解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅(13篇)

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解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅(13篇)
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解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇一

甲方:_________________(公司)

乙方:_________________(員工)

乙方身份證號:_________________,______年____月____日應(yīng)聘進(jìn)入甲方公司任一職;于______年____月____日時,甲方與乙方協(xié)商一致,解除勞動關(guān)系,就甲方按照乙方工齡支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事上,現(xiàn)甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上,雙方協(xié)商一致,達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,同時自本協(xié)議生效之日起,甲方應(yīng)于______年____月____日前,支付乙方因甲、乙雙方協(xié)商一致,解除勞動、保險關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

二、甲、乙雙方同意,由甲方一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇;一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計人民幣¥元整,從乙方簽領(lǐng)該款時起,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系。

三、乙方在簽領(lǐng)上述一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇以后,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系;乙方同意不再以任何理由,向甲方提出因甲方違反勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金要求及法律訴訟。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,同時乙方確認(rèn)甲方已結(jié)清乙方的所有工資及加班費(fèi)。本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,勞動部門備存一份。

甲方:_________________乙方:_________________(指印)

______年____月____日

解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金補(bǔ)償協(xié)議書

補(bǔ)充協(xié)議

甲方:_________________(公司)

乙方:_________________(員工)

甲、乙雙方就______年____月____日時,所簽訂的解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金補(bǔ)償協(xié)議書,增訂補(bǔ)充協(xié)議;經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成條款如下:_________________

一、甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,計人民幣¥元整。

二、該補(bǔ)充協(xié)議具保密性質(zhì),乙方同意不對第三人泄露本文件信息,以維護(hù)甲方利益。

三、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:_________________乙方:_________________

_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日

解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇二

甲方:____________(公司)

乙方:____________(員工),身份證號碼:____________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成本協(xié)議:

1、乙方于______年______月______日入職甲方,甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為______年______月______日至______年______月______日。

______年______月______日下班后,乙方在家突發(fā)腦溢血,甲方予以積極協(xié)助。根據(jù)規(guī)定,乙方3個月的醫(yī)療期截止__________年______月______日結(jié)束。

根據(jù)保險條例規(guī)定,雙方一致認(rèn)為,該次事故不屬于工傷范圍,故乙方同意放棄工傷認(rèn)定申請?,F(xiàn)因乙方在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作,也不能從事由甲方另行安排的工作,根據(jù)乙方的申請,雙方同意于年月日提前解除勞動合同關(guān)系。相關(guān)協(xié)議內(nèi)容如下:

甲方與乙方結(jié)清以下款項

(1)、至勞動合同關(guān)系解除之日止乙方醫(yī)療期工資______元。

(2)、甲方發(fā)給乙方相當(dāng)于個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣______元。

(3)、甲方向乙方額外支付相當(dāng)于一個月工資代通知金人民幣______元。

(4)、甲方向乙方支付相當(dāng)于9個月工資的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)人民幣______元。

3、乙方應(yīng)于簽訂本協(xié)議當(dāng)日內(nèi)向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品,甲方給乙方開具離職證明。

4、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動能力鑒定,甲方將提供協(xié)助。

5、乙方應(yīng)自本協(xié)議簽署之日起1個工作日內(nèi)辦理工作交接手續(xù),工作交接辦結(jié)時,甲方與乙方結(jié)清工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用,乙方同意此后放棄向有關(guān)機(jī)構(gòu)(包括乙方、勞動部門、仲裁委和法院等)主張其它工資(含加班工資)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會保險、患病待遇等相關(guān)之權(quán)利。六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章):__________

乙方(簽字畫押):__________

授權(quán)代表:__________

______年______月______日

乙方家屬(簽字畫押):

______年______月______日

解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇三

甲方:________(公司)

乙方:________(員工)

乙方身份證號:________,________年____月__日應(yīng)聘進(jìn)入甲方公司任一職;于________年____月__日時,甲方與乙方協(xié)商一致,解除勞動關(guān)系,就甲方按照乙方工齡支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事上,現(xiàn)甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上,雙方協(xié)商一致,達(dá)成協(xié)議如下:

(一)甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,同時自本協(xié)議生效之日起,甲方應(yīng)于________年____月__日前,支付乙方因甲、乙雙方協(xié)商一致,解除勞動、保險關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

(二)甲、乙雙方同意,由甲方一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇;一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計人民幣¥________元整

(三從乙方簽領(lǐng)該款時起,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系。

(四)本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,同時乙方確認(rèn)甲方已結(jié)清乙方的所有工資及加班費(fèi)。

本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,勞動部門備存一份。

甲方:________乙方:________指印)

時間:_______ 時間:_______

解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇四

甲方:_________________

乙方:_________________

甲乙雙方于_________年_____月______日簽訂為期________年的勞動合同,現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議如下:_________________

1、自________年____月____日起,解除雙方簽訂的勞動合同,雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止;

2、乙方工資結(jié)算至離職之日,支付時間為甲方正常發(fā)放工資時間。乙方獎金為元,差旅費(fèi)、交通費(fèi)、手機(jī)費(fèi)等費(fèi)用合計*元,以上費(fèi)用均需扣除所得稅,甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計人民幣______元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養(yǎng)老保險金、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、工傷保險金、生育保險金、住房公積金至________年_____月_____日止。

5、甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定,向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù);

6、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù),離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

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解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金協(xié)議書

甲方:_________________

乙方:_________________身份證號碼:_________________

因乙方提出辭職,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商并達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲、乙雙方于________年________月________日起解除勞動合同;

二、甲方一次性支付乙方人民幣________元(包含但不限于乙方服務(wù)期間所有的加班加點費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用);

三、甲乙雙方在勞動合同關(guān)系解除后無任何糾葛,乙方承諾并放棄任何可能存在的權(quán)利和權(quán)益;

四、乙方不得向任何個人或單位泄露本協(xié)議的內(nèi)容,若違約則賠償甲方人民幣

五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效;

六、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:_________________乙方(簽字):_________________

日期:_________________日期:_________________

解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇六

甲方:________(公司)

乙方:________(員工)

乙方身份證號:________,________年____月__日應(yīng)聘進(jìn)入甲方公司任一職;于________年____月__日時,甲方與乙方協(xié)商一致,解除勞動關(guān)系,就甲方按照乙方工齡支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事上,現(xiàn)甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上,雙方協(xié)商一致,達(dá)成協(xié)議如下:

(一)甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,同時自本協(xié)議生效之日起,甲方應(yīng)于________年____月__日前,支付乙方因甲、乙雙方協(xié)商一致,解除勞動、保險關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

(二)甲、乙雙方同意,由甲方一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇;一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計人民幣¥________元整,從乙方簽領(lǐng)該款時起,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系。

(四)本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,同時乙方確認(rèn)甲方已結(jié)清乙方的所有工資及加班費(fèi)。本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,勞動部門備存一份。

甲方:________乙方:________

___________年___________月_________日___________年___________月_________日

解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇七

甲方:_________________

乙方:_________________

由于使雙方無法繼續(xù)履行合同。

經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,一致同意:_________________

1、甲乙雙方簽定的勞動合同將于年月日解除,如有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及未結(jié)算工資,甲方須于解除之日起下期工資發(fā)放日一并支付。

2、乙方對勞動合同的解除時間及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未結(jié)算工資等的支付時間無任何異議。

甲乙雙方自合同解除之日起,互不承擔(dān)其他責(zé)任,互不履行勞動合同中其他條款。

甲方(蓋章):_________________乙方(簽字):_________________

法定代表人或委托代理人(簽字):_________________

_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日

(本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份)

__________市勞動和社會保障局制

解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇八

甲方:_________________(公司)

乙方:_________________(員工)

