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反保險欺詐工作總結(jié)篇一
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險欺詐風(fēng)險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進程來看,防范保險欺詐風(fēng)險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險欺詐機制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務(wù)等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
1.保險欺詐直接侵害了保險消費者利益。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務(wù)的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險事故發(fā)生或保險責(zé)任需兌現(xiàn)時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務(wù)的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當(dāng)于每個美國人為此支出美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當(dāng)于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認為的保險賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準(zhǔn)確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風(fēng)氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構(gòu)、假保單進行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責(zé)任,對合法保險機構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費者保費資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風(fēng)險因素。對欺詐風(fēng)險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險公司可以更加精準(zhǔn)地識別、分散風(fēng)險,增強抗風(fēng)險能力。可以說,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點,也是當(dāng)前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動型費率上漲,增強保險產(chǎn)品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務(wù)流程,強化了保險公司風(fēng)險管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)要求保險公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家,其保險監(jiān)管部門都設(shè)有專門機構(gòu)負責(zé)此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復(fù)證明,加強反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
二、當(dāng)前我國保險欺詐的現(xiàn)狀。
2009年7月,_以打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案為重點,拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務(wù)面臨較大保險詐騙風(fēng)險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機會型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險防范,核保不嚴、標(biāo)的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機構(gòu)為爭搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
三、保險欺詐的成因分析。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標(biāo)準(zhǔn),但對“假保單的立案追溯標(biāo)準(zhǔn)沒有明確。公安機關(guān)認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以進入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機構(gòu)進行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)或其他行政機關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍ΡｋU犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標(biāo)的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進,容易上當(dāng)受騙。三是消費者風(fēng)險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當(dāng)前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關(guān)于保險欺詐的界定問題。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(wù)(假機構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風(fēng)險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風(fēng)險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險公司應(yīng)當(dāng)評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險。監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對保險公司加強內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報告制度、責(zé)任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險,編發(fā)道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計,強化理賠評估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險的指引,采取風(fēng)險導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風(fēng)險,并向立法機關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險;建立了案件責(zé)任追究制度,包括對欺詐案件的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領(lǐng)域違法犯罪活動的通知》、會商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風(fēng)險,推行了零現(xiàn)金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構(gòu)還積極運用信息技術(shù),加強理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風(fēng)險認識不足,未將防范欺詐風(fēng)險納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風(fēng)險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風(fēng)險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風(fēng)險信息共享機制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療_門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。
