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工傷申請(qǐng)仲裁書篇一
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
_____________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
_______年____月_____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇二
申請(qǐng)人：_______________。住所地：_________________市__________區(qū)_____________大街__________號(hào)。
法定代表人：__________________，廠長，電話：________________
委托代理人：________________，__________市__________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_________________省__________市__________房地產(chǎn)開發(fā)公司。
法定代表人：_____________________，經(jīng)理。
案由：購銷合同糾紛。
仲裁要求：
一、立即支付貨款_______________元。
二、賠償損失費(fèi)_______________元。
事實(shí)與理由：
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，被申請(qǐng)人__________省__________市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的鋼窗_____________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為 _________________ 年 _________________ 月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于__________房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。
由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)__________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。
此致
__________仲裁委員會(huì)
申訴人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：
1、本仲裁申請(qǐng)書副本1份
2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份
工傷申請(qǐng)仲裁書篇三
申請(qǐng)人：______________，性別：_________民族：_________，_______________年__________月__________日出生，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號(hào)，聯(lián)系電話：________________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付___________年_______月至___________年_______月加班費(fèi)共_____________元，其中：_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元;2、休息日加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元;。以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇四
申請(qǐng)人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住_____________。聯(lián)系方式：_________________。
法定代理人/指定代理人：______________。
委托訴訟代理人：______________。
被申請(qǐng)人_______________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
撤銷_____________仲裁委員會(huì)_____________號(hào)裁決。
事實(shí)和理由：
_____________年__________月__________日，_____________仲裁委員會(huì)作出(_____________)_____________號(hào)裁決：_________________。
此致
_____________人民法院
附：______________仲裁委員會(huì)_____________號(hào)裁決書
申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)
_____________年__________月__________日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇五
申請(qǐng)人：_________________申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：_________________事實(shí)與理由：_________________證據(jù)：_________________
1.本申請(qǐng)書副本______份;2.__________仲裁委員會(huì)裁決書份;3.證據(jù)件。撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書實(shí)例撤銷仲裁裁決申請(qǐng)書申請(qǐng)人：_________________市__________公司法定代表人：_________________蔣__________，經(jīng)理地址：_________________市__________區(qū)__________街_____號(hào)申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：_________________申請(qǐng)人不服__________仲裁委員會(huì)(______)_____仲字第_____號(hào)仲裁裁決書裁決，申請(qǐng)貴院依法撤銷該裁決書。事實(shí)與理由：_______________，________年______月______日，申請(qǐng)人與__________市__________成套設(shè)備公司簽訂了總價(jià)值為_________萬元的機(jī)械配件購銷合同，后因設(shè)備公司不按合同中規(guī)定的質(zhì)量、數(shù)量供貨，雙方發(fā)生糾紛。從合同的簽訂到合同的履行，申請(qǐng)人與該設(shè)備公司之間雖就仲裁問題進(jìn)行過商洽，但一直沒能達(dá)成協(xié)議。________年______月______日，該公司謊稱曾有口頭協(xié)議向__________仲裁委員會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，而__________仲裁委員會(huì)則越權(quán)裁決。為此，我公司提出上述申請(qǐng)，請(qǐng)依法審理。
此致
__________市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：________________________公司
________年______月______日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇六
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書
申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號(hào)：______________。
被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠
法定代表人：_________________翁_____
申訴請(qǐng)求：_________________1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金22400元
2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；
3、支付申訴人住院治療伙食補(bǔ)助費(fèi)1428元；
4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費(fèi)4000元；
5、支付申訴人住院期間護(hù)理費(fèi)4080元
6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；
7、支付申訴人傷殘鑒定費(fèi)500元；
8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
以上就是停職反省申請(qǐng)仲裁范文
工傷申請(qǐng)仲裁書篇七
甲方：_______省__________貿(mào)易公司
地址：_______省__________市__________路_____號(hào)
法定代表人：王__________職務(wù)：_________________經(jīng)理
乙方：______省__________縣__________路_____號(hào)
法定代表人：_________________于__________職務(wù)：_________________經(jīng)理
當(dāng)事人雙方愿意提請(qǐng)__________市仲裁委員會(huì)按照《中華人民共和國仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭(zhēng)議：
