報(bào)告是對(duì)某個(gè)問(wèn)題、事件或研究進(jìn)行系統(tǒng)性說(shuō)明和闡述的一種書(shū)面形式，它能夠提供詳實(shí)的信息和分析結(jié)果，幫助讀者了解和掌握相關(guān)的情況。在報(bào)告中，要合理安排內(nèi)容的結(jié)構(gòu)和分布，使得讀者能夠迅速理解和把握重點(diǎn)。這是一份經(jīng)過(guò)精心撰寫(xiě)和整理的報(bào)告，涵蓋了相關(guān)研究的最新進(jìn)展和結(jié)果。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇一
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)安全，我院按照醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)方案的要求，對(duì)我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進(jìn)行了認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
通過(guò)自查，共查處問(wèn)題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗現(xiàn)象較為突出。
2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實(shí)際工作中，門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規(guī)范。
3、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，有時(shí)出現(xiàn)無(wú)交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊(cè)不健全。
5三基三嚴(yán)的`培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng)。
1、針對(duì)無(wú)證上崗存在的問(wèn)題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)帶好無(wú)證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問(wèn)題。我們?cè)诮诮M織醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)制度、13項(xiàng)醫(yī)療核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。
3、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不執(zhí)行交接班制度存在的問(wèn)題。查出后停發(fā)值班費(fèi)，對(duì)其進(jìn)行警告并按照院規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。
4、針對(duì)防保工作存在的問(wèn)題。單位在嚴(yán)重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時(shí)進(jìn)一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊(cè)。
5、針對(duì)三基三嚴(yán)的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不強(qiáng)的問(wèn)題。首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、提高認(rèn)識(shí)、制定計(jì)劃、狠抓三基三嚴(yán)培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，注重人才培養(yǎng)。
組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：成員：辦公室下設(shè)醫(yī)務(wù)科。主任：
電話：
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇二
根據(jù)都衛(wèi)[2012]55號(hào)文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長(zhǎng)效機(jī)制，按照衛(wèi)生局決定從2012年6月1日—9月10日，在全院積極開(kāi)展“醫(yī)療安全百日競(jìng)賽”活動(dòng)。按照活動(dòng)要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現(xiàn)將自查自糾情況及整改方案報(bào)告如下：
1.能認(rèn)真組織全院醫(yī)務(wù)人員再次學(xué)習(xí)十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度。
2.三級(jí)醫(yī)師查房制度。
3.疑難病例討論制度。
4.會(huì)診制度。
5.危重患者搶救制度。
6.手術(shù)分級(jí)管理制度。
7.術(shù)前討論制度。
8.死亡病例討論制度。
9.查對(duì)制度。
10.醫(yī)生交接班制度。
11.新技術(shù)準(zhǔn)入制度。
12.病歷管理制度。
13.臨床用血審核制度。
1.努力加強(qiáng)安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)外科、婦產(chǎn)科、急診等重點(diǎn)科室的'管理，加強(qiáng)值班、交接班，節(jié)假日期間當(dāng)班人員執(zhí)行制度情況的督查管理，全體醫(yī)務(wù)人員24小時(shí)通訊暢通，確保應(yīng)急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關(guān)鍵時(shí)刻能拉得出、打得響。
2.按照《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（2010版）》認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理，明確各級(jí)醫(yī)師（士）的手術(shù)范圍，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員寧可少治100例病人，不多治一例高風(fēng)險(xiǎn)病人的理念。
3.認(rèn)真排查無(wú)資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗情況，強(qiáng)化存在這些情況的危害性和重要性。
4.醫(yī)療廢物管理能分類(lèi)存放，定時(shí)收集，固定存放，無(wú)醫(yī)療廢物流失。
5.能按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診、住院病歷，需要審批的手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行審批，急危重病人能及時(shí)組織會(huì)診、討論。
6.認(rèn)真推進(jìn)臨床合理用藥，健全藥事管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)，特殊藥品管理規(guī)范。
7.按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》設(shè)立投訴辦公室，意見(jiàn)箱，公布投訴電話，及時(shí)解決投訴問(wèn)題。
8.無(wú)醫(yī)療質(zhì)量安全事件，明確醫(yī)療安全事件上報(bào)時(shí)間。
9.門(mén)急診、病房、藥房、護(hù)理、婦產(chǎn)科24小時(shí)值班，并有安全監(jiān)控。
1.六月份嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分析管理。7月份有松懈現(xiàn)象，有自認(rèn)為安全的情況下超范圍手術(shù)。
2.有個(gè)別人員混崗。
3.污物分類(lèi)專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標(biāo)簽使用不正常，轉(zhuǎn)運(yùn)工具消毒不規(guī)范。
4.門(mén)診病人達(dá)不到每人都書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，住院病歷病程錄偶有書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。
5.臨床合理用藥達(dá)不到規(guī)范要求。
1.進(jìn)一步加強(qiáng)條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識(shí)、安全意識(shí)，嚴(yán)控超范圍手術(shù)。
2.認(rèn)真研究落實(shí)杜絕人員混崗。
3.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，再次明確責(zé)任，責(zé)任落實(shí)到人，并進(jìn)行不定期的督查，存在問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，績(jī)效掛鉤。
