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放棄工傷鑒定申請書篇一
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。
放棄工傷鑒定申請書篇二
xx勞動能力鑒定委員會：
本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx。
x年x月x日。
單位意見：xxx。
以廣州市為例。
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。
3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。
(二)、申請勞動功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請勞動能力復(fù)查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;。
4、首次及其后復(fù)查各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復(fù)查須填報《廣州市勞動能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。
4、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
放棄工傷鑒定申請書篇三
分左右，在（地點）發(fā)生。
（受傷害事故），因本人不想申請工傷認(rèn)定，故本人和其家屬承諾放棄單位給予申報工傷和本人申報工傷的權(quán)利，同時因此次傷害事故產(chǎn)生的一切后果與公司無關(guān)，公司至今未收到本人的就診醫(yī)療證明材料。
特此證明。
承諾人：
承諾人身份證號碼：
承諾時間：
放棄工傷鑒定申請書篇四
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請人：______________。
_______年_______月_______日。
放棄工傷鑒定申請書篇五
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________。
_____年_____月_____日。
放棄工傷鑒定申請書篇六
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
放棄工傷鑒定申請書篇七
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》（國務(wù)院令第號）規(guī)定，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。大連市社保經(jīng)辦機構(gòu)要求所在單位于事故發(fā)生之日起個工作日內(nèi)向工傷認(rèn)定窗口提供相關(guān)申報材料。
我校嚴(yán)格執(zhí)行國家及大連市相關(guān)規(guī)定及要求，要求自事故傷害發(fā)生當(dāng)日，職工本人或其直系親屬必須向所在單位提交書面工傷申請，若本人自愿放棄工傷申請，要求簽署本《承諾書》。
本人或其直系親屬已知曉工傷保險相關(guān)規(guī)定，個人自愿放棄因本次事故造成的工傷申報。若今后對本次事故再提出工傷申報，由此產(chǎn)生的工傷待遇等一切費用由本人承擔(dān)。
本人（或直系家屬）簽字蓋手?。?/p>
日期：
鑒證人（兩人以上）簽字蓋手印：
所在單位印章：
1/1。
放棄工傷鑒定申請書篇八
申請人：
被申請人：
事實與理由。
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇九
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
20xx年xx月xx日。
放棄工傷鑒定申請書篇十
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進(jìn)行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！
特此申請。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十一
________區(qū)人民法院:：
申請鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。
事實與理由：
被告________向法院申請執(zhí)行異議時提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號民事判決書確認(rèn)具有真實性、合法性。為使法院依法查明本案事實，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準(zhǔn)。
申請人：________。
_____年________月________日。
放棄工傷鑒定申請書篇十二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人（簽字）：××。
××××年××月××日。
放棄工傷鑒定申請書篇十三
法定代表人：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十四
申請人:__縣中板廠,住所地:__縣__鎮(zhèn)號。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。
被申請人:__縣人事勞動和社會保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長。
申請人因不服被申請人年12月2日作出的__字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。
復(fù)議請求:。
一、請求復(fù)議機關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;。
二、請求復(fù)議機關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實與理由:。
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當(dāng)時,所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。
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