用前應(yīng)當(dāng)上報(bào)教育行政主管部門和公安交通管理部門核準(zhǔn)并備案,辦理統(tǒng)一的校車標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌,方可上路使用。幼兒園自備、承租用于接送幼兒的車輛,必須是具有合格資質(zhì)的客運(yùn)車輛,嚴(yán)禁使用拼裝車、報(bào)廢車、貨運(yùn)車、大小三輪車和個(gè)人機(jī)動(dòng)車接送幼兒。未經(jīng)教育行政主管部門和公安交通管理部門批準(zhǔn)許可的車輛,一律不得接送幼兒。
(6)應(yīng)選擇安全地點(diǎn)設(shè)置接送車??空?,中途不得隨意停車接送。每輛車應(yīng)配備1-2名隨車工作人員,負(fù)責(zé)做好學(xué)生和幼兒上、下車安全及與家長(zhǎng)、班主任的交接工作。接送車到達(dá)校園后要統(tǒng)一組織學(xué)生和幼兒進(jìn)入班級(jí),防止發(fā)生幼兒滯留校車引發(fā)安全事故。
(7)接送車在接送途中如遇到交通事故,隨車工作人員應(yīng)采取緊急救護(hù)措施,并積極配合交警部門進(jìn)行事故處理,并及時(shí)將事故情況報(bào)告中心學(xué)校、縣教育局。
(8)組織師生外出參加集體活動(dòng)必須報(bào)縣教育行政主管部門批準(zhǔn),并報(bào)公安交通管理部門備案,租車必須到有資質(zhì)的客運(yùn)單位租用安全合格車輛,并對(duì)整個(gè)活動(dòng)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管,確保安全。
責(zé)任單位:
責(zé) 任 人:
20xx年 月 日
校車安全管理責(zé)任書校車安全的責(zé)任主體篇三
二、幼兒園都應(yīng)對(duì)校車進(jìn)行嚴(yán)格管理。
三、幼兒園自備、承租用于接送幼兒的車輛,必須是具有合格資質(zhì)的客運(yùn)車輛,嚴(yán)禁使用拼裝車、報(bào)廢車、貨運(yùn)車、大小三輪車和個(gè)人機(jī)動(dòng)車接送幼兒。
四、校車的安全技術(shù)狀況必須符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》規(guī)定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),必須為校車購(gòu)買第三者責(zé)任險(xiǎn)和乘座險(xiǎn)。在按規(guī)定進(jìn)行年審?fù)猓繉W(xué)期開學(xué)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次安全技術(shù)檢驗(yàn)。年檢和技術(shù)檢驗(yàn)合格,方可投入使用。
五、校車使用前應(yīng)當(dāng)上報(bào)縣教育行政主管部門和交通管理部門核準(zhǔn)并備案,辦理統(tǒng)一的校車標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌,方可上路使用。未經(jīng)縣教育行政主管部門和交通管理部門批準(zhǔn)許可的車輛,一律不得接送幼兒。
六、校車駕駛員應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
(一)持有相應(yīng)準(zhǔn)駕車型的駕駛證,且具有 3 年以上安全駕駛經(jīng)歷;
(二)近**年未發(fā)生過(guò)負(fù)有責(zé)任的交通死亡事故;
(三)近**年無(wú)交通違法記滿 12 分記錄的;
(四)身體健康,無(wú)不良嗜好;
(五)未受過(guò)刑事處罰。
七、幼兒園應(yīng)當(dāng)建立健全校車安全管理制度,做到校車安全檢查、維護(hù)保養(yǎng)、駕駛員及跟車管理人員職責(zé)明確。要制定應(yīng)急預(yù)案,有效處置突發(fā)事故。校車要主動(dòng)接受交通管理部門和縣教育行政主管部門的監(jiān)督、檢查。
八、校車必須保持車輛整潔,車窗不得用金屬材料固定封閉。
九、校車接送幼兒,必須有固定的行車路線和站點(diǎn),并報(bào)交通管理部門認(rèn)定備案。不得隨意更改行車路線,不得隨意停靠,不得到有危險(xiǎn)的地方行駛。
十、校車接送幼兒,除駕駛員外,必須有專人跟車管理學(xué)生。要嚴(yán)格按照車輛核定載客人數(shù)乘載幼兒,嚴(yán)禁超載。嚴(yán)禁校車駕駛員酒后駕駛、疲勞駕駛、超速駕駛。
