安全事故委托書(專業(yè)22篇)

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安全事故委托書(專業(yè)22篇)
時間:2023-11-19 15:30:06     小編:HT書生

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安全事故委托書篇一

一、事故發(fā)生時間:年月日;地點:

二、事故概況:年月日中午,駕駛與在發(fā)生交通事故,送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

三、協(xié)議條款:甲乙丙三方在自愿的基礎上,依據(jù)國家相關法律、法規(guī)的規(guī)定,在分局交通警察支隊的見證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項協(xié)議如下:

1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計萬元(小寫:元)整,其中包括已預付人民幣萬元和剩余款項萬元。

2、甲方同意接受上述賠償款項,認同分局交通警察支隊所作的事故責任認定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況,出具相關文件或證明。

3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

4、本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金萬元,剩余款項萬元,待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據(jù)。

6、甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

7、本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,分局交通警察支隊留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

安全事故委托書篇二

委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

現(xiàn)委托在我與交通事故一案中,作為我參加訴訟的委托代理人,委托權限如下:

一、一般授權。

二、特別授權。

授權范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委托人:(簽名或蓋章)。

被委托人:(簽名或蓋章)。

安全事故委托書篇三

我(單位)全權委托____________(性別______年齡______職務_________聯(lián)系地址________________________________________________郵政編碼____________聯(lián)系電話_______________),辦理本單位員工____________的工傷認定相關事宜。

附頁:___被委托人身份證復印件正反面。

申請單位___(蓋章)。

被委托人___(簽名)。

______年___月___日。

安全事故委托書篇四

委托人:

受委托人:,單位:

職務:,電話:

現(xiàn)委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人的代理權限為一般代理(特別代理),包括_________________等。

委托人:(簽字、蓋章)。

法定代表人:(簽字或蓋章)。

日期:

安全事故委托書篇五

委托單位名稱:

住所地:

法定代表人或主要負責人姓名:

職務:

受委托人姓名:

性別:

年齡:

工作單位:

職務:

住址:

電話:

現(xiàn)委托在我單位與交通事故一案中,作為我方參訴訟的`委托代理人,委托權限如下:

授權范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委托單位:(公章)

法定代表人:

_年_月_日

注:

1、法人或其他組織授權委托書,是當事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

2、委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

3、上述兩種授權方式不能同時適用,只能擇一使用。

安全事故委托書篇六

委托人姓名:(受害人母親),身份證號:;地址:;聯(lián)系電話:;郵編:

受委托人姓名:,男,身份證號:;地址:;聯(lián)系電話:;郵編:;具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

委托人:

安全事故委托書篇七

委托人:(個人:姓名、性別、出生年月日、工作單位、身份證號碼、住址等基本情況;單位:名稱、法定代表人或負責人、住所或地址等基本情況)。

受委托人:姓名:,單位:

職務:,電話:

現(xiàn)委托上列受委托人在本人(我公司)與因糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。受委托人的代理權限為一般代理(特別代理),包括等。

委托人:(簽字、蓋章)。

法定代表人:(簽字或蓋章)。

安全事故委托書篇八

1、請求對交通事故案件中受傷的是否構成傷殘及傷殘等級進行鑒定;。

2、請求對的護理人數(shù)和護理期限進行評估;。

3、請求對的后期治療費進行評估(目前河南只能對取出內(nèi)固定物進行評估,對整容,及其他不能評估)。

送檢材料:

1、的診斷證明書;。

2、的住院證;。

3、的出院證;。

4、的住院病歷、光照片。

5、的'身份證復印件。

送檢日期:年月日時分

律師事務所。

安全事故委托書篇九

本人事故車牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于年4月日出事故,現(xiàn)本人委托被告人出具相關證明委托書。特此聲明如下:

第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛,出險。

第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據(jù)事故實際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險公司和事故責任人全權處理。

委托人。

安全事故委托書篇十

xx省醫(yī)學會:

你會受理的患者與醫(yī)院的醫(yī)療事故技術鑒定一案,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定,委托(電話:)代理參加技術鑒定工作,特此授權。授權范圍:代收各種技術鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關病歷資料;代為抽取參加鑒定專家;出席鑒定會,代收鑒定報告書。

委托人:

法定代理人:

安全事故委托書篇十一

丙方(車輛掛靠單位名稱):________________。

________年________月________日________時________分許,乙方________駕駛________車牌號為_____________的________車________行駛至________縣________路居民區(qū)附近時,不慎與甲方的發(fā)生交通事故,致當場出現(xiàn)人身損害,財產(chǎn)受到相應損失。甲、乙、丙三方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:

一、乙方和丙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計________________萬元(小寫:________________元)整。

二、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方、丙方進行保險理賠,甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的`賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔。

三、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金________元,剩余款項________元,乙方應于法院出具判決書之日全部付清。

四、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協(xié)議的情況,出具相關文件或證明。

五、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付,由乙方和丙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。

六、甲方保證本協(xié)議合法有效,保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利,若本協(xié)議被確認無效,甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,若造成乙方或丙方其他損失,則由甲方承擔全部責任。

七、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金________萬元。

八、此事故雙方一次性了結,別無其他任何糾葛。

九、本協(xié)議一式四份,自三方簽字后生效,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份,交警部門各留存一份,具同等法律效力。

甲方:________________。

乙方:________________。

丙方:________________。

________年________月________。

安全事故委托書篇十二

項目部:

