申請指定監(jiān)護人申請書(優(yōu)秀14篇)

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申請指定監(jiān)護人申請書(優(yōu)秀14篇)
時間:2023-11-18 16:21:04     小編:念青松

總結(jié)是我們不斷成長和進步的動力之一。在寫總結(jié)的過程中,我們要注重邏輯性,要讓大家清晰地理解我們的觀點和結(jié)論??偨Y(jié)是對工作、學習、生活等方面的一個及時概括。寫總結(jié)時,要注重用詞準確、語句通順。以下是一些總結(jié)的常見問題和解決方法,供大家參考借鑒。

申請指定監(jiān)護人申請書篇一

**市公安局分局、派出所戶籍科:

本人兒子/女兒戶籍地址**市區(qū)號,現(xiàn)用名,男/女,族,月日出生于**市醫(yī)院婦產(chǎn)科(附《出生證》復印件)。由于出生時剖腹產(chǎn),大人和孩子在生產(chǎn)后身體一直出現(xiàn)問題,根本沒時間去考慮孩子的名字問題,臨近申報姓名的最后階段匆匆去辦理了登記,沒有慎重考慮,我們做家長的和家中老人都覺得十分不妥。思前想后,最終決定為孩子提出改名申請。

現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改后的姓名為**的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》相關規(guī)定:未滿十八周歲需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記。我兒子/女兒今年2周歲,無法自行申請,所以我作為孩子的監(jiān)護人,現(xiàn)提出書面申請,望同意為切!

謝謝。

申請人:

父親:母親:

日期:日期:

申請指定監(jiān)護人申請書篇二

___________________法院:

茲有本人_____________,性別:______________,身份證號:_____________,家庭住址:_________________省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________號(門牌號),因本人已離婚,申請孩子戶口跟隨本人,本人自愿做孩子的監(jiān)護人,并負責解決_______________(孩子姓名)的學習、生活及其他問題。被監(jiān)護人_____________,____________年__________月__________日出生。望批準為謝!

申請人(簽名并按手印)_____________。

_____________年__________月__________日。

申請指定監(jiān)護人申請書篇三

申請人:***,女,漢族,1963年6月10日生,住**市朝陽區(qū)機場南路西里12樓2門1層5至6號,身份證號碼:**************,聯(lián)系方式:*******。

案由:申請撤銷監(jiān)護人資格案。

訴訟請求:

1、撤銷被申請人*****88的監(jiān)護人資格,變更申請人為***的監(jiān)護人;。

2、由被申請人承擔全部訴訟費用。

事實與理由:

被申請人與申請人系母女關系,雙方感情一直很好。但天有不測風云,從1992年申請人父親患老年癡呆癥后,雙方感情急轉(zhuǎn)直下,隔閡越積越深。11月16日順義區(qū)人民法院作出判決,認為***多年來患有老年癡呆癥,故宣告馮**為無民事行為能力人。申請人認為被申請人作為其父親的法定監(jiān)護人理應履行保護被監(jiān)護人的人身、財產(chǎn)及其他合法權益的監(jiān)護職責,但被申請人不僅沒有這樣做,反而任意處分被監(jiān)護人的財產(chǎn),侵害被監(jiān)護人的合法權益。被申請人將與被監(jiān)護人共同所有的近20萬元積蓄全部贈與申請人的哥哥***??紤]到父親還需要大量的費用治療,申請人也多次在看望父親的時候與被申請人協(xié)商,要求被申請人追回上述款項,遭被告拒絕。205月1日左右,被申請人更是將其與被監(jiān)護人因房屋拆遷所得的補償款90余萬元全部交由馮****占有、使用。現(xiàn)***已花掉30余萬元為其購買了住房。

多年來,申請人一直對父親履行贍養(yǎng)義務,且申請人家庭經(jīng)濟能力較好,生活水平較高。申請人的丈夫現(xiàn)賦閑在家,有充分的時間和精力來照顧父親***。申請人愿意擔任馮**的監(jiān)護人。

申請人認為,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵害了被監(jiān)護人的合法權益,根據(jù)《民法通則》第18條、《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行〈民法通則〉若干問題的意見》第20條的規(guī)定,申請人依法提起訴訟,請求人民法院支持申請人的訴訟請求。

此致

**市順義區(qū)人民法院。

起訴人:

擴展:可以變更子女的監(jiān)護人嗎?