反保險欺詐工作總結(jié)篇二
（討論稿）。
目錄第一章總則。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系第三章機構(gòu)和人員。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處臵欺詐風(fēng)險第五章反欺詐監(jiān)管第六章附則。
第一章總則。
第一條[目的]為加強保險業(yè)欺詐風(fēng)險管理，有效防范和化解欺詐風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)，參照國際保險監(jiān)督官協(xié)會《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐》制定本指引。
第二條[保險欺詐]本指引所稱保險欺詐是指行為人假借保險名義或利用保險合同，對保險消費者、保險公司實施欺瞞、誘騙，以獲取不當(dāng)或非法利益的行為。包括：非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)或非法設(shè)立保險機構(gòu)、保險詐騙以及利用保險單證進行合同詐騙、非法集資等。
第三條[適用范圍]本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險機構(gòu)、保險中介公司。
共45條。
4條3條6條21條9條2條國保監(jiān)會派出機構(gòu)在中國保監(jiān)會授權(quán)范圍內(nèi)履行監(jiān)管職責(zé)。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系。
第五條[欺詐風(fēng)險]本指引所稱欺詐風(fēng)險是指欺詐實施者利用欺詐機會進行欺詐活動，給保險行業(yè)造成經(jīng)濟或聲譽損失的風(fēng)險。
第六條[基本要素]保險機構(gòu)應(yīng)按照本指引的要求，研究制定與機構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)性質(zhì)和復(fù)雜性相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險管理體系。欺詐風(fēng)險管理體系應(yīng)包含以下基本要素：
（1）董事會對欺詐風(fēng)險的控制；
（2）高層管理人員在欺詐風(fēng)險管理中應(yīng)盡的職責(zé)；（3）組織架構(gòu)的安排；
（6）欺詐風(fēng)險監(jiān)測和評估的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
第七條[風(fēng)險管理框架]本著“公司為主、積極協(xié)作、加強監(jiān)管”的原則，建立健全行業(yè)反保險欺詐體系。
保險公司和保險中介公司要根據(jù)經(jīng)營情況和特點，盡快建立反保險欺詐的組織體系和運作機制；行業(yè)協(xié)會統(tǒng)籌制定行業(yè)反欺詐的操作標(biāo)準(zhǔn)和信息共享平臺；監(jiān)管機構(gòu)加強對反欺詐的監(jiān)管，對市場欺詐風(fēng)險進行監(jiān)測、評估。
第三章機構(gòu)和人員第八條[專業(yè)組織]保險機構(gòu)應(yīng)建立開放的反欺詐理念，積極參與行業(yè)反欺詐組織的建設(shè)，為反欺詐組織輸送專業(yè)人才和提供資源、技術(shù)支持。
第九條[責(zé)任]保險機構(gòu)欺詐風(fēng)險管理由董事會負最終責(zé)任，高級管理層直接領(lǐng)導(dǎo)，反欺詐部門統(tǒng)籌安排欺詐風(fēng)險管理體系，相關(guān)職能部門密切配合反欺詐部門開展工作。保險機構(gòu)未設(shè)董事會的，經(jīng)營管理層負最終責(zé)任。
第十條[董事會]公司董事會應(yīng)重視欺詐風(fēng)險管控，并承擔(dān)保險公司欺詐風(fēng)險管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：
（1）審批、制定與公司戰(zhàn)略目標(biāo)一致的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和政策；
（3）審議風(fēng)險管理委員會提交的欺詐風(fēng)險年度報告；（4）審議內(nèi)部審計部門或?qū)徲嬑瘑T會提交的反欺詐執(zhí)行情況報告。
第十一條[高管]保險機構(gòu)的高級管理層負責(zé)執(zhí)行董事會批準(zhǔn)的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略、總體政策及體系。主要職責(zé)包括：
（1）在欺詐風(fēng)險的日常管理方面，對董事會負最終責(zé)任；
（6）及時對欺詐風(fēng)險管理體系進行檢查和修訂，以便有效地應(yīng)對由于內(nèi)部程序漏洞、產(chǎn)品缺陷、業(yè)務(wù)活動、信息系統(tǒng)和其他因素發(fā)生變化所造成的欺詐風(fēng)險損失事件。
第十二條[管理部門]保險公司和保險中介公司應(yīng)設(shè)立專門的部門或者指定內(nèi)設(shè)機構(gòu)作為反欺詐職能部門，負責(zé)欺詐風(fēng)險管理體系的建立和執(zhí)行。指定內(nèi)設(shè)機構(gòu)作為反欺詐職能部門的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的反欺詐崗位。
反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（1）擬定公司欺詐風(fēng)險管理的政策、規(guī)劃和操作規(guī)程，向董事會或管理層報告；
（7）定期向公司董事會、行業(yè)協(xié)會和監(jiān)管部門提交欺詐風(fēng)險報告。
第十三條[內(nèi)部配合]保險機構(gòu)核保、核賠、信息科技、人力資源等部門應(yīng)在涉及其職責(zé)和專長的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)給予欺詐管理部門應(yīng)有的資源和支持。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處臵欺詐風(fēng)險。
（2）承保和核保；
（3）員工的招聘和離職管理；（4）中介及第三方外包服務(wù)；（5）理賠管理。
第十五條[欺詐信息管理]保險公司應(yīng)對欺詐或疑似信息和案件實行嚴格管理，保證數(shù)據(jù)的安全性和完備性，并能準(zhǔn)確的傳遞給核保、核賠、審計等部門。
欺詐管理部門應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型等，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進行分級保存和管理。第十六條[信息系統(tǒng)]各保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為欺詐風(fēng)險的識別、計量、監(jiān)測和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：
