在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇一
一、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高病員滿意度
1、對(duì)住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，評(píng)選護(hù)士，進(jìn)行鼓勵(lì)。并對(duì)滿意度調(diào)查中存在的問題，落實(shí)整改措施。
2、規(guī)范護(hù)士的語言行為，在日常工作中落實(shí)護(hù)士文明用語。
3、嚴(yán)格新分配護(hù)士崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護(hù)士行為規(guī)范教育，以及護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)、護(hù)理技術(shù)操作的考核，合格者才能準(zhǔn)予上崗。
4、科室定期召開工休座談會(huì)，征求病人意見，解決問題。
二、開展責(zé)任制整體護(hù)理，改善臨床護(hù)理服務(wù)
1、試行開展責(zé)任制整體護(hù)理，規(guī)范護(hù)理程序，增高整體護(hù)理病歷質(zhì)量，豐富健康宣教內(nèi)容，更好的為患兒進(jìn)行整體護(hù)理。
2、組織學(xué)習(xí)《兒科學(xué)》，熟悉有關(guān)疾病的病因、病理及發(fā)病機(jī)制，豐富健康宣教內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士深入到病房，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康宣教，增高用護(hù)理手段解決問題的能力，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。
2、讓有經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士為新護(hù)士講課，傳授整體護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。
3、每月組織一次教學(xué)查房，分析存在問題，提出改進(jìn)措施。
三、重視護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)
以《第五版基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ)，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及急救能力訓(xùn)練，增高護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)技術(shù)精，素質(zhì)高的護(hù)理隊(duì)伍。
1、制定20__下半年訓(xùn)練計(jì)劃，由科室業(yè)務(wù)能力突出的護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)老師。加強(qiáng)十一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，強(qiáng)化法律觀念，組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律知識(shí)，并靈活運(yùn)用到工作中去。鼓勵(lì)護(hù)士自學(xué)并做好讀書筆記。
2、高年資護(hù)士加強(qiáng)應(yīng)急、急救能力訓(xùn)練。工作中給低年資護(hù)士做好表率，言傳身教，讓兒科團(tuán)結(jié)、協(xié)作的優(yōu)良作風(fēng)發(fā)揚(yáng)光大。
3、對(duì)在歷次考核中成績優(yōu)秀護(hù)士大力表揚(yáng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)護(hù)士愛崗敬業(yè)熱情，更好的為患兒提供愛心服務(wù)。
四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，規(guī)范工作秩序。
1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒，嚴(yán)防醫(yī)源性感染。
2、切實(shí)做好晨晚間護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理到位。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨、舒適。
3、配合護(hù)理部做好月護(hù)理質(zhì)量檢查、夜查房、業(yè)務(wù)查房等制度。
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇二
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
1、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。
(七)、處理意見：
1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇三
一個(gè)月的兒科實(shí)習(xí)階段轉(zhuǎn)眼即逝，時(shí)間從指縫中悄然溜走，抓不住的光陰，猶如白駒過隙。一個(gè)實(shí)習(xí)的結(jié)束同時(shí)又是另一個(gè)實(shí)習(xí)階段的開始，準(zhǔn)備著實(shí)習(xí)階段又一個(gè)接力.
進(jìn)入兒科科室,我從帶教老師那兒了解到,兒科是個(gè)綜合性很強(qiáng)的科室,涵蓋了內(nèi)科、外科的各種疾病情況.但兒童疾病的種類與成人大不同：起病急,來勢兇,變化快。因此,我們護(hù)理人員要根據(jù)其疾病特點(diǎn)制定一系列相應(yīng)的護(hù)理措施.由于兒童自身的特點(diǎn)以及年齡小不會(huì)或不能準(zhǔn)確描述病情,不懂得與醫(yī)護(hù)人員配合,所以兒科護(hù)理工作內(nèi)容多,難度大,要求高.除基礎(chǔ)護(hù)理,疾病護(hù)理外,還有大量的生活護(hù)理和健康教育,病情觀察應(yīng)細(xì)微敏銳,發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)生,進(jìn)行救治.
