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個人工傷協(xié)議書篇一
鑒于：
乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方于_____在_____工地發(fā)生工傷事故。
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎(chǔ)上，達成如下協(xié)議，以資信守：
第一條本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《上海市工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關(guān)規(guī)定的`內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經(jīng)_____醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)及時支付醫(yī)療費、生活費等費用人民幣_____元。
第三條雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償總額為人民幣_____元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。
第四條各方的身份情況及保證情況：
（一）甲方向各方陳述和保證如下：
1、其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責任公司；
2、其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議；
3、本協(xié)議自簽定之日起對其機構(gòu)形成約束力。
（二）乙方向各方陳述和保證如下：
1、其有權(quán)進行本協(xié)議規(guī)定的行為，()并已采取所有必要的行為簽定和履行本協(xié)議；
（一）本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
（二）甲乙雙方約定的其他內(nèi)容：_____。
甲方：________________乙方：________________。
____年____月____日____年____月____日。
個人工傷協(xié)議書篇二
乙方：__________，性別_____，年齡_____，身份證號：__________，住址：__________，聯(lián)系電話__________。
乙方于_____年_____月_____日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費_____元;其他費用_____元，共計_____元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項_____元取得。
二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц禵____元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：__________乙方：__________。
時間：__________時間：__________。
甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))。
乙方：_________________(患方)。
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：姓名：年齡：性別：籍貫：住址：身份證號：住院號：疾病診斷：治療結(jié)果：
二、方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因。
五、償款給付時間：
六、違約責任。
七、其他1、出院處理：2、如為死亡患者，尸體處理3、其他八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
見證人：
個人工傷協(xié)議書篇三
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單位名稱：_______________。
__________年__________月__________日簽定勞動。
合同日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。
申請不購買社保日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。
本人進入____________________有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工，由于個人原因不愿意繳納社會保險，工傷保險除外，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間除工傷保險外的其他社會保險。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔，給自己和公司造成的所有損失和法律責任一律與公司無關(guān)，一切后果自負。
三、
本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經(jīng)濟補償金。
四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
員工（名字）：_______________（按手?。?。
____________年__________月__________日。
不買社保辭職報告。
個人工傷協(xié)議書篇四
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
乙方(工人)：_____________。
身份證號：_____________。
家庭住址：__________________。
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的`全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
甲方：_________________。
___________年_______月_____日。
乙方：_________________。
___________年_______月_____日。
個人工傷協(xié)議書篇五
協(xié)議人(以下簡稱乙方)：_________________。
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。________年________月________日__________時，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。________年________月________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;。
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)：_________________。
乙方(簽字)：_________________。
________年________月________日。
________年________月________日。
個人工傷協(xié)議書篇六
甲方：
乙方：系受害人父親，身份證號：)。
(系受害人妻子，身份證號：)。
受害人王*明，男，年7月11日出生，身份證號：，其于年4月7日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王*明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王*明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：
母親：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：
妻子：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：
女兒：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：
兒子：，出生日期，職業(yè)，家庭住址，身份證號：
乙方承諾已得到所有王*明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限。
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王*明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王*明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任。
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
(以下無正文)。
甲方：乙方：
協(xié)議簽訂地：太原市晉源區(qū)。
個人工傷協(xié)議書篇七
協(xié)議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：xxx(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
個人工傷協(xié)議書篇八
乙方：，性別，年齡，身份證號：
住址：，聯(lián)系電話：。
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項元取得。
二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。
自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц对馁M用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方(負責人)簽字：乙方簽字：日期：日期：
個人工傷協(xié)議書篇九
甲方雇乙方于_______年_______月_______日修繕房屋,乙方發(fā)生傷害事故。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、護理費、生活費、營養(yǎng)費等各項費用共計______________元(大寫：_________________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清。一年后乙方如果取鋼針,甲方支付取鋼針的醫(yī)療費,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張任何賠償費用的權(quán)利。
2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的,應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟損失。
3、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
個人工傷協(xié)議書篇十
第 三 方：孫某乙方將位于西安市長安區(qū)的建設(shè)項目承包給某有限公司，然后又有該有限公司（該有限公司屬于乙方的下屬單位）將該工程分包給自然人孫某和周某，甲方屬于該有限公司的員工。
乙方將位于西安市長安區(qū)的建設(shè)項目承包給某有限公司，然后又有該有限公司（該有限公司屬于乙方的下屬單位）將該工程分包給自然人孫某和周某，甲方屬于該有限公司的員工。甲方于xxxx年1月20日在公司工作期間，由于甲方在工作的過程中打盹，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時給壓傷，致使甲方右股骨中段骨折。鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費20000元，傷殘鑒定費1200元。
