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行政賠償調(diào)解書案例篇一
原告_____(寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況)。
被告_____(寫明被訴的行政機(jī)關(guān)名稱和所在地址)。
第三人_____(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。)
案由：____
______(簡(jiǎn)要寫明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和案件的事實(shí))。
經(jīng)本院調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
______寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
______(寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān))。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長 _____
審判員 _____
審判員 _____
____年___月___日
(院印)
本件與原本核對(duì)無異
書記員 ____
行政賠償調(diào)解書案例篇二
原告：_______________市__________廠。地址：____________。
法定代表人：____________,廠長。
委托代理人：____________,女，
委托代理人：_______________
被告：_______________市__________局。地址：_______________
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
委托代理人：____________
(基本案情訴訟)關(guān)于經(jīng)濟(jì)賠償問題，經(jīng)本院調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：
被告__________市衛(wèi)生局賠償原告__________市__________廠經(jīng)濟(jì)損失人民幣五萬元(已給付)。
案件受理費(fèi)八千五百一十元由被告__________負(fù)擔(dān)(已交納);
本案鑒定費(fèi)一千六百四十元由__________自行負(fù)擔(dān)。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________
本件與原本核對(duì)無異
_____________年__________月__________曰
行政賠償調(diào)解書案例篇三
原告：_______________市__________廠。地址：____________。
法定代表人：____________,廠長。
委托代理人：____________,女，
委托代理人：_______________，__________市大興律師事務(wù)所律師。
被告：_______________市__________局。地址：_______________
法定代表人：_______________向__________,局長。
委托代理人：_______________李__________,男，38歲，__________市衛(wèi)生局法規(guī)處副處長。
委托代理人：_______________章__________,__________市經(jīng)緯律師事務(wù)所律師。
案由：_______________侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)。
(基本案情訴訟)關(guān)于經(jīng)濟(jì)賠償問題，經(jīng)本院調(diào)解，雙方自愿達(dá)成協(xié)議如下：
被告__________市衛(wèi)生局賠償原告__________市__________廠經(jīng)濟(jì)損失人民幣五萬元(已給付)。
案件受理費(fèi)八千五百一十元由被告__________負(fù)擔(dān)(已交納);
本案鑒定費(fèi)一千六百四十元由__________自行負(fù)擔(dān)。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長：_______________代理審判員：_______________代理審判員：_______________
本件與原本核對(duì)無異
_____________年__________月__________曰
(院印)
行政賠償調(diào)解書案例篇四
甲方：_____________________ 身份證號(hào)碼：_____________________
乙方：_____________________ 身份證號(hào)碼：_____________________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費(fèi)用______元整。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：(簽字)_____________________日期：____________________
乙方：(簽字) _____________________日期：____________________
見證方：(簽字)_____________________ 日期：____________________
行政賠償調(diào)解書案例篇五
甲方(單位)：________________，地址：_______________法定代表人：_______________
乙方(工人)：_______________，男，__________歲，住___________________，身份證號(hào)：_______________
乙方于__________年__________月__________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)__________元(大寫：_______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_________元(大寫：_______________)。
3、本協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)_________元(大寫：_______________)，余款人民幣元(大寫：_______________)于__________年__________月__________日付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的___________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的___________%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的___________%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：_______________乙方簽字：_______________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
行政賠償調(diào)解書案例篇六
甲方：_____________(出租人)
乙方：_____________(承租人)
雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《民法典》及國家、當(dāng)?shù)卣畬?duì)房屋租賃的有關(guān)規(guī)定，就租賃房屋一事達(dá)成以下協(xié)議。
第一部分房屋概況
第一條甲方保證向乙方出租的房屋系________________(本人，共有)擁有完全所有權(quán)和使用權(quán)。
(如果房屋是共有，則還應(yīng)增加：已經(jīng)共有人同意，附書面同意報(bào)工傷定要損傷賠償調(diào)解書范文
報(bào)工傷定要損傷賠償調(diào)解書范文
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號(hào)：________________
乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。
事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。
乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。
乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________
乙方簽字：________________
________年________月________日
________年________月________日
行政賠償調(diào)解書案例篇七
甲方：
住所：
乙方：
身份證號(hào)：
鑒于：（工亡事故概述及調(diào)解背景）
經(jīng)甲乙雙方自愿、平等協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條?本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示。
第二條?甲方支付乙方以下費(fèi)用：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金以及其他合理費(fèi)在內(nèi)共計(jì)人民幣????????元整（￥??????元）。乙方完全同意接受前述賠償款額。
第三條?支付方式：