了解了兒科護(hù)理工作的基本情況后,我開始投身實(shí)習(xí)工作中.在臨床老師孜孜不倦的教導(dǎo)下,我不斷汲取和探索專業(yè)知識(shí),也積累了一定的工作經(jīng)驗(yàn).也許這些心得體會(huì)只是浩瀚大海中的水珠一滴;無垠沙漠中的沙礫一顆,但對(duì)我來說卻是難能可貴的財(cái)富,就好像在廣闊的沙灘上,一陣?yán)舜騺?留下無數(shù)閃閃發(fā)光的貝殼,點(diǎn)點(diǎn)滴滴都值得我去珍藏和回憶.也許這些收獲相對(duì)而言是微小的,但我相信,成功是積累在每一個(gè)小小的進(jìn)步之上的.“冰凍三尺,非一日之寒.”
經(jīng)過一個(gè)月的兒科實(shí)習(xí),我又成長了許多,漸漸擺脫了學(xué)校的那份稚氣,走向成熟.在“陣地”上,我學(xué)會(huì)的不止是一個(gè)護(hù)士最基本的技術(shù),疾病的護(hù)理知識(shí),更重要的是如何與病人家屬溝通.兒科的護(hù)理對(duì)象是小孩,對(duì)于每個(gè)父母來說,最珍貴的莫過于子女了,家屬以及醫(yī)護(hù)人員都是本著為小孩著想的理念.除了要有精湛的輸液技術(shù),將病人的痛苦減至最輕之外,還要向病人家屬做宣教,方面涉及很廣,比如：飲食教育,環(huán)境,衣著,心理護(hù)理等.向家屬宣教完之后,他們對(duì)我表示非常感謝,我自己心里也覺得特別欣慰,勞動(dòng)成果得到賞識(shí).
要成為一名優(yōu)秀的兒科護(hù)士,光有技術(shù)是不夠的,我們應(yīng)該充分體現(xiàn)出“護(hù)士”這一角色的價(jià)值,而不是像機(jī)器一樣工作,更多的是要充當(dāng)健康教育者和病兒知心者.我在兒科就深有體會(huì),比如科室里比較多的血液系統(tǒng)疾病和腫瘤,首選化療治療.除了一些常規(guī)的操作外,我們還應(yīng)該做好對(duì)癥護(hù)理.感冒的癥狀是發(fā)熱、咳嗽、甚至全身癥狀,那么我們應(yīng)該做到對(duì)癥護(hù)理,注意室內(nèi)環(huán)境,飲食清淡,休息等一系列的宣教.如痰液較多,還應(yīng)保持患兒呼吸道通暢,給于吸痰和拍背,霧化吸入等.同時(shí)要多與家屬溝通,向其介紹有關(guān)知識(shí),如病因,主要表現(xiàn)等.教會(huì)家長正確拍背協(xié)助排痰的方法,指導(dǎo)家長正確用藥,出院時(shí)做好健康指導(dǎo),如合理喂養(yǎng),加強(qiáng)體格鍛煉等.在平時(shí)的實(shí)習(xí)工作中,我也經(jīng)?？吹綆Ы汤蠋熛蚣议L做宣教,這就需要將所學(xué)知識(shí)靈活運(yùn)用到實(shí)踐中去,這是護(hù)理工作比較高的境界,只有轉(zhuǎn)述給病人家屬,才說明自己真正了解書本知識(shí),并能融會(huì)貫通,對(duì)醫(yī)患雙方都是有利的.兩周的歷練讓我感觸頗深,受益匪淺,對(duì)護(hù)士這一角色有了更深一層的理解.護(hù)士不光是護(hù)理活動(dòng)的執(zhí)行者,還是健康捍衛(wèi)者和宣教者.我們應(yīng)該具備良好的專業(yè)素質(zhì),身體素質(zhì)和交際能力,將自身所學(xué)靈活應(yīng)用到工作中去,同時(shí)要有敏銳的觀察力.我們用雙手給病人送去溫暖,每一個(gè)操作都賦予病人康復(fù)的希望,讓他們看到黎明的曙光.也許我們只是送去了微不足道的關(guān)懷,但這些積累起來,就是幫助病人度過難關(guān)的諾亞方舟.