4.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學(xué)習(xí)，不定期檢查住院病歷、門(mén)診病歷的及時(shí)書(shū)寫(xiě)情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，因病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，并認(rèn)真執(zhí)行績(jī)效兌現(xiàn)。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇三
為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財(cái)產(chǎn)安全，我院按照醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)方案的要求，對(duì)我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進(jìn)行了認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
通過(guò)自查，共查處問(wèn)題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗現(xiàn)象較為突出。
2、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實(shí)際工作中，門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規(guī)范。
3、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，有時(shí)出現(xiàn)無(wú)交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊(cè)不健全。 5三基三嚴(yán)的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不夠強(qiáng)。
1、針對(duì)無(wú)證上崗存在的問(wèn)題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)帶好無(wú)證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問(wèn)題。我們?cè)诮诮M織醫(yī)務(wù)人員集中學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)制度、13項(xiàng)醫(yī)療核心制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護(hù)理安全。
3、針對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員不執(zhí)行交接班制度存在的問(wèn)題。查出后停發(fā)值班費(fèi)，對(duì)其進(jìn)行警告并按照院規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。
冊(cè)。
5、針對(duì)三基三嚴(yán)的培訓(xùn)時(shí)間不足，力度不強(qiáng)的問(wèn)題。首先要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、提高認(rèn)識(shí)、制定計(jì)劃、狠抓三基三嚴(yán)培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，注重人才培養(yǎng)。
為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作，成立領(lǐng)導(dǎo)小組： 組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：成員：辦公室下設(shè)醫(yī)務(wù)科。主任： 電話：
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇四
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院高度重視，組織專班對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問(wèn)題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還不夠深入細(xì)致，患者病情評(píng)估制度落實(shí)不健全。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；門(mén)診抗生素應(yīng)用頻次偏高。
（三）住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的.象記流水帳，過(guò)于格式化。
2、存在患者離院告知、簽字不規(guī)范。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)有不相符等情況存在。
（四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
（六）科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、根據(jù)市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
（四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
漢川市回龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
20xx年5月7日。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇五
為加強(qiáng)醫(yī)院病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理工作，確保創(chuàng)建平安醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，我院檢驗(yàn)室根據(jù)吉林省《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室安全管理工作進(jìn)行了認(rèn)真自查，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了再次的細(xì)致培訓(xùn)，提高他們生物安全的意識(shí)及掌握必要的生物安全知識(shí)。
通過(guò)本次自查我們發(fā)現(xiàn)存在如下問(wèn)題：
1、采集標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室，血液和尿液標(biāo)本未分區(qū)。
2、實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)不明顯。
3、污物處理分裝不夠明細(xì)，垃圾處理不及時(shí)。
針對(duì)存在的問(wèn)題，我院做出了如下整改措施：
1、明確各種標(biāo)本采集和存放的區(qū)域，并設(shè)立醒目標(biāo)示。
2、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，明確相關(guān)分區(qū)，并設(shè)立標(biāo)示。
3、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理工作，狠抓各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。醫(yī)院檢驗(yàn)室根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行學(xué)習(xí)，并定期對(duì)有關(guān)生物安全各項(xiàng)規(guī)章制度的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。實(shí)驗(yàn)室所從事的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)均嚴(yán)格遵守有關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實(shí)驗(yàn)室技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程的落實(shí)情況。同時(shí)，對(duì)檢查情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，定期召開(kāi)會(huì)議討論工作中發(fā)現(xiàn)的`問(wèn)題，及時(shí)糾正。
4、嚴(yán)格醫(yī)療廢物的處理。
我院化驗(yàn)室將按照縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén),環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)的要求,自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物.使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理.能夠焚燒的及時(shí)焚燒.不能焚燒的,消毒后集中填埋.