（1）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（4）及時、準(zhǔn)確地為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效支持；
（5）準(zhǔn)確、及時、持續(xù)、完整地提供欺詐風(fēng)險管理信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和共享要求。
第十七條[欺詐風(fēng)險監(jiān)測]保險機構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險監(jiān)測機制，科學(xué)設(shè)臵欺詐風(fēng)險監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測警戒線等，綜合評價監(jiān)測數(shù)據(jù)。欺詐風(fēng)險監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：可疑欺詐類型、可疑欺詐信息級別、事項等。
第十八條[舉報與保密]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報制度，并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
第十九條[報告]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)欺詐風(fēng)險監(jiān)測的信息，分析危害程度，及時發(fā)出預(yù)警，并按規(guī)定向上級機構(gòu)、業(yè)務(wù)主管部門、保險行業(yè)協(xié)會和中國保監(jiān)會或其派出機構(gòu)報告。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人員不得擅自對外披露欺詐信息。對外發(fā)布的信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確，無誤導(dǎo)性陳述。
第二十條[處臵]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在欺詐行為發(fā)生時，根據(jù)欺詐行為的危害程度，采取終止交易、控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補資產(chǎn)損失和移送公安司法部門等措施。第二十一條[自主評估]欺詐風(fēng)險管理部門應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險趨勢、欺詐手法、異動指標(biāo)等，對本公司的欺詐風(fēng)險狀況、制度流程的評估應(yīng)至少每年一次。根據(jù)風(fēng)險分析和評估的結(jié)果對公司內(nèi)部控制制度和流程進行調(diào)整和更新。
第二十二條[宣傳]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期整理欺詐風(fēng)險監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合欺詐風(fēng)險檢測結(jié)果，通過開展案例通報、在保險單證上印制“欺詐是犯罪”等警示宣傳，強化消費者反欺詐意識。
第二十三條[培訓(xùn)]反欺詐管理部門應(yīng)定期向公司員工提供反欺詐培訓(xùn)，包括初任培訓(xùn)和后續(xù)教育。
董事、高管及普通員工的教育培訓(xùn)應(yīng)包括：公司內(nèi)部反欺詐制度、流程有關(guān)規(guī)定、職業(yè)操守以及疑似欺詐報告等內(nèi)容。針對負責(zé)不同業(yè)務(wù)職能部門的董事、高管，銷售、核保核賠、內(nèi)審等崗位的員工，反欺詐部門還應(yīng)提供：欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)以及內(nèi)部報告等培訓(xùn)內(nèi)容。
第二十四條[信息共享]保險機構(gòu)之間應(yīng)建立欺詐風(fēng)險信息共享機制，共享信息包括營銷員的不良記錄、理賠申請人，受益人，中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。
第二十五條[外包管理]保險公司在選擇中介業(yè)務(wù)機構(gòu)和第三方外包服務(wù)商時，應(yīng)將機構(gòu)的合法資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等作為關(guān)鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責(zé)任外包。
第二十六條[誠信承諾]保險中介機構(gòu)應(yīng)在與保險機構(gòu)開展業(yè)務(wù)前，在業(yè)務(wù)協(xié)議中承諾遵守保險機構(gòu)反欺詐制度，在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行欺詐風(fēng)險警戒標(biāo)準(zhǔn)，遵守誠實守信承諾。
第二十七條[盡職義務(wù)]保險中介機構(gòu)應(yīng)盡職履行發(fā)現(xiàn)和報告欺詐風(fēng)險的義務(wù)，參與保險機構(gòu)反欺詐信息平臺的動態(tài)維護，幫助保險機構(gòu)有效監(jiān)測、識別潛在風(fēng)險交易對手。
第二十八條[內(nèi)部管理]保險中介機構(gòu)應(yīng)全面梳理公司內(nèi)部管控制度，將反欺詐制度嵌入員工管理、財務(wù)業(yè)務(wù)管控流程，促進中介機構(gòu)內(nèi)部管理和欺詐風(fēng)險管理有機結(jié)合。
第二十九條[持續(xù)教育]保險中介機構(gòu)應(yīng)將反保險欺詐作為高管和員工持續(xù)教育的核心內(nèi)容之一，每年應(yīng)明確反欺詐培訓(xùn)的具體方案，并根據(jù)工作實際進行動態(tài)調(diào)整和演練，確保反欺詐持續(xù)教育的針對性。
第三十條[專業(yè)組織]保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)統(tǒng)籌建立統(tǒng)一的行業(yè)反欺詐組織，培育專業(yè)人才培訓(xùn)和反欺詐專業(yè)考試，并聘請具有相關(guān)資質(zhì)的委員、專家對反欺詐工作進行統(tǒng)一規(guī)劃和管理。
第三十一條[標(biāo)準(zhǔn)制定]中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)提高反欺詐標(biāo)準(zhǔn)化水平，建立統(tǒng)一的欺詐風(fēng)險警戒線標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵指標(biāo)，明確風(fēng)險評估方法及對應(yīng)的風(fēng)險控制措施。
第三十二條[行業(yè)信息平臺]中國保險行業(yè)協(xié)會負責(zé)制定行業(yè)反欺詐技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和組織行業(yè)建立反欺詐信息平臺。
第三十三條[考試]行業(yè)協(xié)會應(yīng)定期舉行理賠管理考試，保險公司理賠部門及涉及理賠環(huán)節(jié)的第三方機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加考試，主要考察保險公司在充分利用承保、理賠信息開展反欺詐工作的能力和評估理賠工作的質(zhì)量。
第三十四條[研究與交流]中國保險學(xué)會應(yīng)推動反欺詐學(xué)術(shù)研究，加強行業(yè)反欺詐交流活動，提高行業(yè)反欺詐研究水平。
第五章反欺詐監(jiān)管。