作為一名實(shí)習(xí)護(hù)士,我所能做到的也許是微不足道,但我正確認(rèn)識(shí)了“護(hù)士”這一角色,充分發(fā)揮自身潛力,在往后的工作中將能力發(fā)揮到淋漓盡致,力求更好.
實(shí)習(xí)是我踏出臨床工作的第一步,等待著我的是重重坎坷和艱辛,我不會(huì)退縮,而是勇敢地面對(duì)挑戰(zhàn)!“工作”這座大山等待我無畏地攀爬!
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇四
規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計(jì)生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲(chǔ)、使用和封存等均需按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。
電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。
規(guī)范對(duì)電子病歷應(yīng)用做出基本要求。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。
如何保證電子病歷書寫客觀、準(zhǔn)確?規(guī)范指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。
根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》
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十三項(xiàng)核心制度
為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度...
[xxx]醫(yī)療核心制度
（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記...
丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010
（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...
浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）
浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）（應(yīng)包括療效分析記錄，病史補(bǔ)充記錄，修正、補(bǔ)充診斷依據(jù)，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前術(shù)后主刀查房記錄，疑難、危重、術(shù)前、死亡、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致、診斷不明的...
浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）
24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前...
最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題
最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會(huì)診醫(yī)囑但無會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄單無會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項(xiàng)目。上級(jí)醫(yī)師查房流...
《病歷書寫基本規(guī)范》
骨科病歷書寫要點(diǎn)
1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊...
愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本
除病案記錄外科室應(yīng)有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前...
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兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇五
首先，感謝院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)兒科工作的關(guān)心，感謝科室主任和同事們對(duì)我工作的支持，讓我在這個(gè)崗位上不斷地成長進(jìn)步。兒科是個(gè)工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對(duì)各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合;同時(shí)也成長了很多：提高心理素質(zhì)，增強(qiáng)了責(zé)任感，逐漸成長為一名具有較好業(yè)務(wù)素養(yǎng)、高度責(zé)任心、愛崗敬業(yè)、關(guān)心病患、恪守職責(zé)的合格醫(yī)師。將來的從醫(yī)道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫(yī)師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家匯報(bào)一下：
一、以醫(yī)德為中心，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身政治理論素質(zhì)