5、實(shí)驗(yàn)室生物安全突發(fā)事件的處理工作。
在此次自檢中，我院實(shí)驗(yàn)室對(duì)以前制訂的處置意外事件的應(yīng)急指揮和處置體系，進(jìn)一步進(jìn)行了修訂，使之能滿足實(shí)際工作的需要。
6、提高意識(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。
組織檢驗(yàn)人員對(duì)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》進(jìn)行全面系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室的準(zhǔn)入制度的管理，標(biāo)明實(shí)驗(yàn)室類(lèi)型、負(fù)責(zé)人及其聯(lián)絡(luò)方式。加強(qiáng)了個(gè)人安全防護(hù)，并要求檢驗(yàn)人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇六
為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳《關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度檢驗(yàn)的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：
我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收到《關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度檢驗(yàn)的通知》后，中心領(lǐng)導(dǎo)非常重視，并召開(kāi)了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由王厚增任組長(zhǎng)、馬虹任副組長(zhǎng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
(一)機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為李滄區(qū)湘潭路街道海醫(yī)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，性質(zhì)為非營(yíng)利性，位于李滄區(qū)重慶中路932-5-9號(hào);法人代表：王厚增;主要負(fù)責(zé)人：馬虹。具有李滄區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：，有效期限至20xx年12月31日。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓、租借。現(xiàn)有觀察床位3張，診療科目有預(yù)防保健、全科診療科、婦科、外科、內(nèi)科、口腔科、中醫(yī)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科;業(yè)務(wù)用房面積1000平方米。
核準(zhǔn)科目：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展對(duì)外活動(dòng)，未超出核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)范圍，并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度，所有下屬科室均無(wú)對(duì)內(nèi)對(duì)外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟(jì)利益而違法開(kāi)展過(guò)胎兒性別的鑒定和終止妊娠手術(shù)。
(二)人員自查情況：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有主任醫(yī)師一名，副主任醫(yī)師一名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，執(zhí)業(yè)藥劑師1名，檢驗(yàn)師1名，護(hù)士6名，會(huì)計(jì)員1名。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從未多范圍注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書(shū)》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè);所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設(shè)立了監(jiān)督欄對(duì)外公開(kāi)。
(三)提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案;定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
(四)院內(nèi)交叉感染管理情況：成立有院內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由王厚增、馬虹、黃杰等組成，領(lǐng)導(dǎo)小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。
(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類(lèi)收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了五防醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇七
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制及規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。
（一）定義。
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
（二）等級(jí)劃分。
醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：
i級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。
ii級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。
iii級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
iv級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。
（一）i級(jí)和ii級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》以及我院《差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度》執(zhí)行。
（二）iii、iv級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。
1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。
2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門(mén)信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。
3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。
4、公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門(mén)公開(kāi)和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。
醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：
1、識(shí)別與報(bào)告各類(lèi)醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。
2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。
根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類(lèi)別不同，我院劃分為7類(lèi)：
1、病房診治問(wèn)題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本喪失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)后死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語(yǔ)沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。
（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)或質(zhì)量控制科報(bào)告。
（二）i、ii級(jí)事件報(bào)告流程。
1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)i、ii級(jí)事件時(shí)，應(yīng)按我院《差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度》的程序進(jìn)行上報(bào)。
2、當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并上交護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科。
（三）iii、iv級(jí)事件報(bào)告流程。
報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交至護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科。
1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200—500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。
2、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50—2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。
3、醫(yī)患關(guān)系辦每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。
4、每年由院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)通過(guò)。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇八