1、當監(jiān)護人不宜繼續(xù)擔任監(jiān)護人或者監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責時,人民法院可以根據(jù)有關人員或組織的申請,經(jīng)查明事實,撤銷監(jiān)護人的`資格。通過訴訟撤銷監(jiān)護后,原監(jiān)護人的監(jiān)護權利被取消,依法應另行確定監(jiān)護人。所以,撤銷監(jiān)護并不意味著被監(jiān)護人不再需要監(jiān)護,而是撤換新的監(jiān)護人,這實際上是監(jiān)護人的變更。

2、根據(jù)最高人民法院關于《民法通則的實施意見》第18條規(guī)定:“監(jiān)護人被指定后,不得自行變更。擅自變更的,由原被指定的監(jiān)護人和變更后的監(jiān)護人承擔監(jiān)護責任。”

(1)現(xiàn)有監(jiān)護人無法履行、不履行監(jiān)護職責,或者侵害被監(jiān)護人的合法權益,這是能變更孩子監(jiān)護人的前提條件。

(2)需要有人提起變更孩子監(jiān)護人的訴訟請求,這包括孩子生父母,長期撫養(yǎng)孩子的祖父母等等,必須是與孩子生活非常親密的親屬或組織;最后,就是法院根據(jù)具體情形,從有利于孩子身心成長的原則出發(fā),做出變更孩子監(jiān)護人的判決。

(3)孩子監(jiān)護權變更申請只能通過法院進行。

因此,未成年人的監(jiān)護人是可以變更的。

申請指定監(jiān)護人申請書篇四

_____________公安局城內(nèi)派出所:

本人叫________(身份證:______________________),女,________年_____月______日生于_______,戶口在____________,于________年____月____日與_____(身份證:______________________)初婚,并于_______年____月____日在_________人民醫(yī)院生一兒子,名為_________。當時因身體原因,沒有及時上環(huán)并為小孩上戶口,新生兒監(jiān)護人申請書現(xiàn)特申請貴所辦理______的落戶手續(xù),請予以批準。特此申請。

申請人:______________。

__________年_____月_____日。

附申請材料:

申請指定監(jiān)護人申請書篇五

屬共同申請,居民委員會可以根據(jù)被監(jiān)護人近親屬之間的一致意見指定監(jiān)護人。第四條被監(jiān)護人無近親屬,但關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責第五條被監(jiān)護人無近親屬,也無關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護任的,經(jīng)申請人申請,居民委員會可以指定其為監(jiān)護人。責任的,居民委員會可以指定自身為監(jiān)護人。第六條監(jiān)護人指定工作遵循依法、自愿、公開、便民,有利于保障被監(jiān)護人生產(chǎn)、生活等原則。第二章?lián)伪O(jiān)護人條件和監(jiān)護職責第九條擔任監(jiān)護人必須具備下列條件:(一)年滿十八周歲;第七條北新橋司法所負責本轄區(qū)內(nèi)監(jiān)護人指定工作的業(yè)務指導,監(jiān)護人指第八條被指定為監(jiān)護人的公民應當切實履行監(jiān)護職責,不得損害被監(jiān)護人定工作由被監(jiān)護人住所地的居民委員會負責實施。合法權益。

