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勞動人事仲裁反申請書篇一
申請人：
被申請人：
申請事項：
請求中止對南通___物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。
事實與理由：
南通___物流有限公司(下稱___公司)與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在仲裁中。
___公司的仲裁請求：責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據(jù)的事實是申請人未能按約于20__年7月30日前支付609231元貨款。
客觀事實上，雖然《協(xié)議》約定：“申請人的拆遷隊伍20__年7月25日左右(不能超過7月30日)進場前再付609231元，余款25萬元拆卸結(jié)束前一次性支付”。但由于___公司長期拖欠鹽城港口集團的租金，港口集團在申請人與___公司簽訂協(xié)議后即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走。
基于上述___公司可能無法履行協(xié)議的事實，申請人要求___公司盡快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份，申請人才得以根據(jù)其與港口集團達成的協(xié)議，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給___，由___公司將其中一筆601160元的匯票在___賬上入一下的同時直接匯到港口集團，港口集團在收到該款項后解除對起重機的扣壓。誰知___公司言而無信，601160萬元貨款入賬后卻不轉(zhuǎn)匯給港口集團。為避免錢、物兩空，申請人不得已之下于20__年2月18日向鹽城市亭湖區(qū)人民法院申請對該起重機進行財產(chǎn)保全，并于20__年2月20日向亭湖區(qū)人民法院提起民事訴訟，要求排除港口集團對申請人拆除起重機的防礙。緊接著，港口集團以租賃合同糾紛對___公司提起民事訴訟，同時亦向法院申請對___公司進行財產(chǎn)保全。
上述___公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實，導致申請人無法按約定的時間進場拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權(quán)并中止履行協(xié)議的事實，直接影響到本案的'審理結(jié)果，而該節(jié)事實必須以申請人向鹽城市亭湖區(qū)人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結(jié)果為依據(jù)。鑒于另一案尚未審結(jié)，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求，望予批準。
此敬。
敬禮！
申請人：__。
20__年__月__日。
勞動人事仲裁反申請書篇二
申訴人：
電話：
住所地：
被訴人：__有限公司。
法定代表人：
住所地：
由被訴人承擔經(jīng)濟補償金7000元。
申訴人于20__年到被訴單位上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20__年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。
1000元=7000元的補償金。在簽訂勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽訂合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法(勞動部1994年12月3日發(fā)布)》第十條規(guī)定：
1、用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟補償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟補償金外，還須按該經(jīng)濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金。
2、未依法為勞動者繳納社會保險費的;用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，必須給予經(jīng)濟補償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
___。
20__年__月__日。
勞動人事仲裁反申請書篇三
被申請人：________________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________。
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的`勞動合同關(guān)系;。
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金10467.4元;。
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.
事實與理由：_________________。
20__年11月，申請人經(jīng)錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。
20__年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中20__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。
20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。
20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
__________人民法院。
申請人：________________。
_____________年_____月_____日。
勞動人事仲裁反申請書篇四
請求事項。
1、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經(jīng)2個月解除勞動關(guān)系濟補償金9000元;。
2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付____年____月____日從____年____月____日到____年____月____日每月所克扣的工資20420元。
4、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日未簽勞動合同雙倍工資余額31500元。
事實與理由。
____年____月____日，申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作，至今已經(jīng)一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業(yè)業(yè)，期間被申請人從____年____月____日起，每月克扣工資1000元，從上班之日時起，一直都沒有向申請人發(fā)放加班費，同時到____年____月____日，我要求被申請人續(xù)簽勞動合同，被申請人一直以各種理由推脫。
申請人認為，被申請人的上述行為已經(jīng)違反了勞動法等法律強制性規(guī)定并嚴重損害了申請人的合法權(quán)益，故申請人特依據(jù)《勞動爭議調(diào)節(jié)仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。
此致
申請人：_________________。
____年____月____日。
勞動人事仲裁反申請書篇五
單位：
住址：
電話：
郵編郵編：
被申請人：
法定代表人：
地址：
聯(lián)系方式：
一、撤銷被申請人對申請人的辭退決定，裁決由被申請人安排申請人工作;。
二、由被申請人承擔本案申請費。