第三十五條[權(quán)限]中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依法對保險機構(gòu)實施反欺詐監(jiān)管，保險公司、及其分支機構(gòu)或者其從業(yè)人員違反本指引，由中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依照相關(guān)法規(guī)查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。
第三十六條[報備]保險公司應(yīng)將關(guān)于欺詐風(fēng)險管控的操作流程和制度報中國保監(jiān)會備案。
第三十七條[年度報告]保險公司及其分支機構(gòu)定期應(yīng)向中國保監(jiān)會及派出機構(gòu)報送欺詐風(fēng)險年度報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：
（1）公司反欺詐風(fēng)險管理設(shè)臵和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；
（2）公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；（3）反欺詐自主評估和審計結(jié)果；（4）重大欺詐風(fēng)險處臵結(jié)果；（5）其他相關(guān)情況。
第三十八條[欺詐風(fēng)險評估與披露]保監(jiān)會及其派出機構(gòu)將保險機構(gòu)欺詐風(fēng)險管理情況納入監(jiān)管框架，對保險機構(gòu)欺詐風(fēng)險管理的有效性進行評估和適當(dāng)公布。
第三十九條[資質(zhì)審核]保監(jiān)會及其派出機構(gòu)在審核保險機構(gòu)設(shè)立、參股、收購境內(nèi)外機構(gòu)的申請，股東資質(zhì)、董事及高管任職資格時，應(yīng)將欺詐風(fēng)險管理狀況和不良欺詐記錄作為重要考慮因素。
第四十條[反欺詐檢查]中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對保險公司欺詐風(fēng)險狀況進行動態(tài)監(jiān)測和評估，并定期對保險公司欺詐風(fēng)險管理的操作流程和制度進行監(jiān)督檢查，其主要內(nèi)容有：
（3）欺詐風(fēng)險處臵的及時性和有效性；
（4）監(jiān)測和報告欺詐風(fēng)險的方法，包括欺詐風(fēng)險關(guān)鍵指標(biāo)和欺詐風(fēng)險損失數(shù)據(jù)；
（5）欺詐風(fēng)險管理程序中的內(nèi)控、檢查和內(nèi)審程序；（6）計提的抵御欺詐風(fēng)險所需資本的充足水平；（7）欺詐風(fēng)險管理的其他情況。
第四十一條[整改與處罰]保險監(jiān)管部門對欺詐風(fēng)險管理體系存在嚴重缺陷的保險公司、保險中介公司進行糾正整改和對其實施處罰。
第四十二條[合作]保險監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)在其職責(zé)范圍內(nèi)，加強與國內(nèi)外監(jiān)管機構(gòu)、司法機關(guān)等單位的合作，推動反欺詐法制建設(shè)。
第四十三條[信息交流]保險監(jiān)管部門應(yīng)在其內(nèi)部指派一名反欺詐聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)建立和促進反欺詐信息交流以及與國際反保險欺詐組織的溝通。
第六章附則第四十四條本指引由中國保監(jiān)會負責(zé)解釋、修訂。第四十五條本指引自頒發(fā)之日起施行。
反保險欺詐工作總結(jié)篇三
第一條為具體貫徹落實反保險欺詐工作，進一步維護保險消費者合法權(quán)益，有效打擊保險領(lǐng)域犯罪活動，維護金融秩序，促進**保險業(yè)的科學(xué)健康發(fā)展，制定本職責(zé)。
第二條反保險欺詐工作站辦公室（下簡稱“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預(yù)防保險欺詐行為的長效機制。
第四條辦公室的職責(zé)范圍：
1、以理賠環(huán)節(jié)為重點，防范和打擊保險欺詐的犯罪行為；
3、主動出擊，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期對行業(yè)內(nèi)的理賠案件進行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機制，探索建立“高風(fēng)險客戶”及“高風(fēng)險從業(yè)人員”資料庫。
4、對于行業(yè)的反欺詐工作情況進行統(tǒng)計分析，及時總結(jié)工作成果，制定工作計劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險欺詐。
工作的宣傳教育活動，營造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢。
第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊、協(xié)會及各會員公司反保險欺詐工作責(zé)任人組成。
反保險欺詐工作總結(jié)篇四
住址。
申請事項：
申訴人因不服大隊于年月日作出的第號交通事故認定書，特提請重新認定本次事故責(zé)任，請予核準(zhǔn)。
事實與理由：
x8年7月17日05時10分，在市區(qū)路，”行人甲”被”肇事司機乙”駕駛的黑色“奧迪”牌小客車(車牌號)在道路中心北側(cè)第一條機動車道內(nèi)由東向西行駛過程中撞出，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于x8年7月17日06時10分死亡。x8年8月15日出具交通事故責(zé)任認定書。
申訴人認為該交通事故認定書存在以下問題：
一、事故原因未查明。
申訴人認為交警并未查明本次事故發(fā)生的原因。交警認為”行人甲”橫穿馬路是事故發(fā)生的原因，而為什么”行人甲”要橫穿馬路卻未作調(diào)查。在本次事故發(fā)生之前，”行人甲”曾與其乘坐之出租車的司機發(fā)生沖突，并互相毆打追逐，申訴人認為”行人甲”突然橫穿馬路可能與出租車司機之間的矛盾有因果關(guān)系，但是交警并未就此查明相關(guān)事實，有失公允。
二、事故責(zé)任劃分錯誤，機動車駕駛?cè)恕闭厥滤緳C乙”存在過錯。
1.“肇事司機乙”作為機動車輛駕駛?cè)?，未盡謹慎駕駛義務(wù)。
出具的第號交通事故認定書中認定”行人甲”橫穿馬路承擔(dān)事故的全部責(zé)任，”肇事司機乙”不承擔(dān)責(zé)任。
但駕駛機動車輛為高度危險作業(yè)，相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備高度的注意義務(wù)。而非機動車一方相對于機動車方而言是弱勢群體，故法律也要求機動車方負有更多的注意義務(wù)以保護非機動車方的利益。在事故發(fā)生時，盡管”行人甲”橫穿馬路，是造成事故的主要原因，但其行為并不能排除”肇事司機乙”作為機動車駕駛?cè)说南嚓P(guān)責(zé)任?！闭厥滤緳C乙”在道路平直，視線良好的情況下，未確定前方道路是否安全暢通的情況下徑直通過，導(dǎo)致”行人甲”被撞致死。作為駕駛員的”肇事司機乙”沒有盡到謹慎的注意義務(wù)，其行為是造成”行人甲”死亡的原因之一，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分責(zé)任。交通事故責(zé)任認定書中認定”肇事司機乙”沒有與交通事故發(fā)生相關(guān)的過錯行為是錯誤的。
在事故發(fā)生時，”肇事司機乙”未采取緊急制動的必要處置措施，經(jīng)交警勘查，現(xiàn)場也沒有奧迪車的剎車痕跡，故不難認定在事故發(fā)生時，機動車駕駛?cè)恕闭厥滤緳C乙”沒有采取有利的剎車處置措施，也沒有全面、合理地盡到機動車避讓行人及安全駕駛的法定義務(wù)和責(zé)任，致使”行人甲”被撞后，顱腦嚴重受傷，搶救無效死亡，”肇事司機乙”應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分責(zé)任。
