總結是對過去一段時間內的行動和決策的一種回顧和總結，讓我們能更好地規(guī)劃未來的發(fā)展?？偨Y應該圍繞主題展開，同時突出重點和亮點，不應過多涉及細枝末節(jié)。以下是我們精心挑選的一些優(yōu)秀總結范文，以供參考。
工程造價單位鑒定申請書篇一
地址：安慶經濟技術開發(fā)區(qū)3.9平方公里工業(yè)園緯二西路法定代表人：張海森，董事長。
請求事項：
一、請求貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定；
二、請求貴院指定專業(yè)機構對申請人安慶中船柴油機有限公司對涉案工程提供材料的單價和總價款進行鑒定。
事實及理由：
申請人安慶中船柴油機有限公司與安慶市第一建筑安裝工程有限公司建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。申請人安慶中船柴油機有限公司與安慶市第一建筑安裝工程有限公司對涉案工程及申請人安慶中船柴油機有限公司提供的材料單價和總價款存在分歧。為查明本案的事實，維護申請人合法權益，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，特申請貴院指定專業(yè)機構對上述事項進行鑒定，望予準允。
此致
宜秀區(qū)人民法院。
申請人：安慶中船柴油機有限公司2013年10月8日。
工程造價單位鑒定申請書篇二
甲方委托乙方對工程項目進行審計,經雙方協(xié)商達成如下協(xié)議,以資共同遵守.
一,委托審計項目情況。
(一),工程項目名稱:貴州師范大學工程。
二,委托審計的范圍和要求.
(一),審計范圍。
1,檢查標底及投標預算的編制質量;。
2,檢查施工,采購合同訂立是否規(guī)范;。
3,檢查甲方確定的材料,設備采購價格是否合理;。
4,檢查施工,采購合同的執(zhí)行情況;。
5,檢查項目批復概算,建設標準,建設內容實施的情況;。
6,檢查設計修改,設計變更是否合規(guī),合理,是否符合有關程序及對工程造價的影響;。
7,檢查工程款支付情況;。
8,檢查過程資料形成的合規(guī)性.
(二),審計要求。
2,對超出招,投標書外的工程量,工程項目,報價等作出書面意見;。
3,對已形成資料的合規(guī)性,合理性,完整性作出評價;。
4,提供《竣工結算審計報告》一式六份.
三,審計時間。
提供《竣工結算審計報告》時間:自"委托協(xié)議書"生效之日起20天內完成.
四,雙方責任。
(一),甲方的責任:相關建設管理部門,監(jiān)理單位對資料的真實性,完整性負責;提供原件.
(二),乙方的責任:對出具的《竣工結算審計報告》的真實性,合法性負責.
五,費用標準及付費方式。
(一),費用標準。
根據貴州省物價局文件(黔價費[]327號文)及省教育廳(黔教審發(fā)[]345號文)規(guī)定,經甲乙雙方協(xié)商確定,按以下標準計算審計費用:。
1,基本審計費按送審工程造價的xx0/00計取;。
2,審減部分審計費按審減金額的x%計取.
(二),付費方式。
提供《竣工結算審計報告》后一周內,一次性結算.
六,其他。
本協(xié)議一式捌份,甲方伍份,乙方貳份,報送教育廳審計處備案一份,自甲乙雙方簽章后即生效.
七,未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決.
