中醫(yī)醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)匯編(四篇)

在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對(duì)各類(lèi)范文都很熟悉吧。那么我們?cè)撊绾螌?xiě)一篇較為完美的范文呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

中醫(yī)醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)匯編篇一

項(xiàng) 目bsrkyy-jyk 編號(hào)：2015-0001 日期： 2015年 1月 1日 版本：第一版，第0次修訂 第1頁(yè)，共28頁(yè)

仁康醫(yī)院檢驗(yàn)科

工作制度和崗位職責(zé)

【檢驗(yàn)科工作制度】

1.熱愛(ài)黨，熱愛(ài)中國(guó)，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，全心全意為人民服務(wù)。遵守勞動(dòng)紀(jì)律、上班不遲到，不早退，嚴(yán)守崗位，不脫崗、串崗，不在實(shí)驗(yàn)室里接待客人,上班不干私活，不打鬧嬉笑。

2.努力學(xué)習(xí)政治，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，對(duì)病人如親人，態(tài)度和藹，有問(wèn)必答。講究醫(yī)德，禮貌待客（病人），語(yǔ)言文明，耐心解釋?zhuān)ぷ鞣e極認(rèn)真，一絲不茍，做到報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確。

3.收集標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格查對(duì)，標(biāo)本不合要求時(shí)，應(yīng)重新采集，對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本要妥善保管，常規(guī)檢驗(yàn)即到即檢并及時(shí)發(fā)出報(bào)告，急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)檢驗(yàn)，隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

4.要認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告單，作好結(jié)果登記，簽名發(fā)出報(bào)告，急診標(biāo)本更應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑問(wèn)時(shí)，主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，重新檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)特殊陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告，院外報(bào)告應(yīng)由科主任簽字。

5.檢驗(yàn)標(biāo)本在發(fā)出報(bào)告后應(yīng)保留24h，常規(guī)標(biāo)本及用具立即消毒，被污染的器皿，應(yīng)高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑和病原微生物的標(biāo)本應(yīng)經(jīng)消毒后送指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。 6.保證檢驗(yàn)質(zhì)量，每1～2周檢查一次標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，檢查一次試劑質(zhì)量，并核對(duì)儀器靈敏度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)解決。

7.建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。

8.菌種、毒種、劇毒試劑，易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及貴重儀器應(yīng)指定專(zhuān)人保管。 9.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，及時(shí)做好各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果記錄，盡職盡責(zé)，自覺(jué)抵制不良之風(fēng)。

10.識(shí)大體，顧大局，關(guān)心集體，團(tuán)結(jié)友愛(ài)，不背后議論，搬弄是非。

11.講究文明禮貌、積極參加愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，美化環(huán)境，保持醫(yī)院科室整潔，安靜、美觀。

【科主任對(duì)行政業(yè)務(wù)管理辦法】 【科主任對(duì)行政業(yè)務(wù)管理辦法】

1.每周主持召開(kāi)科務(wù)會(huì)議一次，掌握本周情況，安排下周工作，布置各項(xiàng)任務(wù)。 2.及時(shí)處理好行政管理和業(yè)務(wù)工作，不拖拉、不積壓。

3.日常工作中，隨時(shí)解決疑難問(wèn)題，并指導(dǎo)各組室的各項(xiàng)工作順利開(kāi)展。

4.每周組織質(zhì)量監(jiān)督員對(duì)各組室工作質(zhì)量（包括報(bào)告結(jié)果，登記情況，質(zhì)量控制等）檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

5.每月檢查各種制度執(zhí)行情況一次，并對(duì)科室工作進(jìn)行小結(jié)，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)和好人好事進(jìn)行批評(píng)表?yè)P(yáng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

6.每月召開(kāi)核心小組會(huì)議（主任，專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)參加）一次，研究討論解決科內(nèi)重大問(wèn)題（如獎(jiǎng)懲辦法，科研教學(xué)等問(wèn)題）。

7.每季度召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)會(huì)議一次，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

8.為開(kāi)展科研，新技術(shù)，新方法，新項(xiàng)目的應(yīng)用，做好組織領(lǐng)導(dǎo)的信息收集工作。 9.做好全科人員政治思想工作，搞好團(tuán)結(jié)，完成任務(wù)。

10.每月一次以專(zhuān)訪形式與門(mén)診部和臨床各科聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，聯(lián)系協(xié)作，互相支持，共同提高。

11．每六個(gè)月應(yīng)召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議征求意見(jiàn)或處理問(wèn)題。

12.關(guān)心和加強(qiáng)對(duì)門(mén)診化驗(yàn)室的領(lǐng)導(dǎo)，每周到門(mén)診檢查工作二次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題幫助解決。

【考勤考核制度】 【考勤考核制度】

1.自覺(jué)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，以專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)考核為主，要有嚴(yán)格記錄。 2.做到不遲到不早退，按時(shí)上下班。

3.病假要有保健科病假證明，及時(shí)交科室作好工作安排及考勤記錄。

4.事假三天以?xún)?nèi)由科室批準(zhǔn)，三天以上由人事部門(mén)批準(zhǔn)，未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自離開(kāi)崗位的作曠工處理。

5.探親假，工作休息假由本人申請(qǐng)，經(jīng)科室及專(zhuān)業(yè)組批準(zhǔn)后安排好工作方可離開(kāi)。 6.值班補(bǔ)休按科室規(guī)定執(zhí)行。

7.婚、喪、產(chǎn)假按規(guī)定天數(shù)（加上往返路程假計(jì)數(shù)）執(zhí)行。

8.各室技術(shù)人員每半年進(jìn)行一次技術(shù)考核，每次考核成績(jī)給予歸檔參考。 9.日常工作中保質(zhì)保量，不出差錯(cuò)事故者，年終評(píng)比中給予一定加獎(jiǎng)。

【政治學(xué)習(xí)制度】 【政治學(xué)習(xí)制度】

1.全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)定的各項(xiàng)政治學(xué)習(xí)內(nèi)容和規(guī)定。 2.做到不遲到不早退，有事必須請(qǐng)假批準(zhǔn)。

3.集中思想學(xué)好文件，報(bào)告時(shí)注意聽(tīng)講，討論時(shí)勇躍發(fā)言。

4.通過(guò)學(xué)習(xí)，提高思想覺(jué)悟，理論聯(lián)系實(shí)際，積極做好各項(xiàng)工作。 5.對(duì)所發(fā)的學(xué)習(xí)文件材料，要妥善保管。

【值班職責(zé)及交接班制度】 【值班職責(zé)及交接班制度】

1.值班嚴(yán)守崗位，不得擅自離開(kāi)，沒(méi)辦好交班手續(xù)不得下班。

2.值班時(shí)及時(shí)處理各種急診項(xiàng)目或病房聯(lián)系的臨時(shí)特殊項(xiàng)目，保質(zhì)保量。 3.如遇疑難或其它無(wú)法解決的問(wèn)題，可找專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)或科主任解決。4.值班時(shí)隨時(shí)注意各室門(mén)窗關(guān)鎖和電源關(guān)閉情況，注意安全保衛(wèi)工作。5.無(wú)特殊情況，當(dāng)班的工作在本班內(nèi)完成。

6.值班者要注意血庫(kù)冰箱運(yùn)行情況，嚴(yán)格執(zhí)行用血規(guī)定。 7.做好交班紀(jì)錄，交班時(shí)交待明確。

8.當(dāng)班內(nèi)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題或各科臨時(shí)聯(lián)系的意見(jiàn)等要及時(shí)報(bào)科主任處理。

【檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度】 【檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度】

1.科主任參加醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，科室成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理和督促檢查。

組長(zhǎng)： 成員：

2.積極參加省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，認(rèn)真細(xì)心地按時(shí)做好每次質(zhì)控，如期寄出報(bào)告。目前參加的有生化、細(xì)菌、臨檢、免疫質(zhì)控。

3.每次接到質(zhì)控評(píng)判后，要檢查對(duì)照、總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，找出問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)。對(duì)室內(nèi)質(zhì)控要每天堅(jiān)持，成為一項(xiàng)恒定的檢測(cè)系統(tǒng)。如期畫(huà)好室內(nèi)質(zhì)控圖和填寫(xiě)各種表格，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失控和漂移現(xiàn)象。

4.質(zhì)控的結(jié)果，一定要達(dá)到相應(yīng)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)失控的項(xiàng)目，要及時(shí)分析失控原因，限期攻關(guān)達(dá)標(biāo)。

生化≤120 細(xì)菌 不缺項(xiàng)≥12 臨檢 wbc＜2 免疫di＜1.0

5.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，認(rèn)真填寫(xiě)檢驗(yàn)結(jié)果，書(shū)寫(xiě)清晰準(zhǔn)確、簽上全名，登記后發(fā)出報(bào)告，對(duì)拒收要寫(xiě)明原因，原單退回，重新取標(biāo)檢驗(yàn)。

6.一般當(dāng)天標(biāo)本當(dāng)天完成，不能當(dāng)天完成的標(biāo)本要保存妥善，以免變質(zhì)，血液標(biāo)本要離心后吸出血清貯存于冰箱中，以免溶血。

7.對(duì)反饋回來(lái)的信息要及時(shí)復(fù)查，尋找原因，吸取教訓(xùn)，對(duì)推委責(zé)任，造成誤診等后果的要追究責(zé)任。

8.結(jié)合醫(yī)院季度質(zhì)量檢查的同時(shí)，對(duì)各專(zhuān)業(yè)組的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查。特別是對(duì)影響質(zhì)量的各種因素，如人員操作規(guī)范化、儀器的完好率、精密度、敏感性、試劑的質(zhì)量、方法學(xué)的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)誤差以外的偶然誤差因素進(jìn)行檢查，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。

9．血庫(kù)工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行血庫(kù)的工作制度，做到“三查六對(duì)”、嚴(yán)格把好血液質(zhì)量，血型鑒定，交叉配血等質(zhì)量關(guān)，堅(jiān)決杜絕輸血事故的發(fā)生。

10.提高檢驗(yàn)人員的思想素質(zhì)和技術(shù)水平，是提高檢驗(yàn)工作質(zhì)量的根本保證，為此，要有計(jì)劃的實(shí)施各類(lèi)人員的培養(yǎng)計(jì)劃，加強(qiáng)技術(shù)考核，“三基”考核，作為晉升的重要依據(jù)之一。

科室主任對(duì)各專(zhuān)業(yè)組（室）質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡快解決。

【防止院內(nèi)感染制度】 【防止院內(nèi)感染制度】

1.工作室、操作臺(tái)每日消毒一次，有感染時(shí)隨時(shí)消毒。

2.要做到一人一針一管一帶一用一消毒。

3.對(duì)肝炎或疑為肝炎病人抽血時(shí)應(yīng)與一般病人分開(kāi)，抽血后的用品要先浸泡消毒后再送指定地點(diǎn)處理。

4.隔離衣不能穿出實(shí)驗(yàn)室外，并嚴(yán)格的清洗消毒。

5.剩余標(biāo)本應(yīng)消毒送指定地點(diǎn)處理或焚燒。

6.檢驗(yàn)申請(qǐng)單應(yīng)保持清潔，避免與標(biāo)本直接接觸，報(bào)告單經(jīng)消毒后方能發(fā)出。

7.抽血后病人使用的止血棉球不能隨地亂扔，要置于帶有生物危險(xiǎn)標(biāo)志的污物桶內(nèi)。

8.實(shí)驗(yàn)室每天紫外線(xiàn)照射30分鐘，有登記，二周用95%酒精擦拭燈管一次，每委度對(duì)紫外線(xiàn)燈測(cè)定照射強(qiáng)度，低于70uw應(yīng)停止使用，有登記。

9.凡傳染或感染病人都要采取隔離消毒措施，防止交叉感染，肝炎和疑為肝炎的標(biāo)本與一般病人標(biāo)本分開(kāi)處置。

【差錯(cuò)事故防范措施及登記制度】 【差錯(cuò)事故防范措施及登記制度】

1.樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)意識(shí)，利用科周會(huì)向全科同志進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

2.所有標(biāo)本要進(jìn)行核對(duì)：對(duì)姓名、對(duì)標(biāo)簽號(hào)、對(duì)科別、對(duì)床號(hào)、對(duì)住院號(hào)。查看標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求。

3.對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和新來(lái)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，了解標(biāo)本收取的注意事項(xiàng)。

4.對(duì)疑難的檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前應(yīng)與臨床科室取得聯(lián)系，與臨床溝通得到認(rèn)可后方可發(fā)出，否則應(yīng)查明原因并重新檢驗(yàn)。

5.認(rèn)真審核每張報(bào)告單，注意有無(wú)涂改、做錯(cuò)和漏做現(xiàn)象。

6.對(duì)急診報(bào)告應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告并注明收到標(biāo)本和發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，且有接收?qǐng)?bào)告者簽名。

7．嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，將事故隱患控制在最地低限度，否則一切后果及責(zé)任由其本人負(fù)責(zé)。

8.發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)應(yīng)在當(dāng)天將登記報(bào)表上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

9.一般差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室同志吸取教訓(xùn)，引以為戒，在三天內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)辦。

10.嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當(dāng)天上報(bào)醫(yī)務(wù)辦，并及時(shí)做好處理工作，對(duì)當(dāng)事人應(yīng)填寫(xiě)書(shū)面材料、匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過(guò)，表明本人的態(tài)度及整改措施，并在科室會(huì)議上討論，做好討論記錄。

11.所有的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記，討論，不借故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。

12.差錯(cuò)事故的定性，處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科同志并做好記錄。

【急診檢驗(yàn)制度】 【急診檢驗(yàn)制度】

1.急診病人檢查應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、反饋數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、迅速。對(duì)拖延離崗、失職的檢驗(yàn)人員，要追究責(zé)任并嚴(yán)肅處理。

2.凡在工作日上班時(shí)間受理的急癥標(biāo)本，即時(shí)插入批量標(biāo)本中檢驗(yàn)，得出結(jié)果后及時(shí)發(fā)出報(bào)告。

3.中班、夜班，節(jié)假日，收取的急診單或急診標(biāo)本要及時(shí)處理，一般情況應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告，并同時(shí)將結(jié)果登記入檢驗(yàn)登記本中，對(duì)需要急診保存待檢的標(biāo)本，要立即予以妥善處理，并做好登記、轉(zhuǎn)交班接班人。

4.住院病人的急診檢驗(yàn)完成后，立即電話(huà)通知臨床醫(yī)師或值班護(hù)士，并留有電話(huà)記錄備查。 5.完成急診項(xiàng)目檢驗(yàn)后，如有其他項(xiàng)目待查，在登記及電話(huà)通知送檢科室后，應(yīng)妥善保管好標(biāo)本及檢驗(yàn)單申請(qǐng)，并轉(zhuǎn)交相關(guān)檢驗(yàn)人員。

6.送檢標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果有明顯異常與診斷不符或有其它疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)予復(fù)查并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。

7.有明確的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

8.有24小時(shí)急診值班的排班表。

9.各科臨床醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)際需要，填寫(xiě)急診檢驗(yàn)單，可用電話(huà)通知檢驗(yàn)科值班人員，血、尿、腦脊液由護(hù)理人員或臨床醫(yī)生送到檢驗(yàn)科。

10.各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用電話(huà)向臨床醫(yī)生立即報(bào)告，并在化驗(yàn)單上記下電話(huà)報(bào)告時(shí)間，報(bào)告單可隨其它病房化驗(yàn)單一同送到病房。

11．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目：

常規(guī)：血常規(guī)、大便常規(guī)，隱血，小便常規(guī)，各類(lèi)穿刺液常規(guī)，涂片檢查。

生化：血和尿淀粉酶、鉀、鈉、氯、鈣、膽紅素、糖、尿素、血?dú)夥治?、心肌梗塞相關(guān)項(xiàng)目； ☆對(duì)于特殊需要，應(yīng)急時(shí)與科主任聯(lián)系。

【教育培訓(xùn)制度】 【教育培訓(xùn)制度】

1.各專(zhuān)業(yè)組固定與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合，副主任技師以上相對(duì)固定，主管技師及技師應(yīng)根據(jù)工作需要進(jìn)行輪轉(zhuǎn)或調(diào)整，熟悉掌握該組的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)操作，避免過(guò)勤的輪轉(zhuǎn)，而形成臨時(shí)的觀念。

2．主管技師以上的高年資人員以參加各種專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)班，參觀性學(xué)習(xí)，專(zhuān)題講座班，結(jié)合自學(xué)國(guó)內(nèi)外“三新”知識(shí)，并擔(dān)負(fù)本科室低年資人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的帶教工作，參加本科舉辦的各種學(xué)習(xí)活動(dòng)，參加應(yīng)邀外單位的會(huì)診講學(xué)和本科室及合作科室的科研工作。

3．主管以上人員每年在省級(jí)以上雜志1～2論文，參與本專(zhuān)業(yè)開(kāi)展“三新”工作1～2項(xiàng)，并制定出個(gè)人規(guī)劃，要求在五年內(nèi)達(dá)到上一級(jí)職稱(chēng)條件。

4.技師以下人員在輪轉(zhuǎn)實(shí)踐中提高，并派出進(jìn)修、參加各種專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)班，學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)。在上一級(jí)技術(shù)人員的帶領(lǐng)下，練好“三基”本領(lǐng)，參加對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修人員的帶教工作，參加本專(zhuān)業(yè)的“三新”和科研工作，制定個(gè)人五年培訓(xùn)計(jì)劃，在現(xiàn)職任期內(nèi)（五年）達(dá)到上級(jí)職稱(chēng)的條件。

5.對(duì)各級(jí)技術(shù)人員每年進(jìn)行一次考核，評(píng)分后存入技術(shù)檔案，生化、細(xì)菌、臨檢、免疫及凝血均參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的質(zhì)量控制活動(dòng)，其評(píng)判結(jié)果列入?yún)⒓尤藛T的考核內(nèi)容之一。

6.每年派2～3人參加夜大或函授的學(xué)習(xí)，2～5人參加各種學(xué)術(shù)活動(dòng)或?qū)I(yè)學(xué)習(xí)班，學(xué)以致用，不斷改進(jìn)方法學(xué)，開(kāi)展新項(xiàng)目，應(yīng)用新技術(shù)。

7.堅(jiān)持由科內(nèi)舉辦業(yè)余成人檢驗(yàn)班或給大中專(zhuān)實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生帶教，并安排各種輔導(dǎo)講座，使雙方均得到提高。

8.鼓勵(lì)技術(shù)人員參加各類(lèi)外語(yǔ)提高班，自學(xué)外語(yǔ)，不斷提高外語(yǔ)水平，并利用業(yè)余時(shí)間聘請(qǐng)外語(yǔ)教師組織大家學(xué)習(xí)外語(yǔ)。

9.不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)論文，交流經(jīng)驗(yàn)，互補(bǔ)長(zhǎng)短，共同提高。

【檢驗(yàn)報(bào)告單審核簽發(fā)制度】 【檢驗(yàn)報(bào)告單審核簽發(fā)制度】

1.住院部標(biāo)本每天早晨由檢驗(yàn)科清洗工人到病房收取，所收標(biāo)本檢驗(yàn)科統(tǒng)一分檢后進(jìn)行檢測(cè)。工作人員在收取標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，不合格標(biāo)本應(yīng)拒收處理或與臨床科室聯(lián)系。

2.門(mén)診標(biāo)本由本科人員統(tǒng)一抽取后由專(zhuān)人送檢。11：30點(diǎn)前抽取的日常標(biāo)本下午按時(shí)發(fā)出，11：30點(diǎn)后抽取的標(biāo)本應(yīng)作妥善處理。

3.各室對(duì)分檢的標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)，并認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)單聯(lián)號(hào)，并通過(guò)患者的門(mén)診號(hào)/住院號(hào)核對(duì)患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時(shí)與臨床或門(mén)診聯(lián)系解決。

4.各室的檢驗(yàn)標(biāo)本由專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)，操作者過(guò)程嚴(yán)格按照sop文件及院檢驗(yàn)規(guī)章制度等進(jìn)行。檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者審核后簽名。

5.檢驗(yàn)后的標(biāo)本由核對(duì)者或上一級(jí)人員進(jìn)行核查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行審核，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后簽名，由檢驗(yàn)人員分檢后發(fā)送。

6.各室檢驗(yàn)報(bào)告單需填寫(xiě)準(zhǔn)確，字跡清楚并簽名蓋章后，分類(lèi)發(fā)出，實(shí)習(xí)進(jìn)修人員在老師指導(dǎo)下工作，報(bào)告單需經(jīng)帶教老師審核后同時(shí)簽發(fā)。