乙方身份證號:_________________,年月日應(yīng)聘進(jìn)入甲方公司任一職;于年月日時,甲方與乙方協(xié)商一致,解除勞動關(guān)系,就甲方按照乙方工齡支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事上,現(xiàn)甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上,雙方協(xié)商一致,達(dá)成協(xié)議如下:_________________

一、甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,同時自本協(xié)議生效之日起,甲方應(yīng)于年月日前,支付乙方因甲、乙雙方協(xié)商一致,解除勞動、保險關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

二、甲、乙雙方同意,由甲方一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇;一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計人民幣¥元整,從乙方簽領(lǐng)該款時起,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系。

三、乙方在簽領(lǐng)上述一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇以后,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系;乙方同意不再以任何理由,向甲方提出因甲方違反勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金要求及法律訴訟。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,同時乙方確認(rèn)甲方已結(jié)清乙方的所有工資及加班費(fèi)。本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,勞動部門備存一份。

甲方:_________________乙方:_________________(指印)

_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日

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答辯人:_____________

地址:_____________

電話:_____________

法定代表人:_____________

職務(wù):_____________

委托代理人:_____________

對__________勞動爭議仲裁申訴一案提出答辯如下:________________

事實與理由:________________

向貴會申訴之我公司員工__________,與其解除合同理由如下:________________

一、__________

二、__________

根據(jù)《勞動法》、《__________省勞動合同條例》以及雙方簽訂的勞動合同,我公司做出的決定合法合理,有根有據(jù)。

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根據(jù)雙方簽定的勞動合同,用人單位(甲方)按以下合同條款之一()原因決定解除、終止與乙方簽定的勞動合同。

1、合同期限屆滿,不再續(xù)訂新的勞動合同。

2、乙方不能勝任工作,經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位,仍不能勝任工作。

3、乙方患病或者非因工負(fù)傷,醫(yī)療期滿后,不能從事原工作也不能從事由甲方另行按排的工作。

4、乙方嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律或者甲方規(guī)章制度。乙方過錯對甲方利益造成重大損害。

5、客觀情況發(fā)生重大變化,致使原勞動合同無法履行,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意終止合同。

6、勞動合同約定的其他條款:_________________

(1)乙方應(yīng)于年月日前辦理調(diào)出手續(xù);

(2)存檔費(fèi)用由方負(fù)擔(dān)。

(3)住房公積金于年月日(封存或轉(zhuǎn)出)。

甲方:_________________

乙方:_________________

____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日

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甲方:________________

乙方:________________

經(jīng)甲乙雙方平等友好協(xié)商,就甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事達(dá)成如下協(xié)議:________________

一、年月日,甲乙雙方簽訂《勞務(wù)合同》,約定甲方雇傭乙方負(fù)責(zé)________________(乙方工作內(nèi)容、工作時間等)。年月日星期日,乙方在住處被發(fā)現(xiàn)受傷暈倒,經(jīng)救治乙方現(xiàn)已基本康復(fù)。但乙方卻對因何原因被誰所傷及其他相關(guān)情況全然不知,經(jīng)報警,公安機(jī)關(guān)亦尚未查明。

二、鑒于乙方在甲方提供的住處,且可能系在從事勞務(wù)工作的過程中受傷等因素,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方視為乙方在從事雇傭活動中受到傷害,并參照國家關(guān)于雇主責(zé)任及工傷賠償?shù)南嚓P(guān)法律法規(guī)給予乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_____________元,大寫(_____________),其中_____________元已支付,剩余_____________元在本協(xié)議簽訂后______天內(nèi)支付。本補(bǔ)償金包含但不限于:________________1、乙方因就醫(yī)治療支出的各項費(fèi)用及因誤工減少的收入:________________如醫(yī)療費(fèi)(含已發(fā)生、后發(fā)現(xiàn)未發(fā)生、傷病復(fù)發(fā)等醫(yī)療費(fèi))、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、治療期間工資福利待遇等;2、乙方因傷增加的必要支出、因勞動能力下降導(dǎo)致的收入減少、后續(xù)治療費(fèi)等;3、一次性受傷補(bǔ)助金、一次性受傷津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等;4、受傷精神撫慰金等;