雙方于________年____月簽訂購銷鮮蘑合同。合同履行中，因買方對(duì)賣方提供的鮮蘑的質(zhì)量等級(jí)提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商解決不成。雙方一致同意選擇__________市仲裁委員會(huì)依據(jù)《中華人民共和國仲裁法》及該會(huì)仲裁規(guī)則，對(duì)雙方合同中所涉鮮蘑的質(zhì)量等級(jí)和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。
甲方：_________________貿(mào)易公司(蓋章)乙方：________縣__________公司(蓋章)
法定代表人：王__________法定代表人：于__________
20__________年_____月_____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇八
申訴人：________________，女，漢族，62歲，系________________退休職工，住________________。
被訴人：________________公司。聯(lián)系電話：________________。
法定代表人：________________，系該公司董事長。
住所地：________________
被訴人：________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：________________。
法定代表人：________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請(qǐng)求
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從________________年_______月________日至庭審之日的崗位工資__________元并由第一被訴人________________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申訴人原系第一被訴人下屬單位________________廠的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到________________廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在____________年_________月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資___________元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。_____________年_______月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。________________廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決。
此致
________________市人民法院
申訴人：________________
________________年________月_______日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇九
甲方：__________
乙方：__________
時(shí)間：__________
仲裁要求：
一、立即支付貨款___________元。
二、賠償損失費(fèi)___________元。
事實(shí)與理由：
___________年____月____日，被申請(qǐng)人___________省___________市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在___________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產(chǎn)的鋼窗___________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為___________年____月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于___________房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到___________省___________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。
由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)___________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。
此致
___________仲裁委員會(huì)
申訴人：___________市鋼窗廠
___________年____月____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：_________________
事實(shí)與理由：_________________
證據(jù)：_________________
此致
__________中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
___________年_______月_____日
附：_________________1.本申請(qǐng)書副本份;2.__________仲裁委員會(huì)裁決書份;3.證據(jù)件。
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十一
申請(qǐng)人：______________，性別：_________，民族：_________，年齡：_________________，住址：__________________
申請(qǐng)人：______________，性別：_________，民族：_________，年齡：_________________，住址：__________________
申請(qǐng)事由：_________________向被告_____________公告送達(dá)民事起訴狀
事實(shí)和理由：_________________
申請(qǐng)人訴_____________遺產(chǎn)繼承確權(quán)糾紛一案，由于被起訴人拒絕接收民事起訴狀，致使民事起訴狀無法送達(dá)至被起訴人?，F(xiàn)在懇請(qǐng)人民法院根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第84條和《最高人民法院關(guān)于適用民事訴訟法若干問題的意見》第88、89條關(guān)于送達(dá)訴訟文書的法律規(guī)定，向_______________公告送達(dá)民事起訴狀，以保障申請(qǐng)人的權(quán)益。
此致
_____________________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十二
申請(qǐng)人：_________________市__________公司法定代表人：________________________，經(jīng)理地址：_________________市__________區(qū)__________街_____號(hào)
申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：
申請(qǐng)人不服_________仲裁委員會(huì)_____仲字第_____號(hào)仲裁裁決書裁決，申請(qǐng)貴院依法撤銷該裁決書。
事實(shí)與理由：
_____年_____月_____日，申請(qǐng)人與__________市__________成套設(shè)備公司簽訂了總價(jià)值為1800萬元的機(jī)械配件購銷合同，后因設(shè)備公司不按合同中規(guī)定的質(zhì)量、數(shù)量供貨，雙方發(fā)生糾紛。從合同的簽訂到合同的履行，申請(qǐng)人與該設(shè)備公司之間雖就仲裁問題進(jìn)行過商洽，但一直沒能達(dá)成協(xié)議。_____年_____月_____日，該公司謊稱曾有口頭協(xié)議向__________仲裁委員會(huì)提出仲裁申請(qǐng)，而__________仲裁委員會(huì)則越權(quán)裁決。
為此，我公司提出上述申請(qǐng)，請(qǐng)依法審理。
此致
__________市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________________市__________公司
_____年_____月_____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十三
申請(qǐng)人：_________________
住所地：_________________
法定代表人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷人仲案字【__________】第號(hào)仲裁裁決書;
事實(shí)與理由：
此致
________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
日期：_________________
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十四
申請(qǐng)人__________，性別：_________民族：_________，_______年_______月_______日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：________________________。郵編：_________________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
________年_______月_____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十五
申請(qǐng)人：_________________，身份證號(hào)：__________________________，住_______________________________號(hào)，
