在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人提交的有關(guān)材料篇一
被申請人：_________________
單位負責人：_________________地址：_________________
聯(lián)系方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
_______________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人提交的有關(guān)材料篇二
就你的問題鑒定醫(yī)療事故成功陳述意見有哪些，為你做出以下回答：
尊敬的醫(yī)療事故鑒定委員會各位專家：_________________
我受患者__________律師事務所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料及有關(guān)直腸陰道瘺和肛瘺手術(shù)治療的相關(guān)資料。同時，征求了有關(guān)專家的意見，綜合全部事實和法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，患方認為：四平市_______________醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，在為患者田艷杰實施手術(shù)治療過程中，嚴重違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。導致錯誤實施手術(shù)，并造成傷口感染不愈合，最后導致大便失禁無法恢復的損害后果，更為嚴重的是院方為了逃避責任將真實住院7天的病歷隱匿，偽造一個日間病歷。依照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，應當承擔醫(yī)療事故責任。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在本次手術(shù)中的過失行為，與患者造成大便失禁之間具有因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。具體意見如下：
一、事實經(jīng)過：
患者因先天性疾病于20__年8月8日到四平市_______________醫(yī)院門診部就診，主治醫(yī)師張穎給患者診斷為“直腸陰道瘺”并說：_________________“這個手術(shù)不算什么住院5到6天就好了，今天就留下觀察吧，明天手術(shù)，交500塊錢押金”;患者說：_________________“就帶了100元錢”;他說：_________________“那就交100元錢吧”?；颊呔偷绞湛钐幗涣?00元錢，交完錢后他就說：_________________“不用觀察了，明天直接來住院部做手術(shù)吧”。9號上午8點左右，主任張孝東給患者在住院部簡單檢查一下，就說：_________________“做過這樣的手術(shù)，有一周左右就好了，過來簽個字吧”?；颊呖词亲觥爸蹦c陰道瘺修補術(shù)”?；颊叩慕憬銌査卸啻蟀盐?。他說：_________________“90%夠吧”。他還說：_________________“還要檢查一下處女膜，如果碰壞了我們負責任”。后來患者就在手術(shù)自愿書上簽了名。然后9點左右讓患者進手術(shù)室，打麻藥后，手術(shù)大約只有30分鐘，術(shù)中張醫(yī)生還跟幾個醫(yī)生研究說：_________________“這兒對吧?”手術(shù)完后他們告訴患者要一個多月才能好。
當天晚上患者去側(cè)所時暈倒在衛(wèi)生間，同時感到大便失禁了，找張醫(yī)生過來他站在衛(wèi)生間門外，跟患者姐姐說：_________________給她擦擦快起來吧，患者出了一身冷汗，全身一點力氣都沒有，半天沒站起來，而且從傷口到肩上都繃著繃帶，傷口還流著血，可張醫(yī)生卻轉(zhuǎn)身走了。第二天傷口還流著血，而且還來月經(jīng)了。手術(shù)前患者就跟他們說這兩天要來月經(jīng)。他們說不影響做手術(shù);每天換上藥一會就掉了，患者疼痛難忍，整天臉色蒼白，只能靠吃止痛藥忍著，到第6天的時候，張醫(yī)生說：_________________“明天就不用藥了，準備出院吧”。出院當天我們要求他把手術(shù)的詳細情況寫在醫(yī)療手冊上，可他把8月9日手術(shù)的時間寫成了8月8日，而且患者簽的手術(shù)自愿書是“修補術(shù)”而他寫的是“掛線術(shù)”。七天出院后患者天天來醫(yī)院換藥，到一個月的時候仍未有好轉(zhuǎn)，不但瘺沒長上，大便還失禁了，還經(jīng)常在陰道走大便?