【治安保衛(wèi)制度】 【治安保衛(wèi)制度】

1.嚴(yán)格遵守院規(guī)及治安保衛(wèi)制度，定期檢查督促，每月檢查一次執(zhí)行情況。 2.藥品器械專(zhuān)人保管領(lǐng)發(fā)，經(jīng)常檢查整理清點(diǎn)，防止丟失。3.劇毒藥品專(zhuān)柜保存，由科主任（二人）共同管理。

4.各種電源性器械（烘箱、烤箱、電爐等）做到使用中注意溫度，每天上下班要檢查電路和切斷電源。

5.易燃、易爆物品要專(zhuān)柜妥善保管（遠(yuǎn)離火源），防止失火。 6.上下班及值班人員離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室時(shí)要隨時(shí)鎖門(mén)，防止偷盜。7.做好保密工作，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部文件未經(jīng)許可不得外借，不泄密。8.各組下班前關(guān)好門(mén)窗，關(guān)好電源，電燈，電爐，電扇，空調(diào)。9.注意防火，值班室及有關(guān)組室要備有滅火器。

10.值班人員要注意科室安全保衛(wèi)工作，發(fā)現(xiàn)可疑動(dòng)向，立即向總值班報(bào)告。 11.配合保衛(wèi)科，做好每次三防檢查工作，及時(shí)反映問(wèn)題，防患于未然。12.每月或節(jié)日檢查治安保衛(wèi)情況一次。

【檢驗(yàn)報(bào)告單歸口發(fā)放制度】 【檢驗(yàn)報(bào)告單歸口發(fā)放制度】

1.檢驗(yàn)報(bào)告單是臨床科室及患者對(duì)疾病診斷及治療的重要參考依據(jù)，也是病人知情權(quán)的一種體現(xiàn)。

2.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，發(fā)出的報(bào)告單經(jīng)消毒后再分檢；電腦打印報(bào)告可直接發(fā)放。

3.住院部的檢驗(yàn)報(bào)告單由各室檢驗(yàn)人員按科別分裝到各科送檢袋中，由專(zhuān)人送到病房各科室，并由病房工作人員核實(shí)簽收；門(mén)診病人的檢驗(yàn)報(bào)告單統(tǒng)一由檢驗(yàn)科派專(zhuān)人分送，并在門(mén)診的固定窗口有專(zhuān)人簽收發(fā)放，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系進(jìn)行處理。

4.報(bào)告單應(yīng)及時(shí)發(fā)送到臨床科室，并與臨床核對(duì)無(wú)誤簽收后方可離開(kāi)，發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)者即視為差錯(cuò)，造成不良后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員的責(zé)任。

★ 本制度由醫(yī)務(wù)科制定，檢驗(yàn)科執(zhí)行。

【試劑管理制度】 【試劑管理制度】

1.各專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，每月申報(bào)所購(gòu)商品化試劑原料，并應(yīng)做到及時(shí)盤(pán)存清點(diǎn)，庫(kù)存有數(shù)。

2.所有試劑的申請(qǐng)，進(jìn)貨一律由科室統(tǒng)一管理，做到來(lái)源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準(zhǔn)文號(hào)。

3.各專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)試劑庫(kù)存定期檢查，不得使用過(guò)期變質(zhì)的試劑。

4.自配試劑須以嚴(yán)格校正后方可使用。

5.試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。

6.試劑外借一律經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。

7.劇毒試劑必須由科主任和科室試劑管理員負(fù)責(zé)專(zhuān)柜保存，監(jiān)督使用，使用完畢及時(shí)放回保存柜中，并做好登記。

8.易燃，易爆試劑應(yīng)分開(kāi)專(zhuān)柜存放，遠(yuǎn)離火源和電源。

【檢驗(yàn)中心試劑請(qǐng)購(gòu)、審批、驗(yàn)收、貯存、入帳程序】 【檢驗(yàn)中心試劑請(qǐng)購(gòu)、審批、驗(yàn)收、貯存、入帳程序】 1.試劑請(qǐng)購(gòu)

各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)需要填寫(xiě)請(qǐng)購(gòu)單，交實(shí)驗(yàn)室主任鑒定。國(guó)產(chǎn)試劑一周，進(jìn)口試劑一月前提出請(qǐng)購(gòu)。部分與儀器配套的試劑視公司供貨周期而定，每月一次請(qǐng)購(gòu)。新品牌的試劑填寫(xiě)《分承包方評(píng)審表》及《合格分承包方年審表》，并提交有關(guān)供應(yīng)商的各種證件。2.審批

每月25日前各實(shí)驗(yàn)室填寫(xiě)試劑請(qǐng)購(gòu)單后交科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)院主管部門(mén)由采購(gòu)人員與供應(yīng)商聯(lián)系后進(jìn)貨。3.驗(yàn)收與登記

實(shí)驗(yàn)室試劑管理員接到主管部門(mén)的通知后，根據(jù)供應(yīng)商提供的試劑及清單核對(duì)數(shù)量、品種、品牌、包裝等共同進(jìn)行驗(yàn)收，再由各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人簽名領(lǐng)用，領(lǐng)用試劑須記錄在各室設(shè)立的登記本上。4.貯存

冷藏試劑按分類(lèi)存放在各室的冷藏柜中，合理控制冷柜溫度，每天記錄溫度一次。5.入帳

每月25日前各實(shí)驗(yàn)室將本月所領(lǐng)用的試劑的請(qǐng)購(gòu)單、發(fā)票簽字后交×××統(tǒng)一入帳。發(fā)票經(jīng)科主任簽字后上交主管部門(mén)處理。

【室內(nèi)質(zhì)控的若干規(guī)定】 【室內(nèi)質(zhì)控的若干規(guī)定】

室內(nèi)質(zhì)控是獲得可靠檢驗(yàn)結(jié)果的前提，也是實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理的主要內(nèi)容。健全的室內(nèi)質(zhì)量體系可以增加簽發(fā)實(shí)驗(yàn)報(bào)告的把握度，而且在今后隨時(shí)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，增加了對(duì)自己十分有利的證據(jù)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化管理的要求，現(xiàn)就室內(nèi)質(zhì)控的有關(guān)問(wèn)題作如下規(guī)定，請(qǐng)各實(shí)驗(yàn)室參照?qǐng)?zhí)行。

1．各專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)創(chuàng)造條件開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。生化檢驗(yàn)，血液細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括三分類(lèi)，五分類(lèi)），尿化學(xué)，凝血因子檢查，乙肝三對(duì)定量（可單項(xiàng)）等應(yīng)每天做室內(nèi)質(zhì)控。生化檢驗(yàn)待條件成熟時(shí)做雙水平。acs、dpc、化學(xué)發(fā)光、特定蛋白、流式細(xì)胞、放免、細(xì)菌鑒定和藥敏及核酸擴(kuò)增等檢查項(xiàng)目，由于試劑成本及質(zhì)控品因素，可以不每天測(cè)定質(zhì)控，但必須建立質(zhì)控體系，在更換試劑批號(hào)或校準(zhǔn)后進(jìn)行質(zhì)控。其余項(xiàng)目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭(zhēng)取，根據(jù)自身特點(diǎn)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。2．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的處理：

所有開(kāi)展質(zhì)控的項(xiàng)目，不論每日做還是需要時(shí)做，均應(yīng)劃出制控圖，有條件的把數(shù)據(jù)輸入質(zhì)控管理軟件。質(zhì)控管理軟件包括定性（半定量），定值，westgard單水平，westgard雙水平質(zhì)控，各實(shí)驗(yàn)室可按自身質(zhì)控特點(diǎn)選用。3．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：(1)統(tǒng)計(jì)：每月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月所有的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，并做本月室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)。(2)保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖打印，并存盤(pán)。

(3)上報(bào)：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖分析、評(píng)價(jià)后由實(shí)驗(yàn)室主任簽字后上報(bào)科室存檔 4．失控處理及失控報(bào)告單：

遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步驟進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。失控后必須填寫(xiě)失控報(bào)告單，失控報(bào)告單設(shè)置在質(zhì)控管理軟件中，可按預(yù)先設(shè)置的有關(guān)步驟處理失控并填寫(xiě)。5.質(zhì)控日記：每日與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容要求記錄在本人的工作日記中，可供回顧性分析。6．監(jiān)督：科室內(nèi)審小組和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)展執(zhí)行情況。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室有關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評(píng)及經(jīng)濟(jì)扣罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容中，作為各組評(píng)審時(shí)的材料。

【關(guān)于不合格標(biāo)本的拒檢制度】 【關(guān)于不合格標(biāo)本的拒檢制度】

病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，也是開(kāi)展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，特制訂不合格標(biāo)本的拒檢制度。1.不合格病人標(biāo)本的拒檢范圍：(1)未正確使用抗凝劑的標(biāo)本。

(2)嚴(yán)重溶血及嚴(yán)重脂血并影響檢測(cè)結(jié)果的血標(biāo)本。(3)血量不足于檢驗(yàn)需要量的標(biāo)本。(4)需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本。(5)需要特殊處理而沒(méi)有做到的血標(biāo)本。(6)需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本。(7)24小時(shí)尿無(wú)注明尿量的標(biāo)本。(8)未做到無(wú)菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本。

(9)標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床號(hào)、及檢驗(yàn)聯(lián)號(hào)等不相符者。(10)采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果者。(11)厭養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本不符合厭養(yǎng)要求者。2.拒檢程序

(1)對(duì)拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)做好拒收記錄。

(2)填寫(xiě)不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請(qǐng)單送達(dá)申請(qǐng)科室。(3)必要時(shí)電話(huà)通知相關(guān)科室醫(yī)生或護(hù)士。

【標(biāo)本管理制度】 【標(biāo)本管理制度】 1.標(biāo)本簽收

嚴(yán)格對(duì)各樣本的查對(duì)和雙簽制度,病房樣本及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收和核查, 不符合要求的樣本一律退回,并有書(shū)面記錄。每天早上送檢的樣本, 由×××負(fù)責(zé)驗(yàn)收核對(duì),自采標(biāo)本和其他時(shí)間送檢的樣本由各實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)驗(yàn)收。2.驗(yàn)證

樣本在進(jìn)行編號(hào)(或貼條碼)離心前,工作人員應(yīng)再次認(rèn)真查對(duì)姓名、聯(lián)號(hào)、住院號(hào)、病區(qū)床號(hào)、項(xiàng)目等，對(duì)不符合要求者應(yīng)作好記錄,并及時(shí)通知采樣科室重新采集,以免延誤病人的檢測(cè)結(jié)果報(bào)告,對(duì)書(shū)寫(xiě)不清楚的申請(qǐng)單,當(dāng)事者要及時(shí)與科室聯(lián)系(電話(huà)),核對(duì)受檢者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)和檢驗(yàn)項(xiàng)目等。3.轉(zhuǎn)送

在查對(duì)過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)有其他實(shí)驗(yàn)室(本院或兄弟醫(yī)院 ,包括病理科)或本科各實(shí)驗(yàn)室的樣本,要及時(shí)轉(zhuǎn)送(可電話(huà)通知)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室(尤其是爭(zhēng)論急診項(xiàng)目)，切勿延擱樣本,延誤檢測(cè),影響檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告時(shí)間,對(duì)人為造成的樣本遺失、漏檢和由于延誤檢測(cè)違反承諾限時(shí)報(bào)告而引起病人糾紛和投訴者, 將追究當(dāng)事人和實(shí)驗(yàn)室責(zé)任。

4.外檢標(biāo)本

外單位送檢的樣本,一律由×××同志登記后再轉(zhuǎn)交各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),報(bào)告結(jié)果交×××同志轉(zhuǎn)發(fā)。

5.標(biāo)本放置

各實(shí)驗(yàn)室在工作中如發(fā)現(xiàn)有需轉(zhuǎn)送到其他實(shí)驗(yàn)室的樣本,須統(tǒng)一放置在固定位置并有明顯標(biāo)志的樣本盒中,以便其他實(shí)驗(yàn)室的同志收取，轉(zhuǎn)送或取樣本時(shí)要辦理交接手續(xù)，并作好記錄。6.多張檢驗(yàn)單標(biāo)本

凡有兩張以上的檢驗(yàn)申請(qǐng)單(包括其他實(shí)驗(yàn)室或外送兄弟醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室以及本科不同實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)項(xiàng)目)原則上要分管標(biāo)識(shí),隨檢驗(yàn)申請(qǐng)單分別放置于樣本盒中,對(duì)采樣困難者要主動(dòng)跟蹤樣本,并作詳細(xì)記錄以免漏檢,分清責(zé)任。7.特殊標(biāo)本處理

對(duì)暫不檢測(cè)的項(xiàng)目和超規(guī)定時(shí)間的樣本,要隨時(shí)登記和交班,以免漏檢、遺失和延誤檢驗(yàn),對(duì)沒(méi)有登記的實(shí)驗(yàn)室和當(dāng)事者,一旦發(fā)現(xiàn)有樣本的差錯(cuò)發(fā)生,一律追究責(zé)任對(duì)人，特殊樣本或特殊病人的樣本,實(shí)行“首接”負(fù)責(zé)制, 所謂特殊樣本是指難于采集的樣本,非常規(guī)開(kāi)展的檢測(cè)樣本如ⅳ膠原、ica、iaa、gad、17-羥、17-酮、vma, 骨髓樣本,特殊的細(xì)菌樣本等以及特殊病人的樣本一律實(shí)行“首接”負(fù)責(zé)制,首接標(biāo)本人(包括進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生,違者根據(jù)實(shí)際情況分別追查當(dāng)事或人帶教老師責(zé)任)要盡其責(zé)任,不得以任何借口推托,保證標(biāo)本正確保管和及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)實(shí)驗(yàn)室或有關(guān)人員,同時(shí)作好交班記錄和雙簽名。

【臨床檢驗(yàn)的應(yīng)急措施】 【臨床檢驗(yàn)的應(yīng)急措施】

及時(shí)準(zhǔn)確檢驗(yàn)是檢驗(yàn)結(jié)果有效性的重要保證，隨著全自動(dòng)儀器的應(yīng)用和檢驗(yàn)項(xiàng)目的不斷增加，影響檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)性也隨之增加。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)有效，更好的為臨床診治服務(wù)，避免在意外情況發(fā)生時(shí)出現(xiàn)的被動(dòng)局面，特制定應(yīng)急措施。

1.儀器發(fā)生故障時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院設(shè)備科和相應(yīng)公司的維修部，爭(zhēng)取盡快修復(fù)。如不能立即修復(fù)者，采用其他檢驗(yàn)方法或到兄弟單位在同類(lèi)儀器上進(jìn)行檢測(cè)。2.試劑不足時(shí)應(yīng)立即到相應(yīng)供應(yīng)商處請(qǐng)購(gòu)或到兄弟單位調(diào)劑。3.水、電等由醫(yī)院調(diào)控，醫(yī)院應(yīng)配備相應(yīng)措施，保證儀器的供電。4.緊急情況下采取的措施應(yīng)向科主任報(bào)告，并作好記錄。

5.各實(shí)驗(yàn)室平時(shí)應(yīng)做好儀器的每日、每周、每月、每季的保養(yǎng)保證儀器的正常運(yùn)行。對(duì)試劑應(yīng)經(jīng)常盤(pán)存，保證最低庫(kù)存量，做到防微杜漸。

【實(shí)習(xí)生管理制度】 【實(shí)習(xí)生管理制度】

1.科室按實(shí)習(xí)大綱安排實(shí)習(xí)時(shí)間表，如遇特殊情況科室統(tǒng)一安排。

2.實(shí)習(xí)生必須服從實(shí)習(xí)單位和科室的直接管理，遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，參加實(shí)習(xí)單位的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和有關(guān)活動(dòng)、會(huì)議。

3.實(shí)習(xí)生要注意醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，文明行醫(yī)，禮貌待人，主動(dòng)熱情為病人服務(wù)。

4.實(shí)習(xí)生應(yīng)在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)和工作，實(shí)驗(yàn)結(jié)果均須指導(dǎo)老師簽名后方能發(fā)出報(bào)告，不得擅自簽名發(fā)出報(bào)告，指導(dǎo)老師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)逐步培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立工作能力。

5.嚴(yán)格請(qǐng)假制度，學(xué)生一般情況下不得請(qǐng)事假，節(jié)假日按國(guó)家法定給予準(zhǔn)假，請(qǐng)假一律寫(xiě)請(qǐng)假條，一天內(nèi)經(jīng)指導(dǎo)老師同意，科主任批準(zhǔn)，報(bào)告交×××老師登記，三天內(nèi)經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，三天以上經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)。

6.實(shí)習(xí)生必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到早退，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)，不得離崗，為了培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)急處理能力，實(shí)習(xí)生必須每天晚上和星期天幫班。

7.實(shí)習(xí)生必須愛(ài)護(hù)實(shí)驗(yàn)儀器和公物，科室貴重儀器必須在指導(dǎo)老師具體指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

【科研管理制度】 【科研管理制度】

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)持“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”為宗旨，積極開(kāi)展科學(xué)研究工作。

2．堅(jiān)持科研為臨床服務(wù)的方向，積極開(kāi)展基礎(chǔ)應(yīng)用研究與臨床相結(jié)合的有關(guān)課題，使科研成果能服務(wù)于臨床。

3．開(kāi)展臨床特殊檢驗(yàn)，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外最新檢驗(yàn)技術(shù)服務(wù)于臨床，為科研課題提供實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)。

4．掌握國(guó)內(nèi)外科技動(dòng)態(tài)，積極申報(bào)科研課題。

5．獲準(zhǔn)資助的課題要遵守各項(xiàng)要求進(jìn)行工作，接受主管部門(mén)檢查，按計(jì)劃按年度完成任務(wù)。6．要以科學(xué)態(tài)度從事研究工作，科學(xué)研究要實(shí)事求是，不得弄虛作假。

7．認(rèn)真總結(jié)資料，撰寫(xiě)科研論文，對(duì)研究結(jié)果符合要求者，申請(qǐng)成果鑒定，爭(zhēng)取多出成果。8．加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外合作和學(xué)術(shù)交流工作，不斷提高基礎(chǔ)理論、科研能力和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。9．積極配合醫(yī)療、科研、開(kāi)展新的檢驗(yàn)技術(shù)和進(jìn)行技術(shù)革新，跟蹤國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)水平。

【衛(wèi)生制度】 【衛(wèi)生制度】

1.全科整潔衛(wèi)生工作實(shí)行分室包干，責(zé)任到室、到人。

2.每天打掃、拖擦地面、地板、擦抹臺(tái)面；定期擦抹門(mén)窗及玻璃、桌、椅，并作好記錄。物品放置有序，保持科室整潔。

3.不在實(shí)驗(yàn)室吸煙、進(jìn)食，不亂丟紙屑等。

4.污物桶由責(zé)任人每天清理兩次。 5.注意個(gè)人衛(wèi)生。

6.科內(nèi)有專(zhuān)人監(jiān)督，科主任定期檢查。

【科主任（副主任）職責(zé)】 【科主任（副主任）職責(zé)】

1．主任是中心實(shí)驗(yàn)室的經(jīng)營(yíng)者和管理者，他本人可能是某一專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家或?qū)W科帶頭人。在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行中心主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本中心各專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)、教學(xué)、科研和行政等方面的管理工作；確定中心發(fā)展方針，建立質(zhì)量控制體系，并定期審核質(zhì)量體系，使之有效運(yùn)行。

2．負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)劃分工作，并聘任各專(zhuān)業(yè)主管，審查各專(zhuān)業(yè)主管的工作計(jì)劃及實(shí)施辦法，督促檢查各專(zhuān)業(yè)主管工作情況及專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室經(jīng)營(yíng)預(yù)決算，按期總結(jié)。

3．督促檢查全體人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和項(xiàng)目(或儀器)操作手冊(cè)的情況，考查各專(zhuān)業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量(包括室內(nèi)質(zhì)控情況及室間質(zhì)評(píng)成績(jī))。

4．督促全體人員正確使用與保管菌株、劇毒危險(xiǎn)品和器材，審簽藥品及器材的請(qǐng)領(lǐng)與報(bào)銷(xiāo)，經(jīng)常檢查安全措施及執(zhí)行情況，防止差錯(cuò)事故。

5．結(jié)合臨床醫(yī)療，制定科研規(guī)劃，引進(jìn)國(guó)內(nèi)外新成果、新技術(shù)、新方法和開(kāi)展新項(xiàng)目。6．督促檢查各專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等計(jì)劃的實(shí)施；有計(jì)劃地安排各級(jí)人員積極參與學(xué)術(shù)交流或?qū)ｎ}討論會(huì)。

7．安排外來(lái)進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生到各專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，定期檢查進(jìn)修或?qū)嵙?xí)計(jì)劃、畢業(yè)論文的完成情況。

