在寫總結(jié)之前，我們應(yīng)該先明確總結(jié)的目的與意義，以便更好地完成總結(jié)的任務(wù)。總結(jié)要簡明扼要，而又能準(zhǔn)確地反映出自己一段時間內(nèi)的學(xué)習(xí)和工作表現(xiàn)。這是一些精選的總結(jié)范文，希望能夠給大家提供一些寫作的參考。
勞動能力鑒定委托書篇一
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書篇二
運用醫(yī)學(xué)手段和方法，確定勞動者傷殘程度和喪失勞動能力程度的一種評定制度。目前，我國勞動能力鑒定的標(biāo)準(zhǔn)是國家發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（gb/t16180-），共有十級。其中符合標(biāo)準(zhǔn)一級至四級的為全部喪失勞動能力，五級至六級的為大部分喪失勞動能力，七級至十級的為部分喪失勞動能力。
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勞動能力鑒定委托書篇三
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請人填寫鑒定具體事項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請人（簽名，按手?。?。
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）。
勞動能力鑒定委托書篇四
我叫 ，身份證號碼： 。申請辦理病退（病殘津貼）鑒定，在申請和鑒定過程中，我做如下承諾：
一、自覺遵守勞動能力鑒定的.有關(guān)政策和各項規(guī)定；
二、真實、準(zhǔn)確地提供本人個人信息、診斷證明書、化驗單、病歷及身份證明等相關(guān)材料；
三、對違反以上承諾所造成的后果，本人自愿取消鑒定資格，三年內(nèi)不得以同一病種申請。
申請人（簽名）：
無行為能力的申請人代簽處：
（注明與申請人關(guān)系）
年 月 日
杭州市勞動能力鑒定委員會：
鑒于本人傷殘狀況比較嚴(yán)重，內(nèi)固定鋼板已不足以影響傷殘等級鑒定，且本人經(jīng)濟困難，現(xiàn)病情穩(wěn)定，希望能夠盡快辦理勞動能力鑒定，望貴單位能夠批準(zhǔn)，本人自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 特此承諾！
承諾人：
見證人：
日 期： 年 月 日
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勞動能力鑒定委托書篇五
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當(dāng)時傷情，申請人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書篇六
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱：___________________
申請人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認(rèn)定時間：_________________
工傷認(rèn)定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書篇七
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定委托書篇八
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號工傷認(rèn)定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
勞動能力鑒定委托書篇九
委托代理人：石榮江，身份證號碼：362325197102223619,聯(lián)系電話：13380410889.
請求事項：
事實與理由：
2009年3月6日14時20分左右，申請人方同林在汕頭市強德磁電有限公司上班時，在使用公司的貨柜車廂推載有重物塑料的液壓叉車轉(zhuǎn)彎時，被車上傾斜的.塑料粒擠壓傷左胸上部，經(jīng)汕頭市潮陽區(qū)勞動局認(rèn)定為工傷。申請人3月7日下午被送往潮陽大峰醫(yī)院x光檢查后往潮陽谷饒私人骨科診所，后轉(zhuǎn)往汕頭礐石海軍91960部隊醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當(dāng)天下午進行了第一次鋼釘固定手術(shù)治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康復(fù)治療。2009年9月21日，申請人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊醫(yī)院進行第二次手術(shù)治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康復(fù)治療至今。
申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
勞動能力鑒定委托書篇十
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的.身體情況進行勞動能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx。
20xx年3月28日。
勞動能力鑒定委托書篇十一
【咨詢電話】：62774770。
鑒定標(biāo)準(zhǔn)及條件。
1、經(jīng)上海社保局認(rèn)定為工傷或視同工傷;。
2、經(jīng)治療后傷情相對穩(wěn)定，但存在參加或影響勞動能力的工傷人員。
2、《工傷認(rèn)定書》;。
3、醫(yī)療機構(gòu)診治工傷相關(guān)材料。