根據(jù)《龍巖市衛(wèi)生計(jì)生委轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作的通知》文件，我院根據(jù)《福建省2017年加強(qiáng)醫(yī)療安全管理專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》開(kāi)展自查工作，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
為更好的開(kāi)展醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，建立健全組織架構(gòu)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（汀中醫(yī)〔2016〕34號(hào)）。院長(zhǎng)作為醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任。落實(shí)了主體責(zé)任，也加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。
接下來(lái)工作重點(diǎn)是制定并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)。
為迎接二甲評(píng)審工作，醫(yī)院按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細(xì)化了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并匯編成冊(cè)。印制了《汀州中醫(yī)院核心制度》（內(nèi)容包含20項(xiàng)）、《工作制度與崗位職責(zé)》、《衛(wèi)生法規(guī)及文件匯編》、《汀州中醫(yī)院?jiǎn)T工教育手冊(cè)》叢書(shū)，并及時(shí)下發(fā)到科室及個(gè)人。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)范、指南、操作規(guī)程等。醫(yī)院規(guī)模、人員、設(shè)施符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。
下一步工作重心是建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度。建立健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，完善相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位。
為迎接二甲評(píng)審工作，醫(yī)院各部門(mén)、相關(guān)環(huán)節(jié)，包括重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病種等的相關(guān)制度和規(guī)范是比較完善。
但對(duì)于醫(yī)院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病種的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理、節(jié)假日、周末等時(shí)段的醫(yī)療安全管理還是有待加強(qiáng)。因此，這部分工作將是醫(yī)院日后的工作重心。
醫(yī)院將通過(guò)院務(wù)會(huì)、科主任會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，加大培訓(xùn)宣傳醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的力度，增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，重點(diǎn)做好新入職醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)行人員、返聘人員等安全教育和風(fēng)險(xiǎn)管理。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練、加強(qiáng)“三嚴(yán)”教育，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇九
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
(一)某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。
2、存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
(四)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有生冷硬現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
(五)專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
(六)科室管理不夠，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
(二)進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹(shù)立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
(四)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：
(一)我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。
(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。
(四)護(hù)理管理方面。
(1)護(hù)理管理組織。
能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
(2)護(hù)理人力資源管理。
每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。
(3)臨床護(hù)理管理。
樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。
(五)、醫(yī)院感染管理。
(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織。
(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)。
我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
(3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。
(4)認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理辦法，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，三證齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。
(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門(mén)診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：醫(yī)家首在立品，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹(shù)立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現(xiàn)給患者。
(四)滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿足，也會(huì)造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇十
為了認(rèn)真貫徹落實(shí)我院醫(yī)療質(zhì)量自查自糾檢查工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，努力提高我科的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民群眾的健康服務(wù)。針對(duì)我科室具體情況，根據(jù)《寶雞市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，進(jìn)行了一次認(rèn)真的自查，找出了目前我科存在的問(wèn)題，為了及時(shí)有效的加以改正，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面制定相關(guān)措施。
認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責(zé)任，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責(zé)任、職業(yè)道德。做到愛(ài)崗敬業(yè)，熱情服務(wù)。為了提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，全面提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，組織考核提問(wèn)，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)學(xué)習(xí)為每一位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能打下良好的基礎(chǔ)。每一位醫(yī)務(wù)人員都做到了對(duì)技術(shù)精益求精、潛心向?qū)W、積極進(jìn)取，在工作和學(xué)習(xí)中不斷提高技術(shù)水平。今年共撰寫(xiě)論文3篇，已被國(guó)家級(jí)、省級(jí)刊物審核將予以刊登。并且在學(xué)習(xí)中不忘教育全體醫(yī)務(wù)人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關(guān)愛(ài)、方便、服務(wù)病人的人文精神。使每個(gè)衛(wèi)生人員牢固樹(shù)立了全心全意為人民服務(wù)的觀念，樹(shù)立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛(ài)國(guó)守法、團(tuán)結(jié)友善、勤儉自強(qiáng)、敬業(yè)奉獻(xiàn)”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學(xué)習(xí)宣傳教育活動(dòng)的高潮。讓每個(gè)患者感受到在我門(mén)診就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風(fēng)。