裁決。受送達人應在書面回證上簽字。如不能直接送達,可采取郵寄送達方式,郵寄證明應保存在卷宗中。第二十一條參加指定監(jiān)護人聽證會議的人員應恪盡職守,審慎審查申請人或被申請人近親屬的書面材料。聽證會議應做好書面記錄,參會人員應簽字,拒絕簽字的應在筆錄中注明;有條件的居民委員會應對聽證會議進行錄音、錄像。第二十二條如近親屬或朋友都不愿意擔任監(jiān)護人,指定監(jiān)護人又無法實現(xiàn),居民委員會自身愿意履行監(jiān)護職責的,可以成為監(jiān)護人。居民委員會應主動收集被監(jiān)護人的身份證明、被監(jiān)護人的近親屬放棄擔任監(jiān)護人的證明材料,由居民代表大會常務委員會討論通過。居民委員會履行監(jiān)護義務時必須針對監(jiān)護人實際情況制定監(jiān)護方案,確定專門人員實施監(jiān)護,為監(jiān)護人合法權益的所有開支必須建立財務檔案,以備核查。第二十三條指定監(jiān)護人工作完成后,居民委員會應按照北新橋()年度指字第號序列立卷收集整理材料,及時歸檔,同時報送全套復印材料至北新橋街道辦事處社區(qū)建設工作辦公室和司法所備案。第四章附則責的公民或社會組織的意見;第二十四條本程序自二0一一年十二月一日起試行。第二十五條本程序由北新橋司法所負責解釋。

判決指定其妻子陳達華為李華勤的監(jiān)護人?,F(xiàn)陳達華肢體殘疾,患有高血壓、心臟病,中風偏癱,行動不便,且現(xiàn)已77歲高齡,不具備監(jiān)護人的基本條件,無能力再承擔監(jiān)護責任,李華勤的監(jiān)護責任已由李衛(wèi)偉承擔,故起訴來院,請求法院依法判令:增加李衛(wèi)偉對李華勤的監(jiān)護人資格。被申請人李華勤辯稱:被申請人同意申請人做監(jiān)護人。被申請人李華勤的法定代理人陳達華辯稱:一、沒有必要增加監(jiān)護人。201x年12月,鄭州市中原區(qū)人民法院宣告李華勤為限制民事行為能力人,同時指定陳達華為李華勤的監(jiān)護人,這本身就是從法律上對陳達華監(jiān)護能力的肯定。201x年6月18日,四棉離退休辦公室正式指定陳達華為李華勤的監(jiān)護人,肯定了陳達華以往的監(jiān)護經(jīng)歷和目前的監(jiān)護能力。在沒有干擾破壞的情況下,陳達華愿意繼續(xù)并決心做好監(jiān)護工作。

二、申請人李衛(wèi)偉不適合做監(jiān)護人。申請人本應盡心照顧父母,但申請人除了從父母處獲取了其他很多相應的利益外,還向父母索取保姆費,并多次向父母施壓要求提高保姆費,且因申請人與陳達華之間的矛盾,雙方無法共同生活。

三、無法實施。陳達華已經(jīng)被法院依法指定為李華勤的監(jiān)護人,如果再增加申請人為監(jiān)護人,因家庭矛盾比較嚴重,監(jiān)護工作必將無法協(xié)調(diào)配合,最終將損害被監(jiān)護人的利益。

申請指定監(jiān)護人申請書篇六

××××人民法院。

民事判決書。

(××××)×民特字第××號。

起訴人……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和。

職務、住址)。

起訴人×××不服指定監(jiān)護一案,本院依法進行了審理,現(xiàn)已審理終結(jié)。

……(寫明起訴的理由和請求)。

本院認為,……(寫明撤銷原指定監(jiān)護的理由)。依照……(寫明判決所依據(jù)的法律條款項)的規(guī)定,判決如下:

一、撤銷××××(單位名稱)指定×××為×××的監(jiān)護人的指定;

本判決為終審判決。

審判員×××。

××××年××月××日。

(院印)。

本件與原本核對無異。

書記員×××。

申請指定監(jiān)護人申請書篇七

申請人:

***,女,漢族,1963年6月10日生,住北京市朝陽區(qū)機場南路西里12樓2門1層5至6號,身份證號碼:

******************,聯(lián)系方式:*******被申請人:

***,女,漢族,75周歲,住北京市朝陽區(qū)翠竹新村15號樓2單元4樓1號,聯(lián)系電話:

******案由:

申請撤銷監(jiān)護人資格案訴訟請求:

1、撤銷被申請人*****88的監(jiān)護人資格,變更申請人為***的監(jiān)護人;2、由被申請人承擔全部訴訟費用。事實與理由:

申請人協(xié)商,要求被申請人追回上述款項,遭被告拒絕。201x年5月1日左右,被申請人更是將其與被監(jiān)護人因房屋拆遷所得的補償款90余萬元全部交由馮****占有、使用?,F(xiàn)***已花掉30余萬元為其購買了住房。多年來,申請人一直對父親履行贍養(yǎng)義務,且申請人家庭經(jīng)濟能力較好,生活水平較高。申請人的丈夫現(xiàn)賦閑在家,有充分的時間和精力來照顧父親***。申請人愿意擔任馮萬豐的監(jiān)護人。申請人認為,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵害了被監(jiān)護人的合法權益,根據(jù)《民法通則》由于承包人工程質(zhì)量問題或材料設備質(zhì)量缺陷問題造成發(fā)包人的全部直接和間接損失,由承包人無條件承擔。保修期內(nèi),承包人負責對其提供、安裝的全部工程項目進行維護、維修和保養(yǎng),不再收取額外費用。

三、技術支持:

(1)承包人提出切實可行的技術培訓和售后服務方案(詳見《投標文件》(5)每個維修項目完成后,經(jīng)承包人和發(fā)包人驗收并簽字后,方為該維修項目本次維修完畢。所維修項目應保證在1個月內(nèi)不再出現(xiàn)類似問題。(6)違反以上規(guī)定,視為承包人同意由發(fā)包人處理,發(fā)包人委派他方處理結(jié)果由發(fā)包人和維修方簽字認可后即生效(發(fā)包人將處理情況知會承包人),從承包人保修款中扣除因此所發(fā)生的一切費用(另計取維修費用20%的管理費)。(7)承包人承諾,無論以上質(zhì)量缺陷屬承包人、發(fā)包人責任,在接到發(fā)包人通知后,均遵守上述時間性要求不問理由地進行維修,并在維修過程中與發(fā)包人共同取證,以判斷責任原因,不屬承包人責任的,由發(fā)包人負責協(xié)調(diào)責任方向承包人支付材料及人工費用。(8)維修工作完成后,承包人負責將施工現(xiàn)場清理干凈,如維修過程中給發(fā)包人造成其他損失,則承包人應承擔相應責任。(9)如有下列情況之一發(fā)生,發(fā)包人有權另行聘請施工單位進行維修,由此引起的一切費用(另計取20%的管理費)和責任由承包人承擔。a:接到發(fā)包方返修通知(口頭或書面)后拒不到現(xiàn)場處理問題;b:超過規(guī)定的到場時間后4小時仍未趕到現(xiàn)場;c:超過規(guī)定的時間仍未完成有關工程返修任務,且不主動向發(fā)包人報告的;d:對同一位置或同一設備經(jīng)過二次返修仍未徹底解決問題的;(10)在工程保修期內(nèi),承包人必須委派一名全權代表專職處理本工程的維修工作;如發(fā)包人認為該代表不能勝任工作,承包人在接通知后2日內(nèi)予以更換。承包人保修負責人(默認人為項目經(jīng)理):a)通訊地址:b)電話/手機:c)傳真:以上內(nèi)容若有變動需及時書面知會發(fā)包人,否則無法聯(lián)系時,視為承包人已收到發(fā)包人傳達之信息。五、其他:(1)承包人同意在免費保修期滿后至工程有效壽命年限內(nèi),繼續(xù)提供適當維修服務,并按最優(yōu)惠價收取費用。

(2)本保修書作為施工合同附件,由承包人簽署,在工程有效壽命內(nèi)一直生效。保修人(蓋章):

申請指定監(jiān)護人申請書篇八

案由:申請撤銷監(jiān)護人資格案。

訴訟請求:

事實與理由:

起訴人:

根據(jù)《民法通則》的規(guī)定,監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責,或者侵害了被監(jiān)護人的合法權益,其他有監(jiān)護資格的人或者單位向人民法院起訴,要求監(jiān)護人承擔民事責任的,按照普通程序?qū)徖?要求變更監(jiān)護關系的,按照特別程序?qū)徖?既要求承擔民事責任,又要求變更監(jiān)護關系的,分別審理。