勞動能力鑒定委托書篇十二
第一條為嚴(yán)格勞動能力鑒定工作管理，規(guī)范勞動能力鑒定工作程序，提高勞動能力鑒定工作質(zhì)量，保障職工和用人單位的合法權(quán)益，依據(jù)國家《勞動法》、《工傷保險條例》和《四川省人民政府貫徹工傷保險條例的實施意見》，制定本規(guī)程。
全省各類用人單位職工因病(含非因工負傷，以下簡稱“因脖)喪失勞動能力程度的鑒定;。
第三條職工因工負傷后進行勞動能力鑒定，依據(jù)國務(wù)院勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門等部門制定的勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)頒布前暫執(zhí)行《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》(國家標(biāo)準(zhǔn)gb/t16180―);職工因病喪失勞動能力程度鑒定，依據(jù)勞動和社會保障部《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(勞社部發(fā)[]8號)。
(一)貫徹執(zhí)行國家勞動能力鑒定工作的政策法規(guī)，制定行政區(qū)域內(nèi)的勞動能力鑒定辦法和規(guī)章制度。
(二)負責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的勞動能力鑒定工作，審定醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)欤I(lǐng)導(dǎo)勞動能力鑒定委員會辦事機構(gòu)開展具體鑒定工作。
(三)指導(dǎo)用人單位建立職工健康和傷殘檔案，以及職工醫(yī)療救治、醫(yī)療終結(jié)復(fù)工等工作。
(一)在同級勞動能力鑒定委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)處理管轄范圍內(nèi)勞動能力鑒定的日常工作;。
(二)受理勞動能力鑒定申請，審核勞動能力鑒定有關(guān)資料;。
(三)管理醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?，組織勞動能力鑒定專家組進行鑒定工作;。
(五)向同級勞動能力鑒定委員會匯報工作，承辦委員會交辦的工作任務(wù)。
第六條省勞動能力鑒定委員會負責(zé)指導(dǎo)和督促各市、州勞動能力鑒定委員會工作。省勞動能力鑒定委員會負責(zé)中央駐川機關(guān)、事業(yè)單位和省級機關(guān)、事業(yè)單位職工因工、因病的勞動能力鑒定;負責(zé)工傷保險省本級統(tǒng)籌單位工傷職工的勞動能力鑒定;負責(zé)基本養(yǎng)老保險省直管行業(yè)單位職工因病的勞動能力鑒定;負責(zé)不服市(州)勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論的復(fù)查鑒定。
第七條市(州)勞動能力鑒定委員會負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位職工的勞動能力鑒定工作。根據(jù)工作需要，可以在縣(市、區(qū))設(shè)立派出機構(gòu)或者委托相關(guān)機構(gòu)受理職工勞動能力鑒定申請。
第八條職工因工負傷需要進行勞動能力鑒定的，用人單位、職工或者其直系親屬可按《工傷保險條例》規(guī)定向管轄地勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。
職工因病需要進行勞動能力鑒定的，由用人單位按規(guī)定向管轄地勞動能力鑒定委員會提出職工勞動能力鑒定申請。
(一)勞動能力鑒定申請書并填寫職工勞動能力鑒定表;。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的傷、病診斷、檢驗等資料;。
(四)本人身份證復(fù)印件;。
(五)勞動能力鑒定委員會認(rèn)為有必要的其他材料。
第十條勞動能力鑒定委員會辦事機構(gòu)收到職工勞動能力鑒定申請資料后，應(yīng)當(dāng)及時審核。對申請人提供材料不全的，應(yīng)當(dāng)場告知需要補充的`全部材料。不能當(dāng)場告知的，應(yīng)在5個工作日內(nèi)一次性告知;對材料齊全和補正的，應(yīng)在7個工作日內(nèi)作出是否受理的書面決定，并送達申請人和相關(guān)當(dāng)事人。
第十一條勞動能力鑒定委員會受理職工勞動能力鑒定申請后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。專家意見不一致時，按少數(shù)服從多數(shù)的原則進行表決。鑒定意見由參加鑒定的專家簽名后交勞動能力鑒定辦事機構(gòu)。
第十二條勞動能力鑒定中認(rèn)為需要進一步醫(yī)學(xué)檢查的，用人單位應(yīng)該組織職工到勞動能力鑒定委員會指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷檢查。醫(yī)療機構(gòu)對職工進行并傷情況診斷檢查后，如實寫出醫(yī)療檢查結(jié)論意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核后簽章。勞動能力鑒定委員會辦事機構(gòu)應(yīng)在3日內(nèi)(特殊情況7日內(nèi))將診斷檢查資料提回。
第十三條勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)受理職工勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出職工勞動能力鑒定結(jié)論，必要時并經(jīng)勞動能力鑒定委員會主任簽字同意，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。醫(yī)學(xué)檢查報告之前的時間不計算在勞動能力鑒定時限內(nèi)。
