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傷殘鑒定的申請書篇一
貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請書篇二
xx勞動能力鑒定委員會:
本人是xxx(用工單位)的員工,身份證號碼:xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
xx年x月x日
單位意見:xxx
單位蓋章:
xx年x月x日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后,方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的,應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
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此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定的申請書篇三
被申請人:__。
法定代表人:__。
委托代理人:__。
請求事項:依法認定申請人__的.受傷為工傷。
事實及理由:__縣土地征用整理儲備中心于__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給__建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來,造成申請人__受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1、腹部外傷,腹腔內出血;。
2、外傷性脾破裂;。
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
__縣勞動和社會保障局。
傷殘鑒定的申請書篇四
請求事項。
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的'護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實與理由。
申請人________機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:_______。
________年______月______日。
傷殘鑒定的申請書篇五
申請事項:請求對當事人的傷情重新鑒定。
理由和法律依據(jù):
申請人系《故意傷害案》的犯罪嫌疑人,該案件已移交貴院審查起訴,現(xiàn)對__市__區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由__市__區(qū)公安局__派出所告之的傷情鑒定意見有異議,請求重新鑒定。理由如下:
根據(jù)《公安機關辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現(xiàn)場,應當制作現(xiàn)場勘驗、檢查筆錄,繪制現(xiàn)場圖,對現(xiàn)場情況和被傷害人的傷情進行照相,并將上述材料裝訂成卷宗?!钡诙l“人身傷情鑒定文書格式和內容應當符合規(guī)范要求。鑒定文書中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細目照片。對用作證據(jù)的鑒定意見,公安機關辦案單位應當制作《鑒定意見通知書》,送達被害人和違法犯罪嫌疑人?!薄暗谒氖畻l公安機關辦理傷害案件,應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。卷宗內的材料應當包括傷情照片等證據(jù)材料”。頭部傷是否具有真實性,并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達申請人,頭部輕傷是申請人所為的鑒定結論明顯依據(jù)不足(無關聯(lián)性)。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定,特向__市__區(qū)人民檢察院申請重新鑒定。
此致
__市__區(qū)檢察院。
此致
敬禮!
申請人:
__年__月__日。
傷殘鑒定的申請書篇六
__市人力資源和社會保障局:
本人__,男,漢族,__年__月__日出生;身份證號碼____;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話__。
本人于20__年__月__日16:30左右,在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中,本人(受傷經過)。事故發(fā)生后,項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫(yī)院急診入院治療,經醫(yī)院初步診斷結果為:左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進行恢復鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!
此致
敬禮
申請人:
傷殘鑒定的申請書篇七
一)受理范圍:已經過有關部門認定工傷的職工,才能申請傷殘等級鑒定。
1、用人單位職工因工負傷,經治療且醫(yī)療終結后,由用人單位向市勞鑒辦辦理申請。
鑒定手續(xù)。
2、1995年以前的“舊工傷”,因用人單位改制、人員分流或工傷職工要求提前退休申請勞動能力鑒定的,應持原工傷事故認定檔案材料,或由現(xiàn)用人單位出示工傷人員鑒定委托書,市勞鑒辦才能給予受理。
(二)申請手續(xù):一次性提交以下資料:
1、提交工傷認定機構出具的工傷確認書復印件或工傷鑒定委托書一份;。
5、職業(yè)病患者,應提供由市疾病控制中心職業(yè)病診斷組出具的職業(yè)病診斷結論書;。
6、肢殘、燒傷等體表傷殘者,應提交傷殘部位四寸彩照一張;。
7、繳交鑒定費;。
(三)鑒定時間。
1、符合醫(yī)療終結標準和醫(yī)療終結期限的.,一般在鑒定材料交齊后60日內由市勞鑒辦。
安排鑒定。特殊情況可再延長30日作出鑒定結論。
2、因骨折、關節(jié)損傷、神經損傷等醫(yī)療終結期限未滿、康復需時日或燒傷毀容等特殊情況,需等醫(yī)療終結期滿或康復期滿的,另行告知鑒定時間,請工傷職工等待通知。
(四)組織鑒定。