十一、幼兒園組織師生外出參加集體活動(dòng)必須報(bào)縣教育行政主管部門批準(zhǔn),并報(bào)交通管理部門備案,租車必須到有資質(zhì)的客運(yùn)單位租用安全合格車輛,并對(duì)整個(gè)活動(dòng)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管,確保安全。
十二、校車違反道路交通安全法規(guī)的,應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受交通管理部門的處罰,幼兒園須及時(shí)根據(jù)交通管理部門抄送的駕駛?cè)诉`法情況對(duì)駕駛員進(jìn)行懲處。
十三、幼兒園要開設(shè)交通安全教育課,經(jīng)常對(duì)幼兒進(jìn)行交通安全教育,明確乘坐校車的紀(jì)律;主動(dòng)與交通管理部門配合,邀請(qǐng)交警進(jìn)校園宣傳交通安全知識(shí),進(jìn)行警示教育;組織學(xué)生開展交通安全知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng),增強(qiáng)學(xué)生交通安全意識(shí);要教育幼兒并告知家長(zhǎng),不得乘坐貨運(yùn)車、農(nóng)用車、大小三輪車等非客運(yùn)車輛上學(xué)、放學(xué)。
十四、幼兒園應(yīng)當(dāng)積極配合交通管理部門依法對(duì)校園周邊非法營(yíng)運(yùn)車輛進(jìn)行整治,并配合交通管理部門在幼兒園路段設(shè)置交通標(biāo)志。
十五、幼兒園要與交通管理部門、縣教育行政主管部門簽訂校車安全管理責(zé)任書,并與校車駕駛員和校車跟車管理人員簽訂安全行車責(zé)任書。租用車輛的,須與租賃單位簽訂安全責(zé)任書,逐車逐人明確安全責(zé)任。
十六、幼兒園園長(zhǎng)是校車安全管理第一責(zé)任人。駕駛員和跟車管理員是直接責(zé)任人。幼兒園要強(qiáng)化安全意識(shí),確保校車接送幼兒的安全。校車發(fā)生安全事故,要依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
煙閣鄉(xiāng)綜治責(zé)任人(簽章) 幼兒園園長(zhǎng)(簽章)
煙閣派出所(簽章)
年 月 日
校車安全管理責(zé)任書校車安全的責(zé)任主體篇四
一、責(zé)任目標(biāo)
1.建立、健全校車及駕駛?cè)税踩芾碇贫龋龊眯\嚲S護(hù)、保養(yǎng)和安全檢查工作,對(duì)校車駕駛?cè)诉M(jìn)行安全教育,接送車輛按交巡警和交通運(yùn)管部門規(guī)定辦理相關(guān)校車手續(xù)。
4、教育司乘人員做到接送車輛不超員,不超速,不違規(guī);
5、落實(shí)責(zé)任,常抓不懈,預(yù)防避免各類交通事故發(fā)生。
二、工作任務(wù)
1、充分認(rèn)識(shí)交通安全工作的重要性,堅(jiān)決克服麻痹和僥幸心理,增強(qiáng)安全意識(shí),定期開展交通法規(guī)的學(xué)習(xí)宣傳和教育活動(dòng),做到責(zé)任到人,措施到位,切實(shí)把安全工作落到實(shí)處,防止接送車輛交通安全事故發(fā)生。
2、認(rèn)真落實(shí)車輛接送工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制。建立健全接送車輛管理工作的組織機(jī)構(gòu),實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制。校長(zhǎng)在每學(xué)期第一周內(nèi),與班主任老師、跟車護(hù)送老師、接送車車主、駕駛員、學(xué)生、家長(zhǎng)等層層簽訂校車安全管理責(zé)任狀。
3、積極配合當(dāng)?shù)卣?、派出所、交巡警中?duì)、交通運(yùn)管等部門做好接送車輛安全管理,定期開展接送車輛的排查整治工作。
4、建立交通安全督查員制度。每天上放學(xué)期間,在學(xué)生接送車停車點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止接送學(xué)生車輛超員、校車駕駛?cè)司坪篑{駛等交通違法行為。發(fā)現(xiàn)學(xué)生乘坐非法接送車輛的,要及時(shí)進(jìn)行勸阻,同時(shí)報(bào)告學(xué)校,校方要及時(shí)與家長(zhǎng)溝通,提醒家長(zhǎng)不要讓學(xué)生乘坐非法接送車輛,必要時(shí)可采用攝像、攝影等措施固定證據(jù),移交公安交巡警或交通運(yùn)管部門予以處罰。