；颊邌枏堘t(yī)生，他說：_________________“還得一個月能好。這病好的慢，肉牙都長出來就好了”。此后10天都找不到張醫(yī)生，找主任就讓患者找門診別的醫(yī)生換藥。再看到張醫(yī)生時，他讓患者把換藥費交了，交完他說：_________________“你這病長不上了，還得重做手術(shù)”。主任說：_________________“那個口子縫上就好了”。我們已不再相信他們了，就去了長春、北京的幾家知名醫(yī)院就診。結(jié)果都說無法治愈，且都說應做“修補術(shù)”不應做“掛線術(shù)”。患者回來找中心醫(yī)院，張主任也不敢說再縫上就好了。患者認為醫(yī)院這次手術(shù)中存在重大過失，就找醫(yī)院交涉，醫(yī)院說他們沒有責任。因此，才提出醫(yī)療事故鑒定。
二、醫(yī)院將真實病歷隱匿，偽造了一個假病歷，致使其無法證明其手術(shù)及治療過程中不存在醫(yī)療過錯及不存在因果關(guān)系。應推定其存在過錯，并與造成患者大便失禁之間具有因果關(guān)系，應承擔醫(yī)療事故責任。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款：_________________“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！?/p>
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第九條：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！钡诙藯l最后一款：“醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導致醫(yī)療事故鑒定不能進行的，應當承擔責任?！?/p>
患者從8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手術(shù)，院方應當有住院病歷。包括：病案首頁、病程記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護理記錄等資料?？稍悍綖榱搜谏w自己的過失，把全部病歷隱匿，制造一個假的日病歷，且說是患者拒絕治療自行離隊，但他卻忘了，出院證上寫的是：20__年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治療結(jié)果：治愈出院。住院收費收據(jù)：_________________住院日期20__年8月8日至20__年8月15日手術(shù)費600元?？稍悍秸f是在門診做的手術(shù)，那為什么沒在門診交手術(shù)費呢?更有意思的是手術(shù)自愿書寫的是“直腸陰道瘺修補術(shù)”，可他們在病歷中說是“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”。這充分說明院方隱匿病歷并偽造病歷的事實。如果醫(yī)院沒有過錯，為什么要偽造病歷呢?因此，應承擔醫(yī)療事故責任。
三、院方在對患者手術(shù)治療過程中存在以下嚴重過失行為。
1、手術(shù)方法選擇錯誤：
患者患的是“直腸陰道瘺”應做“直腸陰道瘺修補術(shù)”而不應做適用肛瘺的“掛線術(shù)”在手術(shù)過程中既然將肛門擴約肌切開就應做“修補術(shù)”。若實施“掛線術(shù)”就不該全部切開擴約肌。
2、手術(shù)時間選擇錯誤
該類手術(shù)對生育年齡女子應在月經(jīng)后5——7天手術(shù)，而該次手術(shù)是在快來月經(jīng)的前兩天做的，結(jié)果導致感染、傷口不愈合。
3、沒有做術(shù)前準備
按常規(guī)該手術(shù)前應做如下準備：
①腸道準備，術(shù)前進3天流質(zhì)飲食，同時口服腸道抗生素，手術(shù)前晚及當日晨清潔灌腸。
②外陰及陰道準備，術(shù)前3天，以1：_________________5000高錳酸鉀坐盆消毒棉球擦拭外陰及陰道。
4、手術(shù)自愿書與假病歷中的手術(shù)方法不一致。
院方讓患者簽的手術(shù)自愿書中記載的是“直腸陰道瘺修補術(shù)”而假病歷中說實施的是“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”
5、手術(shù)操作方法不對
看手術(shù)的前步：好象是在做“修補術(shù)”后步又象“掛線術(shù)”，結(jié)果即不是“修補術(shù)”也不是“掛線術(shù)”好象操作者根本就不會做該種手術(shù)。
6、術(shù)后處理不當
根據(jù)常規(guī)術(shù)后應當作如下處理：
①進食無渣半流質(zhì)飲食5天，以控制大便。
②服用腸道抗生素3——5天。