8．經(jīng)常深入臨床各科室，征詢(xún)對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的意見(jiàn)和要求，督促各專(zhuān)業(yè)主管做出改進(jìn)措施，滿(mǎn)足臨床的需求。

9．負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)人員分工、外出學(xué)術(shù)交流或進(jìn)修等任務(wù)，督促檢查全員考勤考核。

10．督促檢查分包檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量，組織評(píng)估分包實(shí)驗(yàn)室的能力及開(kāi)展項(xiàng)目的情況。副主任協(xié)助主任完成科室管理工作。

【科秘書(shū)崗位職責(zé)】 【科秘書(shū)崗位職責(zé)】

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)科秘書(shū)、行政事務(wù)工作；

2．安排各種會(huì)議，做好會(huì)議記錄，草擬有關(guān)文件，工作計(jì)劃和總結(jié)，檢查督促計(jì)劃的組織實(shí)施；

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院文件的登記和處理，呈科主任閱辦，做好科室各種文件的申請(qǐng)和遞送工作，解釋涉及各種抱怨的有關(guān)問(wèn)題，不能處理的及時(shí)呈報(bào)科主任；

4.作為科室的窗口，接待好病人的來(lái)訪及咨詢(xún)，為病人排憂(yōu)解難； 5.完成科室交辦的其它任務(wù)。

【專(zhuān)業(yè)主管職責(zé)】 【專(zhuān)業(yè)主管職責(zé)】

1．專(zhuān)業(yè)主管為本專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室的學(xué)科帶頭人，在主任領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行專(zhuān)業(yè)主管負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)本專(zhuān)業(yè)的全面質(zhì)量管理，科研、教學(xué)和部分行政管理工作，按期向主任總結(jié)匯報(bào)。2．規(guī)劃及落實(shí)本專(zhuān)業(yè)的發(fā)展計(jì)劃及質(zhì)量方針，制定本專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量手冊(cè)，組

織編寫(xiě)各檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作手冊(cè)及儀器的操作手冊(cè)(包括室內(nèi)質(zhì)控措施及要求)，經(jīng)常檢查執(zhí)行情況，積極參加各級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

3．每日檢查各檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控措施，分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，提出糾錯(cuò)辦法；審查簽發(fā)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)表，分析質(zhì)評(píng)成績(jī)，提出改進(jìn)措施。

4．掌握特殊檢驗(yàn)技術(shù)，解決本專(zhuān)業(yè)的復(fù)雜疑難問(wèn)題；審簽本專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)報(bào)告。

5．經(jīng)常深入臨床科室征詢(xún)對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的意見(jiàn)，介紹新的檢驗(yàn)項(xiàng)目及臨床意義，有條件時(shí)參加臨床疑難病例討論，主動(dòng)配合臨床醫(yī)療工作。

6．負(fù)責(zé)本專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育和技術(shù)考核等工作。7．安排本專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，切實(shí)做好帶教工作。

8．結(jié)合臨床醫(yī)療，制定本專(zhuān)業(yè)的科研計(jì)劃，并不斷引進(jìn)國(guó)內(nèi)外的新成果、新技術(shù)、新方法，開(kāi)展新項(xiàng)目，提高本專(zhuān)業(yè)的技術(shù)水平。

9．制定本專(zhuān)業(yè)工作計(jì)劃，按期總結(jié)；檢查督促檢驗(yàn)人員貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度的情況，進(jìn)行考勤考績(jī)、人員安排；專(zhuān)業(yè)主管外出前，應(yīng)向科主任提出申請(qǐng)，臨時(shí)指定人員負(fù)責(zé)代理。

【檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)】 【檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)】

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室必須加強(qiáng)與臨床醫(yī)療科室的聯(lián)系。參照國(guó)外臨床病理科體制，設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師(即國(guó)外的臨床病理醫(yī)師)崗位。

1．配合主任確定應(yīng)開(kāi)設(shè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，選擇最有診斷價(jià)值的檢驗(yàn)方法，并對(duì)所選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目或方法通過(guò)實(shí)驗(yàn)做出臨床應(yīng)用價(jià)值。

2．在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)接受臨床醫(yī)師對(duì)異常檢驗(yàn)結(jié)果的咨詢(xún)，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床解釋?zhuān)匾獣r(shí)向臨床提出診斷和治療建議。

3．審查室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)與室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果，審查檢驗(yàn)報(bào)告單。

4．定期參加臨床科室的查房，聽(tīng)取臨床科室對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量的意見(jiàn)，介紹新的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其臨床意義，參加臨床疑難病例討論會(huì)。

5．在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，積極參與臨床科室和檢驗(yàn)科的合作科研，組織相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員，按期完成臨床科研課題中實(shí)驗(yàn)檢測(cè)任務(wù)。

6．在主任的安排下，參與部分的臨床檢驗(yàn)工作。

【主任檢驗(yàn)師（副主任檢驗(yàn)師）職責(zé)】 【主任檢驗(yàn)師（副主任檢驗(yàn)師）職責(zé)】

１.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

２.參加部分檢驗(yàn)工作，檢查科內(nèi)的檢驗(yàn)質(zhì)量控制，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問(wèn)題。

３.經(jīng)常深入臨床科室，征求對(duì)檢驗(yàn)工作的意見(jiàn)，參加院內(nèi)疑難病例會(huì)診及病例討論。 ４.負(fù)責(zé)開(kāi)展科學(xué)研究，配合臨床開(kāi)展檢驗(yàn)新技術(shù)。

５.擔(dān)任教學(xué)工作，負(fù)責(zé)研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及專(zhuān)題講座，做好科內(nèi)各級(jí)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)及知識(shí)更新工作。

副主任檢驗(yàn)師履行主任檢驗(yàn)師職責(zé)。

【主管檢驗(yàn)師職責(zé)】 【主管檢驗(yàn)師職責(zé)】

１.在正、副科主任領(lǐng)導(dǎo)和正、副主任檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

２.參加日常檢驗(yàn)工作，負(fù)責(zé)分管檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)質(zhì)量，搞好質(zhì)量控制，解決技術(shù)上較復(fù)雜的問(wèn)題。指導(dǎo)檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)士的檢驗(yàn)工作。

３.參與科研工作，擔(dān)任教學(xué)任務(wù)。帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，協(xié)助做好科內(nèi)各級(jí)技術(shù)人員的培訓(xùn)、提高工作。

４.開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。 ５.做好安全、消毒及衛(wèi)生工作。

【檢驗(yàn)技師職責(zé)】 【檢驗(yàn)技師職責(zé)】

1．在專(zhuān)業(yè)主管的領(lǐng)導(dǎo)下，完成各項(xiàng)工作任務(wù)，做好工作記錄(包括工作量、試劑消耗、儀器使用情況、室內(nèi)質(zhì)控情況等)。

2．擔(dān)負(fù)實(shí)驗(yàn)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，收集和采集標(biāo)本，嚴(yán)格按操作手冊(cè)規(guī)定程序操作，隨時(shí)核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3．及時(shí)發(fā)送報(bào)告單；遇到生命緊急值的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告檢驗(yàn)醫(yī)師或?qū)I(yè)主管，并電話(huà)通知臨床經(jīng)治醫(yī)師；重要標(biāo)本(如腦脊液、免疫學(xué)檢測(cè)血清等)保留至少1個(gè)月，常規(guī)標(biāo)本(生化血清等)至少保留3天。

4．認(rèn)真做好檢測(cè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控工作，分析和查找失控原因，提出改進(jìn)措施；真實(shí)、及時(shí)地回報(bào)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果。

5．參與科研及技術(shù)革新，不斷開(kāi)展新項(xiàng)目，提高專(zhuān)業(yè)水平。6．參與進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

7．負(fù)責(zé)貴重儀器的管理，按儀器操作手冊(cè)進(jìn)行操作、維護(hù)、保養(yǎng)，使分析 儀隨時(shí)處于良好的狀態(tài)。

8．做好實(shí)驗(yàn)室的安全工作，負(fù)責(zé)菌種、毒株、危險(xiǎn)品的管理和消毒隔離工作。9．擔(dān)任檢驗(yàn)試劑和器材的請(qǐng)領(lǐng)、登記、統(tǒng)計(jì)和保管工作。

【檢驗(yàn)士職責(zé)】 【檢驗(yàn)士職責(zé)】

１.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)檢驗(yàn)師指導(dǎo)下進(jìn)行檢驗(yàn)工作。

２.執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好檢驗(yàn)工作及質(zhì)量控制，防止差錯(cuò)事故。 ３.負(fù)責(zé)試劑、器材的請(qǐng)領(lǐng)、保管，試劑的配制，培養(yǎng)基的制備和日常登記，統(tǒng)計(jì)工作。４.做好安全、衛(wèi)生及消毒隔離工作。

【檢驗(yàn)員職責(zé)】 【檢驗(yàn)員職責(zé)】

1．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)檢驗(yàn)師、士指導(dǎo)下進(jìn)行檢驗(yàn)工作及質(zhì)量控制。2．做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。保管好檢驗(yàn)試劑、器材。

3.協(xié)助做好檢驗(yàn)器材的洗涮和消毒隔離工作。做好安全、衛(wèi)生工作。

【工人工作職責(zé)】 【工人工作職責(zé)】

l.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的清潔衛(wèi)生工作。

2.負(fù)責(zé)本科公共場(chǎng)所的清潔工作(包括環(huán)境衛(wèi)生、走廊、樓梯、廁所以及門(mén)窗、墻壁、地板清潔等)。

3.負(fù)責(zé)被服送洗、物資領(lǐng)取，報(bào)告、通知、器材、藥物的領(lǐng)送、報(bào)廢，以及保管指定范圍內(nèi)的物質(zhì)。

4、負(fù)責(zé)本科室有關(guān)器械、實(shí)驗(yàn)用品的洗滌消毒工作。

5、負(fù)責(zé)臨床科室標(biāo)本的接收、登記和本科室有關(guān)檢查、治療申請(qǐng)報(bào)告單的接送收發(fā)工作。

6、做好科領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)交辦的其他工作。

【值班人員職責(zé)】 【值班人員職責(zé)】 一線(xiàn)值班人員

1．節(jié)假日值班亦應(yīng)按時(shí)上、下班，中途不得無(wú)故離開(kāi)工作崗位。實(shí)驗(yàn)室l內(nèi)不得進(jìn)行非業(yè)務(wù)性會(huì)客。

2．在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，一律要穿工作服。

3．實(shí)驗(yàn)操作必須認(rèn)真，不得草率從事。要仔細(xì)觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果。認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)記錄并及時(shí)發(fā)送化驗(yàn)報(bào)告單。

4．扼要記錄值班日志。

5．及時(shí)接聽(tīng)電話(huà)，并做好患者查單工作。

6．上班時(shí)應(yīng)仔細(xì)巡視實(shí)驗(yàn)室和儀器設(shè)備，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。下班時(shí)應(yīng)關(guān)好門(mén)窗、水龍頭，切斷有關(guān)電源。

7．遇有疑難或上級(jí)通知，應(yīng)及時(shí)報(bào)告二線(xiàn)值班人員或科主任。二線(xiàn)值班人員

1．不得離家外出。在實(shí)驗(yàn)室留下手機(jī)及家庭電話(huà)號(hào)碼。2．隨時(shí)準(zhǔn)備協(xié)助一線(xiàn)值班人員妥善解決疑難問(wèn)題。

3．遇有上級(jí)通知，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室主任或獨(dú)立完成任務(wù)。三級(jí)值班人員

1．不得離開(kāi)?？谑?。在實(shí)驗(yàn)室留下手機(jī)及家庭電話(huà)號(hào)碼。2．隨時(shí)準(zhǔn)備協(xié)凋解決科室應(yīng)急問(wèn)題。值班工友

1．節(jié)假日值班亦應(yīng)按時(shí)上、下班，中途不得無(wú)故離開(kāi)工作崗位。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得進(jìn)行非業(yè)務(wù)性會(huì)客。

2．在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)一律要穿工作服，注意個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)。

3.搞好室內(nèi)衛(wèi)生，包括擦桌面，拖地板，并將污物按要求處理后廢棄在指定地點(diǎn)。 4．待檢標(biāo)本分選后送指定實(shí)驗(yàn)室按要求(如冰箱)保存。5.協(xié)助一線(xiàn)值班人員接轉(zhuǎn)電話(huà)。

6．上班時(shí)應(yīng)仔細(xì)巡視實(shí)驗(yàn)室以及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，下班時(shí)應(yīng)關(guān)好門(mén)窗、水龍頭、切斷有關(guān)電源。

中醫(yī)醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)匯編篇二

醫(yī)院管理委員會(huì)

1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)討論研究醫(yī)院發(fā)展中的重大問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院重大決策提出意見(jiàn)或建議。

2.對(duì)上級(jí)機(jī)關(guān)的重要指示和醫(yī)院的重大工作進(jìn)行布置、研究，并制定貫徹落實(shí)的措施。

3.審議醫(yī)院的辦院方針、發(fā)展計(jì)劃、科室設(shè)置、年度工作計(jì)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃、重大科研項(xiàng)目和技術(shù)設(shè)備引進(jìn)計(jì)劃等。

4.審議醫(yī)院的管理?xiàng)l例、管理性的規(guī)章制度以及獎(jiǎng)金分配方案。

5.審議醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)決算、大型設(shè)備購(gòu)置及大型基本建設(shè)維修等項(xiàng)目的實(shí)施方案。

工作制度

1.傳達(dá)貫徹上級(jí)黨委（黨組）重要會(huì)議精神、重要文件、指示和決定。 2.制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、重大改革方案及財(cái)務(wù)年度預(yù)、決算方案。

3.制定醫(yī)院中層干部及學(xué)科帶頭人的選拔、考察、任免、調(diào)配、獎(jiǎng)懲方案。 4.研究、決定干部職工調(diào)進(jìn)調(diào)出、職能科室人員調(diào)配、大中專(zhuān)畢業(yè)生招收計(jì)劃及高知人員退休、延聘。

5.研究、批準(zhǔn)因公出國(guó)、出境及涉外活動(dòng)中的重要事項(xiàng)。

6.研究、審議十萬(wàn)元以上基建、維修、設(shè)備購(gòu)置、物資采購(gòu)等方面經(jīng)費(fèi)的開(kāi)支、重要項(xiàng)目的引進(jìn)與合作。

7.提請(qǐng)職代會(huì)審議和涉及職工合法權(quán)益方面的重要問(wèn)題。

8.需要以黨委名義向上級(jí)推薦的先進(jìn)模范人物和集體，以及上級(jí)機(jī)關(guān)規(guī)定應(yīng)由黨委集體討論決定的有關(guān)問(wèn)題和事項(xiàng)。

（二）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)：

職責(zé)

1．在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標(biāo)。

2．貫徹有關(guān)部門(mén)制定的各類(lèi)各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。3．建立健全本院的各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。4．審定醫(yī)院年度質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計(jì)劃。

5．督促有關(guān)部門(mén)做好有關(guān)質(zhì)量的檢查、考核工作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6．定期開(kāi)展質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識(shí)。

工作制度

1．定期召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)，分析總結(jié)全院質(zhì)量管理運(yùn)行情況，提出下一步整改措施。

2．定期開(kāi)展形式多樣的質(zhì)量教育活動(dòng)。

3．據(jù)全院質(zhì)量管理運(yùn)行中的關(guān)鍵指標(biāo)，采取科學(xué)的方法（如魚(yú)骨頭、直方圖等）進(jìn)行定期分析。

4．按要求對(duì)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行全面質(zhì)量的評(píng)價(jià)、考核、獎(jiǎng)懲。5．不斷完善醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

職責(zé)

1．在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)、藥、護(hù)、技等的質(zhì)量管理工作。2．開(kāi)展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量意識(shí)。

3．負(fù)責(zé)制定和修改醫(yī)療質(zhì)量管理方案及各種質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。4．負(fù)責(zé)制訂各種質(zhì)量管理措施，并檢查落實(shí)。

5．定期召開(kāi)臨床科主任會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。

6．認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

工作制度

1．制訂醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量計(jì)劃和年終總結(jié)。

2．每周1次業(yè)務(wù)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改通知單，并追蹤整改落實(shí)情況。

3．每月1次核心制度檢查，落實(shí)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。

4．每月召開(kāi)1次臨床科主任會(huì)議，研究需要解決的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。5．每月1次對(duì)全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行督查，并提出整改建議。6．定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量狀況。7．做好質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。

8．學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

(四)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)：

職責(zé)

1．在院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理。2．確立醫(yī)院的的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計(jì)劃。

3．根據(jù)各項(xiàng)工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)。

4．負(fù)責(zé)督促各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組對(duì)全院各科室的護(hù)理工作進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，落實(shí)各項(xiàng)核心制度和護(hù)理常規(guī)。

5．定期組織護(hù)理專(zhuān)家及管理人員對(duì)全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論，分析和講評(píng)，提出整改意見(jiàn)與防范措施。

6．年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，作出修訂計(jì)劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。

7．學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，組織好護(hù)理科研工作。

工作制度

1．確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方針，審訂職能部門(mén)提出的年度工作計(jì)劃； 2．每月1次，開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量檢查活動(dòng)；

3．每季度召開(kāi)1次護(hù)理工作會(huì)議，對(duì)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析和研究； 4．每年舉行1次護(hù)理崗位技能競(jìng)賽，提高護(hù)理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，研究解決相關(guān)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題；

6．每年至少1次，開(kāi)展護(hù)士禮儀、護(hù)理技能，以及質(zhì)量管理知識(shí)的培訓(xùn)； 定期派出護(hù)理骨干外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，做好護(hù)理科研工作。

（五）醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)

職責(zé)

1．在院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)審議本單位學(xué)科建設(shè)計(jì)劃和教學(xué)、科研方案；

2．負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)助各科室開(kāi)展科研工作； 3．負(fù)責(zé)安排單位科研立項(xiàng)、初評(píng)推薦工作；

4．負(fù)責(zé)省市級(jí)、院級(jí)學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人及其培養(yǎng)對(duì)象的初評(píng)推薦工作；

5．負(fù)責(zé)院級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、學(xué)術(shù)科研成果獎(jiǎng)的初評(píng)工作；

6．負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、論證、評(píng)價(jià)和管理工作； 7．負(fù)責(zé)本單位其他學(xué)術(shù)方面的工作。

工作制度

1．在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，制定本單位的年度學(xué)術(shù)計(jì)劃； 2．指導(dǎo)科室進(jìn)行科研課題的選擇、申報(bào)、立項(xiàng)工作； 3．每年3月召開(kāi)會(huì)議，安排科研立項(xiàng)、推薦工作； 4．督促各科室科研進(jìn)展情況； 5．統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)論文的發(fā)表情況；

6．負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)、論證和評(píng)價(jià)；

7．負(fù)責(zé)推薦科室學(xué)科帶頭人、碩士研究生導(dǎo)師和重點(diǎn)特色專(zhuān)科，并進(jìn)行初評(píng)工作。

（六）醫(yī)院藥事委員會(huì)：

職責(zé)

1．監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門(mén)藥事工作的規(guī)定；

2．負(fù)責(zé)制定醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，并督導(dǎo)實(shí)施；

3．根據(jù)國(guó)家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計(jì)劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊(cè)，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請(qǐng)購(gòu)入新藥和新制劑，并按有關(guān)規(guī)定報(bào)上級(jí)備案或批準(zhǔn)； 5．審查藥品采購(gòu)計(jì)劃及實(shí)際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案； 6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質(zhì)量；

7．指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問(wèn)題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見(jiàn)。

工作制度

1．審定醫(yī)院用藥計(jì)劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊(cè)； 2．每周參加醫(yī)院業(yè)務(wù)查房，嚴(yán)格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標(biāo)，選擇新的醫(yī)院用藥；

4．藥事管理委員會(huì)每季度召開(kāi)1次會(huì)議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見(jiàn)； 5．加強(qiáng)麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導(dǎo)臨床用藥及組織評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)； 7．及時(shí)研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題； 8．編輯《醫(yī)院藥訊》，宣傳藥政法規(guī)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

（七）醫(yī)院感染管理委員會(huì)

職責(zé)

1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；

3.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

4.研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5.研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

6.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題；

7.根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

工作制度

1．對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

4.醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

5.每年至少召開(kāi)2次醫(yī)院感染工作會(huì)議，安排有關(guān)事宜；

6．對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

7.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

8.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；

9.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 10.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

11.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 12.組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

13.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

（八）醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)：

職責(zé)