xxx門(mén)診工作是一個(gè)特殊的醫(yī)療科室，為了全面保證科室工作符合國(guó)家或省的基本標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術(shù)安全有效。確保醫(yī)療安全和藥品安全，嚴(yán)防xxx藥品的流失，防止xxx藥品流向社會(huì)，對(duì)服藥人員嚴(yán)格管理，做到監(jiān)督服藥到位，針對(duì)抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質(zhì)量沒(méi)有隨波逐流，而是嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。對(duì)發(fā)熱患者嚴(yán)格遵守治療常規(guī)，嚴(yán)防各種傳染病的發(fā)生。
實(shí)行規(guī)范化管理是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們始終抓住不放。健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，xxx門(mén)診工作任務(wù)重，責(zé)任重大，各項(xiàng)工作分工到人，責(zé)任明確，大家具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)防各種醫(yī)療事故的發(fā)生。
積極加強(qiáng)與禁毒支隊(duì)、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局、社區(qū)和派出所的聯(lián)系，及時(shí)上報(bào)各項(xiàng)報(bào)表和工作中存在的問(wèn)題，與個(gè)部門(mén)積極溝通，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)解決，保證了門(mén)診工作的正常有序安全的開(kāi)展。
我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦袑厌t(yī)療安全放在第一位，做到邊工作，邊檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改，確保門(mén)診工作順利運(yùn)行，嚴(yán)防醫(yī)療事故的發(fā)生。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇十一
根據(jù)都衛(wèi)[20xx]55號(hào)文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長(zhǎng)效機(jī)制，按照衛(wèi)生局決定從20xx年6月1日—9月10日，在全院積極開(kāi)展“醫(yī)療安全百日競(jìng)賽”活動(dòng)。按照活動(dòng)要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現(xiàn)將自查自糾情況及整改方案報(bào)告如下：
1.能認(rèn)真組織全院醫(yī)務(wù)人員再次學(xué)習(xí)十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度（即：
1.首診負(fù)責(zé)制2.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.疑難病例討論制度。
4.會(huì)診制度5.危重患者搶救制度6.手術(shù)分級(jí)管理制度7.術(shù)前討論制度8.死亡病例討論制度9.查對(duì)制度10.醫(yī)生交接班制度11.新技術(shù)準(zhǔn)入制度12.病歷管理制度13.臨床用血審核制度）努力加強(qiáng)安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)外科、婦產(chǎn)科、急診等重點(diǎn)科室的管理，加強(qiáng)值班、交接班，節(jié)假日期間當(dāng)班人員執(zhí)行制度情況的督查管理，全體醫(yī)務(wù)人員24小時(shí)通訊暢通，確保應(yīng)急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關(guān)鍵時(shí)刻能拉得出、打得響。
2.按照《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（20xx版）》認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理，明確各級(jí)醫(yī)師（士）的手術(shù)范圍，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員寧可少治100例病人，不多治一例高風(fēng)險(xiǎn)病人的理念。
3.認(rèn)真排查無(wú)資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗情況，強(qiáng)化存在這些情況的危害性和重要性。
4.醫(yī)療廢物管理能分類(lèi)存放，定時(shí)收集，固定存放，無(wú)醫(yī)療廢物流失。
5.能按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診、住院病歷，需要審批的手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行審批，急危重病人能及時(shí)組織會(huì)診、討論。
6.認(rèn)真推進(jìn)臨床合理用藥，健全藥事管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)，特殊藥品管理規(guī)范。
7.按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》設(shè)立投訴辦公室，意見(jiàn)箱，公布投訴電話，及時(shí)解決投訴問(wèn)題。
8.無(wú)醫(yī)療質(zhì)量安全事件，明確醫(yī)療安全事件上報(bào)時(shí)間。
9.門(mén)急診、病房、藥房、護(hù)理、婦產(chǎn)科24小時(shí)值班，并有安全監(jiān)控。
1.六月份嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分析管理。7月份有松懈現(xiàn)象，有自認(rèn)為安全的情況下超范圍手術(shù)。
2.有個(gè)別人員混崗。
3.污物分類(lèi)專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標(biāo)簽使用不正常，轉(zhuǎn)運(yùn)工具消毒不規(guī)范。
4.門(mén)診病人達(dá)不到每人都書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，住院病歷病程錄偶有書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。
5.臨床合理用藥達(dá)不到規(guī)范要求。
1.進(jìn)一步加強(qiáng)條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識(shí)、安全意識(shí)，嚴(yán)控超范圍手術(shù)。
2.認(rèn)真研究落實(shí)杜絕人員混崗。
3.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，再次明確責(zé)任，責(zé)任落實(shí)到人，并進(jìn)行不定期的督查，存在問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，績(jī)效掛鉤。
4.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學(xué)習(xí)，不定期檢查住院病歷、門(mén)診病歷的及時(shí)書(shū)寫(xiě)情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，因病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，并認(rèn)真執(zhí)行績(jī)效兌現(xiàn)。
以上存在問(wèn)題和整改方案，在“醫(yī)療安全百日競(jìng)賽”活動(dòng)中將進(jìn)一步加強(qiáng)自查，進(jìn)一步完善和認(rèn)真落實(shí)整改，強(qiáng)化工作責(zé)任，認(rèn)真接受領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督。不到之處敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)督查。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇十二
為規(guī)范我院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，根據(jù)醫(yī)保中心關(guān)于對(duì)基本理療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查。我院對(duì)20xx年度的退休公務(wù)員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進(jìn)行了自查。此次工作由院長(zhǎng)帶頭，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
我院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)真查找不足，并積極整改。我院一直以來(lái)高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在日常工作中，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省市的有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，定期檢查醫(yī)保工作，研讀醫(yī)保文件，分析參?；颊叩?醫(yī)療和費(fèi)用情況。
建立健全的各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門(mén)診管理制度。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現(xiàn)象，禁止掛床住院。嚴(yán)格掌握病人入、出院指征，嚴(yán)禁出現(xiàn)“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理用藥，無(wú)偽造、更改病歷現(xiàn)象。嚴(yán)禁超劑量、超種類(lèi)、超范圍用藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)決不做虛假證明，積極配合醫(yī)保處對(duì)診療過(guò)程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的病歷及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