1、實行當面鑒定制度,由市勞鑒辦通知被鑒定人到指定地點、接受鑒定組專家的臨床診察和鑒定,被鑒定人必須隨帶x光片、ct片、各種檢查報告單等備查。
2、每次鑒定須有3人或3人以上鑒定組專家參加,鑒定結果由3位鑒定專家共同作出,并簽署姓名。
3、市勞鑒辦認為必要時,可在專家鑒定后的7日內組織核查或社會調查,到被鑒定人單位、居住地或醫(yī)院進行調查、核實情況。
(五)鑒定結果。
1、鑒定結果在鑒定后的7日內作出,并由市勞鑒辦通知被鑒定人單位、被鑒定人本人領齲。
2、依據(jù)國家標準(gb/t16180―)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》,鑒定結果分10個等級,其中傷殘1―4級為完全喪失勞動能力,傷殘5―6級為大部分喪失勞動能力,傷殘7―10級為部分喪失勞動能力。
(六)重新鑒定。
1、申請鑒定的單位和個人對市勞動能力鑒定結論持有異議的,可在收到鑒定書后15日內,向省勞鑒委提出重新鑒定。省勞鑒委的鑒定結果為最終結論。
(七)復查鑒定:自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后,職工本人或者其直系親屬、所。
在單位或者經辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的,可以申請勞動能力復查鑒定。
(八)注意事項。
1、以上事項請在上午前來辦理,下午安排鑒定工作及處理內部業(yè)務,恕不對外接待。
2、有關工傷待遇等問題請向醫(yī)療工傷處或市社會保險管理中心工傷保險與康復科咨詢。
3、辦理殘疾證由戶口所在地的民政局、殘疾人聯(lián)合會負責辦理,有關事項請向民政局、殘疾人聯(lián)合會咨詢。
4、工傷指定醫(yī)院有:廈門第一醫(yī)院、第二醫(yī)院(含海滄醫(yī)院)、中山醫(yī)院、一七四醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、開元區(qū)醫(yī)院、思明區(qū)醫(yī)院、湖里區(qū)醫(yī)院、集美區(qū)醫(yī)院、杏林區(qū)醫(yī)院、同安區(qū)醫(yī)院、同安中醫(yī)院、海軍閩海醫(yī)院、仙岳醫(yī)院(精神科疾病)、廈門眼科中心(眼科)、市疾病控制中心(職業(yè)病)。
傷殘鑒定的申請書篇八
住所地:。
法定代表人:。
聯(lián)系方式:。
申請請求。
申請法院委托司法鑒定機構對司百靈的傷予以重新鑒定。
事實與理由。
1、法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。
2、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據(jù),適用評估標準錯誤。
3、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。
雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,但是根據(jù)此規(guī)范5.7-5.10之規(guī)定,五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。
4、經過庭審質詢本鑒定結論不能作為定案的依據(jù)。
首先,為確保本次鑒定的客觀性,鑒定人應當分別接受質詢,因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值,不分別接受質詢定會影響鑒定結論的客觀性。其次,本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢,這和只有一個鑒定人出庭接受質詢沒有實質性的'區(qū)別。
綜上所述,申請人認為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結論依據(jù)不足,違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù),特向貴院申請重新鑒定,望貴院予以批準。
此致
鄭州市管城回族區(qū)人民法院。
申請人:xxxx。
傷殘鑒定的申請書篇九
住所地:淮北市惠黎路66號。
對王全權的眼部和面部損傷進行傷殘等級鑒定。
事實與理由:
7月31日,王全權被他人毆打,造成眼部、面部受傷,其中,眼部受傷嚴重,視力嚴重下降,有關功能受限,給日常生活帶來嚴重不便。
為此,特請求貴所依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準,對王全權的傷情進行傷殘鑒定。
委托方:河南隆成律師事務所。
受托方:河南正孚法醫(yī)臨床司法鑒定所。
簡要案情:
7月4日9時左右,xx-x在焦作麗人醫(yī)療美容診所,做頭部兩側太陽穴假體美容手術。手術后17天后手術刀口腐爛仍然沒有愈合,診所將假體取出,清理兩側刀口腐肉,造成兩側太陽穴處留下疤痕斑禿。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》,xx-x可能已經構成殘疾,為充分保護楚桂榮的合法權益,特委托司法鑒定機構對xx-x的傷殘等級進行鑒定。
附送材料:身份證復印件一張、照片兩張。
委托方:河南隆成律師事務所。
205月27日。
×××工商行政管理局經濟合同仲裁委員會鑒定委托書。
字第號。
公章。一九年月日。
(印章)。
頒布單位:國家工商管理局。
頒布日期:1986
鑒定委托書范文2。
(受委托單位名稱):
我院審理(寫明被告人或當事人的姓名或名稱和案由)一案,因有(寫明委托鑒定的事項),需委托你予以鑒定?,F(xiàn)將有關材料送去,請明委托鑒定的事項,由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結論,并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的,由鑒定人所在單位證明鑒定人身份,加蓋單位公章后,寄送我院。
我院送去的有關材料,請一并退還我院。
傷殘鑒定的申請書篇十
申請人:,女,____年2月13日生,漢族,身份證號碼:____。住____。
手機:____。
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由。
20__年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工,在陽臺上擦玻璃時摔下,導致腰椎骨折?,F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項目無法確定,特申請法院委托相關鑒定機構進行傷殘等級及三期鑒定。