1．在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定工作； 2．定期組織專(zhuān)家，和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)； 3．接受市醫(yī)學(xué)會(huì)的委托，派專(zhuān)家參加醫(yī)療事故鑒定工作； 4．負(fù)責(zé)推薦本院醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)入醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家?guī)欤?5．負(fù)責(zé)各種患者投訴處理，及時(shí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，并反饋科室；

6．定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)，通報(bào)典型案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 7．負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的處理工作。

工作制度

1．每年2次進(jìn)行全員醫(yī)療安全相關(guān)培訓(xùn)；

2．每半年1次，對(duì)全院醫(yī)療事故進(jìn)行歸納，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)； 3．定期學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)；

4．定期到科室檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時(shí)協(xié)調(diào)解決； 5．積極處理患者投訴和醫(yī)療糾紛；

6．組織院內(nèi)專(zhuān)家，對(duì)醫(yī)療糾紛是否構(gòu)成事故進(jìn)行討論，形成決定，并與患方進(jìn)行溝通。

（九）醫(yī)院病案管理委員會(huì)：

職責(zé)

1．在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)全院病歷管理，質(zhì)量控制，成員由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師、護(hù)師以上人員組成；

2．病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院住院病歷、歸檔病歷、門(mén)診病歷的質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)比，提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)；

3．定期召開(kāi)會(huì)議，分析、討論、通報(bào)病案質(zhì)量，也可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，研究存在問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)；

4．對(duì)全院病案管理的總體情況，進(jìn)行研究，提出意見(jiàn)，改進(jìn)工作，提高質(zhì)量，使醫(yī)院的病案管理逐步正規(guī)化、科學(xué)化。

工作制度

1．每周1次業(yè)務(wù)查房，檢查科室運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)； 2．每月1次對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)全院病歷存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納、總結(jié)；

3．每年2次對(duì)醫(yī)院的青年醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》； 4．每年召開(kāi)1—2次會(huì)議，分析、討論、通報(bào)病案質(zhì)量；

5．每年至少1次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；

6．可根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，研究相關(guān)事宜。

（十）醫(yī)院安全委員會(huì)：

職責(zé)

1．在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的安全質(zhì)量目標(biāo)，工作計(jì)劃；

2．督促檢查上級(jí)部門(mén)頒發(fā)的醫(yī)療、科研、生產(chǎn)等安全法規(guī)落實(shí)情況； 3．組織實(shí)施醫(yī)療、科研、生產(chǎn)安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗位責(zé)任制； 4．建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)； 5．把安全工作列入醫(yī)療、科研、生產(chǎn)管理的內(nèi)容；

6．督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門(mén)，作好安全管理、防范工作； 7．組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條件，完善安全工作設(shè)施； 8．對(duì)安全工作做出優(yōu)異成績(jī)的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)造成安全事故的責(zé)任者進(jìn)行處理。

工作制度

1．確立醫(yī)院的安全質(zhì)量目標(biāo)，制定年度安全工作計(jì)劃；

2．加強(qiáng)法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、消防安全知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化員工法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；

3．建立健全醫(yī)院各種與安全有關(guān)的規(guī)章制度，明確各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)，并督促其落實(shí)；

4．督促保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科等職能部門(mén)做好安全保衛(wèi)、醫(yī)療安全、生產(chǎn)安全管理工作；

5．每年至少召開(kāi)2次醫(yī)院安全工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

6．每一季度要組織1次對(duì)財(cái)務(wù)、藥劑、設(shè)備等重點(diǎn)部門(mén)的安全檢查工作； 7．重大節(jié)日前，要組織安全檢查，消除安全隱患。

（十一）醫(yī)院文化研究會(huì)：

職責(zé)

1．在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院文化建設(shè)工作； 2．審定醫(yī)院年度文化建設(shè)規(guī)劃；

3．學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，做好醫(yī)院文化的研究和探索；

4．督促相關(guān)職能部門(mén)對(duì)院區(qū)內(nèi)的各種標(biāo)識(shí)進(jìn)行管理、完善，突出醫(yī)院特色； 5．加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，樹(shù)立外部良好形象；

6．為患者提供和諧的就醫(yī)環(huán)境，為人才營(yíng)造良好發(fā)展空間。

工作制度

1．每年召開(kāi)2次會(huì)議，制定醫(yī)院年度文化建設(shè)方案，研究醫(yī)院文化建設(shè)有關(guān)問(wèn)題；

2．每年至少1次，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家來(lái)院講學(xué)，營(yíng)造文化氛圍； 3．宣傳醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念，拓展醫(yī)院發(fā)展空間；

4．與新聞媒體加強(qiáng)聯(lián)系，塑造醫(yī)院良好外部形象； 5．定期出版《鄭州人民醫(yī)院院報(bào)》；

6．每年至少組織1次書(shū)畫(huà)競(jìng)賽和主題征文活動(dòng)；

7．重大節(jié)日期間，組織各種形式的文娛活動(dòng)，豐富職工文化生活；

8．尊重知識(shí)，尊重人才，關(guān)心離退休職工生活，關(guān)注青年成長(zhǎng)，體現(xiàn)以人為本的原則。

（十二）輸血質(zhì)量管理委員會(huì)：

職責(zé)

1.制定臨床安全用血的指導(dǎo)意見(jiàn)和措施； 2.舉辦輸血知識(shí)講座及新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班； 3.協(xié)調(diào)輸血科與相關(guān)科室有關(guān)工作事宜；

4.分析、評(píng)估臨床輸血治療效果、輸血不良反應(yīng)和輸血后感染發(fā)生原因； 5.組織專(zhuān)家對(duì)重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報(bào)告和結(jié)論；

6.監(jiān)督輸血科的日常業(yè)務(wù)工作，促進(jìn)輸血新技術(shù)的推廣和運(yùn)用。

工作制度

1．經(jīng)常深入臨床科室，提出安全用血指導(dǎo)意見(jiàn)，評(píng)估臨床輸血治療效果； 2．每年至少組織1次輸血知識(shí)講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班； 3．每年至少召開(kāi)2次委員會(huì)工作會(huì)議；

4．組織分析、評(píng)估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸血病例； 5．組織專(zhuān)家對(duì)重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報(bào)告和結(jié)論；

6．指導(dǎo)和督促輸血科開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。

（十三）人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)：

職責(zé)

1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院人體器官移植技術(shù)的臨床應(yīng)用和醫(yī)學(xué)倫理工作； 2.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn)；

3.對(duì)病人及家屬提出的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題提供咨詢(xún)和建議； 4.從倫理的角度對(duì)人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用予以審查。

工作制度

1．每年2次對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行倫理教育和培訓(xùn)；

2．對(duì)每1例器官移植都要從法律法規(guī)及醫(yī)學(xué)倫理原則方面進(jìn)行審查； 3．做出準(zhǔn)予或不予進(jìn)行器官移植的決定；

4．加強(qiáng)醫(yī)患溝通，就醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題為病人提供咨詢(xún)和建議。5．每年召開(kāi)1次相關(guān)人員會(huì)議，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和分析。

(十四)醫(yī)院后勤管理委員會(huì)：

職責(zé)

1．在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的行政及總務(wù)后勤工作，負(fù)責(zé)草擬、修改和制定相關(guān)的工作計(jì)劃與規(guī)章制度，并經(jīng)常檢查執(zhí)行情況。

2．分管具體工作 ．負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)有資產(chǎn)中房屋建筑物、專(zhuān)用設(shè)備、一般大型設(shè)備的管理，并掌握其使用情況；

3．負(fù)責(zé)本院的業(yè)務(wù)用房、職工宿舍用房、配套設(shè)施基本建設(shè)、房屋維修計(jì)劃，并提請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)向院務(wù)委員會(huì)討論通過(guò)并實(shí)施。_．

4．負(fù)責(zé)對(duì)國(guó)有資產(chǎn)中的醫(yī)療設(shè)備等固定資產(chǎn)的管理，督促檢查各科室對(duì)大型、貴重醫(yī)療儀器設(shè)備建立“設(shè)備儀器效益登記薄”；

5．監(jiān)督科室管好、用好醫(yī)療設(shè)備及固定資產(chǎn)，責(zé)任落實(shí)到人頭或科室，控制不必要的浪費(fèi)和閑置。_ 6．深入到藥房、醫(yī)技科室，了解藥品、衛(wèi)生材料及低值易耗品的管理、使用和消耗情況，及時(shí)采取措施，促進(jìn)醫(yī)療用藥、醫(yī)技科室的物資供應(yīng)工作。_ 7．按“中華人民共和國(guó)”物價(jià)公報(bào)的要求，定期對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，并對(duì)科室的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查；對(duì)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與藥品零售價(jià)格進(jìn)行公示。

工作制度

1.在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤服務(wù)的規(guī)劃、協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理職 2.負(fù)責(zé)擬定有關(guān)規(guī)章制度并組織實(shí)施與檢查

3.負(fù)責(zé)制定年度工作計(jì)劃，季度工作安排，完成年終工作總結(jié)。

4.負(fù)責(zé)制定設(shè)備管理制度及安全操作、維修保養(yǎng)規(guī)程，建立各類(lèi)巡檢制度及圖表。

5.負(fù)責(zé)布置工作任務(wù)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促、檢查各項(xiàng)任務(wù)的完成。

（十五）醫(yī)院生物安全委員會(huì)

職責(zé)

1.負(fù)責(zé)建立生物安全管理體系，明確職責(zé)，指定本單位生物安全管理責(zé)任部門(mén)和負(fù)責(zé)人。

2.建立健全生物安全操作規(guī)程和管理規(guī)范，定期評(píng)價(jià)和更新生物安全相關(guān)規(guī)章制度。

3.每年定期召開(kāi)生物安全管理會(huì)議，對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全相關(guān)的重大事項(xiàng)作出決定。

4.批準(zhǔn)和發(fā)布實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)、生物危害評(píng)估等重要文件。 5.對(duì)本單位上報(bào)的二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案材料進(jìn)行審核。6.負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)基本設(shè)施設(shè)備的準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室按照相關(guān)要求進(jìn)行合理布局。

7.認(rèn)真履行職責(zé)，采取有力措施，加強(qiáng)安全監(jiān)管，確保實(shí)驗(yàn)室不跑毒、不泄毒、不散毒，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。

工作制度 1．每年組織1次生物安全全面檢查，檢查包括生物安全管理體系運(yùn)行情況，生物安全管理制度是否完善和落實(shí)。

2．建立健全、完善生物安全管理隊(duì)伍培訓(xùn),考核生物安全管理人員，加強(qiáng)生物安全工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督。

3．指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室生物安全意外事件應(yīng)急處理、提供意外事件的緊急救助及保健治療措施，并報(bào)上級(jí)有關(guān)管理部門(mén)。

4．定期審查突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對(duì)實(shí)驗(yàn)室安全事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出處理和改進(jìn)意見(jiàn)。

5．對(duì)工作人員開(kāi)展崗前和定期培訓(xùn)及考核工作，建立工作人員健康監(jiān)護(hù)檔案。

中醫(yī)醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)匯編篇三

xxx醫(yī)院工作制度與職責(zé)匯編

主 編：副 主 編：編 委：責(zé)任編輯：編 委會(huì) 名

錄

第一章 醫(yī)院基本制度

第一章 醫(yī)院基本制度

一、xxx工作規(guī)則

（一）總則

1、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)院工作的規(guī)范化程度，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高管理水平、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本規(guī)則。

2、全面落實(shí)《四川省中醫(yī)藥條例》和省、市、縣中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以《四川省中醫(yī)藥管理?xiàng)l例》和三個(gè)代表重要思想為指導(dǎo)，樹(shù)立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值取向和奮斗目標(biāo)、營(yíng)造醫(yī)院和諧的人文氛圍和團(tuán)結(jié)、發(fā)奮、向上的良好工作環(huán)境，3、弘揚(yáng)“進(jìn)取 忠誠(chéng) 團(tuán)隊(duì)”的精神，堅(jiān)持“以人為本 規(guī)范行為”，做到“樹(shù)尊重員工之根 鑄關(guān)愛(ài)病人之魂”；遵守社會(huì)公德和職業(yè)道德，忠于職守，服從命令，清正廉潔，顧全大局，全心全意為人民群眾服務(wù)。提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

4、xxx以“質(zhì)量立院、特色興院、人才強(qiáng)院、依法治院”的辦院方向，堅(jiān)持走“立足中醫(yī) 兼容并蓄 ”發(fā)展思路，以獨(dú)具特色的醫(yī)療技術(shù)，積極向社會(huì)提供高效、實(shí)惠、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5、xxx各部門(mén)在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下根據(jù)職責(zé)履行有關(guān)職權(quán)，各司其職，各負(fù)其責(zé)，相互協(xié)調(diào)，密切配合；要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變職能、管理方式和工作作風(fēng)，提高工作效能，加強(qiáng)執(zhí)行力，促進(jìn)醫(yī)院工作健康有序發(fā)展。

6、全院職工要進(jìn)一步解放思想，堅(jiān)定信心，扎實(shí)工作，迎難而上，全力推進(jìn)科學(xué)發(fā)展，全面促進(jìn)社會(huì)和諧，圓滿(mǎn)完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院飛躍,讓職工、病人、政府滿(mǎn)意而努力奮斗。

（二）領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)

7、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和班子成員分工負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)全面工作，主持醫(yī)院的重要會(huì)議，簽署重要文件。院長(zhǎng)出差期間，指定一名副院長(zhǎng)主持日常工作。

8、班子成員按照分工負(fù)責(zé)處理分管工作，并對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。受院長(zhǎng)委托，負(fù)責(zé)其他方面的工作或?qū)ｍ?xiàng)任務(wù)，并可代表醫(yī)院進(jìn)行對(duì)外聯(lián)絡(luò)等方面的活動(dòng)。工作中的重要情況和重大問(wèn)題要及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。班子成員出差、學(xué)習(xí)期間，其分管的工作由院長(zhǎng)指定其他副職代管。

9、科主任負(fù)責(zé)本科室的全面工作。副主任及護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任工作?？浦魅纬霾罨?qū)W習(xí)期間，委托副主任主持日常工作。副主任及護(hù)士長(zhǎng)按照分工負(fù)責(zé)處理分管工作。受主任委托，負(fù)責(zé)其他方面的工作或?qū)ｍ?xiàng)任務(wù)。

（三）業(yè)務(wù)行政職能

10、加快職能轉(zhuǎn)變，積極推進(jìn)醫(yī)院改革與發(fā)展。完善行業(yè)自律、輿論監(jiān)督、群眾參與相結(jié)合的監(jiān)督體系；建立健全應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件機(jī)制，完善應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。

11、中層以上干部要加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，樹(shù)立科學(xué)發(fā)展觀，正確的權(quán)力觀和政績(jī)觀，進(jìn)一步增強(qiáng)大局意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和求實(shí)意識(shí)；加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高依法辦事的能力和水平；加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代衛(wèi)生管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高管理能力。

12、大力推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，引進(jìn)質(zhì)量管理體系，建立醫(yī)院行為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范工作程序，明確從決策到執(zhí)行以及監(jiān)督檢查的各項(xiàng)程序；逐步建立科學(xué)合理的管理機(jī)制、規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制，減少不必要的環(huán)節(jié)，提高辦事效率；對(duì)辦文辦會(huì)、組織協(xié)調(diào)、督查督辦等各項(xiàng)工作嚴(yán)格時(shí)效要求，實(shí)現(xiàn)全面提速、提質(zhì)。

13、明晰各崗位工作職責(zé)，全面推行首問(wèn)首接首診責(zé)任制、崗位責(zé)任制、院務(wù)公示制、三重一大制、失職追究制、服務(wù)承諾制等制度，實(shí)現(xiàn)以制度管人管事；對(duì)醫(yī)院管理工作全面推行辦事公開(kāi)，增加工作透明度；加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，確保工作質(zhì)量。

14、樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。中層以上干部要深入基層，廣泛開(kāi)展調(diào)查研究，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，增強(qiáng)貫徹落實(shí)上級(jí)及醫(yī)院決策部署的主動(dòng)性，切實(shí)做到一切為患者服務(wù)，對(duì)待職工、患者反映的問(wèn)題，能答復(fù)的立即答復(fù)，能解決的立即解決，該辦理的馬上辦理，不敷衍塞責(zé)、推諉扯皮，以誠(chéng)懇的工作態(tài)度和扎實(shí)的工作作風(fēng)樹(shù)立醫(yī)院良好形象。

15、嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲，強(qiáng)化責(zé)任追究，把績(jī)效考評(píng)與工作目標(biāo)考核、年度考核、黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制考核、管理干部述職等結(jié)合起來(lái)，把考核結(jié)果作為業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定、獎(jiǎng)勵(lì)懲處的重要依據(jù)；對(duì)違反法律法規(guī)、政策規(guī)章和工作制度以及不作為、亂作為等影響醫(yī)院形象的行為，嚴(yán)肅進(jìn)行責(zé)任追究。

（四）科學(xué)民主決策

16、醫(yī)院發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃、年度計(jì)劃和重要工作的安排部署、重大活動(dòng)和項(xiàng)目安

10 排、經(jīng)費(fèi)預(yù)算和分配方案、人事安排，醫(yī)院起草的重要決策、規(guī)章制度等重要文件以及事關(guān)全院發(fā)展和涉及廣大職工切身利益的其它重要事項(xiàng)，須由黨政聯(lián)席會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定。

17、堅(jiān)持科學(xué)民主決策，重大決策出臺(tái)前，認(rèn)真開(kāi)展調(diào)查研究，提出具體的可行性方案，并廣泛聽(tīng)取各方面的意見(jiàn)和建議。

18、決策出臺(tái)后，班子成員、職能科室及其它各科室必須無(wú)條件貫徹落實(shí)醫(yī)院的重大決策和有關(guān)決定，有不同意見(jiàn)可按組織程序反映，不得在執(zhí)行中消極抵觸或散布謠言。

（五）會(huì)議制度

19、醫(yī)院實(shí)行黨政聯(lián)席會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院周會(huì)、職代會(huì)、職工大會(huì)、黨員大會(huì)、科室晨會(huì)、科主任會(huì)、科周會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、門(mén)診例會(huì)、住院患者座談會(huì)、醫(yī)護(hù)技聯(lián)席會(huì)制度。

20、黨政聯(lián)席會(huì)：由院長(zhǎng)或黨支部書(shū)記召集主持，院長(zhǎng)、黨支部書(shū)記、副院長(zhǎng)、工會(huì)主席、黨支部委員參加，黨辦、院辦主任列席并作記錄。會(huì)議的主要任務(wù)是：

（1）傳達(dá)上級(jí)有關(guān)指示，研究決定所要采取的措施、方案等。

（2）討論決定醫(yī)院的重要工作和人事、財(cái)務(wù)等重要事項(xiàng)。

（3）討論決定大型設(shè)備、設(shè)施、基礎(chǔ)建設(shè)和經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的計(jì)劃、方案。

（4）根據(jù)干部管理權(quán)限，討論決定醫(yī)院中層干部的職務(wù)任免和獎(jiǎng)懲。

（5）討論決定醫(yī)院職工工資、福利、勞保等重要事項(xiàng)。

（6）討論決定以黨支部、院部名義對(duì)集體、個(gè)人的表彰或處罰，以及上報(bào)表彰、獎(jiǎng)懲的集體、個(gè)人等。

（7）討論決定需要黨政聯(lián)席會(huì)議決定的其它事項(xiàng)。

黨、政聯(lián)席會(huì)議一般每季度召開(kāi)一次，同時(shí)可根據(jù)工作需要不定期召開(kāi)。

21、院長(zhǎng)辦公會(huì)：由院長(zhǎng)或院長(zhǎng)委托負(fù)責(zé)的副院長(zhǎng)召集和主持。參加人員為醫(yī)院正、副院長(zhǎng)、辦公室主任及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。根據(jù)工作需要黨支部書(shū)記、工會(huì)主席可列席。會(huì)議的主要任務(wù)是：

（1）傳達(dá)上級(jí)有關(guān)指示，安排布置貫徹措施，討論決定向上級(jí)組織的重要請(qǐng)示、報(bào)告。

（2）總結(jié)上一階段工作，安排布置下一階段工作。（3）研究處理醫(yī)療業(yè)務(wù)、行政管理中的重要事項(xiàng)。

（4）聽(tīng)取有關(guān)職能科室的專(zhuān)題匯報(bào)。

11（5）討論決定以院部名義對(duì)集體、個(gè)人的表彰或處罰，以及上報(bào)表彰、獎(jiǎng)懲的集體、個(gè)人等。

（6）討論決定以院部名義召開(kāi)的會(huì)議及需各科負(fù)責(zé)人參加的會(huì)議內(nèi)容和有關(guān)事項(xiàng)。

（7）討論決定其它需院長(zhǎng)辦公會(huì)決定的事項(xiàng)。

院長(zhǎng)辦公會(huì)議一般半月召開(kāi)一次，同時(shí)可根據(jù)工作需要不定期召開(kāi)

