學生在校擔保書 學校擔保書(十六篇)

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學生在校擔保書 學校擔保書(十六篇)
時間:2023-03-11 09:41:37     小編:zdfb

范文為教學中作為模范的文章,也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考,也可以作為演講材料編寫前的參考。寫范文的時候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

學生在校擔保書 學校擔保書篇一

犯這樣的錯誤,對于家長對我的期望也是一種巨大的打擊,家長辛辛苦苦掙錢,讓我們可以生活的比別人優(yōu)越一些,好一些,讓我們可以全身心的投入到學習中去。但是,我犯的錯誤卻違背了家長的心愿,我對此很慚愧。

這次犯錯誤,我想了很多東西,反省了很多的事情,自己也很懊悔,很氣自己,去觸犯學校的秩序,也深刻認識到自己所犯錯誤的嚴重性,對自己所犯的錯誤感到羞愧。

我不該在晚自習里說話;不該在您已經(jīng)給過警告后,不聽您的,繼續(xù)說自己的;我不該看著您不打罵學生們就在您的晚自習里說話、還發(fā)出一些怪聲引逗同學們;我更不該在您教訓我的時候大打出手,不聽您的教訓,與您作對。

老師,這一切的一切,我都向您說聲對不起!

老師,我向您保證,從今以后,不管哪個老師的課,我都不會在課堂中搗亂、亂發(fā)出一些怪聲、接老師的下句、老師在講臺上大聲說,我在底下小聲說以后我一定聽老師們的話,按時完成每一門作業(yè),在課堂上保證認真聽課,不惹老師生氣!

相信老師您看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件很有深刻的悔過態(tài)度,相信我的悔過之心,我的行為不是向老師您的忍耐進行挑戰(zhàn),是自己的一時失足,希望老師您可以原諒我的錯誤,我也會向您保證此事不會再有第二次發(fā)生。

保證人:

20__年月日

學生在校擔保書 學校擔保書篇二

尊敬的老師:

根據(jù)國家規(guī)定,本學期法定假期___放假__天。為了確保我們節(jié)日生活過得安全愉快。我們會遵守以下要求,與父母積極配合搞好假期的安全工作:

1、我們要主動做家務,孝敬父母,關(guān)愛他人;自覺遵紀守法,不破壞公共設施,愛護周邊環(huán)境。參加各種有益的社會實踐活動。

2、我們會不參加各種宗教活動。

3、我們會不去“三室一廳”,不玩不利于身心健康的游戲。

4、我們在無大人的帶領下不會去爬山,游泳或外出游玩,以防事故發(fā)生。

5、我們保證在節(jié)日中不做任何違規(guī)違紀的事。

6、節(jié)日期間我們不會在馬路上騎自行車,追車,在馬路上玩耍追逐打鬧,以防發(fā)生交通事故。

7、在節(jié)日期間我們會注意防煤氣中毒,放觸電,防騙,防火,防溺水,不隨意與陌生人交往,增強自我防護意識。

我們保證絕不發(fā)生任何安全事故,安全快樂的過好節(jié)假日。

保證人:

20__年__月__日

學生在校擔保書 學校擔保書篇三

我認真學習了學校防溺水安全知識,并向?qū)W校作出以下保證:

1、不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下,到水庫、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。

2、不私自或結(jié)伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

3、自覺遵守學校提出的夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師的安全教育要求;自覺服從家長的監(jiān)督管理和教育。

4、在校期間,自覺遵守學校紀律,有事出校要向班主任請假。

5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。

保證人:第一范文網(wǎng)

20__年__月__日

學生在校擔保書 學校擔保書篇四

我是高三 班的學生,為規(guī)范自己的日常行為,穩(wěn)步提高學習成績,自覺遵守學校和班級紀律,我保證:

一、穿戴整潔、樸素大方。頭發(fā)干凈整齊、不染發(fā)、不化妝、不佩戴首飾。男生不留長發(fā)、怪發(fā),女生不穿高跟鞋。

二、講究禮儀。同學之間要團結(jié)互助,不打架、不罵人、不說臟話。尊重教職工,見面主動問候。

三、生病或有急事應辦好請假手續(xù)。經(jīng)班主任同意年級長簽字,方可離校。住宿生有事不在校就寢時,需給宿舍管理員和班主任請假。

四、不把手機帶進學校,不在班內(nèi)玩手機。

五、課間不大聲喧嘩,不在教室內(nèi)外、樓道吵鬧,相互追逐。嚴禁在教室、樓道內(nèi)打球。

六、講究衛(wèi)生,愛護環(huán)境,不隨地吐痰、不亂丟果殼紙屑,不亂涂亂畫、亂踢。

七、嚴禁與校外人員來往,如有與校外人員相互勾結(jié)到校滋事者,予以開除處理。觸犯刑法律的,移交司法機關(guān)處理。

八、按時用餐,文明用餐,買菜飯自覺排隊,不準插隊,不準起哄。

九、不上網(wǎng)吧,不去游戲廳等營業(yè)場所;上好安全課,增強自身安全意識。

十、做一名誠實守信的學生,考試不作弊。

此外,保證能按照《中學生守則》和《中學生日常行為規(guī)范》來規(guī)范自身的行為。

此致

敬禮

保證人:__x

__年x月x日

學生在校擔保書 學校擔保書篇五

安全無小事,交通安全從我做起。眾多的`事故告訴我們,交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性,保障每一位同學的生命安全,保障學生上學、放學路上的交通安全,江義小學校開展自覺遵守交通規(guī)則、禮貌出行的承諾活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下承諾:

家長承諾:

1、對孩子履行監(jiān)護人的義務,保障孩子在校外的交通安全。

2、配合學校加強對孩子的交通安全教育,提高子女的交通安全意識。

3、加強對孩子交通安全管理,發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

4、指導孩子正確騎行自行車,嚴格禁止孩子騎電動、摩托車等機動車上學、放學。

5、密切與學校溝通共同教育管理學生。

學生承諾:

1、認真學習交通安全知識,遵守交通法規(guī),提高自我的安全意識和防護自救潛力。

2、嚴格遵守交通法規(guī),騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧,不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內(nèi)騎車;不違章騎車。

3、嚴禁騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

4、在道路上行走做到:走路靠右行,不違章過馬路,“一停二看三透過”;“紅燈停、綠燈行”等。

5、嚴格遵守“五不”原則:不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛的車輛。

6、嚴格執(zhí)行學校、家長的交通安全教育。

保證人:__

20__年__月__日

學生在校擔保書 學校擔保書篇六

我不對,我有錯,我辜負了父母的期望,老師的教誨,從今往后,一定好好學習,不在看一些跟學習無關(guān)的書、電視什么的。不再玩游戲,盡量少玩電腦,用電腦的話基本不超過3個小時,老媽如果,你發(fā)現(xiàn)我多玩了就關(guān)電腦,不給我零花錢。我也不會再調(diào)皮,以后上課,我會好好聽老師講的什么,有不會的也會積極的找老師尋求幫助,爭取把不會的問題都搞明白。老師留得作業(yè),我會把它先寫好再玩或者休息,作業(yè)寫完后,我會先把作業(yè)給老媽看,得到老媽肯定后,我再去玩。

以上幾點,我向老師和家長保證,以上幾點在以后絕對不會再出現(xiàn)了,我今后,一定會好好學習,天天向上,做一名真正的好學生。

同時,我也會制定一個日常生活計劃,例如幾點起床,起床后干什么,放學后干什么,讓自己不再想以前一樣懶散,讓自己的學習成績有一個明顯的提升。我也會給自己制定一個目標,比如說考試要考第幾名,同時這些也,需要老媽的幫忙,督促我、監(jiān)督我,看到我有什么不對的地方就指導我。

希望老媽再給我一次機會,我會證明給老媽看,你的選擇是對的。

保證人:

20____年____月____日

學生在校擔保書 學校擔保書篇七

履約擔保書

根據(jù)本擔保書,______________(承包人名稱)做為委托人(以下稱“承包人”,)和________________(擔保公司,證券公司或保險公司名稱)做為擔保人共同向債權(quán)人______________(雇主名稱)(以下稱雇主)承擔支付人民幣_________元的責任,承包人和擔保人均受本擔保書的約束。