此外，在交通事故責(zé)任認定書中，交警也核實了”肇事司機乙”駕駛的奧迪車駐車制動不符合國標(biāo)7258-x4中第7.14.2的要求，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條規(guī)定“駕駛?cè)笋{駛機動車上道路行駛前，應(yīng)當(dāng)對機動車的安全技術(shù)性能進行認真檢查;不得駕駛安全設(shè)施不全或機件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等具有安全隱患的機動車”，”肇事司機乙”明知自己的車輛制動不合格，仍駕駛上路，其行為本身就存在過錯。
3.交通事故發(fā)生后，”肇事司機乙”未立即停車，亦未立即報警。
根據(jù)事故現(xiàn)場圖，奧迪車停止的位置距離”行人甲”倒地的地方有近二十米遠的距離，而距離”行人甲”的左腳擦痕的位置有近三十米的距離。在事故發(fā)生后，”肇事司機乙”并未立即停車，客觀上已經(jīng)造成現(xiàn)場變動，證據(jù)滅失，致使公安機關(guān)交通管理部門無法查清這起交通事故的基本事實。根據(jù)《道路交通安全法》第七十條：“在道路上發(fā)生交通事故，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即停車，保護現(xiàn)場;造成人身傷亡的，車輛駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)立即搶救受傷人員，并迅速報告執(zhí)勤的交通警察或者公安機關(guān)交通管理部門。因搶救受傷人員變動現(xiàn)場的，應(yīng)當(dāng)標(biāo)明位置。乘車人、過往車輛駕駛?cè)恕⑦^往行人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助?！薄ⅰ督煌ㄊ鹿侍幚沓绦蛞?guī)定》第四十五條第一款：“當(dāng)事人故意破壞、偽造現(xiàn)場、毀滅證據(jù)的，承擔(dān)全部責(zé)任;”“肇事司機乙”的行為不僅違反了《北京市道路交通安全法》第七十條，也違反了《交通事故處理程序規(guī)定》第四十五條第一款的規(guī)定，其理應(yīng)承擔(dān)事故責(zé)任。
綜上所述，”肇事司機乙”在事故發(fā)生時未盡謹慎駕駛義務(wù)，其駕駛的車輛本身制動不合格，在事故發(fā)生時也未采取緊急制動措施，事故發(fā)生后也未立即停車報警，其對事故的發(fā)生存在過錯行為，而其過錯行為與”行人甲”之死存在因果關(guān)系，故其應(yīng)當(dāng)對”行人甲”的死亡承擔(dān)部分責(zé)任，而事故責(zé)任認定書中認為”肇事司機乙”無責(zé)任顯然有失“公平、公正”原則。
三、交通事故認定未進行剎車痕檢測和車速檢測，存在程序上的瑕疵。
交警在處理事故過程的中沒有對肇事車輛進行剎車痕檢測和車速檢測，以致無法認定在事故發(fā)生時，肇事車輛是否有超速、剎車等違法行為，而在家屬質(zhì)疑為何現(xiàn)場沒有剎車痕跡時，其也未作任何正面解釋，故申訴人認為據(jù)此作出的交通事故責(zé)任認定書僅以”行人甲”橫穿馬路為由而認定”行人甲”負全部責(zé)任，”肇事司機乙”不負責(zé)任，存在嚴重的程序瑕疵，顯失公平。
綜上所述，”行人甲”被”肇事司機乙”駕駛機動車撞擊致死已是鐵的事實。死者”行人甲”年僅26歲，有和睦的家庭，事業(yè)有成，還承擔(dān)著贍養(yǎng)父母的義務(wù)，對于生者可以用錢彌補，但對于死者失去的生命已經(jīng)無法挽回。故此依據(jù)上述理由，強烈要求撤銷原認定書，在公平、公正、公開的基礎(chǔ)上對事故責(zé)任重新審核予以認定，還死者及其家屬一個公正的認定結(jié)論，讓死者在天之靈能夠得到安慰。
此致
支隊。
申訴人。
反保險欺詐工作總結(jié)篇五
為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，推動打擊欺詐騙保全覆蓋、常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作，繁昌區(qū)醫(yī)保局多渠道開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為集中宣傳，讓廣大參保群眾成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o者”。
一是部門聯(lián)動凝聚合力。聯(lián)合衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局、公安部門和派駐紀檢組成立專項檢查組，制定包保方案，通過建立工作專班、健全工作機制、明確責(zé)任分工，在全區(qū)范圍內(nèi)開展專項排查。對排查中發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的違規(guī)問題及時反饋至衛(wèi)健委、市場監(jiān)管和紀檢部門，并對相關(guān)違規(guī)行為、人員予以處理。
二是警示教育劃出紅線。組織各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)院長、分管院長、醫(yī)保辦負責(zé)人員及醫(yī)療機構(gòu)工作人員現(xiàn)場觀看《暗訪太和縣醫(yī)保亂象》，利用電子屏滾動播放“打擊欺詐騙保動漫視頻”并制作成宣傳展板在醒目位置粘貼，告知醫(yī)務(wù)人員哪些行為“不可為”。與全區(qū)各定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂“深挖徹查持續(xù)開展打擊欺詐騙保行為承諾書”，給各醫(yī)療機構(gòu)以警醒，為騙保行為劃“紅線”。
三是進村入戶全面動員。印制《告知書》5萬余張，積極動員各鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保專干進村入戶發(fā)放，宣傳醫(yī)療保障政策及欺詐騙保行為。結(jié)合我區(qū)檢查發(fā)現(xiàn)的'欺詐騙保違規(guī)行為線索，根據(jù)國家欺詐騙保宣傳動漫改編，將拒絕騙保，違法違規(guī)行為以圖文并茂的方式制作成宣傳展板100余張，在各村（社區(qū)）人員密集場所設(shè)立的宣傳中粘貼。同時通過暢通舉報獎勵制度，動員全區(qū)27萬參保人員共同抵制欺詐騙保行為，主動提供有關(guān)線索，共同成為醫(yī)?；鸬摹笆刈o者”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇六
按照省、市統(tǒng)一部署，固鎮(zhèn)縣迅速行動，組織開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作，保障醫(yī)保基金安全。
一是成立工作組織。成立由縣政府分管副縣長任組長、縣醫(yī)保、衛(wèi)生健康主要負責(zé)人任副組長、相關(guān)部門負責(zé)人任成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建三個包保督查組，明確職責(zé)分工，確保工作實效?？h政府召開專題工作推進會，安排部署深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保工作。
二是明確督查重點。深挖徹查誘導(dǎo)住院、虛假住院、小病大治、分解住院、串換病種、套餐理療、套餐檢查、違規(guī)收費、違規(guī)用藥等欺詐騙保行為。依托基層醫(yī)保工作隊伍等資源，采取多種形式宣傳打擊重點，積極營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍。
三是分步組織實施。自查自糾階段，各定點醫(yī)療機構(gòu)對照深挖徹查各種欺詐騙保行為，認真開展自查自糾，上報自查出的`問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及醫(yī)保基金退回醫(yī)保部門。檢查抽查階段，包保督查組按照分工，通過智能監(jiān)控和現(xiàn)場檢查相結(jié)合方式，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)督查全覆蓋，并對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題突出和專項排查期間重點單位進行“回頭看”。