22、院周會(huì)：由院長(zhǎng)或院長(zhǎng)委托負(fù)責(zé)的副院長(zhǎng)召集和主持。醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)參加。會(huì)議的主要任務(wù)是：

（1）傳達(dá)上級(jí)有關(guān)指示、決定和重要會(huì)議精神，學(xué)習(xí)、貫徹黨的方針、政策及上級(jí)組織安排部署的工作事項(xiàng)。

（2）傳達(dá)院長(zhǎng)辦公會(huì)，黨、政聯(lián)席會(huì)議精神。

（3）總結(jié)上兩周工作，安排下兩周工作。

（4）通報(bào)近期醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益及重大事項(xiàng)。

（5）聽(tīng)取科室負(fù)責(zé)人的工作匯報(bào)。

（6）討論、分析一個(gè)時(shí)期醫(yī)療服務(wù)工作的形勢(shì)和應(yīng)對(duì)措施。

院周會(huì)原則上每?jī)芍苷匍_(kāi)一次，安排在雙周周一下午（特殊情況除外）。

23、以上會(huì)議由院辦公室主任（副主任）負(fù)責(zé)組織安排，并做好會(huì)議記錄，歸檔備查。

24、職代會(huì)由工會(huì)主席召集和主持，全體工會(huì)委員和職工代表參加，一般每半年召開(kāi)一次。會(huì)議的主要任務(wù)是：

（1）院長(zhǎng)通報(bào)醫(yī)院近期工作。

（2）工會(huì)主席作工會(huì)工作總結(jié)。

（3）審議表決醫(yī)院需在職代會(huì)上通過(guò)的重大事項(xiàng)。

25、職工大會(huì)和黨員大會(huì)分別由院長(zhǎng)和黨支部書(shū)記召集和主持，一般每年至少召開(kāi)一次，并可根據(jù)情況隨時(shí)召開(kāi)。主要任務(wù)是總結(jié)一段時(shí)期的工作，安排布署下一時(shí)期的工作；傳達(dá)上級(jí)的有關(guān)會(huì)議精神。

26、科室晨會(huì)由科主任召集和主持，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。

27、科主任會(huì)由正、副院長(zhǎng)主持，科室主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

28、科周會(huì)由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和

12 工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

29、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)由護(hù)理部正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，個(gè)科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每?jī)芍芤淮?，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

30、門(mén)診例會(huì)由醫(yī)務(wù)科或門(mén)診部正、副主任主持。所有在門(mén)診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門(mén)、急診管理問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科工作。

31、住院患者座談會(huì)由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專(zhuān)人召開(kāi)，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽(tīng)取并征求住院病員及家屬的意見(jiàn)，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。

32、醫(yī)護(hù)技聯(lián)席會(huì)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措施。

（六）院務(wù)公開(kāi)制度

33、醫(yī)院院務(wù)除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。

34、向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

35、建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開(kāi)。

36、向醫(yī)院職工公開(kāi)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

37、每半年召開(kāi)一次全體職工大會(huì)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。

38、公開(kāi)形式：在行政樓設(shè)院務(wù)公開(kāi)欄。公開(kāi)財(cái)務(wù)、招標(biāo)、人員考核等情況；以文件形式公開(kāi)違章違紀(jì)處罰情況；以座談會(huì)、研討會(huì)等形式討論、公開(kāi)制度形成情況。

二、院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

（一）經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1、院領(lǐng)導(dǎo)必須堅(jiān)持中醫(yī)特色的辦院方向，經(jīng)常深入所分管科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2、院領(lǐng)導(dǎo)每月至少深入各科室一次，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類(lèi)人員對(duì)醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)）的意見(jiàn)和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。

3、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)至少應(yīng)有四分之一時(shí)間參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，定期出門(mén)診、查房，參加危重病員的搶救，疑難病例的會(huì)診及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和科學(xué)管理水平。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

1、院行政查房由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)帶領(lǐng)院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤總務(wù)科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、院感科、預(yù)保科、藥劑科等有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。

2、行政查房時(shí)間：每周四下午3：00時(shí)，具體由院辦負(fù)責(zé)安排。

3、行政查房目的：深入到一線(xiàn)科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、政治思想、勞動(dòng)紀(jì)律、物價(jià)政策、精神文明建設(shè)、清潔衛(wèi)生和管理工作進(jìn)行全面的檢查。同時(shí)聽(tīng)取臨床科室職工和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

4、行政查房前，相關(guān)職能部門(mén)要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，做好準(zhǔn)備。每次查房藥確定主題，圍繞主題開(kāi)展。

5、行政查房要和現(xiàn)場(chǎng)辦公結(jié)合起來(lái)，查房結(jié)束后就地解決科室提出的困難和問(wèn)題。

6、對(duì)科室提出的困難，能夠立即解決的，院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)表態(tài)，責(zé)成有關(guān)部門(mén)限期解決，對(duì)暫不能解決的要講明原因，對(duì)不能解決的問(wèn)題，盡快作出具體答復(fù)。

7、凡在查房中院領(lǐng)導(dǎo)表態(tài)，確定各有關(guān)職能科室需要辦理的事情，各職能科室均要積極辦理，并將落實(shí)辦理的結(jié)果，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并轉(zhuǎn)院辦公室。

8、院辦公室對(duì)查房中提出需要解決的事情，要加強(qiáng)催辦力度，了解辦理情況，并將進(jìn)展處理結(jié)果向院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)匯報(bào)。

9、院行政查房由院辦作好記錄，以備查閱歸檔。

（三）領(lǐng)導(dǎo)班子集體專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體每季度一次，討論在保持醫(yī)院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密?chē)@醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

3、每年至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專(zhuān)題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。

三、院長(zhǎng)接待日制度

為加強(qiáng)醫(yī)院和就醫(yī)病員的聯(lián)系，增進(jìn)溝通，及時(shí)傾聽(tīng)病人及家屬的意見(jiàn)、建議和

14 要求，直接了解病人的需求，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的服務(wù)功能，拓寬醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提高病人對(duì)醫(yī)院的信任度和滿(mǎn)意度，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，根據(jù)行風(fēng)建設(shè)的要求，特建立xxx 院長(zhǎng)

接待日制度。

（一）接待日時(shí)間

每周二上午為院長(zhǎng)接待日，時(shí)間為10: 00時(shí)至12;00時(shí)。遇節(jié)假日順延至工作日進(jìn)行。

（二）接待日前期準(zhǔn)備工作 接待日前期準(zhǔn)備工作由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)。

1、安排好院領(lǐng)導(dǎo)接待日值班表。接待日的接待以院領(lǐng)導(dǎo)為主。值班表由院辦每季度排定一次，并將值班表送交院領(lǐng)導(dǎo)。

2、及時(shí)聯(lián)系，確保領(lǐng)導(dǎo)到位。值班表一經(jīng)排定，不再隨意變動(dòng)。院領(lǐng)導(dǎo)如遇特殊情況不能參加接待，須由本人與其他領(lǐng)導(dǎo)商調(diào)或委托院辦調(diào)整。

3、準(zhǔn)備好接待日群眾來(lái)訪登記表。

（三）接待地點(diǎn)

副院長(zhǎng)辦公室。

（四）接待程序

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)聽(tīng)取來(lái)訪病員、職工反映，由陪同職能科室干部做好接訪登記。必要時(shí)，通知有關(guān)責(zé)任科室到場(chǎng)接待處理。

2、由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提出處理意見(jiàn)，或與科室干部當(dāng)場(chǎng)研究后提出處理意見(jiàn)。

3、由參加接待的院領(lǐng)導(dǎo)或職能科室干部向來(lái)訪群眾答復(fù)、溝通與交流。涉及醫(yī)療糾紛等醫(yī)患矛盾的，要積極引導(dǎo)來(lái)訪人員依照法律程序處理。

（五）交辦、督辦、反饋、建檔

1、交辦。在來(lái)訪接待中不能當(dāng)時(shí)處理的，由參加接待的院領(lǐng)導(dǎo)在登記表中批示，提出意見(jiàn)，再由院辦向有關(guān)承辦科室交辦，限期報(bào)結(jié)。登記表原件留存，復(fù)印交辦。

2、督辦。來(lái)訪接待日交辦的信訪案件，由院辦負(fù)責(zé)跟蹤督辦。

3、反饋。承辦科室應(yīng)根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的批示要求及時(shí)查辦。不得推諉、拖延、敷衍，要求在一周內(nèi)辦結(jié)，并將辦理情況以書(shū)面形式向參加接待日的院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、建檔。院長(zhǎng)接待日來(lái)訪登記表等有關(guān)材料由院辦按月保管，年終統(tǒng)一歸檔。

（六）接待守則：

文明接待、禮貌待人；恪守職責(zé)、秉公辦事；處理答復(fù)，實(shí)事求是；堅(jiān)持規(guī)范，正確引導(dǎo)；群眾權(quán)益，切實(shí)維護(hù)。

四、督查催辦工作制度

督查催辦不僅是院辦的一項(xiàng)重要工作，而且是近年來(lái)醫(yī)院行政效能建設(shè)的個(gè)新發(fā)展、新內(nèi)容。做好這項(xiàng)工作，對(duì)于轉(zhuǎn)變干部工作作風(fēng)，克服官僚主義，推動(dòng)黨的各項(xiàng)方針、政策、法令和各項(xiàng)工作的落實(shí)具有十分重要的作用，為此，特制訂本院督查催辦工作制度如下：

（一）督查催辦工作主要任務(wù)是負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)上級(jí)相關(guān)部門(mén)和本院黨政領(lǐng)導(dǎo)同志的批示（指示）和下達(dá)、布置的工作、經(jīng)營(yíng)決策及有關(guān)文件精神，并協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)從各種信息和調(diào)查研究材料中發(fā)現(xiàn)無(wú)人負(fù)責(zé)處理的重大問(wèn)題，提出建議，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同志批準(zhǔn)后進(jìn)行主動(dòng)辦理。

（二）辦公室應(yīng)把聽(tīng)到、看到、查處到的，確屬無(wú)人過(guò)問(wèn)或執(zhí)行不力的向題，報(bào)經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)同意列為督查催辦事項(xiàng)。

（三）對(duì)各種輿論（表?yè)P(yáng)、批評(píng)或建議）進(jìn)行認(rèn)真的分析，得出客觀正確的結(jié)論，并提出相應(yīng)的建設(shè)性意見(jiàn)，以便發(fā)揚(yáng)成績(jī)，糾正錯(cuò)誤，改變工作作風(fēng)。

（四）加快工作節(jié)奏，提高辦事效率，對(duì)需督查催辦的事項(xiàng)要做到及時(shí)、穩(wěn)妥，不誤時(shí)，不誤事。

（五）實(shí)事求是，主動(dòng)開(kāi)展工作，認(rèn)真聽(tīng)取不同意見(jiàn)，如辦公室協(xié)調(diào)不了的事情，要及時(shí)請(qǐng)示有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)。

（六）督查催辦是一項(xiàng)嚴(yán)肅、細(xì)致的工作，必須認(rèn)真處理好“立、辦、結(jié)”三個(gè)環(huán)節(jié)。接受每項(xiàng)任務(wù)都要快擬辦、快批閱，快轉(zhuǎn)辦，快催辦、快處理、快報(bào)告，做到不拖、不壓、不誤，認(rèn)真抓好“立、辦、結(jié)”三個(gè)環(huán)節(jié)，確保督查催辦工作質(zhì)量。

五、院總值班制度

（一）院總值班由職能科室領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長(zhǎng)、部分科主任輪流擔(dān)任，實(shí)行24小時(shí)值班。

（二）負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的行政、醫(yī)務(wù)和臨時(shí)事宜及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。

（三）督促檢查各科室值班人員執(zhí)行崗位責(zé)任制情況，組織安排院內(nèi)外緊急會(huì)診，急性傳染病的轉(zhuǎn)院聯(lián)系，及時(shí)傳達(dá)、傳遞辦理上級(jí)或有關(guān)單位的指示通知；接待群眾來(lái)訪并做好記錄。

（四）凡遇大型搶救，重大事故、突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)積極采取措施，親臨現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助處理具體事宜。

（五）值班人員應(yīng)認(rèn)真做好值班日志記錄，在交接班前，必須把發(fā)生的事情，逐條完整地記入值班日志，以備查閱。

（六）值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，嚴(yán)格執(zhí)行交接班手續(xù)，下一班

16 不到，上一班不走。交班時(shí)應(yīng)交接值班室物品，交發(fā)生的問(wèn)題及處理結(jié)果。

（七）負(fù)責(zé)打掃值班室的清潔衛(wèi)生，更換被褥。

(八)值班人員必須按照院辦公室安排的時(shí)間值班，不得脫班、漏班。因公差、病、事假不能參加值班者、個(gè)人臨時(shí)因私事不能值班者，原則上自行商量調(diào)換，并報(bào)告院辦公室。

（九）值班表由院辦公室每月安排一次，按照院值班人員表順序排班。

六、夜查房制度

一、醫(yī)院夜查房由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室領(lǐng)導(dǎo)參加，每月進(jìn)行一次。

二、每次檢查需24小時(shí)在崗科室，檢查內(nèi)容有夜間工作人員在崗情況。儀表、病房管理、服務(wù)態(tài)度及醫(yī)療質(zhì)量等事宜，以彌補(bǔ)醫(yī)療行政查房不足的部分。

三、夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出處理意見(jiàn)，如若不能及時(shí)處理的提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)議討論。

四、記錄人員認(rèn)真做好記錄，并將有關(guān)事宜及時(shí)反饋給分管領(lǐng)導(dǎo)及科室人員。

五、參加夜查房人員，必須按時(shí)到崗，如若有事或外出，要辦好調(diào)班及請(qǐng)假手續(xù)。

七、定期滿(mǎn)意度調(diào)查制度

一、對(duì)醫(yī)院工作的基本評(píng)價(jià)措施之一，實(shí)行定期滿(mǎn)意度調(diào)查。

二、滿(mǎn)意度調(diào)查工作由行政副院長(zhǎng)、院辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

三、臨床科室對(duì)醫(yī)技、行政、后勤的滿(mǎn)意度調(diào)查每季度一次，調(diào)查對(duì)象為全院各臨床科室及工作人員；職工對(duì)全院中層以上干部滿(mǎn)意度調(diào)查每年一次，調(diào)查對(duì)象為全院職工；病人對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度調(diào)查每周一次，調(diào)查對(duì)象為門(mén)診、住院病人；社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度調(diào)查每年一次，調(diào)查對(duì)象為社會(huì)監(jiān)督員。

四、滿(mǎn)意度調(diào)查采取隨機(jī)問(wèn)卷方式進(jìn)行，不能刻意選擇調(diào)查對(duì)象，否則結(jié)果無(wú)效。

五、滿(mǎn)意度標(biāo)準(zhǔn)：①臨床對(duì)醫(yī)技、行政、后勤滿(mǎn)意度≥85%；②職工對(duì)中層以上干部滿(mǎn)意度≥85%；③病人對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度≥85%；④社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%。

六、滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果的應(yīng)用：①臨床對(duì)醫(yī)技、行政、后勤滿(mǎn)意度作為考核醫(yī)技、行政、后勤科室指標(biāo)之一，納入綜合目標(biāo)考核；②中層干部滿(mǎn)意度作為中層干部職務(wù)升降的重要指標(biāo)；③病人、社會(huì)對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度作為改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度的重要依據(jù)。

八、病人投訴處理制度

一、為認(rèn)真聽(tīng)取病人意見(jiàn)，了解病人對(duì)醫(yī)院工作的反映，不斷改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，制定本制度。

二、來(lái)院就醫(yī)的任何病人或人民群眾，對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿(mǎn)意或有疑慮，均可到就診

17 科室或相關(guān)職能科室反映情況，進(jìn)行投訴，也可電話(huà)反映情況。

三、對(duì)待病人投訴，原則上由就診科室負(fù)責(zé)接待和處理。就診科室解決不了的問(wèn)題，則由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)接待和處理。凡涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度方面的投訴，由院辦公室負(fù)責(zé)處理；凡涉及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面的投訴，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)處理；涉及醫(yī)療收費(fèi)方面的投訴，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)處理；涉及藥品質(zhì)量方面的問(wèn)題，由藥劑科負(fù)責(zé)處理。

四、病人投訴處理嚴(yán)格實(shí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制。首問(wèn)當(dāng)事人不得以任何理由推諉病人或推卸責(zé)任。如系本科職責(zé)范圍內(nèi)的事項(xiàng)，應(yīng)予以認(rèn)真接待和處理，如系其它科室職責(zé)范圍的投訴事項(xiàng)，應(yīng)親自將病人帶到相關(guān)科室或指明去向，嚴(yán)禁簡(jiǎn)單、輕率推諉病人或以種種理由拒絕病人。

五、負(fù)責(zé)投訴處理的科室或人員，應(yīng)熱情接待，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的反映，做好耐心、細(xì)致的解決工作，做到禮貌文明，有理有節(jié)。

六、對(duì)病人反映的情況和投訴事項(xiàng)，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。查實(shí)后能當(dāng)場(chǎng)解決的則當(dāng)場(chǎng)及時(shí)解決，當(dāng)時(shí)解決有困難的，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)予以解決和答復(fù)。

七、投訴處理意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，征得同意和認(rèn)可后執(zhí)行。

八、投訴處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)向投訴當(dāng)事人反饋信息，征求當(dāng)事人的意見(jiàn)。

九、病人投訴處理事項(xiàng)應(yīng)有登記，有相關(guān)記錄。

十、投訴情況一經(jīng)查實(shí)，對(duì)有關(guān)人員或科室的處理，視情節(jié)予以通報(bào)。處理情況納入綜合目標(biāo)考核。

九、請(qǐng)示報(bào)告制度

一、院長(zhǎng)是醫(yī)院的法人代表，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研、行政、后勤工作。為了正確貫徹執(zhí)行黨的方針、政策和上級(jí)指示，以及解決處理醫(yī)院的重大問(wèn)題，院長(zhǎng)除了充分發(fā)揚(yáng)民主，廣泛聽(tīng)取職工的意見(jiàn)外，有權(quán)召開(kāi)院一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會(huì)議、院務(wù)委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)，以及咨詢(xún)等會(huì)議，研究、討論、論證、決定醫(yī)院的重大問(wèn)題。院長(zhǎng)不在單位時(shí)，由醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)主持醫(yī)院全面工作。

二、副院長(zhǎng)，應(yīng)按照各自分管的工作范圍、職權(quán)，根據(jù)黨的方針、政策、原則，以及院長(zhǎng)辦公會(huì)議定的重大事宜，負(fù)責(zé)處理好自己所分管的工作，并應(yīng)搞好協(xié)調(diào)配合工作，對(duì)處理的重大問(wèn)題，事后應(yīng)向院長(zhǎng)報(bào)告，對(duì)難以處理的問(wèn)題，應(yīng)向院長(zhǎng)請(qǐng)示，取得一致意見(jiàn)后，再行辦理。

三、凡屬臨床、醫(yī)技業(yè)務(wù)工作方面的情況問(wèn)題，應(yīng)直接向醫(yī)務(wù)科反映或向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)。醫(yī)務(wù)科能夠直接解決答復(fù)的問(wèn)題，應(yīng)予及時(shí)答復(fù)辦理。事后應(yīng)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)于無(wú)法解決的重要問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示分管的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)解決。

四、科研工作的情況和問(wèn)題，應(yīng)直接向醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人反映解決，醫(yī)務(wù)科應(yīng)將工作情況隨時(shí)向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)難以處理解決的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示分管的副院長(zhǎng)解決。

五、凡屬護(hù)理工作的情況與問(wèn)題，各臨床、醫(yī)技部門(mén)，應(yīng)首先向護(hù)理部反映解決，護(hù)理工作情況，應(yīng)隨時(shí)向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)工作，對(duì)難以解決的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示分管副院長(zhǎng)解決。

六、凡屬醫(yī)院的防疫衛(wèi)生，職工保健，衛(wèi)生宣教，計(jì)劃生育，家庭病床等工作，應(yīng)直接向預(yù)防保健科反映解決。預(yù)防保健科的工作應(yīng)隨時(shí)向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)于難以解決的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示分管副院長(zhǎng)解決。

七、凡屬購(gòu)置醫(yī)療儀器、設(shè)備、器械維修、安裝、醫(yī)用物品領(lǐng)取等工作，應(yīng)首先向設(shè)備科負(fù)責(zé)人聯(lián)系解決。設(shè)備科的工作應(yīng)隨時(shí)向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)于不能解決的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示分管副院長(zhǎng)解決。