5.深入開展交通安全教育宣傳"進(jìn)校園"活動(dòng),定期開展多種形式的交通安全宣傳活動(dòng),通過(guò)交通安全知識(shí)和道路交通安全法律、法規(guī)的宣傳教育,教育學(xué)生不乘坐非法營(yíng)運(yùn)的車輛,提高學(xué)生自我交通安全防護(hù)意識(shí)。
6.及時(shí)到縣教育局備案,保證認(rèn)真做好以下工作:
(1)建立健全校車安全管理制度,做到一次一檔,做到校車安全檢查、維護(hù)保養(yǎng)、駕駛員及跟車管理人員職責(zé)明確,確保學(xué)生和在園幼兒乘車過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)的安全。要制定應(yīng)急預(yù)案,有效處置突發(fā)事故。校車要主動(dòng)接受公安交通管理部門和縣教育行政主管部門的監(jiān)督、檢查。
(2)校車的安全技術(shù)狀況符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》規(guī)定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),為校車購(gòu)買第三者責(zé)任險(xiǎn)和乘座險(xiǎn)。在按規(guī)定進(jìn)行年審?fù)?,每學(xué)期開學(xué)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次安全技術(shù)檢驗(yàn)。年檢和技術(shù)檢驗(yàn)合格,方可投入使用。
(3)駕駛員必須持證上崗,具有豐富的駕駛經(jīng)驗(yàn),工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、細(xì)心,關(guān)愛(ài)乘車學(xué)生和幼兒。嚴(yán)禁非專職駕駛員開接送車。
(4)凡需乘坐接送車的中小學(xué)生和在園幼兒,應(yīng)由其家長(zhǎng)提出書面申請(qǐng),得到所在學(xué)校和幼兒園的認(rèn)可,并與家長(zhǎng)簽定安全協(xié)議書,明確雙方責(zé)任。
(5)校車使用前應(yīng)當(dāng)上報(bào)教育行政主管部門和公安交通管理部門核準(zhǔn)并備案,辦理統(tǒng)一的校車標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌,方可上路使用。幼兒園自備、承租用于接送幼兒的車輛,必須是具有合格資質(zhì)的客運(yùn)車輛,嚴(yán)禁使用拼裝車、報(bào)廢車、貨運(yùn)車、大小三輪車和個(gè)人機(jī)動(dòng)車接送幼兒。未經(jīng)教育行政主管部門和公安交通管理部門批準(zhǔn)許可的車輛,一律不得接送幼兒。
(6)應(yīng)選擇安全地點(diǎn)設(shè)置接送車??空?,中途不得隨意停車接送。每輛車應(yīng)配備1-2名隨車工作人員,負(fù)責(zé)做好學(xué)生和幼兒上、下車安全及與家長(zhǎng)、班主任的交接工作。接送車到達(dá)校園后要統(tǒng)一組織學(xué)生和幼兒進(jìn)入班級(jí),防止發(fā)生幼兒滯留校車引發(fā)安全事故。
(7)接送車在接送途中如遇到交通事故,隨車工作人員應(yīng)采取緊急救護(hù)措施,并積極配合交警部門進(jìn)行事故處理,并及時(shí)將事故情況報(bào)告中心學(xué)校、縣教育局。
(8)組織師生外出參加集體活動(dòng)必須報(bào)縣教育行政主管部門批準(zhǔn),并報(bào)公安交通管理部門備案,租車必須到有資質(zhì)的客運(yùn)單位租用安全合格車輛,并對(duì)整個(gè)活動(dòng)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管,確保安全。
責(zé)任單位:
責(zé) 任 人:
____年____月____日
校車安全管理責(zé)任書校車安全的責(zé)任主體篇五
二、幼兒園都應(yīng)對(duì)校車進(jìn)行嚴(yán)格管理。
三、幼兒園自備、承租用于接送幼兒的車輛,必須是具有合格資質(zhì)的客運(yùn)車輛,嚴(yán)禁使用拼裝車、報(bào)廢車、貨運(yùn)車、大小三輪車和個(gè)人機(jī)動(dòng)車接送幼兒。
