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工傷待遇申報(bào)期限篇一
具切結(jié)書(shū)人因胸章遺失,請(qǐng)準(zhǔn)予補(bǔ)以佩用,嗣后如再找到即時(shí)繳回。(]倘有重領(lǐng)或原領(lǐng)胸章經(jīng)找到不即繳回時(shí),一經(jīng)查覺(jué),愿受〈〈人事管理規(guī)則〉〉第三十六條第十項(xiàng)規(guī)定處分,特具此切結(jié)書(shū)為證。
具切結(jié)書(shū)人:_______________
部門(mén)主管:_______________
_____________年_________月_______日
附記
依照〈〈出入廠(chǎng)管理規(guī)則〉〉第五條第一款第(三)項(xiàng)規(guī)定,申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)胸章應(yīng)交工本費(fèi)每枚10元,在一個(gè)月內(nèi)原領(lǐng)胸章找到繳回時(shí)退還。
(限從業(yè)人員使用)
切結(jié)書(shū)
具切結(jié)書(shū)人_____________于________月______日前確因遺失,向貴公司借用的________號(hào)胸章一枚。切結(jié)人愿負(fù)賠償胸章工本費(fèi)10元外,并愿與包商連帶負(fù)因該胸章遺失致使貴公司遭受損害及其他一切后果的賠償責(zé)任,絕無(wú)異議。特具此切結(jié)書(shū)為證。
具切結(jié)書(shū)人:_______________住址:_______________
連帶保證人:_______________(廠(chǎng)商):_______________
地址:_______________
________年________月
(限廠(chǎng)商、顧客或包商及其雇用人使用)
工傷待遇申報(bào)期限篇二
申請(qǐng)人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。
被告:_________________公司,地址:_____________
法定代表人:______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):________________
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在__________年_________________月_________________日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字):_________________
備注:_________________
_________________年_________________月_________________日
說(shuō)明:
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份,逐級(jí)填寫(xiě),待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén),編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間:______________年__________月__________日
簽收人:_________________
工傷待遇申報(bào)期限篇三
申請(qǐng)人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。
被告:_________________公司,地址:_____________
法定代表人:______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在__________年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字):_________________
備注:
工傷待遇申報(bào)期限篇四
申請(qǐng)人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。
被告:_________________公司,地址:_____________
法定代表人:______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):________________
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在__________年_________________月_________________日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字):_________________
備注:_________________
_________________年_________________月_________________日
說(shuō)明:
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份,逐級(jí)填寫(xiě),待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén),編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間:______________年__________月__________日
簽收人:_________________
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