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工傷糾紛協議書篇一
用人單位：________________。
職業(yè)/工種/工作崗位：________________。
事故時間：________________。
事故地點：________________。
診斷時間：________________。
受傷害部位/職業(yè)病名稱：________________。
受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：
_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)。
_______年_______月_______日。
工傷糾紛協議書篇二
甲方(公司)：
乙方(員工)：
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好商量一致，達成如下協議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣 元(大寫 )。
三、甲方需在本協議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金 元。
六、因本協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好商量解決，如商量不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、本協議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷糾紛協議書篇三
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：__________；__年__月__日
乙方：__________；__年__月__日
見證人：__________；__年__月__日
工傷糾紛協議書篇四
一、因中間方土地短缺和沒有，特向左右方提出找回原有土地。
二、如在商談中，找回原有土地各大歡樂，中間方不提舊事。
三、如在商談中依然找不回原有土地，中間方理應向占土地的一方提出經濟要求，要求如下：
1、在找回原有土地后，占土地一方應付中間方每年每畝土地340元的土地使用費。
2、如占有土地一方還想繼續(xù)種中間方土地，應經中間方同意后商議其使用土地每年每畝的費用。
中間方：__________________
工傷糾紛協議書篇五
甲方：______________。
委托代表人：______________。
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：
第一條本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規(guī)定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條乙方系甲方工地雇員，在__年___月___日在工地受傷，經龍華人民醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫(yī)療費、生活費等費用元。
第三條雙方依據有關法律法規(guī)之規(guī)定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限責任公司;。
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;。
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;。
第五條違約責任。
如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。
第六條保密條款。
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經另一方書面同意的除外。
第七條本協議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
委托代表人：______________。
甲方：______________乙方：______________。
___年___月___日___年___月___日。
工傷糾紛協議書篇六
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
(事由)
上列雙方因____引起爭議，申請人__于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
(協議內容)
1.________×。
2.________×。
3.________×。
雙方當事人(簽名)
調解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年月日
工傷糾紛協議書篇七
申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村× 組。 職業(yè)：××××××。
被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××××。
糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花去醫(yī)療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1)由××承擔所有的醫(yī)療費用;
2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計××××元;
3)××與××即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。
履行協議的方式、地點、期限：
本協議簽定之時，由××一次性支付給申請人××現金××××元。
在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫(yī)療費用。
本協議一式 三 份，當事人、調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名)
年 月 日
工傷糾紛協議書篇八
申請人：（寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）
被申請人：……（寫明單位名稱、住所地等基本情況）
法定代表人（或負責人）：……（寫明姓名、職務等基本情況）
委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）
申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
×××××（寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執(zhí)行性）
上述協議經本委審查，予以確認。
本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。（因支付拖欠勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依據有關法律規(guī)定申請仲裁或向人民法院申請支付令。）
申請人：（簽名或蓋章）
被申請人：（簽名或蓋章）
調解委員會主任：（簽名）
調 解 員：（簽名）
調 解 員：（簽名）
本件與原件核對無異 ×××年××月××日
（調解委?。?/p>
書 記 員：（簽名）
工傷糾紛協議書篇九
甲方：______（醫(yī)院）
乙方：______（患方）
患者基本情況：
姓名：______性別：______年齡：______住址：______
住院號：______
患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：
（1）____________；
（2）____________；
（3）____________。
住院______天，患者治療結果：______（死亡、傷殘、好轉、痊愈）。
乙方認為______是甲方造成的。
甲方認為______。
經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時間：______
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。
甲方：______乙方：______
見證律師（或公證）：______
______年______月______日
工傷糾紛協議書篇十
法定代表人：
委托代理人：
乙方：xxx，女，族，身份證號碼：，系xxx的(親屬關系)。
現乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理xxx死亡的相關善后事宜。
xxx，因于20xx年8月24日在井下作業(yè)時發(fā)生瓦斯爆炸事故，經搶救無效死亡。xxx于年月日出生，其原身份證號碼為：，其供養(yǎng)親屬情況如下：
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)
家庭住址。
身份證號碼。
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)
家庭住址。
身份證號碼。
妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)
家庭住址。
身份證號碼。
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)
家庭住址。
身份證號碼。
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣萬元。
二、付款時間與辦法：甲方將上述萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該萬元賠償款項在xxx的供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證xxx的供養(yǎng)親屬不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：有限公司(蓋章)乙方：(捺印)。
委托代理人：
日期：日期：
工傷糾紛協議書篇十一
甲方：
乙方：
乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協議如下：
一、其供養(yǎng)親屬情況如下：
父親姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
母親姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
妻子姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
子女姓名：
年齡：
出生日期：
職業(yè)：
家庭住址：
身份證號碼：
二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計幣萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述萬元于本協議簽訂后，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。
四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。
十、本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方當事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。
甲方：
乙方：
鑒證機關（蓋章）。
20__年1月16日。
工傷糾紛協議書篇十二
經雙方協商一致，現 雙方就_______ 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣 元（大寫 ）。
二、付款時間及條件：乙方 日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對 案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲 方： 乙 方：xx
見證人： 見證人：xx
x年 月 日 年 月 日
工傷糾紛協議書篇十三
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
經雙方協商一致，現雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的'原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣元（大寫）。
二、付款時間及條件：乙方日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲方：乙方：
見證人：見證人：
20xx年x月x日20xx年x月x日。
工傷糾紛協議書篇十四
張永紅與張偉誠因土地權屬發(fā)生爭執(zhí)，雙方各抒己見，矛盾日益劇增，張氏家族人員張精誠、張銳誠、張義誠、張光誠、張永利出面調解。張永紅愿把原城墻外自家的土地、樹木永久性交付張偉誠使用經營；張永紅所占張偉誠宅基地及相關土地權屬張永紅。雙方從此和睦相處，不得干涉所交付對方土地及附加物的使用經營權。
本協議自雙方簽字后生效，本協議一式三份，甲乙雙方、張氏家族各執(zhí)一份。
簽字：
簽字：
調解人代表簽字：
20xx年3月28日。
工傷糾紛協議書篇十五
身份證號：_______________
住所：_______________
聯系電話：_______________
乙方：_______________
(以下三項選填)
法定代表人姓名：_______________
法定代表人身份證號：_______________
法定代表人住所：_______________
二、證明人姓名：_______________
三、事件起因：_______________
四、經協商,且經證明人證明有效，現甲乙雙方達成以下協議：
1、
2、
3、
4、
5、
6、合同甲、乙雙方約定的其他事項
五,證明人同意為本協議的公正性,有效性負責本合同一式三份，甲方、乙方及證明方各一份，自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，由甲乙雙方共同協商，達成一致意見，形成書面補充協議。補充協議與本合同具有同等法律效力。
甲方(蓋章)簽名：_______________
乙方(蓋章)簽名：_______________
證明人(蓋章)簽名：_______________(三方需按手印)
簽定日期：_______________
工傷糾紛協議書篇十六
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
經雙方協商一致，現 雙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、繼續(xù)治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣 元（大寫 ）。
二、付款時間及條件：乙方 日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對 案予以撤銷。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
見證人： 見證人：
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