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委托傷情鑒定申請書篇一
二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定；（部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的）
_______________一案，經(jīng)住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從________年___月___日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構(gòu)對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
申請人：___________
________年___月___日
委托傷情鑒定申請書篇二
被委托人：______________，性別，_____________年__________月__________日生，漢族，因道路交通事故致全身多處骨折。
一、傷殘等級;。
二、誤工期限;。
三、護理期限及人數(shù);。
四、營養(yǎng)期限;。
五、后續(xù)治療費數(shù)額。
事故經(jīng)過：_________________。
_____________年__________月__________日__________時__________分左右，_______________駕駛_____________號小型轎車沿_______________道由南向北行駛，致事發(fā)地從左側(cè)超越同方向在前的_______________號大型普通客車時與沿__________道由北向南_______________駕駛的無號牌摩托車發(fā)生碰撞，致_______________及_______________受傷住院。_______________經(jīng)__________縣人民醫(yī)院、_______________醫(yī)院檢查全身多發(fā)性骨折。
委托單位：_________________。
_____________年__________月__________日。
委托傷情鑒定申請書篇三
申請人：________。
請求事項：請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。
事實與理由：______________________________________________________________________________________。
此致
申請人：___(簽字或蓋章)。
法定代理人：_____(簽字)。
法定代表人：_____(簽字)。
______年______月_______日。
附：相關(guān)材料____份。
申請人：________。
請求事項：請求對____________________的傷殘程度進行鑒定。
事實與理由：______________________________________________________________________________________。
此致
______。
申請人：___（簽字或蓋章）。
法定代理人：_____（簽字）。
法定代表人：_____（簽字）。
______年______月_______日。
附：相關(guān)材料____份。
就申請人所受人身損害進行傷殘鑒定。
鑒定項目如下:。
傷殘級別；后期治療費用；休養(yǎng)時間(即誤工時間)；護理時間。
如果需要配置殘疾用具的,還要加上殘疾用具費。
(上面這些項目主要是根據(jù)傷者的傷情而定的，一般都有前面四項。）。
事實理由:。
某年某月某日發(fā)生交通事故，致使申請人受傷。現(xiàn)為了明確賠償數(shù)額，解決雙方的糾紛與矛盾，故申請對傷者進行傷殘鑒定。
委托傷情鑒定申請書篇四
2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)。
3、護理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時間、第二次手術(shù)住院、休息時間)。
4、后續(xù)治療費。
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機構(gòu)對申請人的'請求進行鑒定。
此致
敬禮!
申請人：xxxx。
xx年xx月xx日。
委托傷情鑒定申請書篇五
___城鎮(zhèn)建設(shè)管理局：
申請人系龍港鎮(zhèn)涂廠村二小區(qū)116—121號一幢房屋所有權(quán)人，該幢房屋坐北朝南共計12間，均為二層(坯房一層)磚木結(jié)構(gòu)，木構(gòu)架及磚墻承重，始建于1975年，房屋構(gòu)造無地梁、圈梁及構(gòu)造柱，部分內(nèi)橫墻出現(xiàn)豎向裂縫，木擱柵、樓板、木檁條、瓦椽材質(zhì)嚴重腐蝕老化，曬臺、房屋預(yù)制小梁出現(xiàn)鋼筋嚴重銹蝕，砼保護層脹裂、脫落。經(jīng)蒼南縣房屋安全鑒定所現(xiàn)場觀測評定、綜合分析，鑒定該房屋屬整幢危房(d級)并建議停止使用，應(yīng)盡早予以拆除改造處理。鑒于上述危房鑒定報告處理建議及房屋使用人的生命財產(chǎn)安全，特此向貴局提呈報告，要求盡早給予解決危房拆建為感!