被申請(qǐng)人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號(hào)。
法定代表人：______________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________楊某
_________年______月_____日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十六
您好!以下就是企業(yè)在寶山區(qū)應(yīng)向何地申請(qǐng)仲裁申請(qǐng)書范文
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
事實(shí)與理由：
20__________年_____月_____日申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人提供借款元，被申請(qǐng)人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。20年月日約定借款日到期，申請(qǐng)人多次催要，因被申請(qǐng)人因經(jīng)營惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請(qǐng)人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無法償還，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請(qǐng)宣告被申請(qǐng)人破產(chǎn)重整。
此致
包頭市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十七
申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。
被申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。
對(duì)于申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________因_______________所提出的仲裁一案，，現(xiàn)申請(qǐng)人請(qǐng)求撤回仲裁申請(qǐng)。
此致
_______________仲裁會(huì)
申請(qǐng)人：______________
_____________年__________月__________日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十八
_____申請(qǐng)執(zhí)行書范本
_____申請(qǐng)執(zhí)行書
申請(qǐng)人：名稱：____________?地址：____________
法定代表人：______________?職務(wù)：____________
住址：____________________?電話：____________
被申請(qǐng)人：名稱：__________?地址：____________
法定代表人：______________?職務(wù)：____________
住址：____________________?電話：____________
雙方因_________________________________一案，已由______經(jīng)濟(jì)合同_____委員會(huì)作出裁決，(___字___號(hào)裁決書)被申請(qǐng)人未履行裁決中規(guī)定的義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向你院申請(qǐng)予以執(zhí)行。
申請(qǐng)執(zhí)行事項(xiàng)________________________________________________________________________________________
此致
_________人民法院
申請(qǐng)人：_________(蓋章)
法定代表人：_____(簽章)
_______年______月______日
附：_____裁決書
工傷申請(qǐng)仲裁書篇十九
申請(qǐng)人：________________，女，漢族，________________年________________月________________日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請(qǐng)人：_________________用品有限公司，住所地：________________。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_________________個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳_________________年_________________月至_________________年_________________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：
_____________年__________月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入_________________有限公司(以下簡(jiǎn)稱_________________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，_________________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州_________________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)________________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷申請(qǐng)仲裁書篇二十
申請(qǐng)人：___ 省___ 開發(fā)公司
地址：___ 省___ 市___ 街___ 號(hào)
法定代表人：a 職務(wù)：經(jīng)理
申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：
___ 仲裁委員會(huì)(___ )仲字第×號(hào)仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定，請(qǐng)求人民法院依法撤銷該裁決書。
事實(shí)和理由：
(應(yīng)祥述事實(shí)與理由，此略。)
證據(jù)：申請(qǐng)人于___ 年___ 月___ 日向仲裁委員會(huì)提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會(huì)仲裁員b為本案仲裁庭組成人員。
此致
___ 市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：___ 開發(fā)公司
___ 年×___ 月___ 日
附：1.本申請(qǐng)書副本___ 份;
2.___ 仲裁委員會(huì)(___ )仲字第×號(hào)仲裁裁決書;
3.申請(qǐng)人___ 年___ 月___ 日提交的指定仲裁員函副本。
工傷申請(qǐng)仲裁書篇二十一
申請(qǐng)人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住_________________，聯(lián)系方式：_________________
法定代理人/指定代理人：______________
委托訴訟代理人：______________
被申請(qǐng)人_______________
……
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
撤銷_____________仲裁委員會(huì)_________________號(hào)裁決。
事實(shí)和理由：
_____________年__________月__________日，_____________仲裁委員會(huì)作出(_____________)_________________號(hào)裁決：_________________(寫明仲裁裁決結(jié)果)。
_________________(寫明申請(qǐng)撤銷裁決的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
附：仲裁委員會(huì)_________________號(hào)裁決書
申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)______________
_____________年__________月__________日
【說明】
1.本樣式根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第五十八條、第五十九條制定，供當(dāng)事人自收到裁決書之日起六個(gè)月內(nèi)，向仲裁委員會(huì)所在地的中級(jí)人民法院申請(qǐng)撤銷仲裁裁決用。
2.當(dāng)事人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負(fù)責(zé)人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。
3.當(dāng)事人提出證據(jù)證明裁決有下列情形之一的，可以向仲裁委員會(huì)所在地的中級(jí)人民法院申請(qǐng)撤銷裁決：
(一)沒有仲裁協(xié)議的;
(二)裁決的事項(xiàng)不屬于仲裁協(xié)議的范圍或者仲裁委員會(huì)無權(quán)仲裁的;
(三)仲裁庭的組成或者仲裁的程序違反法定程序的;
(四)裁決所根據(jù)的證據(jù)是偽造的;
(五)對(duì)方當(dāng)事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)的;(六)仲裁員在仲裁該案時(shí)有索賄受賄，徇私舞弊，枉法裁決行為的。
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