鑒于承包人已于_______年______月______日同雇主簽署了_________(合同名稱)的書面協(xié)議,下文中的合同包括合同中規(guī)定的文件、圖紙、規(guī)范和修改;本擔保書的條件是:如果承包人迅速地忠實地履行了上述合同,本擔保書的責任失效;否則將保持有效。一旦雇主提出承包人違約,而雇主又履行了自己的責任,擔保人將迅速彌補違約的損失,或者迅速:

1.根據(jù)合同要求完成合同;或_______________________________________。

2.按合同條件提供雇主合格的投標書,在雇主和擔保人確定了評標價最低響應性投標人后,安排投標人和雇主之間合同,在施工過程中提供足夠的資金,支付“合同價余額”以外完工所需的費用,包括擔保人有責任承擔的賠償費,但總數(shù)不超過上述第一段中提到的金額。這里所說的“合同價余額”指雇主按合同應付給承包人的總額減法已合理地付給承包人的金額;或

3.付給雇主按合同條件完成合同所需的金額,但不超過本擔保書的限額。

本擔保人不承擔大于本擔保書限額的責任。任何有關(guān)本擔保的訴訟,必須是在缺陷責任證書發(fā)出后一年內(nèi)提出的為有效。除了雇主以外,任何人都無權(quán)對本擔保書的責任提出履行要求。承包人和擔保人的法人代表在此簽字蓋公章,以資證明。

擔保人(公章):_________承包人(公章):_________

代表(簽名):___________代表(簽名):___________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

簽訂地點:_______________簽訂地點:_______________

學生在校擔保書 學校擔保書篇八

職責擔保書

甲方:_________乙方(被擔保人):_________丙方(擔保人):_________

甲、乙、丙三方本著平等自愿、協(xié)商一致的基本原則,簽訂如下協(xié)議:

1、丙方擔保乙方在任職期間嚴格遵守國家法律和甲方有關(guān)規(guī)章制度,品行端正,誠懇負責,無弄虛作假、營私舞弊行為。

2、丙方擔保乙方在進入我公司前無違法犯罪行為,并與其他公司均已解除勞動合同,無任何經(jīng)濟糾紛。[由整理]

3、乙方在聘用期間,若出現(xiàn)下列情形,無法找到被擔保人(乙方)或乙方無力償還的情形下,丙方負連帶職責,須立即履行賠償義務:

(1)營私舞弊、貪污、盜竊、挪用公款或欠款(貨物)不還的行為;

(2)由于乙方不當行為致本公司蒙受財務或名譽損失時;

(3)由于乙方違反合同約定或其他違法違規(guī)行為給甲方造成經(jīng)濟損失時。

4、乙方、丙方基本狀況

擔保人(丙方)姓名:_________出生年月:_________性別:_________職業(yè):_________工作單位:_________身份證號:_________家庭住址:_________聯(lián)系電話:_________

與被擔保人的關(guān)系:_________

被擔保人(乙方)姓名:_________出生年月:_________性別:_________聯(lián)系電話:_________家庭住址:_________身份證號:_________

5、丙方中途退保,務必經(jīng)過甲方同意;如果甲方重新找到擔保人,須與甲方簽訂擔保書后,方可解除丙方擔保職責。

6、未辦理擔保手續(xù),或擔保不合要求的,不能辦理乙方上崗手續(xù)。

7、經(jīng)查實乙方與丙方串通、擔保不實或進行虛假擔保,如系內(nèi)部員工擔保,甲方有權(quán)將擔保人和被擔保人予以辭退。8、填寫須知:

①本擔保書是試用合同、聘用合同的附件,也是重要的組成部分,受聘人員均要簽訂擔保書,否則不能錄用上崗;

②擔保人、被擔保人應非夫妻關(guān)系,但公司內(nèi)部員工擔保不受此限;

③擔保人、被擔保人簽名須同身份證一致;

甲方(蓋章):乙方(蓋章):丙方(蓋章):

年月日年月日年月日

學生在校擔保書 學校擔保書篇九

單 位 擔 保 書

茲證明以下名單系 組織

xx年 月 日,赴臺考察成員:

姓名 公司 職務 月薪 工齡

1. (成員姓名)

2.