此致
傷殘鑒定的申請書篇十一
請求對當事人的傷情重新鑒定。
理由和法律依據(jù):
申請人是故意傷害案的犯罪嫌疑人,該案件已移交貴院審查起訴,現(xiàn)對xx市xx市xx派出所告之的傷情鑒定意見有異議,請求重新鑒定。理由如下:
根據(jù)《公安機關辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現(xiàn)場,應當制作現(xiàn)場勘驗、檢查筆錄,繪制現(xiàn)場圖,對現(xiàn)場情況和被傷害人的傷情進行照相,并將上述材料裝訂成卷宗?!钡诙l“人身傷情鑒定文書格式和內容應當符合規(guī)范要求。鑒定文書中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細目照片。
對用作證據(jù)的鑒定意見,公安機關辦案單位應當制作《鑒定意見通知書》,送達被害人和違法犯罪嫌疑人?!薄暗谒氖畻l公安機關辦理傷害案件,應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的`要求,形成完整卷宗。卷宗內的材料應當包括傷情照片等證據(jù)材料”。頭部傷是否具有真實性,并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達申請人,頭部輕傷是申請人所為的鑒定結論明顯依據(jù)不足(無關聯(lián)性)。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定,特向xx區(qū)人民檢察院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人:
xxxx年xx月xx日。
傷殘鑒定的申請書篇十二
____市人力資源和社會保障局:
本人____,男,漢族,____年____月____日出生;身份證號碼____;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話____。
本人于20____年____月____日16:30左右,在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中,本人(受傷經過)。事故發(fā)生后,項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫(yī)院急診入院治療,經醫(yī)院初步診斷結果為:左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院,正在進行恢復鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請人:____
____年____月____日
傷殘鑒定的申請書篇十三
申請人:xxx,男,漢族,職業(yè):醫(yī)生,住址:xxxx。
請求事項:
請求貴院委托鑒定機構對申請人的'傷殘等級進行鑒定。
事實和理由:
申請人與被申請人之間的機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害,導致某些組織器官經醫(yī)治無法恢復正常功能,依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的相關規(guī)定,向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金標準,請貴院對鑒定事宜予以安排。
此致
天津市xx區(qū)人民法院。
申請人:xxx。
20xx年xx月xx日。
傷殘鑒定的申請書篇十四
____交警支(大、中)隊(根據(jù)處理的機關書寫):
我叫______,男、____歲,?。篲_________________。
今年__月__日__時__分許,我在____街____處被一輛____車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經過,可摘抄事故認定書),經____市人民醫(yī)院診斷為:1、________;2、________(按醫(yī)院診斷書書寫),通過____天治療,現(xiàn)在____處仍然____(所留下的殘疾),該殘疾將在____年內無法恢復,特向____交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容:
1、______傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。
2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據(jù))。
申請人:______(本人親筆簽名)。
________年______月_______日。
傷殘鑒定的申請書篇十五
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與__×、__×等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。
此致
敬禮
申請人:__。
20__年__月__日。
傷殘鑒定的申請書篇十六
申請人:
監(jiān)護人:
20xx年xx日xx日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫(yī)院治療,經過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
申請人:
日期:
傷殘鑒定的申請書篇十七
尊敬的領導、老師:。
我是xx系的xxx同學,在校學習期間,我堅持努力學習,積極向上,熱愛集體,團結同學,爭取做一名優(yōu)秀的大學生。在此,我申請參加20xx年度xx省專升本考試。
在校三年來,我一直擔任班級學習委員,這使我始終對自己嚴格要求,力求做好同學們的榜樣。我堅持認真學習專業(yè)知識,不斷提高自己的知識水平與專業(yè)技能,在各學期的考試中,均取得了優(yōu)異的成績,在班級名列前茅。同時,我努力加強思想道德修養(yǎng)的學習,努力提高自己的思想水平,并在大二時成為一名中國共產黨預備黨員。此外,在擔任系學生會宣傳部副部長期間,參加各項活動并與其他成員配合完成各項任務,很好的.鍛煉了我各方面的能力。但是,我并不會滿足于目前的一點點成績,我希望能夠有進一步的學習與提高,讓自己在激烈的就業(yè)競爭中能夠有更多的實力去拼搏。
我特此向領導、老師提出申請參加專升本考試,希望能獲得一個進入本科院校學習的機會,望老師能夠批準!