為了不斷提高自己的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，首先是不斷加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)理論和“”重要思想，全面貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，在思想上、政治上、行動(dòng)上和xxx和保持一致。認(rèn)真履行自己的職責(zé)，牢固樹立做好本職工作的決心和信心，增強(qiáng)自己的事業(yè)心和責(zé)任感提高服務(wù)意識(shí)和大局意識(shí);堅(jiān)持原則、秉公辦事、遵紀(jì)守法、廉潔自律。其次是加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，提升醫(yī)風(fēng)醫(yī)德。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認(rèn)識(shí)到：對(duì)醫(yī)生而言，醫(yī)術(shù)只是根，醫(yī)德才是魂，患者的利益高于一切。按醫(yī)院安排，我從去年_月到今年_月，到省人民醫(yī)院兒科進(jìn)修學(xué)習(xí)，我非常珍惜院領(lǐng)導(dǎo)所給的這次進(jìn)修機(jī)會(huì)，在進(jìn)修期間，我嚴(yán)格按照省級(jí)醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。為了把更多更好的先進(jìn)業(yè)務(wù)技術(shù)帶回來，我積極主動(dòng)地向老師學(xué)習(xí)，向同事學(xué)習(xí)，協(xié)同診療各類臨床病例__余例，一年來共記寫學(xué)習(xí)筆記四本三萬余字，下載查閱兒科學(xué)電子書籍40余部，每天利用業(yè)余時(shí)間細(xì)心揣摩，結(jié)合平時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務(wù)的能力。
二、以病人為中心，提高業(yè)務(wù)水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系
一是在臨床診斷上認(rèn)真施治。兒科自古稱作“啞科”，內(nèi)兒科服務(wù)對(duì)象主要為兒童，意識(shí)行為發(fā)育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫(yī)生的細(xì)心與耐心診斷。我堅(jiān)持做到早上班，晚下班。把病人對(duì)我的信任當(dāng)成工作的動(dòng)力。無論是第一個(gè)患兒，還是最后一個(gè)，都一樣耐心仔細(xì)檢查，認(rèn)真施治，撰寫病歷。發(fā)現(xiàn)疑難險(xiǎn)重的病例，積極查閱資料和相關(guān)病歷檔案，積極向主任匯報(bào)病情，尋求科室領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯(cuò)，不出事，看好病;
二是在醫(yī)患關(guān)系上加強(qiáng)溝通。在臨床業(yè)務(wù)方面，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步，在為病人治療過程中，學(xué)會(huì)換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當(dāng)親人，尊重病人“知情權(quán)，選擇權(quán)，隱私權(quán)”，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點(diǎn)，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領(lǐng)下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強(qiáng)醫(yī)患交流，對(duì)患兒家屬做到三個(gè)“多一點(diǎn)”，即“多一點(diǎn)微笑、多一點(diǎn)愛護(hù)、多一點(diǎn)解釋”，營造一種體貼關(guān)心、愛心、同情心和責(zé)任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益;
四是在質(zhì)量控制上嚴(yán)格要求。在兒科工工作以來，我十分重視醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)為這是我們一切工作的保證。我嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師意見，不私自更改醫(yī)囑，遇到疑難病例及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，遇到特殊情況及時(shí)報(bào)告主任及醫(yī)務(wù)處，做到令行禁止。認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，在臨床操作、病歷書寫等方面加強(qiáng)督導(dǎo)，及時(shí)溝通，杜絕拖欠病歷的現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度，把握檢查、用藥指征，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費(fèi)用。嚴(yán)格執(zhí)行病人告知原則，充分尊重病人的知情權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通、交流，減少醫(yī)患糾紛。嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)、用藥原則，不僅憑印象、經(jīng)驗(yàn)治療患者，不擅自“創(chuàng)新”，在日益復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中保證“嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)實(shí)”的工作作風(fēng)，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成
首先是認(rèn)真做好重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作。為了進(jìn)一步搞好兒科護(hù)理工作，兒科設(shè)立了重癥監(jiān)護(hù)室，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大，工作人員少，從此這里就成了兒科最忙的地方，常年人滿為患，最多時(shí)科室收治患兒40余人，加床率達(dá)100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話，只能憑感覺和豐富的經(jīng)驗(yàn)去護(hù)理。做為一名兒科醫(yī)生，我和同事們一起超負(fù)荷工作。加班加點(diǎn)，為了工作，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息，只要患者需要就會(huì)在最短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)在患者的身旁，經(jīng)常出現(xiàn)的新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)低體重兒等病的治愈率達(dá)到百分之百，贏得了患者家屬的好評(píng)，患者為科室全體同志寫表揚(yáng)信10余封，送錦旗多面;