③術(shù)后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續(xù)3日，傷口未愈合前，排便忌用腹壓。
④保持外陰清潔。
7、護理人員沒有盡到護理義務。
四、院方的過失行為造成患者大便失禁難以治愈的后果。
出院證上記載，治愈出院?？苫颊呓?jīng)吉林大學第于醫(yī)院診斷：肛門擴約肌不連續(xù)，6點處缺如。吉林大學第二醫(yī)院診斷：直腸陰道瘺術(shù)后肛門括約功能不全，混合痔、內(nèi)痔。北京醫(yī)院診斷：肛門前方與陰道隔處可見創(chuàng)面痕，肛門括約肌環(huán)形功能缺損，建議一年后可考慮括約肌修補，但不能保證修補一次成功。北京協(xié)和醫(yī)院診斷：肛門6點處括約肌缺如，縮肛無力，建議看整形科。都一致表示，不應做掛線術(shù)，而應做修補術(shù)，現(xiàn)在大便失禁，基本上難以恢復。
五、院方重大過失與患者傷害結(jié)果間具有因果關(guān)系
就是因為，院方在選擇手術(shù)方法上及操作步驟上、手術(shù)前準備、手術(shù)時間的掌握上、手術(shù)后處理上及護理上的重大過失行為才導致患者傷口經(jīng)常感染，無法愈合，致使患者大便失禁又難以恢復的結(jié)果，因此，醫(yī)療過失與損害結(jié)果間有因果關(guān)系。
綜上所述：正是由于院方的重大過失，才造成患者損害的后果，且院方將真實病歷隱匿、偽造假病歷，致使無法排除自己的過失及與損害結(jié)果間的因果關(guān)系，因此，院方應承擔醫(yī)療事故責任，且實際中院方的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故。
以上意見請各位專家給予充分考慮
患方代理人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人提交的有關(guān)材料篇三
就你的問題鑒定醫(yī)療事故成功陳述意見有哪些，為你做出以下回答：
尊敬的醫(yī)療事故鑒定委員會各位專家：_________________
我受患者__________律師事務所的指派，代表患者及家屬參加今天的鑒定會。會前，我認真查閱了醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料及有關(guān)直腸陰道瘺和肛瘺手術(shù)治療的相關(guān)資料。同時，征求了有關(guān)專家的意見，綜合全部事實和法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，患方認為：四平市_______________醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，在為患者田艷杰實施手術(shù)治療過程中，嚴重違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。導致錯誤實施手術(shù)，并造成傷口感染不愈合，最后導致大便失禁無法恢復的損害后果，更為嚴重的是院方為了逃避責任將真實住院7天的病歷隱匿，偽造一個日間病歷。依照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，應當承擔醫(yī)療事故責任。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在本次手術(shù)中的過失行為，與患者造成大便失禁之間具有因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。具體意見如下：
一、事實經(jīng)過：
患者因先天性疾病于20__年8月8日到四平市_______________醫(yī)院門診部就診，主治醫(yī)師張穎給患者診斷為“直腸陰道瘺”并說：_________________“這個手術(shù)不算什么住院5到6天就好了，今天就留下觀察吧，明天手術(shù)，交500塊錢押金”;患者說：_________________“就帶了100元錢”;他說：_________________“那就交100元錢吧”?；颊呔偷绞湛钐幗涣?00元錢，交完錢后他就說：_________________“不用觀察了，明天直接來住院部做手術(shù)吧”。9號上午8點左右，主任張孝東給患者在住院部簡單檢查一下，就說：_________________“做過這樣的手術(shù)，有一周左右就好了，過來簽個字吧”。患者看是做“直腸陰道瘺修補術(shù)”。患者的姐姐問他有多大把握。他說：_________________“90%夠吧”。他還說：_________________“還要檢查一下處女膜，如果碰壞了我們負責任”。后來患者就在手術(shù)自愿書上簽了名。然后9點左右讓患者進手術(shù)室，打麻藥后，手術(shù)大約只有30分鐘，術(shù)中張醫(yī)生還跟幾個醫(yī)生研究說：_________________“這兒對吧?”手術(shù)完后他們告訴患者要一個多月才能好。