第十四條職工勞動能力鑒定結(jié)論意見，經(jīng)勞動能力鑒定委員會審定后，由勞動能力鑒定委員會辦事機構(gòu)按規(guī)定制作勞動能力鑒定結(jié)論文書。
第十五條申請鑒定的單位或者個人對初次鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定的書面申請，填寫《四川省職工勞動能力復(fù)查鑒定表》，附原勞動能力鑒定結(jié)論文書和并傷診斷資料報送省勞動能力鑒定委員會。
第十六條職工(因工、因病)勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，職工或者其直系親屬、所在單位或者統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為職工傷、病情況發(fā)生變化的，可以向管轄地勞動能力鑒定委員會申請復(fù)查鑒定。
職工工傷保險管轄發(fā)生變化的，新管轄地可以受理復(fù)查鑒定。進行復(fù)查鑒定的市、州勞動能力鑒定委員會可向原作出鑒定結(jié)論的勞動能力鑒定委員會查閱原鑒定資料。
第十七條未經(jīng)勞動能力鑒定的工傷職工納入工傷保險統(tǒng)籌范圍時，統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會應(yīng)進行一次鑒定。
第十八條用人單位依法破產(chǎn)、撤銷和關(guān)閉時，用人單位、工傷職工及直系親屬提出復(fù)查鑒定申請的，統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定委員會可以進行一次復(fù)查鑒定。
第十九條勞動能力鑒定結(jié)論文書應(yīng)及時送達申請鑒定的單位和職工，并抄送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)。省勞動能力鑒定委員會的再次鑒定結(jié)論文書，送達用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、傷殘職工以及市(州)勞動能力鑒定委員會。
第二十條職工勞動能力初次鑒定和再次鑒定的收費標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行省財政廳、省物價局的規(guī)定。
(二)用于租用工作場地;。
第二十二條勞動能力鑒定費用的使用和管理，按省財政廳的有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。
第二十三條職工勞動能力鑒定的人員名冊、受理通知書、鑒定結(jié)論表、醫(yī)療診斷等文書資料，由勞動能力鑒定委員會辦事機構(gòu)按規(guī)定存檔備查。職工勞動能力鑒定人員名冊、受理通知書、鑒定結(jié)論表等，由四川省勞動和社會保障廳統(tǒng)一制定，式樣附后。
第二十四條職工因工負傷或因職業(yè)病經(jīng)勞動能力鑒定或復(fù)查鑒定確定傷殘等級后，由勞動能力鑒定委員會發(fā)給《四川省職工工傷與職業(yè)病致殘等級證書》;《等級證書》由四川省勞動能力鑒定委員會統(tǒng)一印制。
第二十五條負責(zé)勞動能力鑒定工作的人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，按照《工傷保險條例》第五十九條規(guī)定處罰。
第二十六條本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
勞動能力鑒定委托書篇十三
深圳市職工勞動能力怎樣鑒定?根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，職工勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬按法律規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請，具體內(nèi)容由為您整理介紹。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
(一)醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請;。
(二)醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請;。
(三)申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時限提出申請。
(二)被鑒定人身份證復(fù)印件一份(驗原件);。
(四)各項檢查報告原件;。
(五)疾病診斷書或者職業(yè)病診斷證明書原件及復(fù)印件一份;。
(六)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定須提交的其他材料。
因工傷申請勞動能力鑒定的，還需提交工傷認(rèn)定書原件及其復(fù)印件一份。
勞動能力鑒定委托書篇十四
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號工傷認(rèn)定通知書。207月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請人為玖級傷殘。申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
二一年八月三日。
勞動能力鑒定委托書篇十五
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____。
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)。
___年___月__日。
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