我以個人名義及 名義擔保以上

成員均經(jīng)過我們嚴格審核和調(diào)查后,確保他們在規(guī)定的時間內(nèi)按時歸國。

萬一發(fā)生滯留不歸的現(xiàn)象, 將

支付給送簽單位每人人民幣3萬元的風險擔保金。因此引起的一切法律責任由 承擔。

負責人簽名、蓋公章

日期:

說明:

1. 上面填寫組團單位的名稱

2.簽名的負責人如自己帶團赴臺 ,則由再上級領導簽字蓋章

3.必須用參團客戶單位的紅頭信紙打印

學生在校擔保書 學校擔保書篇十

一、本擔保人_________愿意為_________在_________公司任職期間做經(jīng)濟擔保。

二、擔保(保證)的內(nèi)容:

1、擔保該同志所提供的一切資料屬實,不存在虛假不實之處。

2、擔保該同志在公司工作期間遵紀守法,遵守單位的規(guī)章制度,并服從工作分配。

3、該同志在公司上班期間,如有不能勝任工作,違反公司的規(guī)定或國家相關(guān)法律被公司辭退時,或因其它原因離職辭職時,本人保證負責督促其將公司所配發(fā)物品以及欠款歸還公司,協(xié)助辦理好相關(guān)離職手續(xù)。 被擔保人在公司聘用期間,因個人原因造成公司經(jīng)濟或名譽損失按規(guī)定需要進行賠償?shù)?,或因勞動合同違約等行為給公司造成經(jīng)濟損失的,擔保人愿意承擔相關(guān)的法律和經(jīng)濟責任,保證督促其進行賠償,本人無力償還的部分由擔保人承擔并負責償還。

三、擔保人概況:

姓名及身份證號碼:_________ 工作單位:__________________ 家庭地址:__________________ 郵編及聯(lián)系電話:__________________

四、擔保人與被擔保人關(guān)系:__________________

五、擔保人簽字蓋章:

六、請擔保人工作單位證明其擔保資格的真實性:

擔保人工作單位負責人簽字蓋章:

學生在校擔保書 學校擔保書篇十一

學校領導:

1、我自愿于_____年__月__日到___________________單位進行畢業(yè)實習(就業(yè))。

2、本人保證自覺遵守用人單位各項規(guī)章制度,強化安全意識,規(guī)范操作程序,遵紀守法,嚴格要求自己,否則發(fā)生意外傷害自己負責。

3、主動委托用人單位交納意外傷害保險,否則發(fā)生意外事故的后果個人自負。主動與企業(yè)簽定實習期間的勞動合同。

4、及早確定是否在實習單位就業(yè)。確定就業(yè)后,及時簽定就業(yè)協(xié)議書或勞動合同,并于6月10日前交班主任,統(tǒng)一上交。

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5、因個人原因中途離開用人單位實習或用人單位擬錄用(錄用后的待遇實習前本人已知)而本人不愿在該單位就業(yè),自愿賠償用人單位在培訓期間的一切費用,接受學校的相關(guān)處理。

專業(yè):

保證人:

年 月 日

學生在校擔保書 學校擔保書篇十二

經(jīng)濟擔保書范文

一、本擔保人_________愿意為_________在_________公司任職期間做經(jīng)濟擔保。

二、擔保(保證)的內(nèi)容:

1、擔保該同志所提供的一切資料屬實,不存在虛假不實之處。

2、擔保該同志在公司工作期間遵紀守法,遵守單位的規(guī)章制度,并服從工作分配。

3、該同志在公司上班期間,如有不能勝任工作,違反公司的規(guī)定或國家相關(guān)法律被公司辭退時,或因其它原因離職辭職時,本人保證負責督促其將公司所配發(fā)物品以及欠款歸還公司,協(xié)助辦理好相關(guān)離職手續(xù)。 被擔保人在公司聘用期間,因個人原因造成公司經(jīng)濟或名譽損失按規(guī)定需要進行賠償?shù)?,或因勞動合同違約等行為給公司造成經(jīng)濟損失的,擔保人愿意承擔相關(guān)的法律和經(jīng)濟責任,保證督促其進行賠償,本人無力償還的部分由擔保人承擔并負責償還。