當天晚上患者去側(cè)所時暈倒在衛(wèi)生間，同時感到大便失禁了，找張醫(yī)生過來他站在衛(wèi)生間門外，跟患者姐姐說：_________________給她擦擦快起來吧，患者出了一身冷汗，全身一點力氣都沒有，半天沒站起來，而且從傷口到肩上都繃著繃帶，傷口還流著血，可張醫(yī)生卻轉(zhuǎn)身走了。第二天傷口還流著血，而且還來月經(jīng)了。手術(shù)前患者就跟他們說這兩天要來月經(jīng)。他們說不影響做手術(shù);每天換上藥一會就掉了，患者疼痛難忍，整天臉色蒼白，只能靠吃止痛藥忍著，到第6天的時候，張醫(yī)生說：_________________“明天就不用藥了，準備出院吧”。出院當天我們要求他把手術(shù)的詳細情況寫在醫(yī)療手冊上，可他把8月9日手術(shù)的時間寫成了8月8日，而且患者簽的手術(shù)自愿書是“修補術(shù)”而他寫的是“掛線術(shù)”。七天出院后患者天天來醫(yī)院換藥，到一個月的時候仍未有好轉(zhuǎn)，不但瘺沒長上，大便還失禁了，還經(jīng)常在陰道走大便?；颊邌枏堘t(yī)生，他說：_________________“還得一個月能好。這病好的慢，肉牙都長出來就好了”。此后10天都找不到張醫(yī)生，找主任就讓患者找門診別的醫(yī)生換藥。再看到張醫(yī)生時，他讓患者把換藥費交了，交完他說：_________________“你這病長不上了，還得重做手術(shù)”。主任說：_________________“那個口子縫上就好了”。我們已不再相信他們了，就去了長春、北京的幾家知名醫(yī)院就診。結(jié)果都說無法治愈，且都說應做“修補術(shù)”不應做“掛線術(shù)”?；颊呋貋碚抑行尼t(yī)院，張主任也不敢說再縫上就好了?；颊哒J為醫(yī)院這次手術(shù)中存在重大過失，就找醫(yī)院交涉，醫(yī)院說他們沒有責任。因此，才提出醫(yī)療事故鑒定。
二、醫(yī)院將真實病歷隱匿，偽造了一個假病歷，致使其無法證明其手術(shù)及治療過程中不存在醫(yī)療過錯及不存在因果關(guān)系。應推定其存在過錯，并與造成患者大便失禁之間具有因果關(guān)系，應承擔醫(yī)療事故責任。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款：_________________“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！?/p>
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第九條：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！钡诙藯l最后一款：“醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導致醫(yī)療事故鑒定不能進行的，應當承擔責任。”
患者從8月8日住院到8月15日出院共住院7天，且是在住院部做的手術(shù)，院方應當有住院病歷。包括：病案首頁、病程記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、護理記錄等資料?？稍悍綖榱搜谏w自己的過失，把全部病歷隱匿，制造一個假的日病歷，且說是患者拒絕治療自行離隊，但他卻忘了，出院證上寫的是：20__年8月8日住院，8月15日出院共住7天，治療結(jié)果：治愈出院。住院收費收據(jù)：_________________住院日期20__年8月8日至20__年8月15日手術(shù)費600元?？稍悍秸f是在門診做的手術(shù)，那為什么沒在門診交手術(shù)費呢?更有意思的是手術(shù)自愿書寫的是“直腸陰道瘺修補術(shù)”，可他們在病歷中說是“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”。這充分說明院方隱匿病歷并偽造病歷的事實。如果醫(yī)院沒有過錯，為什么要偽造病歷呢?因此，應承擔醫(yī)療事故責任。
三、院方在對患者手術(shù)治療過程中存在以下嚴重過失行為。
1、手術(shù)方法選擇錯誤：
患者患的是“直腸陰道瘺”應做“直腸陰道瘺修補術(shù)”而不應做適用肛瘺的“掛線術(shù)”在手術(shù)過程中既然將肛門擴約肌切開就應做“修補術(shù)”。若實施“掛線術(shù)”就不該全部切開擴約肌。
2、手術(shù)時間選擇錯誤