根據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構設置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》等關于配備專職安全管理人員的相關法律法規(guī)及文件通知要求,現(xiàn)決定委托作為我項目專職安全管理人員,承擔在我項目安全管理中的相應職責,并接受我八道灣村集約化建房2#地下車庫項目部的日常管理。

企業(yè)法人蓋章:

法定代表人簽字:被授權人簽字:

年月日年月日。

安全事故委托書篇十三

父親系:____________。

母親系:____________。

兒子:____________。

乙方系___車駕駛員。

丙方系___車所有人。

一、事故發(fā)生時間:年月日;

地點:

二、事故概況:年月日中午,___駕駛____與____在____發(fā)生交通事故,___送__醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

三、協(xié)議條款:

甲乙丙三方在自愿的基礎上,依據(jù)國家相關法律、法規(guī)的規(guī)定,在__分局交通警察支隊的'見證下,經(jīng)協(xié)商一致,就事故賠償事項協(xié)議如下:

1、乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計__萬元(小寫:__元)整,其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

2、甲方同意接受上述賠償款項,認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況,出具相關文件或證明。

3、甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

4、本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金__萬元,剩余款項__萬元,待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

5、丙方支付上述款項時甲方應出具收據(jù)。

6、甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

7、本協(xié)議一式四份,甲方和乙、丙方各執(zhí)一份,__分局交通警察支隊留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

安全事故委托書篇十四

交通事故委托書,是當事人單方出具的、授予民事代理人代理權并明確其代理權限范圍的法律文書。

本人xxx事故車xx牌廂式貨車牌照號xxxxxx一直沒過戶折價委托xxx使用于20xx年4月x日出事故,現(xiàn)本人委托被告人xxx出具相關證明委托書。,特此聲明如下:

第一事故車一直由xxx駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛,出險。

第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據(jù)事故實際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險公司和事故責任人xxx全權處理。

注:

委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

法人或其他組織授權委托書,是當事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

安全事故委托書篇十五

交通事故委托書,是當事人單方出具的、授予民事代理人代理權并明確其代理權限范圍的法律文書。

本人事故車xx牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于20xx年4月x日出事故,現(xiàn)本人委托被告人出具相關證明委托書。,特此聲明如下:

第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛,出險。

第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據(jù)事故實際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險公司和事故責任人全權處理。

委托人。

注:

委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

法人或其他組織授權委托書,是當事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

安全事故委托書篇十六

本人事故車**牌廂式貨車牌照號一直沒過戶折價委托使用于20xx年4月*日出事故,現(xiàn)本人委托被告人出具相關證明委托書。,特此聲明如下:

第一事故車一直由駕駛使用本人未曾在事故當日駕駛,出險。

第二本人只承擔未過戶之責任其他追索權利由法院和原告酌情根據(jù)事故實際造成人追索賠償。

第三有未盡事宜可聯(lián)系保險公司和事故責任人全權處理。

委托人:

安全事故委托書篇十七

委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址。

現(xiàn)委托在我與一案中,作為我參加訴訟的。

委托代理人,委托權限如下:

注:

委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

法人或其他組織授權委托書,是當事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

委托人:(簽名或蓋章)。

被委托人:(簽名或蓋章)。

_______年_______月________日。

安全事故委托書篇十八

地址:____________。

電話:____________。

郵編:____________。

委托方名稱:____________。

性別:男,

身份證號:____________。

地址:________。

電話:____________。

郵政編碼:________。

具體委托事項及委托范圍:委托方委托上述被委托方由________________全權代表,代理權限。

客戶:________。

____年____月____日。

受托人:________。

____年____月____日。

安全事故委托書篇十九

電話:______。

與身份關系:______。

身份證號:______。

委托人二:______性別:______年齡:______。

電話:______。

與身份關系:______。

身份證號:______。

職業(yè):______。

住址:_________。

電話:_________。

身份證號:______。

與身份關系:______。

現(xiàn)委托人一和委托人二共同全權授權受委托人處理一切事宜,代理權限為特別授權(全權代理),具體權限包括但不限于請求社保機構退還保險金,工傷賠償相關單位進行工傷賠償,接收各種賠償、撫恤款項,申請各種相關鑒定書、證明書,代為承認、放棄或者變更訴訟請求,提起訴訟、反訴,進行和解等。

委托人一:______。

受委托人:______。

______年___月___日。

安全事故委托書篇二十

我作為榆中縣城建建筑安裝公司的法定代表人楊曾光,現(xiàn)委托安文林同志為“永登縣苦水鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務用房職工宿舍擴建工程”專職安全員,代表我公司處理一切安全事務,特此委托。

授權人:委托人:

榆中縣城建建筑安裝公司。

20xx年xx月xx日。

安全事故委托書篇二十一

委托人姓名:__(受害人母親)。

身份證號:____;地址:___聯(lián)系電話:__郵編:___。

受委托人姓名:__。

身份證號:__;地址:____,聯(lián)系電話:__郵編:___。

具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在________路段發(fā)生交通事故死亡一事由____其代理權限為全權代理。

委托人:受委托人:。

__年__月__日__年__月__日。

安全事故委托書篇二十二

法定代表人或主要負責人姓名:___________職務:___________。

工作單位:___________職務:___________。

住址:___________電話:___________。

現(xiàn)委托在我單位與交通事故一案中,作為我方參訴訟的.委托代理人,委托權限如下:

一、一般授權。

二、特別授權:

授權范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委托單位:___________(公章)。

法定代表人:___________。

___年___月___日。

注:

1、法人或其他組織授權委托書,是當事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫明委托事項和權限的文書。

2、委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

3、上述兩種授權方式不能同時適用,只能擇一使用。

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