三、擔保人概況:

姓名及身份證號碼:_________ 工作單位:__________________ 家庭地址:__________________ 郵編及聯(lián)系電話:__________________

四、擔保人與被擔保人關(guān)系:__________________

五、擔保人簽字蓋章:

六、請擔保人工作單位證明其擔保資格的真實性:

擔保人工作單位負責人簽字蓋章:

擔保人工作單位蓋章:

備注:

1、 請附擔保人和被擔保人身份證復印件。

2、擔保順序為:配偶、父母、兄弟姐妹及其他人員,員工的經(jīng)濟擔保人應依此順序選擇,擔保人應有固定收入。

3、 擔保人工作單位只為擔保人的擔保資格的真實性作證明,不負任何經(jīng)濟責任或連帶責任。

4、 擔保人工作單位對擔保資格的真實性證明時應加蓋單位章或人事部門章。

學生在校擔保書 學校擔保書篇十三

我堅決響應學?!瓣P(guān)愛生命、文明乘車、安全出行”的號召,自覺遵守,并大力向家人宣傳交通規(guī)則,做到:

1、上學不騎快車、不逞強,不騎車載人,未滿14歲不騎車上路;

2、認真學習交通知識,嚴守道路交通規(guī)則;

3、堅決拒坐“三輪車、三無車、超載車”等不附合安全規(guī)范的車輛;

4、路途中堅決做到“一躲避、二靠邊、三觀望、四通過”的原則;

5、服從學校安全監(jiān)督員的管理,嚴守上下樓梯“不擁擠、不奔跑、不推搡”的原則。

年級班保證人:

學生在校擔保書 學校擔保書篇十四

致:福州市神州通貨運代理有限公司

本人 ,身份證號: 自愿為貴公司職員 先生/小姐作保證人,保證 先生/小姐品行端正,如其在貴公司工作期間:

1、 侵占、侵吞公司財產(chǎn)的;

2、 對貴公司負有金錢等債務的;

3、 因故意或過失行為造成公司財產(chǎn)損失的;

而貴公司催其清償或歸還上述債務或資產(chǎn)時,其拒不清償、歸還或擅自離開公司的,

本人愿對其在貴公司工作期間對貴公司所負的債務(包括其經(jīng)手的貨物、貨款未交回公司的價值總額、侵占公司資產(chǎn)的價值總額、在公司借支的費用等)負連帶清償責任。

擔保人個人資料:

現(xiàn)簽此擔保書,以茲證明,并保證提供如上資料之真實性。

擔保人簽字:

年 月 日

學生在校擔保書 學校擔保書篇十五

編號:( )

擔保人姓名 身份證號碼 擔保人工作單位

工作地址:

家庭地址:

聯(lián)系地址:

聯(lián)系電話: 郵編:

被擔保人姓名 身份證號碼 被擔保人工作單位

戶口所在地:

家庭地址:

聯(lián)系電話: 郵編:

擔保人與被擔保人關(guān)系

擔保人對被擔保人在被擔保人工作單位即用人單位工作期間產(chǎn)生的責任自愿承擔連帶擔保責任,具體事項如下:

1、擔保范圍包括被擔保人經(jīng)手管理的貨物發(fā)生短缺而產(chǎn)生的短款,被擔保人未歸還的借款,被擔保人因各種原因所欠的各項費用,被擔保人因過錯給用人單位造成的損失賠償款,以及用人單位實現(xiàn)債權(quán)的費用(包括但不限于用人單位因催收產(chǎn)生的差旅費、律師代理費、訴訟費等);

2、擔保金額為50萬元,擔保期限為被擔保人自工作之日起,至被擔保人離職后一年內(nèi)(離職指辭職或解聘,或被擔保人與用人單位失去聯(lián)系10日以上,或被擔保人因違法被司法機關(guān)采取強制措施等情形之一)。