四、校車的安全技術(shù)狀況必須符合《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》規(guī)定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),必須為校車購(gòu)買第三者責(zé)任險(xiǎn)和乘座險(xiǎn)。在按規(guī)定進(jìn)行年審?fù)?,每學(xué)期開學(xué)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次安全技術(shù)檢驗(yàn)。年檢和技術(shù)檢驗(yàn)合格,方可投入使用。
五、校車使用前應(yīng)當(dāng)上報(bào)縣教育行政主管部門和公安交通管理部門核準(zhǔn)并備案,辦理統(tǒng)一的校車標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌,方可上路使用。未經(jīng)縣教育行政主管部門和公安交通管理部門批準(zhǔn)許可的車輛,一律不得接送幼兒。
六、校車駕駛員應(yīng)當(dāng)具備以下條件:
(一)持有相應(yīng)準(zhǔn)駕車型的駕駛證,且具有 3 年以上安全駕駛經(jīng)歷;
(二)近**年未發(fā)生過(guò)負(fù)有責(zé)任的交通死亡事故;
(三)近**年無(wú)交通違法記滿 12 分記錄的;
(四)身體健康,無(wú)不良嗜好;
(五)未受過(guò)刑事處罰。
七、幼兒園應(yīng)當(dāng)建立健全校車安全管理制度,做到校車安全檢查、維護(hù)保養(yǎng)、駕駛員及跟車管理人員職責(zé)明確。要制定應(yīng)急預(yù)案,有效處置突發(fā)事故。校車要主動(dòng)接受公安交通管理部門和縣教育行政主管部門的監(jiān)督、檢查。
八、校車必須保持車輛整潔,車窗不得用金屬材料固定封閉。
九、校車接送幼兒,必須有固定的行車路線和站點(diǎn),并報(bào)公安交通管理部門認(rèn)定備案。不得隨意更改行車路線,不得隨意???,不得到有危險(xiǎn)的地方行駛。
十、校車接送幼兒,除駕駛員外,必須有專人跟車管理學(xué)生。要嚴(yán)格按照車輛核定載客人數(shù)乘載幼兒,嚴(yán)禁超載。嚴(yán)禁校車駕駛員酒后駕駛、疲勞駕駛、超速駕駛。
十一、幼兒園組織師生外出參加集體活動(dòng)必須報(bào)縣教育行政主管部門批準(zhǔn),并報(bào)公安交通管理部門備案,租車必須到有資質(zhì)的客運(yùn)單位租用安全合格車輛,并對(duì)整個(gè)活動(dòng)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管,確保安全。
十二、校車違反道路交通安全法規(guī)的,應(yīng)當(dāng)主動(dòng)接受公安交通管理部門的處罰,幼兒園須及時(shí)根據(jù)公安交通管理部門抄送的駕駛?cè)诉`法情況對(duì)駕駛員進(jìn)行懲處。
十三、幼兒園要開設(shè)交通安全教育課,經(jīng)常對(duì)幼兒進(jìn)行交通安全教育,明確乘坐校車的紀(jì)律;主動(dòng)與公安交通管理部門配合,邀請(qǐng)交警進(jìn)校園宣傳交通安全知識(shí),進(jìn)行警示教育;組織學(xué)生開展交通安全知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng),增強(qiáng)學(xué)生交通安全意識(shí);要教育幼兒并告知家長(zhǎng),不得乘坐貨運(yùn)車、農(nóng)用車、大小三輪車等非客運(yùn)車輛上學(xué)、放學(xué)。
十四、幼兒園應(yīng)當(dāng)積極配合公安交通管理部門依法對(duì)校園周邊非法營(yíng)運(yùn)車輛進(jìn)行整治,并配合公安交通管理部門在幼兒園路段設(shè)置交通標(biāo)志。
十五、幼兒園要與公安交通管理部門、縣教育行政主管部門簽訂校車安全管理責(zé)任書,并與校車駕駛員和校車跟車管理人員簽訂安全行車責(zé)任書。租用車輛的,須與租賃單位簽訂安全責(zé)任書,逐車逐人明確安全責(zé)任。
十六、幼兒園園長(zhǎng)是校車安全管理第一責(zé)任人。駕駛員和跟車管理員是直接責(zé)任人。幼兒園要強(qiáng)化安全意識(shí),確保校車接送幼兒的安全。校車發(fā)生安全事故,要依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
煙閣鄉(xiāng)綜治責(zé)任人(簽章) 幼兒園園長(zhǎng)(簽章)
煙閣派出所(簽章)
年 月 日
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