該類手術(shù)對生育年齡女子應在月經(jīng)后5——7天手術(shù)，而該次手術(shù)是在快來月經(jīng)的前兩天做的，結(jié)果導致感染、傷口不愈合。
3、沒有做術(shù)前準備
按常規(guī)該手術(shù)前應做如下準備：
①腸道準備，術(shù)前進3天流質(zhì)飲食，同時口服腸道抗生素，手術(shù)前晚及當日晨清潔灌腸。
②外陰及陰道準備，術(shù)前3天，以1：_________________5000高錳酸鉀坐盆消毒棉球擦拭外陰及陰道。
4、手術(shù)自愿書與假病歷中的手術(shù)方法不一致。
院方讓患者簽的手術(shù)自愿書中記載的是“直腸陰道瘺修補術(shù)”而假病歷中說實施的是“直腸陰道瘺切開掛線術(shù)”
5、手術(shù)操作方法不對
看手術(shù)的前步：好象是在做“修補術(shù)”后步又象“掛線術(shù)”，結(jié)果即不是“修補術(shù)”也不是“掛線術(shù)”好象操作者根本就不會做該種手術(shù)。
6、術(shù)后處理不當
根據(jù)常規(guī)術(shù)后應當作如下處理：
①進食無渣半流質(zhì)飲食5天，以控制大便。
②服用腸道抗生素3——5天。
③術(shù)后第5天，每晚服液體石蠟20ml或其它緩瀉劑，連續(xù)3日，傷口未愈合前，排便忌用腹壓。
④保持外陰清潔。
7、護理人員沒有盡到護理義務。
四、院方的過失行為造成患者大便失禁難以治愈的后果。
出院證上記載，治愈出院。可患者經(jīng)吉林大學第于醫(yī)院診斷：肛門擴約肌不連續(xù)，6點處缺如。吉林大學第二醫(yī)院診斷：直腸陰道瘺術(shù)后肛門括約功能不全，混合痔、內(nèi)痔。北京醫(yī)院診斷：肛門前方與陰道隔處可見創(chuàng)面痕，肛門括約肌環(huán)形功能缺損，建議一年后可考慮括約肌修補，但不能保證修補一次成功。北京協(xié)和醫(yī)院診斷：肛門6點處括約肌缺如，縮肛無力，建議看整形科。都一致表示，不應做掛線術(shù)，而應做修補術(shù)，現(xiàn)在大便失禁，基本上難以恢復。
五、院方重大過失與患者傷害結(jié)果間具有因果關(guān)系
就是因為，院方在選擇手術(shù)方法上及操作步驟上、手術(shù)前準備、手術(shù)時間的掌握上、手術(shù)后處理上及護理上的重大過失行為才導致患者傷口經(jīng)常感染，無法愈合，致使患者大便失禁又難以恢復的結(jié)果，因此，醫(yī)療過失與損害結(jié)果間有因果關(guān)系。
綜上所述：正是由于院方的重大過失，才造成患者損害的后果，且院方將真實病歷隱匿、偽造假病歷，致使無法排除自己的過失及與損害結(jié)果間的因果關(guān)系，因此，院方應承擔醫(yī)療事故責任，且實際中院方的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故。
以上意見請各位專家給予充分考慮
患方代理人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書應當在收到當事人提交的有關(guān)材料篇四
申請人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________，住__________單元__________室，聯(lián)系電話：_____________
被申請人：___________人民醫(yī)院，法定代表人：_____________，職務：___________，聯(lián)系電話________________，地址：_____________
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由：
__________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。__________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認為：_________________
__________年__________月__________日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過______)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為__________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑_________的腹腔鏡頭去取直徑大于_________以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
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