申請人20xx年8月畢業(yè)于內(nèi)蒙古師范大學并留校工作，20xx年5月任內(nèi)蒙古師范大學圖書館辦公室主任。20xx年8月內(nèi)蒙師范大學設(shè)立內(nèi)蒙古環(huán)球?qū)崢I(yè)服務(wù)中心，決定由申請人繼續(xù)擔任圖書館辦公室主任兼任服務(wù)中心經(jīng)理。20xx年5月內(nèi)蒙古環(huán)球?qū)崢I(yè)服務(wù)中心經(jīng)被申請人批準變更為內(nèi)蒙古現(xiàn)代辦公設(shè)備服務(wù)中心，仍由申請人擔任中心經(jīng)理，1987年8月經(jīng)被申請人批準內(nèi)蒙古現(xiàn)代辦公設(shè)備服務(wù)中心變更為內(nèi)蒙古師范大學勞動服務(wù)公司辦公設(shè)備服務(wù)部，繼續(xù)由申請人擔任經(jīng)理，xxxx年6月內(nèi)蒙古師范大學勞動服務(wù)公司辦公設(shè)備服務(wù)部變更為內(nèi)蒙古蒙南電子產(chǎn)品經(jīng)銷部，被申請人勞動服務(wù)公司任命申請人為內(nèi)蒙古蒙南電子產(chǎn)品經(jīng)銷部(法定代表人)經(jīng)理。
xxxx年6月，內(nèi)蒙古蒙南電子產(chǎn)品經(jīng)銷部工商年檢時，因被申請人不同意而未能年檢。之后，經(jīng)申請人多次找校領(lǐng)導談公司及具體工作安排事宜，均遭到被申請人拒絕。
xxxx年8月，申請人聽說被申請人已將申請人辭退，但被申請人一直沒有送達書面決定給申請人。
從xxxx年8月至20xx年期間，申請人就工作安排和辭退問題多次找被申請人和組織人事部門的負責人，xxx年5月楊效春任內(nèi)蒙古師范大學校長、20xx年任校黨委書記期間，申請人數(shù)次找他反映，xxx年到20xx年，申請人書面和當面多次向校人事處申訴和反映。20xx年11月14日，申請人再次找到時任校長陳中永反映，未給予解決。之后，申請人向內(nèi)蒙古自治區(qū)人事廳反映，等待給予解決，直到20xx年9月，被申請人才對申請人的申訴問題向人事廳作出書面答復，但仍拒絕給予解決。
綜上所述，申請人不屬于停薪留職人員，從未和被申請人辦理過停薪留職手續(xù)，申請人一直在被申請人的校辦企業(yè)工作，擔任蒙南經(jīng)銷部的經(jīng)理并負責經(jīng)銷部的工作。被申請人一直是校辦企業(yè)和蒙南經(jīng)銷部的創(chuàng)辦和主管單位。而xxx年8月17日被申請人對申請人辭退也是被申請人違背事實和法定程序作出的，從xxx年8月至20xx年，申請人無數(shù)次向被申請人、人事部門、教育部門反映，只求撤銷辭退決定，事實求是解決申請人的工作安排問題，但至今未得到解決。不得已申請人特向內(nèi)蒙古自治區(qū)人事仲裁委員會申請仲裁，望貴仲裁委能夠公正查明事實，依法裁決，準如所請。
此致
申請人：
日期：
勞動人事仲裁反申請書篇六
申請人：張××，男，1xx5年5月x日，漢族，工人，原宿遷××有限公司職工，住宿遷市xx小區(qū)2號，聯(lián)系電話13x×××××。
被申請人：宿遷××有限公司，住所地在宿遷經(jīng)濟開發(fā)區(qū)路×號;法定代表人王××，董事長，電話x52x——x4×××××。
請求事項：
一、裁決被申請人支付申請人x年1x月到2x1x年x月的延長工作時間加班工資1241.4元(1÷21.x5÷x×12x×15x%);休息日加班工資4413.x元(1÷21.x5×4x×%);法定節(jié)假日加班工資331元(1÷21.x5×2×3%)，共計5xx6.2元。
二、裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金24xx元。(1x元×1月×2倍)。
三、裁決被申請人支付x年11月至2x1x年x月未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額1x元。(1x元×x月)。
事實與理由：
本人于x年1x月到被申請人處工作，在采購部門做采購相關(guān)工作，雙方約定每月工資1x元。但公司一直未與本人簽訂書面勞動合同，未為本人繳納社會保險。
因公司業(yè)務(wù)繁忙，本人平時經(jīng)常需要超時加班，x年1x月至2x1x年x月共加班12x小時。而且每周工作六天，x年x月至2x1x年x月法定休息日加班一共4x天。在x年1x月1日和2日兩天，因為公司訂單較多，安排本人和部門副經(jīng)理兩人在公司加班。以上加班時間由所附的《加班申請表》加以證明，且公司均未支付本人加班工資。
單位上述行為違反了勞動法的相關(guān)規(guī)定，故請求仲裁委裁決被申請人支付本人雙倍工資、加班工資。
在2x1x年x月3x日，部門主管突然通知本人，第二天不用來上班了，并給本人一張解除勞動關(guān)系的書面通知，上面寫著“因張××同志嚴重違反本單位的規(guī)章制度，公司經(jīng)研究決定，于2x1x年x月31日起與其解除勞動關(guān)系”。實際上公司從未告知本人其規(guī)章制度，而且本人事實上沒有違反單位的規(guī)章制度。后與單位協(xié)商未果。故請求仲裁委裁決被申請人解除勞動合同的行為違法，并支付本人違法解除勞動合同的經(jīng)濟賠償金。
此致
申請人：張××。
2x11年1月1日。
附：本申請書副本1份。
證據(jù)2份(包括《解除通知》《加班申請表》)。
1.仲裁申請書應(yīng)當載明下列事項：
(4)所根據(jù)的事實、理由(應(yīng)實事求是，簡明扼要，針對爭議的焦點);。
(5)證據(jù)(注明書面證據(jù)的名稱、視聽證據(jù)的簡要說明)和證據(jù)來源、證人姓名和住所;。
(6)申請人簽名，落款日期(落款時間與遞交時間不一致的，申請人或其代理人還應(yīng)在申請書上注明遞交的時間)。
2.申請書用語要準確，字跡要清楚，頁面要整潔，不得拼貼、粘貼、補挖、涂抹。
3.申請書應(yīng)遞交一式兩份(仲裁活動中有“第三人”的，一式三份)，必須用藍黑鋼筆或簽字筆書寫，或者用打印機打印。
4.勞動人事爭議仲裁委員會提供的空白申請書格式文本，只有頭尾兩頁(a4紙)。如申請人要寫的“事實及理由”內(nèi)容較多，頭尾兩頁不足書寫的，可自行增加中間頁，但中間頁的紙張尺寸應(yīng)與頭尾頁一致。申請人也可以按照申請書的書寫要求，用a4紙自行打印申請書，但“簽名”欄需由申請人本人簽名或按捺指印。
5.申請人本人無法書寫申請書的，可以委托他人代書或打印，但申請人本人應(yīng)在“簽名”欄簽名;無法簽名的，蘸紅色印油按捺指印。
6.申請人提出仲裁申請的，應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交身份證復印件或營業(yè)執(zhí)照復印件。
7.申請人委托代理人參加仲裁活動的，應(yīng)向勞動人事爭議仲裁委員會提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書，委托書應(yīng)載明委托事項或權(quán)限。代理人是律師(法律工作者)的，還應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交律師事務(wù)所(法律服務(wù)所)的證明材料;代理人是其他自然人的，還應(yīng)同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交代理人的身份證復印件。
8.申請人是無行為能力人或限制行為能力人的，由其法定代理人(監(jiān)護人)代為行使申請權(quán)利。
勞動人事仲裁反申請書篇七
9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔連帶清償責任。
申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。_____年煙大建設(shè)集團內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。自_____年1月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自_____年11月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。
不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團有限公司、煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。
此致
_______________市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
勞動人事仲裁反申請書篇八