抓好制度落實(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療護(hù)理操作規(guī)程的落實(shí)，重點(diǎn)抓了首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制、病歷書(shū)寫(xiě)及處方審評(píng)制度，保證醫(yī)療安全。注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。逐步建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)行全程質(zhì)量控制，實(shí)施檢查、抽查考評(píng)制度，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床醫(yī)療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
我院能做到醫(yī)保病人住院及時(shí)上報(bào)，同時(shí)按規(guī)定的時(shí)間、種類(lèi)、數(shù)量報(bào)送結(jié)算報(bào)表。參保人員各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)、準(zhǔn)確，費(fèi)用明細(xì)與病歷、遺囑相符。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)臨床需要和醫(yī)保規(guī)定，自覺(jué)使用安全有效，價(jià)格合理的藥品。我院嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)單位制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)藥品價(jià)格、檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向患者提供費(fèi)用清單。
此次專項(xiàng)自查，尚未發(fā)現(xiàn)掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、過(guò)度醫(yī)療、不合理收費(fèi)、重復(fù)用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規(guī)行為。同時(shí)發(fā)現(xiàn)一些病歷書(shū)寫(xiě)方面的不足，如三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)執(zhí)行并完成，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。
衛(wèi)生院。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇十三
根據(jù)“惠州市加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)整頓工作方案的通知”精神要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立專項(xiàng)整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組，參照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量和成在的安全隱患進(jìn)行了認(rèn)真檢查，現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：
(一)我院有健全的安全管理體系，建立了院科兩級(jí)責(zé)任制，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了與醫(yī)療安全質(zhì)量相關(guān)的各項(xiàng)醫(yī)療管理職責(zé)制度。建立了每月定期召開(kāi)科主任醫(yī)療安全質(zhì)量管理例會(huì)、每季度定期召開(kāi)中層干部醫(yī)療安全質(zhì)量管理例會(huì)，醫(yī)療安全質(zhì)量管理由科室自查和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)檢查相接合。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。
(二)加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。
責(zé)任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科及時(shí)召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開(kāi)科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。
加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初制定的`院內(nèi)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)考核計(jì)劃，定期進(jìn)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，參考率、合格率務(wù)達(dá)95%以上。
(三)健立了“傳染病管理小組”、“藥事委員會(huì)”、“院內(nèi)感染管理小組”、“抗菌藥品分級(jí)管理制度”和“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”，并配備有兼職傳染病、藥品不良反應(yīng)及死亡病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員。并建立了“不良事件采集制度”和“醫(yī)療糾紛防范和處理制度”。
(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方：
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全。
(二)抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象：
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。
(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題:。
1、病程記錄中陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書(shū)。
(一)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員胡醫(yī)療質(zhì)量安全教育，增強(qiáng)安全意識(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。
(二)進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)制度胡落實(shí)，特別是核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，確保各項(xiàng)制度，特別是核心制度的落實(shí)。
2、加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。
5.進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病的管理。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平和責(zé)任心，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇十四
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
隆德縣人民醫(yī)院積極貫徹落實(shí)黨的十七大精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)的通知》精神，認(rèn)真加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，積極開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)和“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)，深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索建立醫(yī)院科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù),取得了較大成績(jī)。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：
一是與加強(qiáng)醫(yī)院管理和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)重點(diǎn)工作相結(jié)合。我院積極落實(shí)三項(xiàng)主題教育（理想信念教育、職業(yè)道德教育、專業(yè)素質(zhì)教育）和四項(xiàng)管理（院長(zhǎng)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用管理），進(jìn)一步推行行業(yè)作風(fēng)目標(biāo)責(zé)任制，健全制度，落實(shí)責(zé)任，突出重點(diǎn)，加強(qiáng)專項(xiàng)治理，提高群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的滿意度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)建設(shè)，使醫(yī)務(wù)工作者牢固樹(shù)立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理念，弘揚(yáng)白求恩精神，尊重病人、關(guān)愛(ài)病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。堅(jiān)持依法治院，強(qiáng)化自律意識(shí)，落實(shí)醫(yī)德考評(píng)制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化監(jiān)督約束。堅(jiān)持搞好院務(wù)公開(kāi)、科務(wù)公開(kāi)，不斷完善科學(xué)化、民主化、規(guī)范化的醫(yī)院管理，切實(shí)搞好以病人為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。進(jìn)一步完善醫(yī)院服務(wù)環(huán)節(jié)，努力實(shí)現(xiàn)程序便捷、服務(wù)高效。堅(jiān)決糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，打擊非法行醫(yī)和商業(yè)賄賂，不斷強(qiáng)化法制觀念，反對(duì)和抵制商業(yè)賄賂，進(jìn)一步規(guī)范和完善行風(fēng)建設(shè)的制度措施。加強(qiáng)機(jī)關(guān)效能建設(shè)，徹底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩游戲等痼疾。爭(zhēng)創(chuàng)無(wú)煙科室和無(wú)煙單位。