甲方:貴州師范大學乙方:。
負責人:負責人:。
聯(lián)系人:聯(lián)系人:。
地址;地址;。
電話:電話:。
協(xié)議簽訂日期200x年月日
工程造價單位鑒定申請書篇三
住所：______。
代表人：_______。
職務：總經理。
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人與廣州市___投資擔保有限公司、廣州市___酒店有限公司就金隆酒店改造工程中的現場簽證78614.3元、鋼結構樓梯及附屬工程172933.69元、水電安裝工程277405.25元、通風工程31687.29元項目的工程造價進行鑒定。
事實和理由：
20____年__月___日，申請人與廣州市___投資擔保有限公司簽訂《___酒店改造工程裝修》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986.45元，但廣州市____投資擔保有限公司在支付了976552.83元后即拒絕支付剩余的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
越秀區(qū)人民法院。
申請人_______。
___年___月___日。
工程造價單位鑒定申請書篇四
代表人：_______。
職務：總經理。
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人與廣州市___投資擔保有限公司、廣州市___酒店有限公司就金隆酒店改造工程中的現場簽證78614.3元、鋼結構樓梯及附屬工程172933.69元、水電安裝工程277405.25元、通風工程31687.29元項目的工程造價進行鑒定。
事實和理由：
20____年__月___日，申請人與廣州市___投資擔保有限公司簽訂《___酒店改造工程裝修》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986.45元，但廣州市____投資擔保有限公司在支付了976552.83元后即拒絕支付剩余的.工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
越秀區(qū)人民法院。
申請人_______。
___年___月___日。
工程造價單位鑒定申請書篇五
代理人：律師電話：13。
請求事項：
請求貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定。
事實及理由：
申請人與建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算報告，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，特申請貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。
此致
x區(qū)人民法院 ??。
簽名：
日期：年月日
工程造價單位鑒定申請書篇六
請求事項：
請求貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定
事實及理由：
申請人與_____建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之，特申請貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。
此致
區(qū)人民法院
申請人_______
___年___月___日
工程造價單位鑒定申請書篇七
在法律不斷完善的社會中，各種申請書頻頻出現，寫申請書的時候要注意內容的完整。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編精心為大家整理的工程造價鑒定申請書優(yōu)秀9篇，在大家參照的同時，也可以分享一下白話文給您最好的朋友。
申請人：xx建筑工程公司，公司地址：山南路。法定代表人：。
被申請人：xx房地產開發(fā)有限公司。住所地xx號，法定代表人，董事長。
2005年7月24日，申請人與廣州市xx投資擔保有限公司簽訂《xx酒店改造工程裝修合同》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986.45元，但廣州市xx投資擔保有限公司在支付了976552.83元后即拒絕支付剩余的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
xx區(qū)人民法院。
申請人：
附鑒定證據清單。
--------。
申請人：xxx，男，漢族，19xx年xx月xx日出生。
代理人：xx律師。
請求貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定。
申請人與xx建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算報告，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，特申請貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。
此致
xx區(qū)人民法院。
請求貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定。
申請人：廣州市xx裝飾設計有限公司。
法定代表人：洪xx。
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人與廣州市xx投資擔保有限公司、廣州市xx酒店有限公司就金隆酒店改造工程中的現場簽證78614元、鋼結構樓梯及附屬工程172933元、水電安裝工程277405元、通風工程31687元項目的工程造價進行鑒定。
20xx年7月24日，申請人與廣州市xx投資擔保有限公司簽訂《xx酒店改造工程裝修合同》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的"合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986元，但廣州市xx投資擔保有限公司在支付了976552元后即拒絕支付剩余的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