此致
敬禮
申請人:
申請日期:
傷殘鑒定的申請書篇十八
請求對當事人的傷情重新鑒定。
理由和法律依據(jù):
申請人是故意傷害案的犯罪嫌疑人,該案件已移交貴院審查起訴,現(xiàn)對xx市xx區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由xx市xx區(qū)公安局xx派出所告之的傷情鑒定意見有異議,請求重新鑒定。理由如下:
根據(jù)《公安機關辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現(xiàn)場,應當制作現(xiàn)場勘驗、檢查筆錄,繪制現(xiàn)場圖,對現(xiàn)場情況和被傷害人的傷情進行照相,并將上述材料裝訂成卷宗?!钡诙l“人身傷情鑒定文書格式和內容應當符合規(guī)范要求。鑒定文書中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細目照片。
對用作證據(jù)的.鑒定意見,公安機關辦案單位應當制作《鑒定意見通知書》,送達被害人和違法犯罪嫌疑人。”“第四十條公安機關辦理傷害案件,應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。卷宗內的材料應當包括傷情照片等證據(jù)材料”。頭部傷是否具有真實性,并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達申請人,頭部輕傷是申請人所為的鑒定結論明顯依據(jù)不足(無關聯(lián)性)。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定,特向xx市xx區(qū)人民檢察院申請重新鑒定。
此致
xxxx人民法院。
申請人:xxx。
20xx年xx月xx日。
傷殘鑒定的申請書篇十九
申請人:姓名,性別,出生年月,民族,住址,身份證號,聯(lián)系方式。
請求事項:
請求對...構成的殘疾等級進行鑒定。
(此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘,如有多處受傷,應一一例明)。
事實與理由:
(此處應當客觀簡要的'闡明申請傷殘鑒定的事實和理由,一般第一段載明事實,第二段載明理由。)。
申請人訴xx等因....一案,已經由人民法院立案審理,為準確計算的數(shù)額,特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。
此致
xx市xx人民法院。
申請人:xx-x。
xx年x月x日。
傷殘鑒定的申請書篇二十
xx人民法院:
申請人:xx,男,19xx年xx月xx日生,漢族,農民,xx。
聯(lián)系電話:xxx。
請求事項。
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實與理由。
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:
日期:
傷殘鑒定的申請書篇二十一
委員會:
委員會進行,綜合評定結果為傷殘____________級。經我公司了解,患者現(xiàn)在恢復很好,和正常人沒區(qū)別且正常工作,所以我公司對這次結果不認可,特向________________________省勞動能力委員會申請對____________________________________的勞動能力重新,望批準!
特此申請。
此致
敬禮
申請人:______。
_________年______月______日。
傷殘鑒定的申請書篇二十二
申請人:,男,漢族,年月日出生,職業(yè),住。電話:
請求事項:
請求人民法院依職權指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由:
20xx年3月11日20時許,被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿有限公司的號車,沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門,適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路,駕車與相撞,碰撞后號車因避讓不當駛入對向機動車道,與號車相撞,兩車受損,受傷,造成交通事故。事故發(fā)生后,原告被送往西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院救治,診斷為:急性閉合性顱腦損傷:1、右額葉腦挫裂傷,2、顱底骨折,3、左枕部硬膜外血腫;雙側感音神經性聾。于20xx年3月12日入住該醫(yī)院治療,于年月日出院共天;出院醫(yī)囑:1、繼續(xù)用藥治療;2、注意休息,避免勞累;3、耳鼻喉科門診復查,不適隨診。出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復查,診斷為:雙耳神經性聾(聽力損失60db),顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害,花費了大量的費用,至今還經常感到各種不適癥狀,需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關機構確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
申請人:xxx。
日期:20xx年x月x日
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