地址：_________。
法定代表人：_________電話：_________。
申請要求。
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經(jīng)濟補償和賠償金;。
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;。
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;。
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會_____并辦理相關(guān)手續(xù);。
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫(yī)療費用。
事實和理由。
_________年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務(wù)，月工資3950元。_________年9月18日，申請人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請人出院回家繼續(xù)治療?，F(xiàn)因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的.勞動合同。在勞動關(guān)系存續(xù)期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會_____，因此應(yīng)承擔各項責任。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第六條之規(guī)定，被申請人應(yīng)支付給申請人九個月的工資作為醫(yī)療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。
第三，《_____》規(guī)定，用人單位必須與勞動者簽訂書面的勞動合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動合同，按《_____》第十四條第三款、《_____實施條例》第七條之規(guī)定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動合同，根據(jù)《_____》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請支付雙倍工資。
第五，按國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動者交納社會_____，但被申請人從未給申請人交納任何的社會_____，所以應(yīng)為申請人補交。
第六，《_____關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療_____制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療_____。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療_____，這導致申請人無法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯，其承擔這部分費用應(yīng)。
此致
唐山市___勞動爭議_____委員會。
申請人：_________。
_________年_________月_________日。
勞動人事仲裁反申請書篇九
性別：_________________。
出生：_________________。
民族：_________________。
戶籍所在地(或外國人注明國籍)：_________________。
現(xiàn)住址：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
確認有效的通訊地址：_________________。
郵政編碼：_________________。
被申請人：_________________。
法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)。
職務(wù)：_________________。
住所：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
第三人：_________________。
法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)。
職務(wù)：_________________。
住所：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
仲裁請求：_________________。
事實和理由：_________________。
此致
附件：
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_________________份。
勞動人事仲裁反申請書篇十
申訴人：_________________，女，漢族，____歲，系退休職工，住。
被訴人：_________________公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責任公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：_________________。
一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資________元并由第一被訴人________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠的職工，因當時的政策需要借調(diào)到__________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應(yīng)有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的'工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。__________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應(yīng)當享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
______市。
申訴人：_________________。
___年___月___日。
勞動人事仲裁反申請書篇十一
申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳年月至年月社會保險費.
事實與理由：_________________
年月，申請人經(jīng)錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。年月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中年月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。年月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
廣州市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
年 月 日
勞動人事仲裁反申請書篇十二
事實和理由：_________________
證據(jù)和證據(jù)的來源，證人姓名和住址：
人證：_________________
一、被申請方人證：_________________
二、申請方人證：
1、_________________路南側(cè)的_______________
2、_________________南側(cè)的_______________。
物證：_________________
此致
_______________仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
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