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個人傷殘申請書篇一
申請人:
申請事項:傷殘等級鑒定
事實與理由
貴院依法受理的`申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。
申請人:
日期:
個人傷殘申請書篇二
申請人:__,男,漢族,20__年__月__日生。
監(jiān)護人:__,男,漢族,20__年__月__日生。
被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負責人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由
20__年__日__日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
此致
濱州市濱城區(qū)人民法院
申請人:__監(jiān)護人:__
__年__月__日
個人傷殘申請書篇三
________市人民法院:
在此,被告______請求法院委托__________________________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
此致
______市人民法院
申請人:
___年___月___日
個人傷殘申請書篇四
本人______,男,漢族,___年___月___日出生;身份證號碼為______;家住_,聯(lián)系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右,在______工作過程中,本人__________________(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項目部第一時間將本人送進______康復醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折?,F(xiàn)已出院,正在進行恢復鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請人:(簽字并按手印)
___年___月___日
個人傷殘申請書篇五
監(jiān)護人:________
被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負責人長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由__日__日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。
由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
__月__日
個人傷殘申請書篇六
申請事項:
傷殘等級鑒定
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與____、____等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。
此致
______市人民法院
申請人(簽字):______
____年____月____日
個人傷殘申請書篇七
申請人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號。身份證號碼:______________.
監(jiān)護人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號碼:______________.聯(lián)系電話:_______.
被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負責人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由
____日____日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理?,F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
申請人:xxx
日期:20xx年x月x日
個人傷殘申請書篇八
申請人:xx,男,19xx年xx月xx日生,漢族,農(nóng)民,xx。
聯(lián)系電話:xxx。
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實與理由
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮
申請人
xx年xx月xx日
個人傷殘申請書篇九
申請事項:
傷殘等級鑒定
事實和理由:
申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時,因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故,致使申請人的兩腳趾被截除,現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
申請人:xxx
日期:20xx年x月x日
個人傷殘申請書篇十
申請人:______有限公司,公司地址:_________。
申請事項:
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由:
原告______自行委托有關(guān)機構(gòu)對其進行傷殘級別鑒定,鑒定結(jié)論為九級傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》(gb/t16__—20__),申請人對原鑒定存在異議,現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
申請人:___有限公司
___年___月___日
個人傷殘申請書篇十一
申請人:
申請事項
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑒定。
事實和理由
20xx年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點工,在陽臺上擦玻璃時摔下,導致腰椎骨折。現(xiàn)申請人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項目無法確定,特申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)進行傷殘等級及三期鑒定。
申請人:
日期:
個人傷殘申請書篇十二
____人民法院:
申請人:____,男,19____年____月____日生,漢族,農(nóng)民,____。
聯(lián)系電話:______。
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數(shù)、護理天數(shù)、后期營養(yǎng)費、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實與理由
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的.需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
此致
人民法院
申請人
___年___月___日
個人傷殘申請書篇十三
申請人:
監(jiān)護人:
被申請人:
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由
20xx年xx日xx日下午二點多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
申請人:
日期:
個人傷殘申請書篇十四
申請人:________,男,____歲,身份證號:_______________,住址:_________________,聯(lián)系電話:___________。
申請事項:
1、傷殘等級鑒定;
2、后續(xù)治療費用鑒定。
事實與理由:
關(guān)于我訴_________機動車事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續(xù)治療費的數(shù)額,特申請人民法院委托相關(guān)部門對_________在此次事故中的`傷殘等級及后續(xù)治療費用進行鑒定,請委托為盼!
申請人:xxx
日期:20xx年x月x日
個人傷殘申請書篇十五
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復正常功能,現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
xx人民法院
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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