八、凡屬人事，安全工作，醫(yī)院各科室應(yīng)首先分別向人事，后勤部門(mén)聯(lián)系解決。人事部門(mén)的工作應(yīng)隨時(shí)向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)難以解決的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示分管副院長(zhǎng)解決。

九、凡屬醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和支出等工作，應(yīng)首先向財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人聯(lián)系解決，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)隨時(shí)向分管的副院長(zhǎng)和院長(zhǎng)匯報(bào)工作，對(duì)工作中難以解決的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)解決。

十、總務(wù)科所屬的水、電、氣以及后勤保障供給部門(mén)必須樹(shù)立為醫(yī)療服務(wù)的思想，對(duì)于本部門(mén)范圍內(nèi)能夠解決的工作，應(yīng)予積極地、主動(dòng)地負(fù)責(zé)加以解決。本部門(mén)無(wú)法解決的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向總務(wù)科負(fù)責(zé)人匯報(bào)解決，總務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)經(jīng)常向分管后勤工作的副院長(zhǎng)匯報(bào)工作。對(duì)難以處理的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示分管副院長(zhǎng)解決。

十一、凡屬本院職工，在思想上、工作上、學(xué)習(xí)上、以及生活上的問(wèn)題，應(yīng)首先向所在科負(fù)責(zé)人匯報(bào)解決?？曝?fù)責(zé)人不能解決的問(wèn)題，再向有關(guān)職能科室反映解決，職能科室不能解決的，應(yīng)及時(shí)向分管副院長(zhǎng)請(qǐng)示解決。

十二、院辦公室是一級(jí)綜合協(xié)調(diào)工作部門(mén)，是院長(zhǎng)的助手。如果院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)外出，對(duì)科室反映的急需解決的問(wèn)題，院辦公室應(yīng)及時(shí)加以解決。并將解決情況及時(shí)向分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。對(duì)非緊急而又難以解決的問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)解決。

十三、凡屬院辦公室業(yè)務(wù)工作所轄：秘書(shū)、文書(shū)、檔案、打字、車(chē)輛、外勤通訊、接待等工作，可向辦公室聯(lián)系解決，辦公室的工作應(yīng)隨時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)工作中難以解決的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示院長(zhǎng)解決。

十、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度

1、對(duì)所有招聘來(lái)醫(yī)院工作的職工，在上崗前，必須進(jìn)行至少一周時(shí)間的崗前教育。

2、崗前教育主要內(nèi)容是：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院院史教育；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容，使新來(lái)的人員樹(shù)立熱愛(ài)醫(yī)院的思想。

3、崗前教育的方式：集體學(xué)習(xí)有關(guān)法規(guī)制度和文件，領(lǐng)導(dǎo)介紹有關(guān)情況，提出希望，組織討論，寫(xiě)崗前教育心得等。

4、崗前教育結(jié)束時(shí)要由院部組織考核，合格者方可上崗。

5、把崗前教育與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍需堅(jiān)持政治思想、制度職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，并在轉(zhuǎn)正前作出書(shū)面評(píng)價(jià)，裝入個(gè)人檔案。

6、崗前教育由人事科負(fù)責(zé)實(shí)施。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1、根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2、醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。

4、對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過(guò)崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專(zhuān)業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。

5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的給予獎(jiǎng)勵(lì)。

十一、安全生產(chǎn)制度

一、醫(yī)院安全生產(chǎn)工作在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要把安全管理工作納人目標(biāo)管理，自覺(jué)遵守國(guó)家的政策法令和醫(yī)院的安全制度，做到

20 “五同”（同布置、同檢查、同總結(jié)、同評(píng)比、同獎(jiǎng)懲）。使安全工作不出現(xiàn)空擋。

二、擬定醫(yī)院安全工作規(guī)劃，并加強(qiáng)經(jīng)常性的檢查督促，確保醫(yī)院良好的治安秩序和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。

三、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度和工作職責(zé)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)缺陷、差錯(cuò)和事故的防范，確保醫(yī)療安全，讓病人滿(mǎn)意、放心。增強(qiáng)“抓安全就是抓發(fā)展的共識(shí)”，經(jīng)常對(duì)職工進(jìn)行法制教育和“四防”安全教育，不斷提高職工遵紀(jì)守法的自覺(jué)性，增強(qiáng)防范意識(shí)、防范知識(shí)和防范能力。

五、堅(jiān)持“預(yù)防為主，安全第一”和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)目標(biāo)管理，層層落實(shí)責(zé)任制。對(duì)重要部門(mén)、物質(zhì)倉(cāng)庫(kù)、貴重儀器、設(shè)備、易燃、易爆、毒麻等物品，實(shí)行嚴(yán)格的管理制度，責(zé)任落實(shí)到科室和個(gè)人。

六、健全消防組織，建立防火小組，培訓(xùn)義務(wù)消防隊(duì)。擬定消防工作規(guī)劃，落實(shí)逐級(jí)防火責(zé)任制。做到消防器材齊備，有防火預(yù)案，消防通道暢通，標(biāo)志明顯，并定期或不定期地進(jìn)行安全檢查。

七、各科室存有機(jī)密、貴重物資、重要設(shè)備的要害部門(mén)，必須嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。值班人員應(yīng)負(fù)責(zé)所在部門(mén)的安全保衛(wèi)工作，嚴(yán)防盜竊破壞。凡精密、貴重儀器必須做到專(zhuān)人專(zhuān)用、專(zhuān)人保管，并認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。加強(qiáng)現(xiàn)金、支票管理，當(dāng)天收人的現(xiàn)金，必須當(dāng)天存人銀行，庫(kù)存現(xiàn)金不得超過(guò)規(guī)定限額；存、取款必須有財(cái)務(wù)人員和適量的保衛(wèi)人員同行，后勤總務(wù)科要經(jīng)常檢查普促。

八、嚴(yán)格執(zhí)行易燃、易爆及毒、麻藥品的使用管理制度。做到分類(lèi)存放，雙人雙鎖，專(zhuān)人保管所在部門(mén)每月進(jìn)行一次安全檢查。每季度和重大節(jié)假日，總務(wù)科要會(huì)同有關(guān)科室或部門(mén)進(jìn)行安全檢查。

九、對(duì)醫(yī)療儀器、設(shè)備進(jìn)行定期檢查、校正、確保設(shè)備安全。醫(yī)療儀器、設(shè)備在使用前，做到使用人先培訓(xùn)后使用。對(duì)電工、電梯工、污水處理工、鍋爐工，也必須先培訓(xùn)，取得上崗證后再使用。電器設(shè)備及電源、氧氣設(shè)備及庫(kù)房、高壓電器管道和高壓容器等，要進(jìn)行定期檢查，杜絕事故發(fā)生。

十、醫(yī)院車(chē)輛要經(jīng)常保持在良好的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，定期保養(yǎng)和維修，不準(zhǔn)帶故障出車(chē)，不準(zhǔn)酒后駕車(chē)，保證隨時(shí)用車(chē)，救護(hù)車(chē)為急診科專(zhuān)用車(chē)，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得作為與救護(hù)和醫(yī)療無(wú)關(guān)的其它用途。

十二、來(lái)信來(lái)訪工作制度

一、人民群眾有關(guān)黨務(wù)工作和落實(shí)政策方面的來(lái)信來(lái)訪，具體工作由黨辦承辦。

二、對(duì)人民群眾的來(lái)信來(lái)訪，要熱情接待，認(rèn)真傾聽(tīng)，并做好記錄。

三、在信訪工作中，要正確執(zhí)行黨和國(guó)家的政策、法令，對(duì)人民群眾的來(lái)信來(lái)訪

21 和上級(jí)交給的信訪事項(xiàng)，必須及時(shí)處理督辦，重大問(wèn)題及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

四、對(duì)人民群眾反映的表?yè)P(yáng)信、感謝信，一方面口頭向有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)反映，另一方面將信轉(zhuǎn)交支部，利用多種形式、途徑予以表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。（見(jiàn)《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲條例》）。

五、對(duì)人民群眾反映的批評(píng)信，要認(rèn)真對(duì)待、調(diào)查、核實(shí)、及時(shí)作出適當(dāng)處理；屬醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的問(wèn)題，要與當(dāng)月的績(jī)效掛鉤，予以扣款，并加強(qiáng)教育；對(duì)人民群眾的檢舉、揭發(fā)信認(rèn)真調(diào)查核實(shí)后，屬違犯經(jīng)濟(jì)、刑事、索賄受賄等案件，要及時(shí)向院黨支部、紀(jì)檢反映。

六、對(duì)其它方面的信訪問(wèn)題及時(shí)轉(zhuǎn)交相關(guān)科室，不拖不壓。

七、認(rèn)真做好來(lái)信來(lái)訪登記工作，對(duì)來(lái)信來(lái)訪的當(dāng)事人做好保密工作，不該傳的不傳，不該說(shuō)的不說(shuō)，防止打擊報(bào)復(fù)或激化矛盾。

八、做好人民群眾來(lái)信來(lái)訪材料登記、匯報(bào)、處理、歸檔工作。

十三、醫(yī)院大事記制度

一、為便于系統(tǒng)地查考醫(yī)院在各個(gè)歷史階段的發(fā)展情況。必須記載和保存醫(yī)院各方面大的活動(dòng)和重要事項(xiàng)的資料，搞好大事記。

二、大事記記載的內(nèi)容：

1、黨支部和醫(yī)院行政的命令、重要計(jì)劃、決議和項(xiàng)目以及科以上干部的任免和調(diào)動(dòng)。

2、醫(yī)療工作方面的重大改革和重要醫(yī)療措施制訂，重要會(huì)議活動(dòng)，重大差錯(cuò)事故以及其他重要事項(xiàng)。

3、科學(xué)研究工作的重大進(jìn)展、發(fā)明、創(chuàng)造及重大技術(shù)革新成果。

4、醫(yī)院基本建設(shè)較大工程的施工、竣工日期及其建筑面積和經(jīng)費(fèi)使用情況。

5、購(gòu)置重要儀器設(shè)備和物資器材及總務(wù)工作方面的重大事項(xiàng)。

6、領(lǐng)導(dǎo)體制與組織機(jī)構(gòu)的變動(dòng)及重要管理制度的改革。

7、參加全國(guó)、全省及全市性重要活動(dòng)。

8、外賓或其他院外單位來(lái)院參觀和本院外出參加的有關(guān)事項(xiàng)。

9、黨、團(tuán)、工會(huì)的重要活動(dòng)。

10、其他重要事項(xiàng)。

三、大事記由院辦負(fù)責(zé)主持，各職能部門(mén)每月將本部門(mén)工作范圍內(nèi)的大事記報(bào)院辦匯總，集中整理后立卷歸檔。

十四、保密工作制度

第一條 總則

（一）為保守醫(yī)院秘密，維護(hù)醫(yī)院權(quán)益，特制定本制度。

（二）醫(yī)院秘密是關(guān)系醫(yī)院發(fā)展和利益，依照特定程序確定，在一定時(shí)間內(nèi)只限一定范圍的人員知悉的事頂。

（三）醫(yī)院各科室和全體職工都有保守醫(yī)院秘密的義務(wù)。

（四）醫(yī)院保密工作，實(shí)行既確保秘密又便利工作的方針。

（五）對(duì)保守、保護(hù)醫(yī)院秘密以及改進(jìn)保密技術(shù)、措施等方面成績(jī)顯著的部門(mén)或職工實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第二條 保密范圍和密級(jí)確定

（一）醫(yī)院秘密包括下列秘密事項(xiàng)：

1、醫(yī)院重大決策中的秘密事項(xiàng)。

2、醫(yī)院尚未付諸實(shí)施的發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展方向、發(fā)展規(guī)劃等。

3、醫(yī)院內(nèi)部掌握的合同、協(xié)議、意見(jiàn)書(shū)及可行性報(bào)告、主要會(huì)議記錄。

4、醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)決算報(bào)告及各類(lèi)財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

5、醫(yī)院所掌握的尚未進(jìn)入社會(huì)或尚未公開(kāi)的各類(lèi)信息。

6、醫(yī)院職工的人事檔案，工資性、勞務(wù)性收入及家庭地址、家庭成員、通訊方式等職工基本情況。

7、其他經(jīng)醫(yī)院確定應(yīng)當(dāng)保密的事項(xiàng)。一般性決定、決議、通告、通知、行政管理資料等內(nèi)部文件不屬于保密范圍。

（二）醫(yī)院秘密的密級(jí)分為“絕密”、“機(jī)密”、“秘密”三級(jí)。絕密是最重要的醫(yī)院秘密，泄露會(huì)使醫(yī)院利益遭受特別嚴(yán)重的損害；機(jī)密是重要的醫(yī)院秘密，泄露會(huì)使醫(yī)院權(quán)益和利益通受到嚴(yán)重的損害；秘密是一般的醫(yī)院秘密，泄露會(huì)使醫(yī)院的權(quán)益和利益遭受損害。

（三）醫(yī)院秘級(jí)的確定：

1、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展中，直接影響醫(yī)院權(quán)益和利益的重要決策文件資料為絕密級(jí)。

2、醫(yī)院的規(guī)劃、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)資料、重要會(huì)議記錄、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況為機(jī)密級(jí)。

3、醫(yī)院人事檔案、合同、協(xié)議、職工工資收入、尚未進(jìn)入市場(chǎng)或尚未公開(kāi)的各類(lèi)信息為秘密級(jí)。

4、屬于醫(yī)院秘密的文件、資料，應(yīng)當(dāng)依據(jù)本制度的規(guī)定標(biāo)明密級(jí)，并確定保密期限。保密期限屆滿(mǎn)，自行解密。

第三條 保密措施

（一）屬于醫(yī)院秘密的文件、資料和其它物品的制作、收發(fā)、傳遞、使用、復(fù)制、摘抄、保存和銷(xiāo)毀，由行政辦或主管副院長(zhǎng)委托專(zhuān)人執(zhí)行；采用電腦技術(shù)存取、處理、傳遞的醫(yī)院秘密由信息部門(mén)負(fù)責(zé)保密。

（二）對(duì)于密級(jí)文件、資料和其他物品，必須采取以下保密措施：

（三）不準(zhǔn)在私人交往和通信中泄露醫(yī)院秘密，不準(zhǔn)在公共場(chǎng)所談?wù)撫t(yī)院秘密，不準(zhǔn)通過(guò)其他方式傳遞醫(yī)院秘密。

（四）醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院秘密已經(jīng)泄露或者可能泄露時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施并及時(shí)報(bào)告行政辦；行政辦接到報(bào)告，應(yīng)立即作出處理。

第四條 責(zé)任與處罰

（一）出現(xiàn)下列情況之一者，給予警告，并扣發(fā)50-500元績(jī)效工資：

1、泄漏醫(yī)院秘密，尚未造成嚴(yán)重后果或經(jīng)濟(jì)損失的；

2、未按本制度規(guī)定妥善保存秘密資料尚未造成嚴(yán)重后果的；

3、已泄露醫(yī)院秘密但采取補(bǔ)救措施的。

（二）出現(xiàn)下列情況之一的，予以辭退并酌情賠償經(jīng)濟(jì)損失：

1、故意或過(guò)失泄露醫(yī)院秘密，造成嚴(yán)重后果或重大經(jīng)濟(jì)損失的；

2、違反本保密制度規(guī)定，為他人竊取、刺探、收買(mǎi)或違章提供醫(yī)院秘密的；

3、利用職權(quán)強(qiáng)制他人違反保密規(guī)定的。 第五條 附則

本制度規(guī)定的泄密是指下列行為之一：使醫(yī)院秘密被不應(yīng)知悉人員知悉的；使醫(yī)院秘密超出了限定的接觸范圍，而不能證明未被不應(yīng)知悉者知悉的。

十五、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生工作制度

一、把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程，成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每季度至少開(kāi)會(huì)一次。

二、宣傳除害防病知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，樹(shù)立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。促進(jìn)文明醫(yī)院的建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)成為衛(wèi)生模范單位。

三、要認(rèn)真搞好室內(nèi)環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹食品衛(wèi)生法，嚴(yán)格執(zhí)行隔離、消毒制度，搞好污水、污物和垃圾的處理，防止交叉感染。

四、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日前大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

五、廚房在每餐后應(yīng)進(jìn)行清掃，并于每周進(jìn)行一次大掃除。炊事人員要勤剪指甲、勤洗澡、勤換衣、勤洗手、拿熟食不用手，并戴口罩，庫(kù)房食物應(yīng)經(jīng)常曬翻，防止霉?fàn)€變質(zhì)，對(duì)不合格的食品做到采購(gòu)不買(mǎi)，保管不收，炊事員不做。

六、院內(nèi)所有廁所，每日上、下午應(yīng)按時(shí)進(jìn)行清洗、消毒，做到清潔無(wú)臭味無(wú)蛆。

七、每年應(yīng)定期疏通陰溝，清除蚊蠅孽生場(chǎng)所，斷絕鼠糧，消滅老鼠蟑螂，消滅臭蟲(chóng)，以防止疾病的傳播流行。

八、本院職工和病人，應(yīng)愛(ài)護(hù)公共衛(wèi)生，不得隨地吐痰，傾倒污水，亂丟果皮紙屑，教育小孩不得隨地便溺。

九、凡新病人入院，應(yīng)做好清潔衛(wèi)生，危重病人每周一次床上浴。

十、醫(yī)院職工應(yīng)經(jīng)常注意個(gè)人衛(wèi)生，宿舍清潔做到每天一小掃除，每周一大掃除。 十

一、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比、定期公布檢查結(jié)果。 十

二、有計(jì)劃地栽花、種草、植樹(shù)、美化環(huán)境。

十三、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。

十六、社會(huì)監(jiān)督制度

一、醫(yī)院設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話(huà)和意見(jiàn)箱，由院辦負(fù)責(zé)管理。

二、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。

三、不定期向病人發(fā)放“調(diào)查表”，進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。

四、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。

五、醫(yī)院實(shí)施下列公開(kāi)制度，以便接受社會(huì)監(jiān)督：

1、上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號(hào)、科室、職稱(chēng)或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡；

2、公開(kāi)張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范；

3、公開(kāi)主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種；

4、對(duì)住院病人實(shí)行清單制，出院病人出具費(fèi)用結(jié)算憑證；

5、公開(kāi)專(zhuān)家門(mén)診姓名、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

十七、醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度 第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理。做到規(guī)范、明確、精細(xì)管理。提高服務(wù)質(zhì)量，充分調(diào)動(dòng)員工積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，使獎(jiǎng)罰有章可循。確保醫(yī)院工作和改革的順利進(jìn)行，特制定本條例。

第二條 本條例適用于醫(yī)院全體職工。

第三條 獎(jiǎng)懲的原則：以事實(shí)為依據(jù)，以政策法規(guī)為準(zhǔn)繩，獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰相結(jié)合，獎(jiǎng)懲與思想教育相結(jié)合；精神獎(jiǎng)勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合等原則。

第四條 獎(jiǎng)懲方面的日常工作由辦公室牽頭，各職能科室負(fù)責(zé)督查。第五條 年度內(nèi)被評(píng)為各類(lèi)先進(jìn)的予以精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

第六條 參加醫(yī)院派出的各級(jí)各類(lèi)技術(shù)操作比賽或其它競(jìng)賽活動(dòng)，獲得三等獎(jiǎng)或相當(dāng)于三等獎(jiǎng)以上為醫(yī)院爭(zhēng)得榮譽(yù)者，按不同級(jí)別予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第七條 見(jiàn)義勇為，避免國(guó)家、集體、個(gè)人財(cái)產(chǎn)遭受損失或減輕損失；保護(hù)人民

25 群眾生命安全；打擊犯罪，舉報(bào)或抓獲不法分子，給予100—1000元獎(jiǎng)勵(lì)并授予榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。

第八條 維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)，敢于同不良行為作斗爭(zhēng)，有突出貢獻(xiàn)，給予表?yè)P(yáng)，并獎(jiǎng)勵(lì)100—500元。對(duì)醫(yī)院管理提出合理化建議，經(jīng)采納后取得顯著成效者，給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第九條 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，遇不可推卸的財(cái)物主動(dòng)及時(shí)上交者，按上交財(cái)物金額的10%獎(jiǎng)勵(lì)。

第十條 罕見(jiàn)重危病人搶救成功；突發(fā)性災(zāi)害事故集體傷（?。尵燃霸诟鞣N搶險(xiǎn)救災(zāi)、傳染病防治中成績(jī)突出的，給予通報(bào)表彰，并獎(jiǎng)勵(lì)100—1000元。