四是加強協(xié)同配合?？h醫(yī)保部門將積極主動與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關(guān)違規(guī)違紀違法問題和線索，移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安和市場監(jiān)管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。
反保險欺詐工作總結(jié)篇七
主犯劉某于成立了北京市長達汽車維修服務(wù)有限公司，任總經(jīng)理。該公司名為汽修廠，暗地里卻做騙保“生意”。他們伙同車主，或利用車主來修車，以偽造、故意制造交通事故的方式，騙取保險理賠金，從中非法獲利。
用這樣虛假理賠的手法，209月以來，劉某和汽修廠員工紀某等人，伙同被保險人，騙取中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司等多家保險公司理賠款共計70余萬元;騙取中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司北京分公司理賠款20萬元(因被保險公司發(fā)現(xiàn)而未得逞);騙取永城財產(chǎn)保險股份有限公司北京市分公司理賠款3.2萬元。
案中一些車主參與騙保，僅僅為了貪圖免費修車或換部件，為此有的還直接參與實施偽造交通事故，從中獲取額外的非法提成，就這樣，他們也變成了保險詐騙犯罪的“共犯”。
反保險欺詐工作總結(jié)篇八
9月20日凌晨1時50分，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司(以下簡稱人保財險)江蘇省南通分公司保險服務(wù)專線電話“95518”接到司機袁建平報案，稱他所駕駛的蘇fw8398金杯面包車在行駛至海門市余東中學(xué)附近時，因避讓一輛從側(cè)面上公路的騎車人，不慎與前方迎面駛來的魯b21598豐田大霸王面包車發(fā)生輕微碰撞，致使豐田面包車滑入路邊的河中，要求分公司派員查勘理賠。
經(jīng)查，袁建平現(xiàn)年39歲，系海門余東華強鞋業(yè)分公司經(jīng)理，其駕駛的金杯面包車系剛購兩月的新車;豐田面包車車主岑衛(wèi)華現(xiàn)年32歲，系海門無業(yè)人員，其所駕車輛為1993年3月已上牌行駛的舊車。事故發(fā)生后，兩人除向“95518”報案外，還分別向海門市公安局余東派出所和海門市交警大隊包場中隊報了案。
如按交通事故責(zé)任認定，南通分公司不僅要賠償被撞壞的金杯面包車價值數(shù)百元的車輛損失，還要賠償豐田面包車因整車進水而更換價值12萬元的配件費用及修理費。
反保險欺詐工作總結(jié)篇九
7月14日，王某將其一輛解放貨車向某保險公司投保第三者責(zé)任險(限額50萬元)，保期為7月15日零時起至7月14日24時止。月17日，王某駕駛該車在江蘇t市境內(nèi)因制動失靈撞死一人，王某負全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，王某賠償死者家屬119250元，分別為死亡補償費60730元，喪葬費3000元，被撫養(yǎng)人生活費55020元，交通費500元。事故結(jié)案后，王某向保險公司索賠，保險公司理賠人員在審查時發(fā)現(xiàn)派出所出具的死者戶籍證明是“獨生子”，此證明并無任何異?，F(xiàn)象，據(jù)此完全可以立即賠付，但由于被撫養(yǎng)人生活費金額較大，保險公司還是決定赴死者所在地作調(diào)查，在調(diào)查中了解到死者還有一個哥哥，在t市某行政機關(guān)工作。
調(diào)查人員感到問題嚴重，立即向出具戶籍證明的派出所反映，該派出所卻含糊其辭，拒不承認死者有一個哥哥。隨即調(diào)查人員又向死者哥哥單位的紀檢監(jiān)察部門反映了這一情況，該單位高度重視，責(zé)令其退給王某用欺詐手段得到的交通事故賠償金27510元。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十
近年來，保險行業(yè)的發(fā)展勢頭迅猛，與此同時，保險欺詐事件也頻頻發(fā)生。為了提高保險從業(yè)人員的反欺詐意識和應(yīng)對能力，不少保險公司紛紛開設(shè)了“保險反欺詐小課堂”。作為一名保險從業(yè)人員，我參與了這個課堂的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，我深有感觸和收獲。以下就是我對“保險反欺詐小課堂”的心得體會。
首先，通過學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”，我深切認識到保險欺詐的危害性。在保險欺詐事件中，不僅保險公司會承擔(dān)巨大的經(jīng)濟損失，同時也會影響到正常的保險市場秩序。正直的保險消費者可能因為濫用保險而失去獲得報銷的機會，導(dǎo)致他們對整個保險行業(yè)失去信任。更為嚴重的是，保險欺詐可能導(dǎo)致其他保險消費者無法獲得及時的理賠，給他們帶來經(jīng)濟和心理上的巨大損失。因此，我們內(nèi)行人更要時刻保持清醒的頭腦，堅決打擊和防范保險欺詐的發(fā)生。
其次，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐的類型和手段有了更全面的了解。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險欺詐的常見手段，包括虛假理賠、短期欺詐、合謀欺詐等等。通過具體案例的分析，我們了解到保險欺詐者常常偽造證據(jù)、篡改資料等手段來騙取保險金。同時，我們也學(xué)習(xí)到保險欺詐案件中的紅旗線索，例如報案與事故時間不符、重復(fù)理賠等等。這些知識的學(xué)習(xí)大大提高了我的反欺詐意識，使我對保險欺詐有了更準(zhǔn)確的判斷和認識。
再次，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”培養(yǎng)了我積極參與反欺詐工作的意識。在課堂上，我們了解到保險欺詐的防范工作需要全員參與，不能把責(zé)任僅僅推給反欺詐專員。我意識到，作為一名保險從業(yè)人員，我有責(zé)任主動發(fā)現(xiàn)和防范保險欺詐。因此，我決定將所學(xué)所知付諸實踐，在工作中積極關(guān)注一些看似正常的行為背后潛在的風(fēng)險，及時上報和提醒。只有每一個保險從業(yè)人員都拿出行動來，才能真正建立起一張密不透風(fēng)的防欺詐網(wǎng)。
最后，學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐案件的處置有了更明確的思路。在課堂上，我們學(xué)習(xí)了保險欺詐案件的處理流程和應(yīng)對方法。在面對報案欺詐時，我們應(yīng)及時調(diào)查核實，收集證據(jù)并做好記錄，與公安機關(guān)、司法機關(guān)等協(xié)作配合，依法處理涉嫌的保險欺詐個案。同時，我們需要明確保險欺詐案件的性質(zhì)和嚴重程度，并做出相應(yīng)的處罰和賠償決定。這些指導(dǎo)原則讓我在面對保險欺詐案件時，能夠清晰地辨認出真?zhèn)?，并采取合適的措施，保護保險權(quán)益。
總之，通過學(xué)習(xí)“保險反欺詐小課堂”，我對保險欺詐有了更深刻的認識。我明白了保險欺詐的危害性，了解了保險欺詐的常見類型和手段，培養(yǎng)了積極參與反欺詐工作的意識，同時也掌握了處理保險欺詐案件的方法和流程。這些知識和經(jīng)驗的積累不僅提高了我個人的反欺詐能力，更為整個保險行業(yè)的健康發(fā)展提供了保障。我相信，在我們共同的努力下，保險欺詐問題將逐步得到解決，保險行業(yè)將迎來更加繁榮和可持續(xù)發(fā)展。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十一