其次認(rèn)真做好手足口病防治工作。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來收治此類患兒100余例，面對(duì)疫情，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險(xiǎn)，積極參與，加班加點(diǎn)，不耽誤工作開展。除此之外，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中，我同事們一起克服重重困難，取得了無一例差錯(cuò)發(fā)生，無一例院內(nèi)手足口病交叉感染發(fā)生的好成績，得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)多次表揚(yáng)和肯定。
總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷分不開，今后，還要更加努力，面對(duì)困難，竭力克服。對(duì)待同志熱情，對(duì)待工作積極，并虛心學(xué)習(xí)，聽取意見，圓滿完成任務(wù)，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心支持下，和全科醫(yī)護(hù)人員一起，團(tuán)結(jié)一致，迎接新的挑戰(zhàn)。
20__年以來，在縣衛(wèi)生局及我院領(lǐng)導(dǎo)班子的正確指導(dǎo)和大力支持下，我科全體醫(yī)護(hù)人員以黨的xxx精神為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹科學(xué)發(fā)展觀，更新思想觀念、改進(jìn)工作作風(fēng)、強(qiáng)化內(nèi)部管理，進(jìn)一步增強(qiáng)職工的競爭意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)，圓滿完成了全年各項(xiàng)工作目標(biāo)，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、不斷擴(kuò)大業(yè)務(wù)，順利完成本年度目標(biāo)任務(wù)
20__年是我科挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的一年，這一年我院進(jìn)行門診綜合樓及職工樓的建設(shè)，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫(yī)、辦公環(huán)境，但由于院領(lǐng)導(dǎo)及職工同心協(xié)力，共渡難關(guān)，最終又明顯地改善了我科就醫(yī)、辦公環(huán)境，使我科取得了可喜的成績，全年的業(yè)務(wù)收入達(dá)到___萬元，比去年同期增長了__%;入院人數(shù)達(dá)___人次、門診人數(shù)達(dá)____人次，分別比去年同期增長__%和__%，取得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收。
二、深入開展先進(jìn)性教育，提高干部職工的政治思想素質(zhì)
自今年_月份以來，我科貫徹開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)，統(tǒng)一思想，堅(jiān)定信心，從責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、服務(wù)意識(shí)來教育職工，提高職工的事業(yè)心和責(zé)任心;從工作作風(fēng)和工作能力等方面查找不足，認(rèn)真整改;通過義診、下鄉(xiāng)隨訪體檢等活動(dòng)進(jìn)一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務(wù)的宗旨教育，并通過實(shí)施開展“誠信在衛(wèi)生，滿意在醫(yī)院”活動(dòng)、組織“展白衣天使風(fēng)采，樹xxx員形象”活動(dòng)、開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)和實(shí)施“醫(yī)療惠民工程”四項(xiàng)舉措推動(dòng)了醫(yī)院各項(xiàng)工作的進(jìn)一步發(fā)展，全面提升了科室形象。
三、加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量
四、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平
1.注重人才隊(duì)伍建設(shè)
我科人員利用早班交班時(shí)間、休息時(shí)間，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，利用病歷討論，主任查房積累臨床經(jīng)驗(yàn)，業(yè)務(wù)水平不斷提高，人才隊(duì)伍不斷加強(qiáng)。
2.強(qiáng)化規(guī)章制度的落實(shí)
科內(nèi)定期召開會(huì)議，每周一次，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，狠抓醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況;每月兩次安全質(zhì)量檢查，對(duì)不合格表現(xiàn)給以徹底整改、徹底查辦。
3.抓好“三個(gè)環(huán)節(jié)”的管理和監(jiān)控
(1)入院時(shí)：詳問病史、全面查體，嚴(yán)格用藥;
(2)住院時(shí)：嚴(yán)密觀察，安全護(hù)理，文明服務(wù);
(3)出院時(shí)：交待事項(xiàng)，建立感情，定期隨訪。
4、加大安全管理力度
①定期進(jìn)行安全教育，做到制度化、經(jīng)?；?