申請人：
請求貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定。
事實及理由：
申請人與xx-xx建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算報告，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，特申請貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。
此致
xx-x區(qū)人民法院。
申請人。
申請人與李問計建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算報告，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，特申請貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。
此致
北京市朝陽區(qū)人民法院申請人：李英杰。
代理人：王律師。
電話：13911369076。
對以下爭議事項進行司法鑒定：
1、增加、變更工程量的價款。
2、已報預算未審定的工程款。
3、工程招標清單范圍內的工程量材料價格調增價款。
4、被告原因延誤工期造成的人工機械臺班費等各項損失。
申請人與被申請人之建設工程合同糾紛案（2010民初字第x號）已由貴院立案審理，由于：
1、雙方對結算方式作出了完全不同的約定；
2、施工中增加、變更的工程量較多；
3、非因施工方的"原因造成工期順延、順長、多次停工；
4、施工期間材料價格的超出商業(yè)風險的巨幅上漲。
5、索賠數額和最終結算無法達成一致。
6、有關規(guī)定：《最高人民法院關于審理建設工程施工合同糾紛案件適用法律問題的解釋》第二十三條的規(guī)定“當事人對部分案件事實有爭議的，僅對有爭議的事實進行鑒定，但爭議事實范圍不能確定，或者雙方當事人請求對全部事實鑒定的除外”。以及《省民事審判工作座談會紀要（x高法〔2005〕201號）》的規(guī)定“對于工程價款合同約定不明確或者合同被確認為無效，可以通過評估或者鑒定的方法確定工程價款”；“合同對工程價款沒有約定或者約定不明，工程竣工后，當事人雙方又不能達成結算協(xié)議的，也無法采取其他結算方式結算工程款的情形下，可以委托工程造價審計部門對工程款的數額予以審定”。
基于以上理由，特此申請對有關專業(yè)問題就行司法鑒定，請予準許。
此致
xx-x省人民法院。
申請人：xx-xx建筑工程公司。
（2010）越法民二初字第xxxx號。
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人與廣州市xx投資擔保有限公司、廣州市xx酒店有限公司就金隆酒店改造工程中的現場簽證78614.3元、鋼結構樓梯及附屬工程172933.69元、水電安裝工程277405.25元、通風工程31687.29元項目的工程造價進行鑒定。
事實和理由：
2005年7月24日，申請人與廣州市xx投資擔保有限公司簽訂《xx酒店改造工程裝修合同》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986.45元，但廣州市xx投資擔保有限公司在支付了976552.83元后即拒絕支付剩余的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
越秀區(qū)人民法院。
申請人：
附鑒定證據清單。
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工程造價單位鑒定申請書篇八
2005年7月24日，申請人與廣州市xx投資擔保有限公司簽訂《xx酒店改造工程裝修合同》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986.45元，但廣州市xx投資擔保有限公司在支付了976552.83元后即拒絕支付剩余的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
xx區(qū)人民法院。
申https:///請人：
附鑒定證據清單。
--------。
工程造價單位鑒定申請書篇九
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人與xx-x市xx酒店有限公司就xx酒店改造工程中的現場簽證78614.3元、鋼結構樓梯及附屬工程172933.69元、水電安裝工程277405.25元、通風工程31687.29元項目的工程造價進行鑒定。
工程造價單位鑒定申請書篇十
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人與廣州市xx投資擔保有限公司、廣州市xx酒店有限公司就金隆酒店改造工程中的現場簽證78614元、鋼結構樓梯及附屬工程172933元、水電安裝工程277405元、通風工程31687元項目的工程造價進行鑒定。
20xx年7月24日，申請人與廣州市xx投資擔保有限公司簽訂《xx酒店改造工程裝修合同》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的'合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986元，但廣州市xx投資擔保有限公司在支付了976552元后即拒絕支付剩余的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
申請人：
工程造價單位鑒定申請書篇十一
申請人與被申請人之建設工程合同糾紛案（2010民初字第x號）已由貴院立案審理，由于：
1、雙方對結算方式作出了完全不同的約定；
2、施工中增加、變更的工程量較多；
3、非因施工方的'原因造成工期順延、順長、多次停工；
4、施工期間材料價格的超出商業(yè)風險的巨幅上漲。
5、索賠數額和最終結算無法達成一致。