二是與醫(yī)院管理年活動(dòng)重點(diǎn)工作相結(jié)合；
三是與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作。在20xx年的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開(kāi)展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，落實(shí)完善我院的實(shí)施方案。做好群眾來(lái)信來(lái)訪接待、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理工作，建立健全醫(yī)療事故報(bào)告制度，認(rèn)真落實(shí)責(zé)任追究制。大力加強(qiáng)治安保衛(wèi)和安全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”行為，努力創(chuàng)造良好的就醫(yī)和執(zhí)業(yè)環(huán)境。四是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審相結(jié)合。20xx年衛(wèi)生廳將對(duì)全區(qū)縣級(jí)以上綜合醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)審。我院各科室要在醫(yī)院黨支部和院委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審辦法》和《二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，嚴(yán)格檢查與等級(jí)評(píng)審有關(guān)的各項(xiàng)工作，查漏補(bǔ)缺，早作準(zhǔn)備，確保我院順利達(dá)標(biāo)。五是醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門(mén)督查相結(jié)合。醫(yī)院對(duì)照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20xx年版）》及20xx年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實(shí)情況。領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。有專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理部門(mén)，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度并能夠落實(shí)；有醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到科室與專人負(fù)責(zé)；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標(biāo)的分析。
1、加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制管理。
2、加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)，加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，保障合理用藥。
3、加強(qiáng)病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，甲級(jí)病歷率達(dá)到95%以上。
4、加強(qiáng)應(yīng)急監(jiān)管。認(rèn)真貫徹《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，積極完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、反應(yīng)靈敏、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、持續(xù)發(fā)展的緊急醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)體系，制定和完善各類(lèi)預(yù)案，開(kāi)展衛(wèi)生應(yīng)急處置演練,增強(qiáng)醫(yī)療救治的協(xié)調(diào)能力，提升應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的科學(xué)決策與管理能力和快速反應(yīng)與應(yīng)急處置能力。不斷加強(qiáng)急救人力資源和設(shè)備投資，完成縣級(jí)醫(yī)院綜合救治能力建設(shè)項(xiàng)目，逐步建立縣醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長(zhǎng)效機(jī)制。
5、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)等要素的準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格按照核定的診療科目執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。
6、加強(qiáng)臨床用血管理。嚴(yán)格《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，強(qiáng)化檢驗(yàn)科規(guī)范化建設(shè)，推動(dòng)臨床科學(xué)用血、合理用血，提高成分輸血率。加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的普及、宣傳、教育工作。
1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》和《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院管理年醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分辦法（試行）》，按照“加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的主題，認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)。掌握“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的重要意義和具體內(nèi)容，樹(shù)立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務(wù)理念，尊重病人、關(guān)愛(ài)病人、服務(wù)病人，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。按照“醫(yī)院管理年”的要求，不斷完善各種技術(shù)規(guī)范和管理制度。堅(jiān)決落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任制，積極轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，積極試行單病種限價(jià)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高診療水平和醫(yī)療服務(wù)效率，降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，解決看病難、看病貴問(wèn)題。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)合理使用的原則，防止不合理用藥。積極落實(shí)好臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果相互認(rèn)可制度，使醫(yī)院管理年活動(dòng)取得實(shí)實(shí)在在的效果，讓群眾真切享受到管理年活動(dòng)的實(shí)惠。
2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)和《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等制度，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點(diǎn)，抓好病歷質(zhì)量、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。
1.急診科。急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；急診留觀患者管理規(guī)范，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)；急診科能夠落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。
2.新生兒病房。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。
3.手術(shù)科室和麻醉科。實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，能夠?qū)嵤┮?guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。
4.藥劑科。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)；建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制；有“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度健全，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；有處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；特殊藥品的管理的購(gòu)置、使用、保管安全。
5.手術(shù)室與中心供應(yīng)室。手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并有實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
6.護(hù)理管理。
（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等健全。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
（2）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定有各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。但病房護(hù)士與床位比至少達(dá)不到0.4:1。
