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工傷申請仲裁申請書篇一
申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：四川xxx機械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。
申請事項：
二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金7100元;
三、裁決被申請人支付申請人年終獎1xxx元;
四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系。
事實與理由：
申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。
綜上，申請人為維護自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申請人：
年月日
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工傷申請仲裁申請書篇二
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴(yán)，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動仲裁委員會
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷申請仲裁申請書篇三
申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
請求事項：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計元(已給足的項目能夠不寫)。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。
事實和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
省(市)市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷申請仲裁申請書篇四
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
工傷申請仲裁申請書篇五
申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）
被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。
法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元，以上共計：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
事實和理由：
1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
×××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：
年月日
張三損失清單
1、醫(yī)療費：被申請人已支付
2、交通費：×××元
3、鑒定費：×××元
4、伙食補助費：×××元
5、護理費：×××元
4、再次鑒定費：×××元
5、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元
6、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元
7、一次性傷殘就業(yè)補助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×k個月=×××元
8、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元
總計：×××元
工傷申請仲裁申請書篇六
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實與理由：
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年9月12日
工傷申請仲裁申請書篇七
申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費×××元（部分已付）、交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，營養(yǎng)費×××元、住宿費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
[2013]26號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人為工傷。
2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：
年月日
路裕瑞損失清單
1、醫(yī)療費：被申請人已支付
2、交通費：×××元
3、鑒定費：×××元
4、伙食補助費：×××元
5、營養(yǎng)費：×××元
6、住宿費：×××元
7、護理費：×××元
8、再次鑒定費：×××元
9、后續(xù)治療費：
10、輔助器具費：
11、精神損害撫慰金×××元
12、殘疾賠償金×××元
13、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元
14、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元
15、一次性傷殘就業(yè)補助金：申請人工資×k個月=×××元
16、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元
17、傷殘津貼：×××元
總計：×××元
工傷申請仲裁申請書篇八
申請人：xx，男，19xx年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請人：山西省xx縣xx公司
地址：山西省xx縣
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：xxx
時間：20xx年x月x日
工傷申請仲裁申請書篇九
被申請人：__市______有限責(zé)任公司
地址：__市朝陽區(qū)___街道___號
法定代表人：李__職務(wù)：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
申請人：
日期：
工傷申請仲裁申請書篇十
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
為了維護法律的尊嚴(yán)，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的`主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年7月26日
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