第二章 獎(jiǎng) 勵(lì)

第十一條 對(duì)于損害醫(yī)院的現(xiàn)象及行為敢于揭露、當(dāng)面批評(píng)、干預(yù)、制止的，經(jīng)查實(shí)證屬實(shí)的，給予表?yè)P(yáng)及一次性獎(jiǎng)勵(lì)50—500元。對(duì)于舉報(bào)工作人員有收受“紅包”、回扣、開(kāi)單提成等違反衛(wèi)生部的“八項(xiàng)行業(yè)”及省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”等規(guī)定的行為，經(jīng)查證屬實(shí)，給予通報(bào)表?yè)P(yáng)及一次性獎(jiǎng)勵(lì)100元。

第十二條 對(duì)工作（職責(zé)范圍內(nèi)）中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正缺陷。把缺陷的隱患消滅在萌芽狀態(tài)者，給予獎(jiǎng)勵(lì)100—500元。

第十三條 科室或職工個(gè)人收到服務(wù)對(duì)象表?yè)P(yáng)信、感謝信每次獎(jiǎng)20元，錦旗每面50元?？剖胰昀塾?jì)五件且無(wú)投訴、舉報(bào)和糾紛的，年底給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)200元；六件至十件給予通報(bào)表?yè)P(yáng)及一次性獎(jiǎng)勵(lì)300-500元。

第十四條 科室或職工受新聞媒體的公開(kāi)點(diǎn)名表?yè)P(yáng)，給予通報(bào)表?yè)P(yáng)及一次性獎(jiǎng)勵(lì)：縣級(jí)100元、市級(jí)200元、省級(jí)300元、國(guó)家級(jí)500元；受到上級(jí)專(zhuān)項(xiàng)檢查時(shí)點(diǎn)名表?yè)P(yáng)者，給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)50元。

第十五條 開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目或在發(fā)明創(chuàng)造、技術(shù)革新上取得重大成果者給予不同程度的嘉獎(jiǎng)，具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法另定。

第十六條 在完成工作任務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，增收節(jié)支方面，做出顯著成績(jī)者，通過(guò)一定程序的評(píng)比后對(duì)先進(jìn)者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第三章 懲 罰 第一節(jié) 職業(yè)道德

第十七條 被服務(wù)對(duì)象投訴，一次扣當(dāng)事人50-200元，服務(wù)方面被投訴二次（一年內(nèi)），扣責(zé)任者50-100元，情節(jié)嚴(yán)重者，另行處理。

第十八條 職工與服務(wù)對(duì)象爭(zhēng)吵，不論什么情況，扣當(dāng)事人50—200元；與病員及家屬打架1次罰款100—300元，情節(jié)嚴(yán)重者扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資，所產(chǎn)生的一切費(fèi)用由當(dāng)事人承擔(dān)。

第十九條 不服從醫(yī)院工作安排，對(duì)上級(jí)的指令性任務(wù)拒不執(zhí)行或因消極而使工作完成的時(shí)效性和質(zhì)量受到影響，扣當(dāng)事人100-1000元，造成嚴(yán)重不良后果者予以待

26 崗直至解除勞動(dòng)合同。

第二十條 貶低同事，抬高自己，并產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)的，損壞醫(yī)院整體聲譽(yù)者，扣罰100-500元，引起病人投訴的，除按投訴處理外同時(shí)扣罰當(dāng)事人100-500元。

第二十一條 執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)私自轉(zhuǎn)診者罰當(dāng)事人500元。利用轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院收取回扣費(fèi)、介紹費(fèi)的除交回非法收入外，另視情節(jié)輕重扣發(fā)1—6月績(jī)效工資。違規(guī)三次以上者（含三次）給予除名。

第二十二條 凡檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)大處方、開(kāi)不合理檢查單，按同等金額的10%扣罰，造成病人不滿(mǎn)者，按病人投訴處理。

第二十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，不得以任何方式收受患者的“紅包”和接受患者的吃請(qǐng)，違者一經(jīng)查實(shí)，其處理方法是：

（1）視情節(jié)輕重處以“紅包”及“吃請(qǐng)”金額的2—5倍罰款；

（2）一年內(nèi)在工資調(diào)整、職稱(chēng)晉升中實(shí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)“一票否決”制度。

對(duì)借工作之便向病人公開(kāi)或暗示索要“紅包”和“吃請(qǐng)”的，除上述處理外，一律下崗學(xué)習(xí)，降聘技術(shù)職務(wù)1年并與工資掛鉤的處理。

第二十四條 任何人或科室不得利用醫(yī)院場(chǎng)地經(jīng)營(yíng)或私售藥品、物品。違者，一經(jīng)查實(shí)，除沒(méi)收非法所得及藥品、物品外，給予違反者所售金額的1—2倍罰款及行政處分。

第二十五條 任何個(gè)人或科室不得違反醫(yī)院規(guī)定擅自接受藥廠、銷(xiāo)售單位及科研單位的藥品用于臨床；不得擅自購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料，低值易耗及其他營(yíng)利性商品用于臨床，違者一經(jīng)查實(shí)，其處理辦法是：（1）沒(méi)收全部藥品、實(shí)物及所得收入；（2）視情節(jié)輕重扣罰當(dāng)事人或科室負(fù)責(zé)人1—6個(gè)月績(jī)效工資。

第二十六條 不得以職業(yè)謀取私利，個(gè)人收取藥品、器械等“促銷(xiāo)費(fèi)”、“回扣”，經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)上交外，處以查實(shí)額度10倍的罰款，并給予行政警告或按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定嚴(yán)處。觸犯有關(guān)法規(guī)的，移交司法部門(mén)處理，私自為患者手術(shù)、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自外出會(huì)診或私自行醫(yī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一律作待崗3個(gè)月處理；把醫(yī)院業(yè)務(wù)上能解決的病人介紹到外院就診，發(fā)現(xiàn)一次扣500元。

第二十七條 違反物價(jià)政策，不按規(guī)定收費(fèi)，每發(fā)現(xiàn)一起罰款500元。因亂收費(fèi)引起的糾紛，按投訴處理。

第二十八條 “搭車(chē)開(kāi)藥”，“搭車(chē)檢查”一經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)退款外，并處以5—10倍罰款。對(duì)違反規(guī)定給“搭車(chē)人”計(jì)費(fèi)、取藥、記藥賬等的當(dāng)事人同樣經(jīng)濟(jì)處罰。

第二十九條 工作人員直接收取服務(wù)對(duì)象現(xiàn)金而不給有效憑證或占為己有，一經(jīng)查實(shí)，不論金額多少，除退交全額費(fèi)用外，處以收取金額的10倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重者，給予解除勞動(dòng)合同或追究其法律責(zé)任。

第三十條 不交費(fèi)或少交費(fèi)為熟人作各種診療、檢查，發(fā)現(xiàn)一起處以雙倍費(fèi)用的罰款。

27 第三十一條 醫(yī)務(wù)人員出具假證明，如病情證明書(shū)、診斷證明書(shū)、檢查報(bào)告單、死亡證明書(shū)等，違反者視情節(jié)輕重扣除200---500元，造成經(jīng)濟(jì)損失的概由個(gè)人承擔(dān)。收受賄賂出具違法證件者，處罰當(dāng)事人賄賂金額10倍以上罰款，造成后果者，給予相應(yīng)的行政處分，直至追究刑事責(zé)任。或政紀(jì)處分，觸犯法律者，追究刑事責(zé)任。

第二節(jié) 勞動(dòng)紀(jì)律

第三十二條 各科要嚴(yán)格考勤制度，每月3日前交上月考勤表，不按規(guī)定時(shí)間上交者，發(fā)生一次扣發(fā)科室行政管理2分；不按請(qǐng)假制度辦理手續(xù)休假者，發(fā)生一起扣科室行政管理2分，當(dāng)事人按曠工處理；不嚴(yán)格考勤制度，虛報(bào)考勤表，發(fā)生一次扣責(zé)任人100元。

第三十三條 脫崗或查崗時(shí)在15分鐘內(nèi)，未能到位，發(fā)現(xiàn)一次扣100元，30分鐘以上按曠工處理。因脫崗造成不良后果，按有關(guān)規(guī)定處理。

第三十四條 違反勞動(dòng)紀(jì)律未辦理請(qǐng)假手續(xù)又無(wú)特殊原因曠工，每天扣罰200元（不足一天按一天計(jì)），并扣除曠工期間工資。

第三十五條 不遵守崗位紀(jì)律，閑聊、嬉鬧，夜間上班睡覺(jué)等，發(fā)現(xiàn)一次扣100元；診療場(chǎng)所及服務(wù)窗口高聲談笑、看各類(lèi)與專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的書(shū)刊，發(fā)現(xiàn)一次扣100元。第三十六條在醫(yī)院電腦上做與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的事情，發(fā)現(xiàn)一起扣100元并扣科室行政管理2分。

第三十七條 值班室、辦公室內(nèi)未經(jīng)批準(zhǔn)使用電爐、電飯煲、取暖器等灶具及大功率電器，發(fā)現(xiàn)一次除沒(méi)收器具外，扣100元。造成火災(zāi)等嚴(yán)重后果，按國(guó)家有關(guān)法律處理。

第三十八條 上班、值班時(shí)間，不準(zhǔn)將寵物、小孩及無(wú)關(guān)人員帶入病房和值班室，違規(guī)者發(fā)現(xiàn)一次扣100元（按投訴處理）。值班時(shí)間打牌、脫崗、發(fā)現(xiàn)一次扣100--500獎(jiǎng)金，引起醫(yī)患糾紛的，作待崗處理。

第三十九條 未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意而私自調(diào)班、調(diào)休，發(fā)現(xiàn)一次雙方各扣50元?？剖疑米园才偶偃找酝廨喠餍菹⒌模l(fā)現(xiàn)一次扣科室行政管理2分，扣科室負(fù)責(zé)任人績(jī)效工資200元，并視其情節(jié)輕重，納入中層干部目標(biāo)考核。

第四十條 嚴(yán)格請(qǐng)假制度。休假（補(bǔ)休除外）按規(guī)定程序取得科室、院方同意方能休假。未經(jīng)批準(zhǔn)或先休后補(bǔ)者按曠工處理。對(duì)弄虛作假、偽造休假證明材料騙取休假者，按曠工處理；對(duì)幫助偽造休假證明材料的本院人員，按其偽證的休假天數(shù)，處以每天50元罰款。

第四十一條 外出進(jìn)修、培訓(xùn)等需離院外出者，需報(bào)相關(guān)職能科室備案后方可離崗，學(xué)成回院后需到相關(guān)職能科室銷(xiāo)假，違者扣當(dāng)事人100元。

28 第四十二條 職工在外出培訓(xùn)、進(jìn)修期間違反學(xué)習(xí)紀(jì)律，按有關(guān)規(guī)定處理。第四十三條 醫(yī)院組織的各種會(huì)議，應(yīng)出席人員不參加，又未請(qǐng)假者，每人次扣50元并扣行政管理2分；科主任、護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院會(huì)議精神，每發(fā)現(xiàn)一次扣績(jī)效工資100元。

第三節(jié) 工作著裝

第四十四條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，一律按規(guī)定穿工作服，戴工作帽，左上胸佩帶服務(wù)牌，護(hù)士穿軟底鞋。不準(zhǔn)戴戒指、涂有色指甲油，及大（吊）耳環(huán)、手鐲（鏈）。不準(zhǔn)穿工作服上街、進(jìn)入食堂或做其他勞動(dòng)作用。

第四十五條 著裝要端莊，長(zhǎng)裙不外露，不準(zhǔn)敞懷、不留長(zhǎng)指甲，男醫(yī)務(wù)人員不能留長(zhǎng)發(fā)，戴圓帽須將頭發(fā)收入帽內(nèi)，戴燕式帽頭發(fā)前不過(guò)眉，后不過(guò)衣領(lǐng)，側(cè)不掩耳。

第四十六條 衣帽須保持清潔、整齊，若有破損由洗漿房縫補(bǔ)完好。第四十七條 工作時(shí)，禁止穿響底鞋。

以上規(guī)定希望各位醫(yī)務(wù)工作人員自覺(jué)遵守，發(fā)現(xiàn)一次違反上述規(guī)定者，扣罰當(dāng)事人20元。

第四節(jié) 衛(wèi)生、環(huán)境

第四十八條 對(duì)創(chuàng)衛(wèi)、綠化、美化環(huán)境有功的，成績(jī)顯著人員，授予衛(wèi)生先進(jìn)、綠化先進(jìn)稱(chēng)號(hào)或獎(jiǎng)金；

第四十九條 有下列影響醫(yī)院環(huán)境、衛(wèi)生、綠化、美化行為之一，分情況給予批評(píng)，責(zé)令檢討、經(jīng)濟(jì)懲罰。

房間公共過(guò)道（每處、每次）

① 天花板、四壁積塵、有蜘蛛網(wǎng)扣5元；

② 燈管、燈罩、電器、開(kāi)關(guān)、管道清潔，有污垢扣5元； ③ 門(mén)窗、玻璃干凈、有積塵、有污垢扣5元； ④ 病床、床頭柜、椅不清潔（清潔做不徹底）扣5元； ⑤ 地面干凈，有污垢、煙頭、紙屑、積水等扣5元； ⑥ 洗手池、痰盂等不清潔，有污垢扣5元； ⑦ 墻角及貼角線(xiàn)清潔，清潔差扣5元； ⑧ 樓道扶手、瓷磚清潔，清潔差扣5元； ⑨ 公共設(shè)施不清潔，有積塵、有污垢扣5元； 廁所、洗漱間

① 天花板、燈、門(mén)窗清潔差扣5元； ② 便池有糞便、有污垢扣2元；

29 ③ 地面不干凈，有污垢、煙頭、紙屑、積水等扣5元； ④ 瓷磚、墻面、鏡面有跡印扣2元；

⑤ 消毒桶、垃圾桶加蓋，擺放無(wú)序不干凈有污垢扣5元；

⑥ 生活垃圾、醫(yī)療垃圾不分類(lèi)盛裝，無(wú)標(biāo)識(shí)、懸掛不整齊扣扣5元（納入科室院感績(jī)效考核）。

設(shè)施

① 電器、燈具、開(kāi)關(guān)、插座完好率小于98%扣10元； ②辦公家具設(shè)施擺放不整齊、不整潔扣10元。

第五十條 食堂衛(wèi)生不符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》的，視情節(jié)給予批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰100元以下；若發(fā)生食物中毒，除按食品衛(wèi)生法處罰外，一切責(zé)任均由食堂負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人承擔(dān)。

第五十一條 在工作場(chǎng)所禁止一切娛樂(lè)活動(dòng)，違者扣100元。

第五節(jié) 工作效率

第五十二條 上級(jí)或醫(yī)院下達(dá)的時(shí)效性或指令性工作任務(wù)完成不及時(shí)，每遲一天扣50元，影響工作或受到上級(jí)部門(mén)批評(píng)，扣責(zé)任人50-200元。

第五十三條 有關(guān)部門(mén)在日常工作中，出錯(cuò)通知，起草文件失誤、調(diào)查失誤、報(bào)告失誤、反饋不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)一次扣50元。造成不良后果，扣100-200元。

第五十四條 各級(jí)干部對(duì)錯(cuò)誤行為熟視無(wú)睹，或知而不報(bào)、報(bào)而不查、查而不究，扣有關(guān)人員200元，造成不良后果者，另行處理

第五十五條 財(cái)務(wù)人員應(yīng)做好“日清日結(jié)”，違者每發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人100元。第五十六條 各級(jí)管理人員處理問(wèn)題不及時(shí)、不得力，扣50元，影響工作或造成損失者，扣責(zé)任者100元；行政后勤工作人員無(wú)故不及時(shí)完成任務(wù)（特殊情況除外），影響工作，造成損失，扣當(dāng)事人100元。

第五十七條 相關(guān)職能科室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)各類(lèi)原始數(shù)據(jù)；因工作責(zé)任心不強(qiáng)，造成數(shù)據(jù)失實(shí)，每發(fā)現(xiàn)一起扣100元。

第五十八條 后勤設(shè)備保障部在接到科室要求維修的電話(huà)后，必須在15—20分鐘內(nèi)到位（特殊情況除外），違者每次扣20元，造成不良后果，另予處罰。

第五十九條 未按規(guī)定下收、下送、下修，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任者50元。

第六節(jié) 財(cái)物管理

第六十條 物資因采購(gòu)，驗(yàn)收等把關(guān)不嚴(yán)，發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題扣責(zé)任人100元，對(duì)醫(yī)院造成損失的扣1000-5000元。

計(jì)劃內(nèi)物資、常用藥品供應(yīng)滿(mǎn)足率必須達(dá)到>90%。出現(xiàn)供應(yīng)不及時(shí)或不滿(mǎn)意現(xiàn)象，每起扣責(zé)任人100元。

第六十一條 工作人員不負(fù)責(zé)任，人為造成藥品、儀器設(shè)備、辦公用品丟失或者

30 損壞的，扣責(zé)任人100—1000元。

第六十二條 凡公共場(chǎng)所物品，未經(jīng)同意不得擅自拿到科室移作他用，違者處以50元以上罰款；醫(yī)院各科的設(shè)備、電器及辦公設(shè)施未經(jīng)醫(yī)院后勤保障部和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同意許可，不得私自借出，違者罰200—1000元。

第六十三條 浪費(fèi)水電者，如開(kāi)無(wú)人燈、風(fēng)扇，自來(lái)水龍頭開(kāi)關(guān)等，使用空調(diào)時(shí)未及時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，或開(kāi)無(wú)人空調(diào)，發(fā)現(xiàn)一起（處）扣50元。

第六十四條 工作人員私自擔(dān)保病人出院，逃款金額由擔(dān)保人承擔(dān)，超過(guò)一個(gè)月，從擔(dān)保人收入中扣除。

第六十五條 擅自挪用公款、公物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除限期歸還外，并處10倍罰款直至待崗，情節(jié)嚴(yán)重者給予解除勞動(dòng)合同，觸犯刑律的，移交司法部門(mén)處理。

第七節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量

第六十六條 違反專(zhuān)科收治，或醫(yī)院相關(guān)規(guī)定者，扣當(dāng)事人或科室100元。病人住院期間所產(chǎn)生費(fèi)用不納入科室，其效益指標(biāo)不再計(jì)入考核。

第六十七條 違反首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣200元，診療、手術(shù)、會(huì)診及必要檢查不及時(shí)，對(duì)急診病人、新入院病人不按時(shí)應(yīng)診，查實(shí)一次扣100元，造成不良后果者予待崗直至解除勞動(dòng)合同。

第六十八條 醫(yī)技科室不按時(shí)出報(bào)告，每起扣50元。錯(cuò)誤報(bào)告、發(fā)錯(cuò)藥每起扣100元。造成不良后果者，按相關(guān)管理辦法處理。

第六十九條 中西藥品因管理不嚴(yán)，影響藥品質(zhì)量或造成經(jīng)濟(jì)損失，根據(jù)損失情況扣1000—5000元，嚴(yán)重給予行政警告或待崗。

第七十條 愛(ài)護(hù)醫(yī)療設(shè)備和器械，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，若違反操作規(guī)程造成設(shè)備、器械、藥品、物資丟失，損壞的均按現(xiàn)價(jià)的70%-80%由責(zé)任人賠償，情節(jié)嚴(yán)重者賠償全部金額，直至追究法律責(zé)任。

第七十一條 傳染病疫報(bào)告每漏報(bào)一例，扣直接責(zé)任科室10分。護(hù)理質(zhì)量檢查每降低一個(gè)百分點(diǎn)，扣科室醫(yī)療質(zhì)量1分。

第七十二條 違反醫(yī)院感染、麻醉藥品管理?xiàng)l例、無(wú)菌操作規(guī)定、傳染病管理制度，每發(fā)現(xiàn)一次扣罰責(zé)任科室10-20分；院內(nèi)感染率超過(guò)8%，扣罰科室效益工資500元。

第八節(jié) 其 它

第七十三條 因無(wú)防范措施或防范措施不嚴(yán)密，值班人員玩忽職守而發(fā)生被盜事件，扣罰責(zé)任者200元，情節(jié)嚴(yán)重或損失較大的，待崗處理。

第七十四條 違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定，或發(fā)生安全責(zé)任事故，根據(jù)情節(jié)輕重及損失程度，對(duì)主管領(lǐng)導(dǎo)、主要責(zé)任者、次要責(zé)任者按《安全生產(chǎn)管理辦法》中的有關(guān)規(guī)定處理。