（3）有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。
（4）臨床護(hù)理管理體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)?；A(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
（5）危重癥患者護(hù)理管理有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)；保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用；保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作；保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。
（6）有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類(lèi)導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇十五
西峽縣衛(wèi)生局：
為加強(qiáng)我們門(mén)診部安全管理，防范各類(lèi)醫(yī)療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財(cái)產(chǎn)安全，我門(mén)診按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對(duì)我門(mén)診醫(yī)療安全工作進(jìn)行認(rèn)真自查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
中心領(lǐng)導(dǎo)班子極為重視，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，開(kāi)展醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，分工明確，認(rèn)真逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，確保檢查不走過(guò)場(chǎng)。
為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：一是認(rèn)真貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)療管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療規(guī)范等核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位；二是建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對(duì)事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉的，未按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)的要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任；三是落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制。按照安全工作“從上到下，一級(jí)抓一級(jí)，從下到上，一級(jí)保一級(jí)”的原則，層層落實(shí)，具體到人。
中心檢查小組對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的'醫(yī)療安全開(kāi)展大檢查，查找漏洞及時(shí)補(bǔ)救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，急救設(shè)備氧氣瓶安放在儲(chǔ)存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設(shè)施和工作流程合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲(chóng)、霉變，西藥確保不過(guò)期，定期檢查，確保正規(guī)進(jìn)藥渠道，另外易過(guò)敏的青霉素和頭孢類(lèi)針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應(yīng)室。消毒供應(yīng)室工作流程合理、符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；四是檢查護(hù)理管理工作。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作、制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范；六是強(qiáng)化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
通過(guò)此次專項(xiàng)檢查行動(dòng)，中心對(duì)查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規(guī)范。此舉不但進(jìn)一步增強(qiáng)了全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，規(guī)范了醫(yī)療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫(yī)療安全管理，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。
西峽縣疾病預(yù)防控制中心。
20xx年8月17日。
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報(bào)告篇十六
為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，我們?cè)陂T(mén)診范圍內(nèi)進(jìn)行了醫(yī)療安全自查。自查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急管理三部分。檢查工作按三個(gè)步驟進(jìn)行，即：教育階段、自查階段、整改階段。通過(guò)醫(yī)療安全自查工作，強(qiáng)化了醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，消除了門(mén)診醫(yī)療安全隱患。
醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療事故處理呈現(xiàn)出“糾紛多、類(lèi)型廣、處理難”的特點(diǎn)。不重視醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，違背診療常規(guī)、操作規(guī)范及工作制度，以及服務(wù)態(tài)度不好等原因是引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛的主要問(wèn)題。誤診、急救等醫(yī)療事故在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障門(mén)診醫(yī)療安全，20xx年4月27日至5月1日，我們?cè)陂T(mén)診范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療安全自查。醫(yī)療安全自查的內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、應(yīng)急管理三部分。通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，把一切不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
1.教育階段。
門(mén)診部組織召開(kāi)門(mén)診醫(yī)務(wù)人員會(huì)議，重申醫(yī)療安全的重要性，選擇1—2件醫(yī)療安全案例會(huì)上宣讀，提高醫(yī)務(wù)人員的安全防范意識(shí)，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故。將醫(yī)療安全檢查步驟告知職工，做到人人知曉。
2.自查階段。
此次醫(yī)療安全自查加強(qiáng)了“自查”這一環(huán)節(jié)，目的是為了發(fā)揮科室主觀能動(dòng)性，使科室負(fù)責(zé)人和每一位醫(yī)技人員善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)解決問(wèn)題。
一是門(mén)診醫(yī)生嚴(yán)重不足，內(nèi)科、外科、五官科、牙科都只有一個(gè)醫(yī)生，成為單打獨(dú)斗局面，一但某個(gè)醫(yī)生生病或者有事，該科室就得關(guān)門(mén)。發(fā)熱門(mén)診最為突出，有科室無(wú)人員。專家門(mén)診名存實(shí)亡，沒(méi)有專家到門(mén)診上班，名不符實(shí)，沒(méi)有發(fā)揮出專家作用。二是門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或缺失，部分門(mén)診制度不齊全、不完整。三是沒(méi)有危重病人記錄、會(huì)診記錄本。以上幾點(diǎn)不但影響病人就診，而且最容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和事故。因此必須增加醫(yī)生數(shù)量和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化專家門(mén)診的管理。加強(qiáng)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)，完善各種記錄。
3.整改階段。
此次自查寫(xiě)出書(shū)面督導(dǎo)材料，要求各科對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的不足和隱患限期進(jìn)行整改。門(mén)診是反映醫(yī)院質(zhì)量管理、技術(shù)水平、服務(wù)水平的窗口。開(kāi)展醫(yī)療安全自查，目標(biāo)在于牢固樹(shù)立“以人為本、質(zhì)量第一”的思想，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和質(zhì)量服務(wù)意識(shí)。
此次醫(yī)療安全自查改變了傳統(tǒng)的檢查模式，強(qiáng)化了自查過(guò)程和整改過(guò)程，變被動(dòng)為主動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性?？剖曳e極行動(dòng)起來(lái)，進(jìn)行自查、整改，醫(yī)技人員對(duì)醫(yī)療安全的細(xì)則更加了解，印象更加深刻。
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