2、在本協(xié)議第一條第1、2項（共計：21200元）確認各項費用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費等費用，共計人民幣115000元整（大寫：拾壹萬伍仟元整）。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方通過轉(zhuǎn)帳方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利；
2、依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
八、違約責任
1、若乙方遲延向甲方支付本協(xié)議約定的一次性賠償金，則每遲延一日乙方應(yīng)向甲方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性賠償金總額的20%。
2、甲方領(lǐng)取乙方支付的一次性賠償金后，又以任何理由向乙方提出任何費用和責任要求的，甲方應(yīng)當退還乙方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給乙方造成的全部損失，同時應(yīng)向乙方支付一次性賠償金的20%的違約金。
九、第三方孫某作為造成事故責任的責任方，其的意見是要通過訴訟途徑解決甲乙雙方的賠償問題，其并不認可甲乙雙方達成的賠償數(shù)額。第三方的意見在本合同不起任何作用，本合同的效力不受第三方意見的影響。
十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各持一份，第三方持有一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
年 月 日
第三方：
年 月 日
個人工傷協(xié)議書篇十一
甲方：東營富海建筑安裝有限公司 乙方： 身份證號：
本著公平合理、協(xié)商一致的.原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性傷殘補償金、一次性醫(yī)療補助費、一次性傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：
1、甲方于20xx年12月3日與乙方協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的傷殘賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性傷殘補償金、一次性醫(yī)療補助費、一次性傷殘就業(yè)補助金、將乙方工資補貼至11月底，共計124個工日，90元/日，合計金額為11160元整;以上賠償金額，甲方在20xx年12月31日支付乙方。
2、乙方領(lǐng)取上述費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除。
3、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求。
4、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；
5、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
6、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
7、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽之日起生效。
甲方： 乙方：
個人工傷協(xié)議書篇十二
法定代表人:。
乙方(工人):,男,xx歲,住成都市,身份證號:。
乙方于年月日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:。
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫:人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣元(大寫:)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣元(大寫:),余款人民幣元(大寫:)于付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應(yīng)當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章:乙方簽字:。
時間:時間:。
見證人:。
附:乙方身份證復印件。
個人工傷協(xié)議書篇十三
當事人： （以下簡稱甲方）
地址：
當事人： （以下簡稱乙方）
地址：四川省三臺縣
事由：當事人（甲方）于20xx年5月份雇請當事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工。當事人余以義在當月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時，由于收拾工具卷揚機的撿線的操作失誤，被卷揚機從二樓拉跌到樓下，造成手和身體受傷，后被送市人民醫(yī)院治療，經(jīng)過醫(yī)院 天的治療，現(xiàn)當事人（乙方）及其家屬強烈要求甲方補償其人身損害賠償，離職回家治病，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、（乙方）當事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療。
二、甲方當事人一次性補償乙方當事人余以義的人身損害賠償費、護理費、回家治療費、誤工費等一切費用共8000元（人民幣捌仟圓正）。
三、乙方當事人在20xx年5月21日前的醫(yī)療費6231元、住院伙食補助費用420元、住院期間護理費400元、ct檢查費2291.7元，共9342.7元，由甲方負責。
四、乙方簽訂本協(xié)議后不再屬于甲方的員工，今后發(fā)生任何事情與甲方無關(guān)。雙方永不追究。
五、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽名生效。
甲方： 乙方：
在場家屬：
年 月 日
個人工傷協(xié)議書篇十四
甲方(單位)：
地址：
法定代表人：
乙方(工人)：
住址：
身份證號：
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣元（大寫：）。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大。
寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的'全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：
時間：
乙方簽字：
時間：
個人工傷協(xié)議書篇十五
甲方：
乙方：
為了解決乙方工傷事宜，依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》
第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
1、因乙方工作受傷，甲方已為乙方申請工傷保險，待工傷保險機構(gòu)將傷殘等級評定、確定賠償數(shù)到位后，甲方將保險機構(gòu)（一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金）實際核銷數(shù)額支付乙方。
2、乙方放棄要求甲方支付一次性傷殘就業(yè)補助金。
3、甲方一次性支付乙方 萬元，作為停工留薪期等工傷待遇的其他補償，乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
4、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在前三項中。
5、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾，并且不再追究本公司員工孫紹杰因此次事故的任何民事及刑事責任。
以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題與甲方無關(guān)。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
20xx年12月10日。
個人工傷協(xié)議書篇十六
乙方(工人)： ，男， 歲 ，住 ， 乙方于20xx年6月 日在施工地點，發(fā)生手指碰傷事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計**元（大寫：**人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期伙食費、醫(yī)療期護理費、營養(yǎng)費等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合稱“補助費用”），合計人民幣 元（大寫 ）。
3、本協(xié)議簽訂后甲方向乙方一次支付人民幣 元（大寫： ）。
4、乙方收到上述款項后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，此事件即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、乙方領(lǐng)取甲方支付的補助費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付補助費用的20%的違約金。
7、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字： 乙方簽字：
時間： 時間：
見證人：
個人工傷協(xié)議書篇十七
協(xié)議人：（以下簡稱甲方）
協(xié)議人：（以下簡稱乙方）
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的'原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日____年____月____日
個人工傷協(xié)議書篇十八
甲方：
乙方：
身份證號碼：
乙方系甲方職工， 年 月
日在工作期間發(fā)生工傷事故，事故發(fā)生后甲方對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商的原則，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達成以下協(xié)議，共同遵守：
第一條、乙方確認甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。
第二條、乙方主動要求繼續(xù)留在甲方工作，甲方承諾提供合適的'崗位給乙方，并按以下第三、第四條的約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。
第三條、于本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi)，甲方支付乙方工傷補償金金額共計元(人民幣元整)，乙方收到款項后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第四條、
元(人民幣元整)，乙方收到款項后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第五條、
本協(xié)議賠償數(shù)額由雙方根據(jù)現(xiàn)行工傷標準協(xié)商確定，屬雙方自愿一次性了斷。協(xié)議生效后，除雙方在本協(xié)議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他爭議。
第六條、違約責任：甲方延遲付款，乙方有權(quán)要求甲方及時付清款項，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。
第七條、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
代表人(簽字)：
時間： 年 月 日
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