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人身損害賠償法院請愿書篇一
協(xié)議雙方：
甲方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。
乙方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。
，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。
乙方系妻兒。(系甲方雇工)于xx年xx月xx日在為甲方(系生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發(fā)生在上海期間的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于xx年xx月xx日存于在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：xx年xx月xx日
簽訂地點：
范本二
用人單位：_____
勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。
第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________;
(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：__________;
(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等)為：_______________;
(4)前述費用計人民幣：_______________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書。
第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等)。
第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。
第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：
經(jīng)辦人(簽字)：
范本三
甲方：代表人：身份證號：電話：
乙方：代表人：身份證號：電話：
20xx年x月xx日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。
四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意。
六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：
乙方代表人簽字：
日期：xx年xx月xx日
人身損害賠償法院請愿書篇二
事故時間：_____年_____月_____日_____時
事故地點：_____市_____路
一、當事人情況：
_____(行人)：姓名_____性別_____年齡_____住址_____身份證_____聯(lián)系方式__________(駕駛員)：___________
二、事故經(jīng)過：
1、何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)
2、經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達成如下協(xié)議：
因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣多少(標準詳后)，由_______于何時前一次性賠償_____。
當事人簽字：_____
_____年_____月_____日
三、道路交通事故人身損害賠償標準序號項目標準(元)
1、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(年)8786
農(nóng)村居民人均純收入(年)3099
2、城鎮(zhèn)居民人均消費性支出(年)6737
農(nóng)村居民人均年生活消費支出(年)24303
在崗職工平均工資(年)13330
4、全社會分行業(yè)在崗職工人均年平均工資收入
農(nóng)、林、牧、漁業(yè)5972
采礦業(yè)13571
制造業(yè)12301
電力、燃氣及水的生產(chǎn)和供應業(yè)18305
建筑業(yè)12216
交通運輸、倉儲及郵政業(yè)15601
信息傳輸、計算機服務和軟件業(yè)22582
批發(fā)和零售業(yè)8677
住宿和餐飲業(yè)8730
金融業(yè)18823
房地產(chǎn)業(yè)14934
租賃和商務服務業(yè)12186
科學研究、技術服務與地質(zhì)勘查業(yè)18693
水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè)11085
居民服務和其他服務業(yè)13900
教育14615
衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)15148
文藝、體育和娛樂業(yè)14994
公共管理和社會組織162405
5、住宿費每人每天30
6、伙食補助費每人每天15
_____(行人)
_____(駕駛員)
簽于____________________
人身損害賠償法院請愿書篇三
申請人：______________，男，_______年_______月_______日生，住址：______________，
被申請人：______________，男，_______年_______月_______日生，住址：______________。
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)__________人民法院做出_____________號刑事附帶民事判決書。
現(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。
為此，特申請貴院給予強制執(zhí)行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款______________元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;
2、被申請人承擔申請執(zhí)行費用。
事實與理由：
此致
__________人民法院
申請人：_________________
_______年_______月_______日
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