②定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估;
③定期對(duì)安全隱患進(jìn)行檢查和評(píng)估：
四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理
一是繼續(xù)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理體系，堅(jiān)持執(zhí)行檢查、考評(píng)、反饋制度，設(shè)立質(zhì)量可追溯機(jī)制，確保各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求;
二是重點(diǎn)監(jiān)督護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況，加強(qiáng)對(duì)管理，定期對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴進(jìn)行歸因分析，從中吸取教訓(xùn)，提出防范和改進(jìn)措施;
三是重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗護(hù)士、低年資護(hù)士的技術(shù)考核。制定出年度護(hù)理人員培訓(xùn)考核計(jì)劃和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，采取各種措施認(rèn)真組織落實(shí)。四是進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語、告知程序和溝通技巧，培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。五是充分發(fā)揮臨床護(hù)理人才的優(yōu)勢，提升護(hù)理隊(duì)伍科研水平和技術(shù)創(chuàng)新能力。
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇六
過去的一年，在科室病人數(shù)量急劇增加的高壓狀態(tài)下，全科醫(yī)護(hù)人員共同努力，頑強(qiáng)拼搏，各項(xiàng)護(hù)理工作順利完成，特別是在二甲復(fù)審過程中，成績突出。新的一年我們將再接再厲，爭取取得更大收獲?，F(xiàn)將護(hù)理工作計(jì)劃如下：
一、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院、護(hù)理部及院感下達(dá)的各類制度及工作任務(wù)。并積極組織學(xué)習(xí)，督導(dǎo)各項(xiàng)工作完成情況。
二、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室和新生兒病房的消毒隔離制度及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，完善母嬰同室的健康宣教。
三、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)
1、抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作
1)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入院護(hù)士、低年資護(hù)士的考核，強(qiáng)化她們的學(xué)習(xí)意識(shí)，計(jì)劃上半年以強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)為主，增加考核次數(shù)，直至達(dá)標(biāo)。
2)加強(qiáng)專科技能的培訓(xùn)：制定出周期內(nèi)?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，每季度組織考試、考核一次，理論考試要有試卷并由護(hù)士長組織進(jìn)行閉卷考試，要求講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。
3)基本技能考核：入科護(hù)士必須人人掌握各類儀器的操作、常見病的護(hù)理措施及新生兒復(fù)蘇搶救技術(shù)。
4)強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握，組織進(jìn)行一次兒科規(guī)章制度的實(shí)兒科護(hù)理工作計(jì)劃際考核，理論考試與臨床應(yīng)用相結(jié)合，檢查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。
2、更新專業(yè)理論知識(shí)，提高專科護(hù)理技術(shù)水平。隨著護(hù)理水平與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計(jì)劃的選送部分護(hù)士外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識(shí)水平。計(jì)劃如下：
1)已報(bào)醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部將分期派出業(yè)務(wù)骨干到甘肅省婦幼保健院進(jìn)修學(xué)習(xí)
四、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過程控制，確保護(hù)理工作安全、有效
1、嚴(yán)厲杜絕出現(xiàn)病人換液體的現(xiàn)象，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)和無菌技術(shù)操作的理念，尤其是需提高護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力同時(shí)又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的督導(dǎo)作用，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。
2、建立檢查、考評(píng)、反饋制度，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在問題，及時(shí)查找原因、提出整改措施。
3、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書書寫，從細(xì)節(jié)上抓起，加強(qiáng)對(duì)每份護(hù)理文書采取質(zhì)控員--護(hù)士長，定期進(jìn)行護(hù)理記錄缺陷分析與改進(jìn)。
4、加強(qiáng)護(hù)理過程中的安全管理：
1)每月進(jìn)行護(hù)理安全隱患及做好護(hù)理差錯(cuò)缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進(jìn)行分析，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進(jìn)措施。對(duì)同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的個(gè)人，追究個(gè)人的有關(guān)責(zé)任。
2)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，強(qiáng)調(diào)二次核對(duì)的執(zhí)行到位，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的管理，明確帶教老師的安全管理責(zé)任，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故的發(fā)生。
3)加強(qiáng)科室硬件設(shè)施的常規(guī)檢查意識(shí)，平時(shí)注重對(duì)儀器性能及安全性的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維修，保持設(shè)備的完好。
五、深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量
1、在培養(yǎng)護(hù)士日常禮儀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理操作用語，護(hù)患溝通技能。培養(yǎng)護(hù)士樹立良好的職業(yè)形象。
2、注重收集護(hù)理服務(wù)需求信息，獲取病人的需求及反饋信息，及時(shí)的提出改進(jìn)措施，同時(shí)對(duì)護(hù)士工作給予激勵(lì)，調(diào)動(dòng)她們的工作積極性。
我們相信只要努力認(rèn)真做好以上工作，我們在20xx年中的工作中一定能取得更好的成績!
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇七
病歷作為患者整個(gè)診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實(shí)情況。
門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
較為簡潔明了，只描述重點(diǎn)。
住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄。
在診療過程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。
內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
入院至出院的整個(gè)過程。
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