8月15日，張某將其一輛東風(fēng)貨車向某保險公司投保車損險、三責(zé)險(限額20萬)，保期為年8月16日零時起至208月15日24時止。2000年10月13日，張某駕駛該車在江蘇s市境內(nèi)由于雨天路滑撞死一人，張某負全部責(zé)任。經(jīng)交警部門調(diào)解，張某賠償死者家屬各項費用93440元，分別為死亡補償費60730元，喪葬費3000元，被撫養(yǎng)人生活費27510元，交通費等其他費用2200元。事故結(jié)案后，張某向保險公司索賠，保險人在審查被撫養(yǎng)人生活費時發(fā)現(xiàn)死者撫養(yǎng)其父、母的證明材料為村委會出具并由派出所加蓋印章，而按規(guī)定應(yīng)由當(dāng)?shù)嘏沙鏊苯佑秒娔X打印出被撫養(yǎng)人的有關(guān)情況。保險人便產(chǎn)生疑問，隨即赴死者所在地調(diào)查，經(jīng)走訪當(dāng)?shù)厝罕娏私獾剿勒叩母赣H已去世多年，此證明材料系死者親屬騙取的。保險人在掌握這一證據(jù)后，向張某說明情況，對撫養(yǎng)父親生活費予以剔除。此案是受害者采用欺騙手段詐騙被保險人的交通事故賠償金。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十二
隨著人們對保險保障意識的增強，人身保險行業(yè)逐漸興起。然而，盜用他人身份信息或虛構(gòu)虛假事故等形式的保險欺詐現(xiàn)象也逐漸增多。為了提高保險公司反欺詐的能力，本文將分享個人在人身保險行業(yè)的反欺詐工作中的心得體會。
第二段：加強流程監(jiān)管，防范內(nèi)外勾結(jié)。
流程監(jiān)管是防范保險欺詐的重要手段之一。在人身保險領(lǐng)域，保險公司需要建立起全面的流程管控制度，通過審查核實被保險人的真實身份信息、與銀行、勞動局等相關(guān)部門進行信息核對、嚴格審核理賠材料等方式，防范保險欺詐行為。此外，保險公司還應(yīng)在內(nèi)部設(shè)立獨立的反欺詐團隊，對公司內(nèi)部異常操作進行監(jiān)管，避免內(nèi)外勾結(jié)。
第三段：借助科技手段，提高反欺詐效果。
在人身保險反欺詐工作中，科技手段是提高效率和準(zhǔn)確度的關(guān)鍵。通過建立與公安、銀行等機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享機制，保險公司可以快速準(zhǔn)確地核對被保險人的身份信息，降低保險欺詐的風(fēng)險。此外，人工智能技術(shù)在反欺詐領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越廣泛。保險公司可以利用人臉識別、語音識別等技術(shù)，對保險人員的身份和行為進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并防范欺詐行為。
第四段：加強信息共享，提高行業(yè)整體風(fēng)控水平。
保險欺詐通常不僅僅是一起個案，而是存在于整個行業(yè)中。因此，加強行業(yè)間的信息共享是提高風(fēng)控水平的關(guān)鍵。保險公司可以與其他保險公司、公安機關(guān)和金融監(jiān)管部門等建立起信息聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，共享被保險人的不良記錄、欺詐風(fēng)險等信息，避免重復(fù)投保及保險欺詐行為。同時，建立起全行業(yè)的黑名單制度，將發(fā)現(xiàn)的欺詐行為及時記錄并予以懲戒，以起到震懾作用。
第五段：加強員工培訓(xùn)，筑牢反欺詐的第一道防線。
員工是保險公司反欺詐的第一道防線。保險公司應(yīng)加強對員工的培訓(xùn)，提高員工識別欺詐行為的能力，并培養(yǎng)員工的誠信意識。此外，保險公司可以通過設(shè)置舉報獎勵機制，激發(fā)員工對欺詐行為進行積極舉報。只有加強員工的教育培訓(xùn)，樹立起整個公司的反欺詐文化，才能真正提高保險公司的反欺詐能力。
結(jié)尾段：總結(jié)。
通過加強流程監(jiān)管、借助科技手段、加強信息共享和加強員工培訓(xùn)等措施，保險公司可以提高反欺詐的能力，降低保險欺詐的風(fēng)險。然而，保險欺詐形式多樣，反欺詐工作需要不斷創(chuàng)新和完善。只有保險公司不斷加強合作，共同推動整個行業(yè)的反欺詐工作，才能為廣大保險消費者提供更加安全可靠的保險服務(wù)。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十三
會議主持人：孫月俠。
參加人員：全體居委會干部。
會議主要內(nèi)容：
居委會主任孫月俠布置x年的未成年人教育工作，要求在x年的基礎(chǔ)上更好的開展未成年人教育工作。每季度更換一期未成年人教育宣傳欄。
把各種知識競賽、文藝演出、各種宣傳活動與未成年人教育工作結(jié)合起來，使居民在娛樂的同時，也學(xué)到一些未成年人小常識。
利用各活動發(fā)放與未成年人教育有關(guān)的材料，發(fā)放要有多樣性和針對性。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十四
去年7月18日，犯罪嫌疑人李某斌、肖某文、朱某星等人策劃通過制造交通事故，進行保險詐騙。犯罪嫌疑人李某斌提供豐田銳志車和面包車，犯罪嫌疑人肖某文、朱某星提供寶馬車。之后，李某斌駕駛銳志車，雇請陳某森駕駛寶馬車，雇請黃某金駕駛面包車，在晉安區(qū)鼓山中學(xué)附近制造了一起三車相撞事故。事故發(fā)生后，他們向保險公司報案，企圖騙取保險理賠金13.05萬元。保險公司在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)疑點，拒絕支付保險理賠金，并報警。警方調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，以來，以李某斌為首的保險詐騙犯罪團伙，人為故意制造騙保事故279起，騙取保險理賠金120余萬元。
此外，警方還破獲了吳某武、黃某福系列保險詐騙團伙案件。以吳某武等人為首的保險詐騙犯罪團伙，7月以來，先后人為故意制造騙保事故406起，騙取保險理賠金190多萬元。黃某福系列保險詐騙團伙，20至，人為故意制造騙保事故58起，騙取保險理賠金14.2萬元。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十五
20xx年，我區(qū)嚴格按照國家及省市醫(yī)保局安排部署，深入開展打擊欺詐騙保專項治理及定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”。
1.強化組織領(lǐng)導(dǎo)。
縣醫(yī)保局成立打擊欺詐騙保專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，強化對打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導(dǎo);貫徹落實省市醫(yī)保局專項治理部署要求，明確“兩機構(gòu)、一賬戶”單位主要負責(zé)人為本單位醫(yī)?；鹗褂冒踩谝回?zé)任人、打擊欺詐騙保專項治理工作主要負責(zé)人。
2.開展集中行動。
為營造自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好社會氛圍，根據(jù)國家及省市醫(yī)局統(tǒng)一部署，20xx年4月份，認真組織開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動;6月份，組織開展對x家醫(yī)共體集團及xx家定點零售藥店進行監(jiān)督檢查，實現(xiàn)“兩機構(gòu)、一賬戶”監(jiān)督檢查全覆蓋。
3.嚴格審核稽核。
根據(jù)《關(guān)于開展xx市20xx年打擊欺詐騙保專項治理復(fù)查復(fù)核階段工作的通知》等文件要求，組織對xx家區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)xxxx年x月x日至x月x日期間的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行復(fù)查復(fù)核，共計追回違規(guī)使用醫(yī)?；饃xx萬元;加強對醫(yī)療機構(gòu)報銷材料的日常審核，全年審核拒付不合理基金支出xxx萬元;強化協(xié)議管理，約談定點醫(yī)藥機構(gòu)xx家，暫停x家定點藥店協(xié)議6個月，按協(xié)議扣除xx家定點藥店質(zhì)量證金xx萬元;嚴格行政執(zhí)法，查處個人騙套醫(yī)?；饃起，追回基金x萬元，行政處罰x萬元。