3、因擔保事宜發(fā)生糾紛之后,若被擔保人在離職后10日內(nèi)未到用人單位進行財務核算,擔保人及被擔保人同意以用人單位財務部提供的數(shù)據(jù)和財務帳目為依據(jù),確認被擔保人的債務金額,用人單位可以先向擔保人發(fā)函要求擔保人承擔連帶責任,若擔保人在收函后十日內(nèi)未主動清償債務,用人單位可以憑財務部提供的數(shù)據(jù)和帳目,向用人單位所在地或擔保人所在地人民法院提起訴訟。

擔保人(簽字按指紋): 被擔保人(簽字按指紋):

擔保書簽字見證人(簽章): 日 期 年 月 日

學生在校擔保書 學校擔保書篇十六

借款擔保書范本

致___分行:

根據(jù)你行與___(下稱借款人)在____年__月__日簽訂的貸款合同向借款人提供__的貸款。現(xiàn)我___(下稱擔保人)愿意擔保:當借款人不論由于什么原因不能按與你行簽訂的貸款合同規(guī)定履行還本、付息及支付有關(guān)費用時,擔保人愿承擔借款人履行上述貸款合同的連帶責任。

擔保人在此聲明和保證:

一、擔保人是在___注冊登記的經(jīng)濟實體,任何改變擔保人本身性質(zhì)、地位的事件、事項發(fā)生或有可能發(fā)生時,擔保人保證及時通知你行。

二、本項擔保金額最高額為貸款合同中規(guī)定的貸款金額即____及由此而產(chǎn)生的利息和有關(guān)費用。如你行允許借款人的貸款到期后展期,只要擔保金額不超過貸款合同的金額,擔保人不會因此而解除或減少擔保責任。

三、擔保人在收到你行出具的要求擔保人履行擔保責任的付款通知書后,不管你行是否向借款人追索,保證按付款通知書規(guī)定的付款日、付款金額主動、一次向你行付清全部應付款項。你行出具的付款通知書是終結(jié)性的,對借款人和擔保人均有約束力。

四、如果擔保人未按你行通知規(guī)定的期限及金額付款,擔保人在此授權(quán)你行從擔保人開立在你行的___帳戶中扣收,并可加收逾期息。

五、本擔保是一項持續(xù)性的擔保,只要借款人在貸款合同項下,按有關(guān)條款規(guī)定承擔了任何現(xiàn)在的、將來的或可能發(fā)生的債務和責任,擔保人就始終承擔本擔保項下的所有連帶責任。你行給予借款人的任何寬限只要不增加擔保人的擔保金額,擔保人在此擔保書項下的責任均不會解除或減少。

六、只要不增加擔保人的擔保金額,本擔保人不會因為借款人與你行同意對貸款合同條款的任何修改、補充、刪除或因借款人與其它方面簽訂的任何合同而受影響或失效。

七、如果借款人將財產(chǎn)或權(quán)益抵押給擔保人,在本擔保項下的貸款金額沒有全部償還之前,擔保人不會行使有關(guān)抵押書項下的權(quán)利,也不會取代你行對借款人的債權(quán)人地位。

八、如果借款人破產(chǎn)或與其它公司合并,或更改名稱等類似情況出現(xiàn),并不解除擔保人在此信用擔保書下的責任。

九、擔保人的繼承人(包括因改組合并而繼承)將受本擔保書的約束,并繼續(xù)承擔本擔保項下的責任。未得到你行事先書面同意,擔保人不會轉(zhuǎn)讓其擔保義務。

十、你行如將本擔保項下的貸款合同的債權(quán)轉(zhuǎn)讓給他人,并不影響債權(quán)人向擔保人要求履行擔保的責任。

十一、本擔保書是無條件不可撤銷的擔保。擔保人與任何其它方面簽訂的任何合同(協(xié)議或契約)均不影響本擔保的真實性、有效性和合法性。

擔保人地址:______

擔保人名稱:______

日期 年 月 日

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