6、有關規(guī)定：《最高人民法院關于審理建設工程施工合同糾紛案件適用法律問題的解釋》第二十三條的規(guī)定“當事人對部分案件事實有爭議的，僅對有爭議的事實進行鑒定，但爭議事實范圍不能確定，或者雙方當事人請求對全部事實鑒定的除外”。以及《省民事審判工作座談會紀要（x高法〔2005〕201號）》的規(guī)定“對于工程價款合同約定不明確或者合同被確認為無效，可以通過評估或者鑒定的方法確定工程價款”；“合同對工程價款沒有約定或者約定不明，工程竣工后，當事人雙方又不能達成結算協(xié)議的，也無法采取其他結算方式結算工程款的情形下，可以委托工程造價審計部門對工程款的數額予以審定”。
基于以上理由，特此申請對有關專業(yè)問題就行司法鑒定，請予準許。
此致
xx-x省人民法院。
申請人：xx-xx建筑工程公司。
（2010）越法民二初字第xxxx號。
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人與廣州市xx投資擔保有限公司、廣州市xx酒店有限公司就金隆酒店改造工程中的現場簽證78614.3元、鋼結構樓梯及附屬工程172933.69元、水電安裝工程277405.25元、通風工程31687.29元項目的工程造價進行鑒定。
事實和理由：
2005年7月24日，申請人與廣州市xx投資擔保有限公司簽訂《xx酒店改造工程裝修合同》。合同簽訂后，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986.45元，但廣州市xx投資擔保有限公司在支付了976552.83元后即拒絕支付剩余的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程項目是經發(fā)包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
越秀區(qū)人民法院。
申請人：
附鑒定證據清單。
工程造價單位鑒定申請書篇十二
申請人與李問計建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算報告，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，特申請貴院指定專業(yè)機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。
此致
北京市朝陽區(qū)人民法院申請人：李英杰。
代理人：王律師。
電話：13911369076。
工程造價單位鑒定申請書篇十三
申請人：河南國基律師事務所律師張偉、李權民，系被告人張云翠辯護人，聯(lián)系電話：
申請事項：申請人對鄭州市管城回族區(qū)價格認證中心管價認鑒(20xx)308號《涉案物品價格鑒定結論書》的鑒定結論不服，請求對本案涉案物品價值重新組織鑒定。
事實與理由：
貴院正在審理的被告人張云翠涉嫌盜竊罪一案，本所律師作為被告人張云翠的辯護人，在依法查閱案件事實和材料后，依據相關法律法規(guī)審查后認為，本案鄭州市管城回族區(qū)價格認證中心管價認鑒(20xx)308號《涉案物品價格鑒定結論書》(以下簡稱“鑒定書”)存在若干重大違法和錯誤之處，為便于貴院查明案件事實，公正判決，特申請重新鑒定。主要理由如下：
一、涉案物品價格認證主體資格存在疑問。
鑒定書沒有附鑒定機構及鑒定人員的資格證書，無法確定其是否具有價格鑒定的資格。
根據《價格認證中心工作管理辦法》、《河南省贓物罰沒物管理條例》、《鄭州市涉案物品鑒證程序》的相關規(guī)定，價格認證應由具有相關資質的機構并具有相關資格的鑒定人員作出，本案中，鑒定書既沒有附鑒定機構的資質證書，也沒有附鑒定人員的資格證書，因此無法確定鑒定主體是否具有鑒定資格，也無法確定鑒定書的效力。
二、鑒定書鑒定方法不科學，鑒定結論數額與被盜物品真實價值不符。
本案中，涉案手機購買價格為6。8萬元，是名符其實的奢侈品，盡管涉案手機購買僅3個多月，其實體性貶值、功能性貶值程度可能較低，但手機作為消費品，其經濟性貶值很快，一經購買，其價值即無法再用購買價值衡量。故鑒定書所用成本法所得結論不科學、不合理。
根據《最高人民法院關于審理盜竊案件具體應用法律若干問題的解釋》第五條第(二)款第9項、10項、第11項的規(guī)定，對已陳舊、殘損或者使用過的被盜物品，應當結合作案當時、當地同類物品的價格和被盜時的殘舊程序進行折算。
綜上所述，基于本次鑒定結論存在以上嚴重違法和錯誤之處，申請人依據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百五十九條之規(guī)定，特向貴院申請對本案涉案財物價值進行重新鑒定。為便于貴院查明案件事實和公正判決本案，懇請貴對本鑒定申請予以批準。
此致
管城回族區(qū)人民法院。
申請人：河南國基律師事務所律師。
張偉。
李權民。
20xx年七月十七日。
工程造價單位鑒定申請書篇十四
工傷是指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。下面由本小編精心整理的單位工傷鑒定個人。
申請書。
希望可以幫到你哦!
申請人：，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，
住：
工作單位：xx市xx小學。
請求事項。
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關法律規(guī)定如下：
根據《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據江蘇省《機關事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷(亡)：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據江蘇省《機關事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。
申請人列明相關法律規(guī)定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。
此致
xx市xx小學。
申請人(簽字)：
20xx年x月xx日。
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯(lián)系電話：××××××。
請求事項。
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：××。
××××年××月××日。
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