4.建立長效機制。
制定出臺《xx區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》，建立基金支出預(yù)警機制，實行分級業(yè)務(wù)審核和“雙隨機一公開”監(jiān)管制度，在取得階段性成果的同時，建立打擊欺詐騙保長效機制。
(二)定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作。
1.及時組織調(diào)度。
20xx年12月14日，安徽省太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸨幻襟w曝光后，國家醫(yī)保局、省委省政府高度重視，省委書記、省長等領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要批示、指示，要求在全省范圍內(nèi)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
我局均第一時間向區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)同志作專題匯報。
12月xx日，副區(qū)長主持召開定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”暨集體警示約談會，對我縣專項治療“回頭看”工作進行部署安排;同時成立以分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長，紀檢、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、醫(yī)保、民政等部門為成員單位的工作領(lǐng)導(dǎo)組，進一步強化組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同;研究制定《xx區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題專項排查工作方案》和《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知》，對排查重點、排查對象、排查方法和工作要求予以明確;及時在區(qū)醫(yī)院職工大會上，傳達省、市局會議精神，通報“太和案情”，并對相關(guān)監(jiān)管業(yè)務(wù)進行專題培訓(xùn)，強化打擊欺詐騙保宣傳，層層壓實責(zé)任。
2.細化工作措施。
為推進工作深入開展，我局細化措施，做到“三明確”：一是明確排查重點。
即利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保金的行為;采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?采取過度檢查、過度治療等方式小病大治等方式套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
二是明確排查對象。
即在專項治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)、平時舉報線索較集中的定點醫(yī)療機構(gòu)。
三是明確方式方法。
通過數(shù)據(jù)篩查、突擊核查、病歷審查、走訪調(diào)查等方式，重點排查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者等特殊人群。
實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
3.全面排查檢查。
20xx年xx月xx日起，我局組成xx個小組對全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開展掛床住院、誘導(dǎo)住院等問題檢查。
專項排查期間，共計出動x車次、x余人次，對轄區(qū)內(nèi)xx家定點醫(yī)療機構(gòu)進行專項排查，排查在院患者xx人，走訪出院在家患者xx余人次;排查出掛床住院x例、低指征x例、分解x例，追回違規(guī)醫(yī)保基金xxx萬元、罰款xxx萬元，合計xxx萬元。
貫徹落實全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作電視電話會議精神，結(jié)合我區(qū)實際，以“安徽太和騙?！睘殓R鑒，深入開展新一輪深化“三個以案”警示教育，切實擔(dān)起維護醫(yī)?；鸢踩恼呜?zé)任，深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保。
(一)進一步強化組織領(lǐng)導(dǎo)。
在打擊欺詐騙保聯(lián)席會議基礎(chǔ)上，成立由分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)為組長、相關(guān)部門負責(zé)人為成員的維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組，強化對維護醫(yī)保基金安全工作的領(lǐng)導(dǎo)。
(二)進一步強化政策宣傳。
以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為契機，深入宣傳《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號)，營造維護基金安全良好氛圍。
(三)進一步強化部門協(xié)調(diào)。
在區(qū)維護醫(yī)?；鸢踩I(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保局主抓，各成員單位各司其職，密切配合，組織開展聯(lián)合檢查，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
(四)進一步強化措施落實。
根據(jù)省市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案，結(jié)合我區(qū)實際，研究制定方案，并組織實施。
根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好20xx年基金監(jiān)管工作的通知》要求，組織開展全覆蓋現(xiàn)場檢查、“三假”專項整治、存量問題“清零行動”等，扎實推進各項任務(wù)落實。
反保險欺詐工作總結(jié)篇十六
近日，蕪湖市公安局經(jīng)偵支隊聯(lián)合市保險協(xié)會，在蕪湖市人壽財險公司會議室，召開全市20xx年反保險欺詐專項工作座談會。市保險業(yè)協(xié)會陳元生秘書長、市公安局經(jīng)偵支隊盧康林副支隊長，五大隊民警及各保險公司在蕪分支機構(gòu)負責(zé)同志等參加了會議。會議由市保險業(yè)協(xié)會秘書長陳元生主持。
會上，人保財險、太平洋保險等19家保險公司簡要匯報20xx年各家公司在蕪湖“出險”和理賠的情況。市保險業(yè)協(xié)會通報了20xx年全市保險市場總體情況和反保險欺詐相關(guān)情況。盧康林副支隊長代表市公安局經(jīng)偵支隊通報了全市保險詐騙案件偵辦情況，指出了在線索移送、案件查處等方面存在的.問題，就規(guī)范線索移送和相關(guān)證據(jù)規(guī)格方面對各保險公司和市保險行業(yè)協(xié)會提出工作意見和建議。
座談會結(jié)合典型案例，從騙保手段尤其是新型手段和警保協(xié)作等方面進行了深入交流。大家一致認為，蕪湖市“警?！彪p方一直高度重視保險理賠工作，為規(guī)范凈化保險市場環(huán)境、維護誠信友信的社會環(huán)境做出了積極貢獻。20xx年，大家將繼續(xù)健全完善警保協(xié)作機制，夯實反保險欺詐基礎(chǔ)工作，在抓基礎(chǔ)的同時，多進社區(qū)、頻用網(wǎng)絡(luò)，加大反保險欺詐工作宣傳力度，以案釋法、以儆效尤，加大打擊保險詐騙違法犯罪的力度，為促進全市保險業(yè)持續(xù)健康發(fā)展作出新的貢獻。
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