三、甲方因認(rèn)為乙方系在從事雇傭活動中受傷而給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,如經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明或有其他證據(jù)表明乙方非因此受傷,則甲方有權(quán)要求乙方退還協(xié)議項下經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、甲方確保按時足額向乙方支付本協(xié)議約定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

五、協(xié)議項下補(bǔ)償金為一次性綜合補(bǔ)償金,甲乙雙方已充分考慮乙方因受傷所需支出的各項費(fèi)用及損失,乙方保證不得以在雇傭中受到傷害或工傷等為由向甲方主張權(quán)利,同時也不得向甲方的合伙人、合作方(土地轉(zhuǎn)包人、發(fā)包人)等甲方確認(rèn)的關(guān)聯(lián)方主張權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字后生效。

甲方:________________乙方:________________

日期:________________年月日日期:________________年月日

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解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償書模板

甲方:_________________(公司)

乙方:_________________(員工)

乙方身份證號:_________________,年月日應(yīng)聘進(jìn)入甲方公司任一職;于年月日時,甲方與乙方協(xié)商一致,解除勞動關(guān)系,就甲方按照乙方工齡支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事上,現(xiàn)甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上,雙方協(xié)商一致,達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,同時自本協(xié)議生效之日起,甲方應(yīng)于年月日前,支付乙方因甲、乙雙方協(xié)商一致,解除勞動、保險關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

二、甲、乙雙方同意,由甲方一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇;一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計人民幣¥元整,從乙方簽領(lǐng)該款時起,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系。

三、乙方在簽領(lǐng)上述一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇以后,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系;乙方同意不再以任何理由,向甲方提出因甲方違反勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金要求及法律訴訟。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,同時乙方確認(rèn)甲方已結(jié)清乙方的所有工資及加班費(fèi)。本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,勞動部門備存一份。

甲方(蓋章) ___________

法定代表人(簽章) ___________

乙方(簽章) ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么算 解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金怎么交稅篇十三

甲方:_________________(公司)

乙方:_________________(員工)

乙方身份證號:_________________,______年____月____日應(yīng)聘進(jìn)入甲方公司任一職;于______年____月____日時,甲方與乙方協(xié)商一致,解除勞動關(guān)系,就甲方按照乙方工齡支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事上,現(xiàn)甲、乙雙方基于平等、自愿的立場上,雙方協(xié)商一致,達(dá)成協(xié)議如下:_________________

一、甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,同時自本協(xié)議生效之日起,甲方應(yīng)于______年____月____日前,支付乙方因甲、乙雙方協(xié)商一致,解除勞動、保險關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

二、甲、乙雙方同意,由甲方一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇;一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計人民幣¥元整,從乙方簽領(lǐng)該款時起,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系。

三、乙方在簽領(lǐng)上述一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金待遇以后,甲、乙雙方解除勞動合同,終結(jié)勞動、保險關(guān)系;乙方同意不再以任何理由,向甲方提出因甲方違反勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金要求及法律訴訟。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,同時乙方確認(rèn)甲方已結(jié)清乙方的所有工資及加班費(fèi)。本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,勞動部門備存一份。

甲方:_________________乙方:_________________(指印)

______年____月____日

解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金補(bǔ)償協(xié)議書

補(bǔ)充協(xié)議

甲方:_________________(公司)

乙方:_________________(員工)

甲、乙雙方就______年____月____日時,所簽訂的解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金補(bǔ)償協(xié)議書,增訂補(bǔ)充協(xié)議;經(jīng)雙方協(xié)商一致,達(dá)成條款如下:_________________

一、甲方同意支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,計人民幣¥元整。

二、該補(bǔ)充協(xié)議具保密性質(zhì),乙方同意不對第三人泄露本文件信息,以維護(hù)甲方利益。

三、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:_________________乙方:_________________

_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日

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