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工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇一
法定代表人：××，職務：××
乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：………。
2、××，××之子，身份證號碼：………。
3、××，××之父。身份證號碼：………。
4、××，××之母。身份證號碼：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于x年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于x年x月xx日死亡。，性別，歲，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;
母親：，年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;
配偶：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;
子女：年齡：xx歲，出生日期：x年xx月xx日，家庭住址：;
為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于x年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：x人民幣元，x人民幣元，x人民幣元，x人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的`，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)：乙方簽字：
年月日年月日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇二
甲方：
乙方：（工人）姓名：
身份證號：
丙方（工程承包責任人）姓名：
身份證號：
乙方于年 日，在于，安全管理疏忽發(fā)生傷害事故,經治療后復查,現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,經甲方協(xié)調，乙方與丙方雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方、丙方共同支付的醫(yī)療費、護理費、交通費等各項費用共計人民幣： 元整（小寫:￥ .00),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方、丙方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方、丙方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經各方協(xié)商同意,乙方一次性傷殘待遇、一次性解除勞動關系補償、一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方、丙方共同支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),一次性補償人民幣： 元整（￥ .00）。
3、醫(yī)療費和一次性補償費兩項合計總金額為人民幣：元整（￥.00），所有費用均由甲方、丙方經過協(xié)商根據責任劃分按比例分攤共同承擔：
①甲方因沒能及時盡到安全監(jiān)督的責任，且本著人道主義精神主動承擔全部費用的 %合計人民幣： 元整（￥ .00）。
②丙方置安全隱患于不顧，違規(guī)施工，負事故主要責任承擔所有費用的%合計人民幣： 元整（￥ .00）。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、各方簽署本協(xié)議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的`事宜向甲方、丙方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、乙方領取甲方、丙方共同支付的一次性補助金后又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲、丙雙方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方、丙方支付一次性補助金的20%的違約金。
7、本協(xié)議經甲方積極協(xié)調，本著各方平等、自愿協(xié)商的原則,是各方真實意思的表示,并且公平、合理。
8、本協(xié)議內容甲、乙、丙三方都已經全文閱讀并理解無誤,各方都明白違反本協(xié)議所涉及的后果,各方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
9、本協(xié)議一式叁份,甲、乙、丙三方當事人各執(zhí)一份,協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字后即發(fā)生法律效力。
10、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,各方當事人應以此為斷,全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方、丙方無關。
甲方簽字（蓋章）:
日期：
乙方簽字（蓋章）：
日期：
丙方簽字（蓋章）：
日期：
各方協(xié)調見證人：
日期：
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇三
協(xié)議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：xxx(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)，經協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償?shù)雀黜椯M用共計xxx元整(小寫)；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的`各項權利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇四
甲方：浙江鋸床股份有限公司
乙方：_______,身份證號:_______________
乙方于_______年被甲方聘為單位職工。_______年_______月_______日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫(yī)療費用_______元，已由甲方支付。_______年_______月_______日乙方經勞動能力鑒定構成_______級傷殘。
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的'相關規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償給乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______元整；款于本協(xié)議簽訂之日一次性付清。
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除。
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄其他各項權利。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的其他各項權利。
五、本協(xié)議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，見證人留存一份。
甲方：
乙方：
見證人：
_______年_______月_______日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇五
甲方：
法定代表人：xxx，
職務：經理
乙方：劉xx，
劉三之父，
身份證號碼：
黃xx，
劉三之母，
身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于xx年8月7日發(fā)生工傷事故，經搶救無效于xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721xxx2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉xx，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;
母親：黃xx，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的`尸體運回河南省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽：
簽訂時間：
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇六
甲方：濟南--------------有限公司
乙方：陳某，身份證號-----------
20xx年7月12日乙方和甲方簽訂勞動合同并開始工作，20xx年8月2日16:20左右在車間油罐內進行噴漆時因著火燒傷，20xx年09月17日濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷，20xx年12月31日濟南市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘八級、無生活自理障礙。就此工傷雙方達成以下協(xié)議：
1、甲方墊付乙方因工傷醫(yī)療費共計166910.90元，濟南市工傷保險基金報銷的醫(yī)療費127744.30元償還甲方為乙方墊付的'醫(yī)療費，甲方為乙方墊付的剩余醫(yī)療費39166元不再有乙方償還。
2、甲方共計給付乙方人民幣 元包括伙食補助費、護理費、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金、工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金14950元等各項費用；
3、自工傷發(fā)生至今乙方未再來甲方上班，雙方同意并認可勞動合同關系已解除。
4、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
5、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇七
甲方：
乙方：
鑒于甲方于____年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的`各項權利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：____年____月____日
日期：____年____月____日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇八
甲方：
乙方：
乙方____年___月__日到甲方工作，乙方與____年___月__日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫(yī)院診斷為傷殘。現(xiàn)已康復出院。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及xx省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的'權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于____年___月__日給付，剩余款項在xx年度分三次給付;
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年___月__日
____年___月__日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇九
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經治療后復查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的`醫(yī)療費、交通費等各項費 ，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇十
申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____縣________公司。
用工性質：聘任制。
住址：山西省____縣____鎮(zhèn)____村。
被申請人：山西省________公司
地址：山西省________縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的'傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
________縣勞動仲裁委員會
申請人（簽名）：________
________年________月________日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
4、醫(yī)療證實材料及相關醫(yī)藥材料。
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇十一
甲方（單位）：_____地址：法定代表人：
乙方（工人）：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計______元（大寫：________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣____元（大寫：________）。
3、本協(xié)議簽訂后__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元（大寫_____：），乙方賬戶號：________
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的`3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
第二條：經雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
（）醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________;
（2）誤工費（含醫(yī)療期間及出院之后的康復期）為：__________;
（3）其他費用（含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等）為：_______________;
（4）前述費用計人民幣：_______________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。
第四條：自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)（如工作交接等）。
第五條：勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條：本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條：本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
第八條：本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第九條：因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條：本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
用人單位（蓋章）：____
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇十二
甲方(用人單位)：
乙方(工人)：xxx，男，xx歲，身份證號：
乙方于xxxx年xx月xx日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經治療后復查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的`全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字：xxx乙方簽字：
日期：xxxx年xx月xx日日期：xxxx年xx月xx日
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇十三
甲方：
乙方：____________公司
斯有，因尚未能購買工傷保險，基于該員工個人意愿，與我司達成如下協(xié)議：
1、工作時間內在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無關，本人承擔一切責任及后果。
3、雙方簽字有效；協(xié)議期限為，或員工成功購買保險，本協(xié)議將自動失效。
4、本協(xié)議解釋權歸____________公司所有。
甲方簽字：
乙方簽字：
______年______月______日
____________公司
工人工傷協(xié)議書 工傷協(xié)議書簡單版篇十四
甲方：______________有限公司，地址：_________工業(yè)園_________廠
乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在_________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自愿、平等協(xié)商一致的'情況下達成如下協(xié)議：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，后甲方及時將乙方送往_____醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)，現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關系，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。
三、甲方應在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現(xiàn)金支付）。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。
甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________
調解人：_______
____人民調解委員會
20_____年_____月_____日
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