年?? 月? 日由甲方支付??????元（￥???元）給????????。指定收款賬戶（開戶銀行：??????，賬號(hào)：???????，賬戶名：??????，詳見《附件3》）。
第四條?乙方同意委托????????????（具體授權(quán)委托手續(xù)見《附件4》）全權(quán)代為領(lǐng)取前述全部由甲方支付的費(fèi)用后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理方式、后果均與甲方無關(guān)。
第五條?甲方支付乙方前述全部費(fèi)用后，雙方債權(quán)全部結(jié)清，且所有糾紛一次性了斷、終結(jié)。乙方不得再就此事向甲方主張任何權(quán)利、任何費(fèi)用，也不得就本次事件向甲方提起任何訴訟、仲裁。
第六條?本協(xié)議簽訂后，雙方均須全面遵守履行，如有任何一方違約的，違約方需向守約方支付違約金人民幣三萬元整。如乙方違反本協(xié)議約定，還需退還甲方支付的前述費(fèi)用人民幣?????????元整（￥????????元）。
第七條?本協(xié)議為一次性處理終結(jié)協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其它爭(zhēng)議。
第八條?本協(xié)議自甲乙雙方簽字（蓋章）之日起生效。
第九條?本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，一份交由人社部門備案，均具有同等法律效力。
第十條?“甲乙雙方就本調(diào)解協(xié)議中涉及各類通知、協(xié)議等文件，以及發(fā)生爭(zhēng)議糾紛時(shí)相關(guān)文件和法律文書送達(dá)時(shí)的送達(dá)地址及法律后果作如下約定：
1.甲方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為?????；乙方確認(rèn)其有效的送達(dá)地址為??????。
2.前述地址適用范圍，包括雙方非訴時(shí)各類通知、協(xié)議等文件，以及就本合同發(fā)生爭(zhēng)議糾紛時(shí)相關(guān)文件和法律文書的送達(dá)，同時(shí)包括在爭(zhēng)議進(jìn)入勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁、民事訴訟一審、二審、再審和執(zhí)行程序。
3.任何一方的送達(dá)地址需要變更時(shí)應(yīng)當(dāng)履行通知義務(wù)，通過?????的方式通知對(duì)方，確保對(duì)方知悉。未按前述方式履行通知義務(wù)，雙方所確認(rèn)的送達(dá)地址仍視為有效送達(dá)地址?！?/p>
第十一條?因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方可協(xié)商解決，如通過協(xié)商無法解決的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟，解決糾紛。
第十二條?經(jīng)甲乙雙方共同確認(rèn)：對(duì)協(xié)議同項(xiàng)下條款文義有充分理解和把握，知悉所享有的權(quán)利及應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)及違約后將承擔(dān)的責(zé)任，且不存在重大誤解等意思表示不真實(shí)的情形。
第十三條?其他約定。
甲方（蓋章）：
法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點(diǎn)：
乙方（簽字）：
簽訂日期：
簽訂地點(diǎn)：
附件：
1.乙方身份證復(fù)印件；
2.乙方《戶口簿》復(fù)印件；
3.收款銀行賬號(hào)。
4.指定收款授權(quán)委托書；
行政賠償調(diào)解書案例篇八
甲方：_______________
乙方：_____________系受害人父親，身份證號(hào)：_____________)
____________________(系受害人妻子，身份證號(hào)：_____________)
受害人_____________，姓別_____，________年________月________日出生，身份證號(hào)：__________，其于________年________月________日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本次事件
就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)：
父親：___________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址_____________身份證：_____________
母親：____________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址_____________身份證號(hào)：_____________
妻子：___________出生日期_____________職業(yè)______________家庭住址_____________身份證號(hào)：_____________
女兒：___________出生日期_____________職業(yè)______________家庭住址____________身份證號(hào)：_____________
兒子：____________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址_____________身份證號(hào)：_____________
乙方承諾已得到所有________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
三、賠償金額
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫________元整元(小寫________元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的.全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。
四、付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_____________。
五、賠償效果
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人________尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
六、違約責(zé)任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣_(tái)___________元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：________________乙方：_____________
_________年___月____日_________年___月____日
行政賠償調(diào)解書案例篇九
犯罪嫌疑人、被告人基本情況：_______________(姓名，性別，民族，年齡，住址，職業(yè)，有無犯罪記錄等)
案件事實(shí)：_______________(概括案件基本事實(shí)，列舉主要證據(jù)。證據(jù)部分不需要展開，可以表述為“上述事實(shí)有被害人_______________陳述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、證人_______________、_______________證言、_______________字_______________號(hào)鑒定意見等證據(jù)證實(shí)”)自愿和解：_______________(雙方當(dāng)事人經(jīng)自行協(xié)商，或者經(jīng)_______________調(diào)解組織及其工作人員_______________、_______________調(diào)解協(xié)商，或者經(jīng)_______________人民法院及其工作人員_______________、_______________主持協(xié)商，自愿達(dá)成和解)悔罪表現(xiàn)：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承認(rèn)自己所犯罪行，對(duì)指控的犯罪事實(shí)沒有異議，真誠悔罪)和解內(nèi)容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通過向被害人賠禮道歉、恢復(fù)原狀、精神撫慰、賠償損失等方式獲得被害人諒解。對(duì)涉及賠償損失的，應(yīng)當(dāng)寫明賠償?shù)臄?shù)額、方式、是否已經(jīng)履行等情況。
對(duì)原提起附帶民事訴訟的，應(yīng)當(dāng)一并解決附帶民事訴訟問題)諒解意愿：_______________(被害人表示諒解，請(qǐng)求或者同意對(duì)犯罪嫌疑人、被告人依法從寬處罰)其他事項(xiàng)：_______________(雙方當(dāng)事人約定的其他事項(xiàng))本和解協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人和主持制作和解協(xié)議書的公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院各持一份。
被害人簽名：_______________
犯罪嫌疑人、被告人簽名：_______________
法定代理人、近親屬簽名：_______________
其他參加人簽名：_______________
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