31 第七十五條 因維護(hù)保養(yǎng)不當(dāng)、違反操作規(guī)程或擅離工作崗位，造成設(shè)備事故者，按情節(jié)輕重，扣發(fā)責(zé)任者50-100元，并給予行政警告；造成特大事故者，解除勞動(dòng)合同。

第七十六條 違反《醫(yī)院汽車(chē)管理制度》的規(guī)定，發(fā)生車(chē)禍等事件，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的，按損失的30%賠償；情節(jié)嚴(yán)重的，待崗處理。

第七十七條 違反消防管理制度、重大災(zāi)隱患不及時(shí)整改或防火措施不力等發(fā)生的火災(zāi)事故，扣發(fā)責(zé)任者100-1000元，并給予行政警告；同時(shí)給予主管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、安全管理員經(jīng)濟(jì)處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，解除勞動(dòng)合同。

第四章 處理程序和職權(quán)

第七十八條 職能科室每月將檢查情況書(shū)面報(bào)院辦，院辦根據(jù)獎(jiǎng)懲條例的相關(guān)精神作出處理意見(jiàn)后，提交院長(zhǎng)審核批準(zhǔn)。

第七十九條 職工受到獎(jiǎng)懲，由院辦通知人事、財(cái)務(wù)管理部門(mén)、相關(guān)科室和職工本人。

第八十條 職能科室在督查中發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象后，將違規(guī)事由和處罰意見(jiàn)等以書(shū)面形式報(bào)院辦，由院辦按本條例的有關(guān)規(guī)定和程序處理。

第八十一條 嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)及條例外的違章行為，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)調(diào)查取證，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，并依照有關(guān)條例提出處理建議，提請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)辦公會(huì)研究決定。

第八十二條 對(duì)違紀(jì)違章職工給予解除勞動(dòng)合同的，由院長(zhǎng)辦公會(huì)討論同意后執(zhí)行。

第八十三條 對(duì)違章違紀(jì)人員執(zhí)行待崗的處理時(shí)，由院辦書(shū)面通知違紀(jì)人員所在科室，院辦負(fù)責(zé)具體執(zhí)行違紀(jì)人員待崗的處理。

第五章 有關(guān)事項(xiàng)的規(guī)定

第八十四條 待崗期限為一至六個(gè)月，待崗期間不享受各種獎(jiǎng)勵(lì)、崗位工資和績(jī)效工資，待崗期滿(mǎn)后，視情況可恢復(fù)聘用制職工，重新評(píng)定崗位工資等，如待崗期間犯有錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)對(duì)其作出數(shù)錯(cuò)合并處理。

第八十五條 在試用期中有違反相關(guān)制度的職工，延緩定級(jí)三個(gè)月或一年。第八十六條 職工受到行政警告處分一個(gè)月內(nèi)，不享受各種獎(jiǎng)勵(lì)。第八十七條 職能科室根據(jù)本條例要制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲細(xì)則。

第八十八條 其他獎(jiǎng)懲未盡事宜，參照醫(yī)院制定的各級(jí)各類(lèi)考核標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)家有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

第八十九條 本條例由院辦負(fù)責(zé)解釋。

十八、請(qǐng)假制度

一、凡我院職工因事、婚、喪等須請(qǐng)假者，必須由本人呈遞請(qǐng)假報(bào)告（病產(chǎn)假須有醫(yī)生證明）說(shuō)明請(qǐng)假理由，交科室負(fù)責(zé)人簽注具體意見(jiàn)，報(bào)送院辦公室。

二、院辦公室根據(jù)科室送來(lái)的請(qǐng)假報(bào)告，按照國(guó)家規(guī)定的請(qǐng)假批準(zhǔn)范圍決定或呈報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后發(fā)給準(zhǔn)假通知單，交科室負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)告本人。

請(qǐng)假人接到準(zhǔn)假通知后，必須將工作交待妥善后方能離開(kāi)工作崗位，假期滿(mǎn)后必須按期返院到院辦公室銷(xiāo)假，對(duì)超假或未銷(xiāo)假者，均以無(wú)故曠工論，根據(jù)情節(jié)給予批評(píng)教育、扣發(fā)工資或作其它處理。

三、審批權(quán)限，職工請(qǐng)假在3天以?xún)?nèi)的，由所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并及時(shí)報(bào)院辦公室備查。5天以?xún)?nèi)報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，15天以上提交院長(zhǎng)辦公會(huì)同意。各臨床科室正副主任、護(hù)士長(zhǎng)，職能科室正副科長(zhǎng)、主任請(qǐng)假，24小時(shí)以?xún)?nèi)報(bào)分管院長(zhǎng)審批，24小時(shí)以上報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，副院長(zhǎng)請(qǐng)假由院辦統(tǒng)一報(bào)院長(zhǎng)審批。

四、各科室必須嚴(yán)格考勤制度，并確定一名固定考勤員逐日對(duì)本科室人員進(jìn)行考勤登記，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)督促檢查。于次月五日前報(bào)辦公室審查匯總。

五、職工因病、產(chǎn)住院必須通知院辦公室，出院時(shí)必須由本人攜帶出院證明書(shū)到醫(yī)務(wù)科登記，到院辦公室報(bào)到后再交科室安排工作，科室不得隨意自動(dòng)安排工作。

六、凡我院職工生病住院，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科證明方能入院，凡屬急重癥經(jīng)我院急診科診治入院后須及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科與院辦公室。

七、科室原則上不得批準(zhǔn)職工存假，若確因工作需要或排班困難，每人每月也不得超過(guò)2天，必須在當(dāng)

中醫(yī)醫(yī)院工作制度和崗位職責(zé)匯編篇四

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

衛(wèi)生部醫(yī)管司修訂

1.行政管理 ————2 2.醫(yī)療管理————18 3.護(hù)理工作制度——45 4.醫(yī)院感染管理——85 5.藥劑部門(mén)制度與崗位職責(zé)————93 6.醫(yī)技科室工作制度109 7.營(yíng)養(yǎng)工作制度——125 （重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）工作制度與崗位職責(zé)目錄—132 9.財(cái)務(wù)與物價(jià)制度1-17 職責(zé)———155 10.人員崗位職責(zé)——168 11.護(hù)理人員崗位職責(zé)182

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助

總結(jié)

1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、

教學(xué)

1.3 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線(xiàn)科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽(tīng)取病員和臨床科室職工的意見(jiàn)和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2.2 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)反映，作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開(kāi)。

2.3 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書(shū)面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。

3 領(lǐng)導(dǎo)班子集體專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

3.2 緊密?chē)@醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見(jiàn)，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。3.3 每年至少召開(kāi)一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專(zhuān)題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。

二、會(huì)議制度

1.院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，全體院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。

2.院周會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3.科主任會(huì)：由正、副院長(zhǎng)主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4.科周會(huì)：由科室正、副主任主持，病房、門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。

5.科務(wù)會(huì)：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長(zhǎng)主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。每五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或小組，每年至少開(kāi)會(huì)四次。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3.要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

5.認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 6.有計(jì)劃地植草、種樹(shù)，美化環(huán)境。

7.認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。

六、病歷管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

3.對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。 4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

5.病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。

6.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)核準(zhǔn)，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。 8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門(mén)診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及

九、進(jìn)修工作制度

1.進(jìn)修工作由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃安排。 2.醫(yī)院要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。

3.進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間。進(jìn)修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。

5.進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立值班執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。

6.進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。

7.醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

8.進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表?yè)P(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回單位處理。9.進(jìn)修期滿(mǎn)，應(yīng)做好考核和書(shū)面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度

1.醫(yī)院有各種各類(lèi)疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定住院。

2.醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來(lái)決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。

3.每一個(gè)病人從門(mén)診、急診收入院時(shí)均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評(píng)價(jià)，向病人進(jìn)行說(shuō)明，取得理解與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

5.對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全

6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級(jí)醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時(shí)可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。 7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8.醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫(xiě)入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。復(fù)診病員憑掛號(hào)證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號(hào)證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門(mén)診號(hào)碼，抽出病案，送至就診科室。 5.同時(shí)就診兩個(gè)科室的病員，重新掛號(hào)，會(huì)診例外。6.掛號(hào)診病當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號(hào)。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當(dāng)日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門(mén)診病歷交至患者本人。 9.按病案號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁(yè)上。

10.掛號(hào)收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時(shí)。

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度 （一）崗前教育制度（92-4）

1.醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；心肺復(fù)蘇的基本技能；當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對(duì)在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專(zhuān)人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，以及保證計(jì)劃完成的具體措施。 4.對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識(shí)和基本技能入手，可采用通過(guò)崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專(zhuān)業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語(yǔ)水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對(duì)培訓(xùn)人才成績(jī)突出的單位，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

十五、社會(huì)監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話(huà)和意見(jiàn)箱，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見(jiàn)。 3、不定期向病人發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。

4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫(kù)房管理制度、專(zhuān)兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

5.根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。

6.醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。

8.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

十九、信息部門(mén)管理制度

1.信息部門(mén)（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負(fù)責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實(shí)施、運(yùn)行、維護(hù)和管理。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟(jì)實(shí)效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實(shí)施、試點(diǎn)運(yùn)行、階段見(jiàn)效、持續(xù)發(fā)展的實(shí)施策略。

3.醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書(shū)館乃至通訊部門(mén)進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。

4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過(guò)程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長(zhǎng)／副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。

5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進(jìn)行，信息部門(mén)必須爭(zhēng)取院方提供必要的支持條件。包括充足的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備；符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備運(yùn)行環(huán)境和辦公空間；以及滿(mǎn)足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。

6.信息部門(mén)有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門(mén)發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

7.參照國(guó)家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理 3)機(jī)房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫(kù)管理 6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標(biāo)準(zhǔn)化管理

3.5 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員，三級(jí)甲等醫(yī)院配備本院注冊(cè)的主任醫(yī)師的科室≥90%。

4 建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開(kāi)、公平、公正；對(duì)每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。

5 在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，并均是接受過(guò)不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6 建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。

7 建立院、科二級(jí)人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對(duì)急診、夜間與節(jié)假日。

8 有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。

二十二、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度

1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識(shí)和路標(biāo)，并責(zé)成專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。

2.所用標(biāo)識(shí)，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標(biāo)示應(yīng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3.醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準(zhǔn)隨意亂設(shè)。

4.所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過(guò)時(shí)的標(biāo)示應(yīng)及時(shí)清除。 6.所有標(biāo)示的語(yǔ)言文字應(yīng)符合國(guó)家語(yǔ)言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱(chēng)、所在科室，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。

8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。

二十

三、

1.全面落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。 2.落實(shí)逐級(jí)安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，有不斷完善和落實(shí)各類(lèi)應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.醫(yī)院要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實(shí)做好應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。

4.門(mén)衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門(mén)的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來(lái)訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門(mén)，貴重物品使用、保管、3.應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類(lèi)似事件再發(fā)的措施。 4.應(yīng)有對(duì)員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類(lèi)損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。

二十七、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

1.1 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；

1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；

1.3 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名；

1.4 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。1.5 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。

1.6 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。1、有拒絕治療的權(quán)利

2.1 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說(shuō)明拒絕治療的危害。

2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。2、有要求保密的權(quán)利

3.1 病人在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；

3.2 病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；

3.3 在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。

5.病人在接受治療的過(guò)程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評(píng)價(jià)，無(wú)論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。

6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提出疑問(wèn)及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。

7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問(wèn)題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

2.1 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 2.2 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 2.3 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 2.4 衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

3 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

4 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

6 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。7 醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)。

8 會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費(fèi)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢(qián)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

9 建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度

1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。 2.向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。

3.建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開(kāi)事項(xiàng)的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開(kāi)。

4.向醫(yī)院職工公開(kāi)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

5.每半年至少召開(kāi)一次全體員工大會(huì)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。

6.二級(jí)（縣級(jí)）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)基本要求。

一、急診工作制度

1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱(chēng)“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實(shí)行24 小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門(mén)，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫的服務(wù)。

2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。

3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的專(zhuān)職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少6 個(gè)月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。

4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，開(kāi)展協(xié)調(diào)工作。 5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。

6.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對(duì)立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7.急診室各類(lèi)搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專(zhuān)人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)三天（72 小時(shí)）。

10.對(duì)危重病人較多有條件的三級(jí)甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診icu，但須由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)請(qǐng)科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1.搶救室專(zhuān)為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)一周時(shí)重新滅菌。

優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。

12.門(mén)診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

13.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認(rèn)真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見(jiàn)。

五、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。 2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開(kāi)具處方，處方一般不得超過(guò)7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開(kāi)處方。6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

（2）正文：以rp 或r（拉丁文recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書(shū)寫(xiě)。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。《處方管理辦法》第十四條。9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（iu）、單位(u)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。

11.對(duì)違反規(guī)定，亂開(kāi)處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)檢查處理。

4.8 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫(xiě)出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

4.12 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。

2.對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 5.查房的內(nèi)容：

5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

5.2 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

十、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門(mén)，配備專(zhuān)（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

3.醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

事項(xiàng)。4.血庫(kù)

4.1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

4.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。5.檢驗(yàn)科

5.1 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

5.2 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。5.3 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5.4 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.5 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6.病理科

6.1 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。6.2 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。6.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7.醫(yī)學(xué)影像科

7.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。7.2 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。7.3 使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏 7.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8.理療科及針灸室

8.1 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。8.2 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。8.3 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9.供應(yīng)室

9.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

9.3 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。10.2 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。10.3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。11.其他科室

材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。1.4 開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。1.5 臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2.出院病例討論

2.1 有條件的醫(yī)院（二級(jí)甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2 出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2.3 出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a.記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。b.是否按規(guī)律順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

d.是否存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3.疑難病例討論會(huì)：

3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，3.2 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術(shù)前病例討論會(huì)：

4.1 對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。4.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。4.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5.死亡病例討論會(huì)：

5.1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

5.2 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加。5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

十五、值班、交接班制度 1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1 各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值

器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

2.4 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見(jiàn)習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)科室的科主任。見(jiàn)習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門(mén)。2.5 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專(zhuān)人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

3.環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。4.手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間）統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理：

1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、hcv、h1v、梅毒抗體）。2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷詳細(xì)記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類(lèi)探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。（二）手術(shù)當(dāng)日管理：

1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。

3.手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。

5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同

7.術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。8.急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。 附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

1.為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對(duì)麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。

2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。

3.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿(mǎn)意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。 4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward 蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到4 分才能離開(kāi)麻醉恢復(fù)室。

5.如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)icu，以免延誤病情。

6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專(zhuān)業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)與診治。

十八、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記、處理制度。

3.報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門(mén)工作人員在收到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。

5.任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。醫(yī)療行政管理部門(mén)應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。6.對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

8.7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告：

（1）醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

（2）醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)

取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。

5.在實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)中應(yīng)包括危急界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對(duì)所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

7.臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

二十一、臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）標(biāo)本采集、運(yùn)送制度

1.臨床實(shí)驗(yàn)（檢驗(yàn)、病理）部門(mén)應(yīng)制定標(biāo)本采集規(guī)范，包括對(duì)患者的準(zhǔn)備要求、標(biāo)本采集的方式與途徑、標(biāo)本處理、運(yùn)送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

2.采集到的標(biāo)本應(yīng)有唯一性的識(shí)別標(biāo)志，對(duì)有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識(shí)別系統(tǒng)。 3.標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送達(dá)檢測(cè)，避免因暫存環(huán)境與時(shí)間的延緩，而影響標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。

4.建立標(biāo)本驗(yàn)收、登記、處理的工作程序，對(duì)不符合標(biāo)本采集規(guī)范的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)通報(bào)送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見(jiàn)，不得上機(jī)檢測(cè)，更不得將明知是“失真的”檢驗(yàn)結(jié)果簽發(fā)報(bào)送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

5.為確保生物安全性與嚴(yán)防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標(biāo)本運(yùn)送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開(kāi)運(yùn)送，檢查申請(qǐng)單不得與標(biāo)本容器卷裹混放。

6.具有高危傳染性標(biāo)本、傳染病醫(yī)院的標(biāo)本以及急診搶救病人的標(biāo)本，在采集后應(yīng)由專(zhuān)人用專(zhuān)門(mén)盛具及時(shí)送檢。

7.各類(lèi)標(biāo)本在采集、暫存與運(yùn)送過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本灑漏、標(biāo)本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。

二十二、患者評(píng)估管理制度

1.通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。

2.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。 3.執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。

5.病人評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作醫(yī)師、護(hù)士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）和會(huì)診、討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，病人評(píng)估記錄文件進(jìn)入住院病歷。

13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。

二十四、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

1.必須在進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)科主任負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和"病人選擇醫(yī)生"的指導(dǎo)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，搞好科研、教學(xué)和對(duì)年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷完善這一制度。

2.每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進(jìn)行討論確認(rèn)。

3.醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)，擔(dān)任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級(jí)醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對(duì)其所管理的病人負(fù)責(zé)，包括對(duì)病人的門(mén)診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個(gè)過(guò)程。

4.主診醫(yī)師負(fù)責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時(shí)性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)各項(xiàng)重要記錄的內(nèi)容須簽字認(rèn)可。

5.主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)介紹病情，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見(jiàn)。

6.主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會(huì)診以及各種重要治療變更的知情同意談話(huà)。

7.建立主診醫(yī)師責(zé)任制評(píng)價(jià)指標(biāo)，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費(fèi)用、藥費(fèi)比重等相關(guān)指標(biāo)。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來(lái)規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

二十五、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

1.醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3.醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。

4.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門(mén)負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。 4.1 由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門(mén)與專(zhuān)業(yè)人員組成考評(píng)組織。

4.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9.首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

二十七、約束器具使用制度

1.醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。

2.對(duì)患者使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)患者的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無(wú)效的情況下，才能使用約束性措施。 3.使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，取得患者或家屬同意理解后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。

4.使用過(guò)程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后及其解除。

二十八、急危重病人搶救及報(bào)告制度

1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。

3.對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4.科室應(yīng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

5.上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

二十九、血液凈化室工作制度

1.血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。

2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置有腎臟內(nèi)科專(zhuān)業(yè)或?qū)W組，具備專(zhuān)科醫(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見(jiàn)疾病的能力。同時(shí)應(yīng)獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強(qiáng)力支持。

3.透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

3.9 要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

3.10 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見(jiàn)。

3.11 會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。5.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

5.1 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5.2 對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

6.3 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成6.4 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；

6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：

7.1 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

7.2 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、hiv。7.3 對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 7.4 對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄 8.醫(yī)囑單的基本要求：

8.1 字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。8.2 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。8.3 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

8.4 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。9.知情同意書(shū)：

10.1 手術(shù)同意書(shū)應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10.2 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.出院記錄：的普查普治工作。

5.負(fù)責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會(huì)診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開(kāi)診斷證明不得超過(guò)三天。

6.建立并管理好職工病案。

7.保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，定期輪換。

三十三、中醫(yī)科工作制度

1.各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門(mén)診，有條件的醫(yī)院開(kāi)設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強(qiáng)中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

2.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負(fù)責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可鋪以西醫(yī)治療。

3.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書(shū)。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門(mén)診病歷）基本

規(guī)劃”要求認(rèn)真及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

4.對(duì)于年老經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。積極開(kāi)展中醫(yī)的科研工作。

5.有條件的醫(yī)院可承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開(kāi)展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

6.積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)證，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。 7.有條件的中醫(yī)科要開(kāi)展針灸、推拿、正骨等療法。

三十四、針灸室工作制度

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開(kāi)崗位，注意觀察病員變化。取針時(shí)注意防止漏針、斷針。3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

4.使用電針時(shí)，應(yīng)首先檢查機(jī)器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當(dāng)強(qiáng)度。治療完畢后將開(kāi)關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時(shí)應(yīng)及時(shí)修理、更換。 6.針灸要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。

三十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

1、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械部（科、組）是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和設(shè)備器械管理的職能性。

2、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

3、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)工程部（科、組）統(tǒng)一負(fù)責(zé)

護(hù)理工作制度

目 錄 護(hù)理-35項(xiàng)

一．護(hù)理部工作制度

二．病房管理制度

1.病房工作人員守則

2.患者入院須知

3.病房管理要求 四．早會(huì)制度

附.病房早交班時(shí)間要求 五．交接班制度

附：排班原則及要求 六．夜班督導(dǎo)工作制度 七．執(zhí)行醫(yī)囑制度

八．分級(jí)護(hù)理制度

1.特級(jí)護(hù)理

2．一級(jí)護(hù)理

3．二級(jí)護(hù)理

4．三級(jí)護(hù)理

附：死亡病員料理事項(xiàng) 九．護(hù)理會(huì)診

十．病房藥品管理制度 十一.病房消毒隔離制度 十二.皮膚壓力傷登記報(bào)告制度

十三.導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度 十七.

【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/1600473.html】