監(jiān)護人可能由于以下三種原因不能承擔監(jiān)護職責。

1、監(jiān)護人不具備監(jiān)護資格;。

2、監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責,將可能給被監(jiān)護人造成損害的或者已給被監(jiān)護人造成損害的;。

3、依據(jù)最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行若干問題的意見》第17條規(guī)定的情形申請變更監(jiān)護人的,即有關組織依照《民法通則》規(guī)定指定監(jiān)護人,以書面或口頭通知了被指定人的,應當認定指定成立。被指定人不服的,應當在接到通知的次日起30日內(nèi)向人民法院起訴。逾期起訴的,按變更監(jiān)護關系處理。

申請變更監(jiān)護人是指被申請人的監(jiān)護人不能履行監(jiān)護職責,或者不服有關組織指定的監(jiān)護人且又未在法律規(guī)定期限內(nèi)起訴的,其他有監(jiān)護資格的人員或者有關單位向人民法院提出申請變更被申請人的監(jiān)護人。

未成年人、無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人的監(jiān)護人可能由于以下三種原因不能承擔監(jiān)護職責:

二是監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責,將可能給被監(jiān)護人造成損害的或者已給被監(jiān)護人造成損害的;。

三是依據(jù)最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行若干問題的意見》第17條規(guī)定的情形申請變更監(jiān)護人的,即有關組織依照《民法通則》規(guī)定指定監(jiān)護人,以書面或口頭通知了被指定人的,應當認定指定成立。被指定人不服的,應當在接到通知的次日起30日內(nèi)向人民法院起訴。逾期起訴的,按變更監(jiān)護關系處理。

綜上所述,變更監(jiān)護人的申請格式主要包括申請人、被申請人,最主要的還是案由,案由中可以說明變更監(jiān)護人的原因和動機。監(jiān)護人是指對未成年人的生活和教育進行代理的人,通常是未成年人的父母,如果父母離世,可由法院規(guī)定監(jiān)護人是誰。

申請指定監(jiān)護人申請書篇九

事實與理由:

被申請人與申請人系母女關系,雙方感情一直很好。但天有不測風云,從1992年申請人父親患老年癡呆癥后,雙方感情急轉(zhuǎn)直下,隔閡越積越深。20xx年11月16日順義區(qū)人民法院作出判決,認為***多年來患有老年癡呆癥,故宣告馮萬豐為無民事行為能力人。申請人認為被申請人作為其父親的法定監(jiān)護人理應履行保護被監(jiān)護人的人身、財產(chǎn)及其他合法權益的監(jiān)護職責,但被申請人不僅沒有這樣做,反而任意處分被監(jiān)護人的財產(chǎn),侵害被監(jiān)護人的合法權益。被申請人將與被監(jiān)護人共同所有的近20萬元積蓄全部贈與申請人的'哥哥***??紤]到父親還需要大量的費用治療,申請人也多次在看望父親的時候與被申請人協(xié)商,要求被申請人追回上述款項,遭被告拒絕。20xx年5月1日左右,被申請人更是將其與被監(jiān)護人因房屋拆遷所得的補償款90余萬元全部交由馮****占有、使用?,F(xiàn)***已花掉30余萬元為其購買了住房。

多年來,申請人一直對父親履行贍養(yǎng)義務,且申請人家庭經(jīng)濟能力較好,生活水平較高。申請人的丈夫現(xiàn)賦閑在家,有充分的時間和精力來照顧父親***。申請人愿意擔任馮萬豐的監(jiān)護人。

申請人認為,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵害了被監(jiān)護人的合法權益,根據(jù)《民法通則》第18條、《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行〈民法通則〉若干問題的意見》第20條的規(guī)定,申請人依法提起訴訟,請求人民法院支持申請人的訴訟請求。

此致

北京市順義區(qū)人民法院。

起訴人:

申請指定監(jiān)護人申請書篇十

**市公安局 分局、 派出所戶籍科:

本人兒子/女兒戶籍地址**市 區(qū)號,現(xiàn)用名,男/女,族,20年月日出生于**市醫(yī)院婦產(chǎn)科(附《出生證》復印件)。由于出生時剖腹產(chǎn),大人和孩子在生產(chǎn)后身體一直出現(xiàn)問題,根本沒時間去考慮孩子的名字問題,臨近申報姓名的最后階段匆匆去辦理了登記,沒有慎重考慮,我們做家長的和家中老人都覺得十分不妥。思前想后,最終決定為孩子提出改名申請。

現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改后的姓名為**的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》相關規(guī)定:未滿十八周歲需要變更姓名的時候,由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記。我兒子/女兒今年2周歲,無法自行申請,所以我作為孩子的監(jiān)護人,現(xiàn)提出書面申請,望同意為切!

謝謝。

申請人:

父親:母親:

日期:日期:

申請指定監(jiān)護人申請書篇十一

居委會:

本人叫___(身份證________),女,19__年_月__日生于廣東__,戶口在____,于20__年_月_日與___初婚,并于20__年_月_日在__人民醫(yī)院生一兒子,名為___。當時因身體原因,沒有及時上環(huán)并為小孩上戶口,現(xiàn)特申請貴所辦理林鈿的落戶手續(xù),請予以批準。

此致

敬禮!

申請人:

日期:

申請指定監(jiān)護人申請書篇十二

撤銷指定_______________為_______________的監(jiān)護人。

因?qū)______________(原指定單位)指定擔任_______________,_______________(寫明被監(jiān)護人的性別、出生日期、民族、寫明工作單位和職務或者職業(yè)、住所)的監(jiān)護人不服,向你院提出異議。

_______________(寫明申請撤銷指定監(jiān)護的事實和理由)。

此致

_____________人民法院

申請人:_______________

附:_________________指定意見書

申請指定監(jiān)護人申請書篇十三

申請人:_________________,男/女,__________年__________月__________日出生,__________族,__________(寫明工作單位和職務或者職業(yè)),住__________。聯(lián)系方式:_________________。

法定代理人/指定代理人:_________________,__________。

委托訴訟代理人:_________________,__________。(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請求事項:

撤銷指定__________為__________的監(jiān)護人。

事實和理由:

因?qū)_________(原指定單位)指定擔任__________,__________(寫明被監(jiān)護人的性別、出生日期、民族、寫明工作單位和職務或者職業(yè)、住所)的監(jiān)護人不服,向你院提出異議。__________(寫明申請撤銷指定監(jiān)護的事實和理由)。

此致

__________人民法院

申請指定監(jiān)護人申請書篇十四

申請人:__________________________(系被申請人__________母親),性別__________,__________年_____月_____日生,__________族,_________人,住_________________,聯(lián)系電話_________________________。

被申請人:___________________________,性別__________,__________年_____月_____日生,__________族,_________人,住________________,身份證號碼______________________,現(xiàn)于_________________醫(yī)院住院治療。

請求事項:_________________認定__________為無民事行為能力人,并指定__________為其監(jiān)護人。

事實與理由:_________________被申請人__________于____________年精神病發(fā),當年__________月被送往___________省第二人民醫(yī)院住院治療,出院后靠持續(xù)服藥以控制病情。____________年__________月__________日,被申請人__________與某甲登記結(jié)婚,同年_____月精神病復發(fā),被送往_______________醫(yī)院治療。治療期間,某甲不僅不支付醫(yī)療費用,還污蔑__________裝病,強行中斷治療,從醫(yī)院接回家后,經(jīng)常對__________打罵,唆使其抽煙,不讓按時服藥,導__________病情進一步惡化,病情加重。申請人作為__________的母親,實在心痛不已,只好再次將其送往________________醫(yī)院住院治療。

綜上,由于被申請人_______________精神病病情加重,生活不能自理,不能正確表達自己的意志,其丈夫____________婚后不盡扶養(yǎng)與照顧義務。為了能保護其合法權益,保護其人身安全,特申請人民法院認定趙__________為為無民事行為能力人,并指定申請人_______________為其監(jiān)護人,代理其參加各項民事活動及照料其日常生活。

此致

_____________區(qū)人民法院

附:_________________醫(yī)院診斷資料

申請人:_________________

__________年_____月_____日

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