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拒絕調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇一
事故經(jīng)過(guò)：
20_____年_____月_____日_____時(shí)許，____駕駛黑____號(hào)“江淮”牌中型普通貨車(chē)在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時(shí)因超載并未確保安全車(chē)速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車(chē)內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡及車(chē)輛損壞的重大道路交通事故。以上事實(shí)有延吉市公安局交通警察大隊(duì)出具的延公交認(rèn)字[2]第____號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任，被害人____無(wú)過(guò)錯(cuò)行為。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整），由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(hù)（開(kāi)戶(hù)行：____，戶(hù)名：_____，賬號(hào)：___________）余款_____萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。
3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書(shū)給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。
5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元（大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元）
6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
年月日年月日
拒絕調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：
乙方（患者方）：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：住址：聯(lián)系電話(huà)：
甲、乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）
于年月日因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過(guò)：
2、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬(wàn)元。
9、本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）
甲方代表：（簽字）
（患者家屬）
年月日年月日
應(yīng)具備的條款:
1、甲方乙方：?jiǎn)挝幻Q(chēng)自然人的7項(xiàng)目
2、性質(zhì)
是否是醫(yī)療事故、等級(jí)
3、雙方均愿協(xié)商解決 4.法律依據(jù)
根據(jù)及相關(guān)法律法規(guī)
5、賠償目及計(jì)算方法 6、支付辦法
7、患方喪失訴權(quán)。8、本協(xié)議份數(shù)及生效 雙方授權(quán)代表簽字蓋章
拒絕調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇三
甲方：________醫(yī)院
乙方：________
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
姓名：_________
性別：_____
年齡：_____
身份證號(hào)碼：__________
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________乙方（或授權(quán)代理人）：__________
日期：__________日期：__________
拒絕調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇四
調(diào) 解 書(shū)
甲方： 乙方：
事由：總體情況xxxxxx。甲方認(rèn)為xxxxxx；乙方xxxxxxxxx。雙方各執(zhí)一詞，經(jīng)xxx主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方一次性支付甲方人民幣xxxx元，由甲方處理方式、處理過(guò)程、處理結(jié)果以及后續(xù)其任何問(wèn)題均與乙方不存在任何關(guān)系，甲方不得再以此事與乙方發(fā)生糾紛。
2、本調(diào)解書(shū)自雙方簽字即為生效，甲方不得再要求乙方給予任何費(fèi)用。
本調(diào)解書(shū)一式二份，雙方各持一份。
甲方： 乙方：
日期： 年 月 日
拒絕調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇五
調(diào)解書(shū)
當(dāng)事人：原告：李紅兵，男，哈尼族，現(xiàn)年36歲，阿扎河鄉(xiāng)垤施村委會(huì)咪龍二組村民，現(xiàn)居寧洱縣金雞村老師寨；被告：李志祥，男，哈尼族，現(xiàn)年57歲，阿扎河鄉(xiāng)垤施村委會(huì)咪龍二組村民。糾紛原由：承包田地繼承糾紛。
1995年7月，咪龍二組村民李三克死亡，該村民喪葬費(fèi)由其兄長(zhǎng)李永華出面將李三克承包田地轉(zhuǎn)包5年的承包款來(lái)安葬，該承包期限于2000年已到期，現(xiàn)李永華長(zhǎng)子李紅兵來(lái)收回田地，該田地一直由家族里的李志祥管理，現(xiàn)李志祥說(shuō)他是合法繼承該承包田地不愿歸還，李紅兵告李志祥非法占有其父親李永華和叔叔李三克遺留下來(lái)的承包田地。
經(jīng)垤施村委會(huì)調(diào)解委員會(huì)調(diào)查，李志祥沒(méi)有任何法律效益遺囑來(lái)證明該承包是由他來(lái)繼承的，在調(diào)解期間也是一直空口無(wú)憑；而李紅兵為李永華和李三克兄弟二人的直系親屬，李三克去世時(shí)，是由李永華安葬，李紅兵已對(duì)其父親盡贍養(yǎng)義務(wù)，養(yǎng)老送終，有合法繼承其父親和叔叔財(cái)產(chǎn)的權(quán)利。
介于以上所述，垤施村委會(huì)調(diào)解委員會(huì)調(diào)解結(jié)果為：李紅兵有依法繼承其父親李永華和叔叔李三克的承包田地，李志祥由于未能出示相關(guān)的證據(jù)來(lái)證明該承包田地是由他來(lái)繼承，所以無(wú)權(quán)干涉。如李志祥認(rèn)為該調(diào)解不合理，可以向上級(jí)相關(guān)部門(mén)起訴。
本調(diào)解書(shū)一式三份，當(dāng)事人各持一份，垤施村委會(huì)調(diào)解委員會(huì)存檔一份。
垤施村委會(huì)調(diào)解委員會(huì)
負(fù)責(zé)人：
2012年5月13日
拒絕調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇六
甲方（公司）：________________
乙方（員工）：________________
茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)、簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認(rèn)：勞動(dòng)合同解除時(shí)間為此協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門(mén)店掛靠的其他公司）的工作年限以及其他實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______________元（大寫(xiě)________________元整）。
三、甲方需在此協(xié)議書(shū)簽字生效當(dāng)日一次性向乙方（或其特別授權(quán)代理人）支付上述款項(xiàng)，乙方（或特別授權(quán)代理人）收款后應(yīng)向甲方出具收條。
四、乙方承諾自此協(xié)議上述款項(xiàng)履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守此協(xié)議上述約定事項(xiàng)，若任何一方拒不履行此協(xié)議約定事項(xiàng)，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金_______________元。
六、因此協(xié)議書(shū)引起的任何爭(zhēng)議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、此協(xié)議自甲、乙（或特別授權(quán)代理人）雙方簽字之日起生效。
八、此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
________年______月______日
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