特此申請。
申請人：___。
20__年__月__日。
委托傷情鑒定申請書篇六
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關(guān)機構(gòu)對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。
申請人：
日期：
委托傷情鑒定申請書篇七
建平縣人民法院:。
原告李兆軍訴被告聯(lián)通公司建平分公司、電力公司建平供電分公司、三道溝村委會財務(wù)賠償糾紛一案，為確定發(fā)生電氣故障的起火點的準(zhǔn)確裝置及直接原因，被告電力公司建平供電分公司申請人民法院委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機關(guān)，對20xx年5月23日發(fā)生電氣故障的變壓器發(fā)生電氣故障的起火點的準(zhǔn)確裝置及起火的直接原因做出司法學(xué)鑒定。
20xx年11月29日。
申請人：王志忠、王油田、王文麗、林玉英。
申請事項：申請要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進行司法鑒定。
事實理由：貴院受理調(diào)查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請。
兩審法院在該案的庭審過程中，永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關(guān)系。
首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長達半年之后才提交出來的證據(jù)，并且又是一份沒有經(jīng)過法庭質(zhì)證的病歷證據(jù)。因此原告律師對該病歷的真實性提出異議。
對有異議的病歷證據(jù)法院是不能委托醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應(yīng)當(dāng)明確告知醫(yī)學(xué)會病歷的真實性、有效性等問題。尤其是病歷證據(jù)要經(jīng)過法庭的質(zhì)證，最后要經(jīng)法院確認該病歷是可以作為鑒定的依據(jù)之后，又經(jīng)三明醫(yī)學(xué)會審查后才方能可以受理此鑒定。
由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學(xué)會也已有認定該病歷確實有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實，并還出現(xiàn)醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學(xué)文書（護士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費清單等）。
由此證明三明醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論是無效的。因此申請人當(dāng)時就對三明醫(yī)學(xué)會鑒定的結(jié)論表示不服，并且申請人在有效的時間內(nèi)多次向法院寫書面申請要求委托給予司法鑒定，同時預(yù)交了一定的鑒定費用給法院。
另外，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范說明病歷中的各部分（查房記錄、護士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單）之間存在關(guān)聯(lián)性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個完整的證據(jù)鏈。
但是從本案中的證據(jù)來看，患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗單、庭審筆錄和答辯狀等證據(jù)的記錄內(nèi)容都均與這份55頁病歷記錄的內(nèi)容存在嚴重不符。
尤其是王火平在這段住院的費用經(jīng)市衛(wèi)生局調(diào)查已確認定為30093.51元，而病歷上的9115.5元是錯誤（參見答復(fù)函）說明醫(yī)院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中，由此不能排除醫(yī)院存在用錯藥的可能。
因此申請人多次書面向兩審法院申請要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級以上的司法部門進行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯藥及是否為醫(yī)療事故等問題，并且向人民法院預(yù)交司法鑒定費用3000元+1584元。
但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權(quán)利。因此申請人此次向檢察機關(guān)申請委托司法鑒定。申請人的請求完全符合《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，懇請檢察機關(guān)能給予支持幫助委托省級以上的司法鑒定所進行司法鑒定。
此致
申請人：
人民法院：
訴糾紛一案，為查明案件事實，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條的規(guī)定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)作出鑒定結(jié)論：
鑒定內(nèi)容：
證明內(nèi)容：
聯(lián)系人及聯(lián)系方式：
特此申請，望準(zhǔn)予為謝！
申請人：
委托傷情鑒定申請書篇八
請求事項：
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：
20xx年3月11日20時許，被告駕駛著車主系和西安藍宇科工貿(mào)有限公司的號車，沿朱雀路由北向南行駛至交大一附院東門，適逢推自行車沿人行橫道由西向東橫過道路，駕車與相撞，碰撞后號車因避讓不當(dāng)駛?cè)雽ο驒C動車道，與號車相撞，兩車受損，受傷，造成交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院救治，診斷為：急性閉合性顱腦損傷：
1、右額葉腦挫裂傷，
2、顱底骨折;
3、左枕部硬膜外血腫;
4、雙側(cè)感音神經(jīng)性聾。
于20xx年3月12日入住該醫(yī)院治療，于年月日出院共天;出院后原告遵醫(yī)囑先后數(shù)次復(fù)查，診斷為：雙耳神經(jīng)性聾(聽力損失60db)，顱腦損傷所致精神障礙。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀，需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
委托傷情鑒定申請書篇九
申請人: ，男，37歲，身份證號： ，戶籍地：xx省xx縣 。
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續(xù)治療費、護理費。
事實和理由：
申請人訴某某、 貨運有限公司、中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司 支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現(xiàn)已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫(yī)療費用，仍需要進一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵 號重型半掛牽引車(粵 掛)方就傷殘鑒定機構(gòu)達成一致意見，現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續(xù)治療費、護理費，以便確定賠償數(shù)額。
此致
xx
20xx年x月x日
委托傷情鑒定申請書篇十
義縣人民法院：
原告（反訴被告）義縣劉龍臺螢石礦訴被告（反訴原告）鄧云海采礦承包合同糾紛一案，需要對被告（反訴原告）鄧云海履行承包合同期間已經(jīng)完成的工程總造價，做出司法會計鑒定結(jié)論，現(xiàn)被告（反訴原告）鄧云海申請人民法院委托有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)，對履行承包合同期間被告（反訴原告）已經(jīng)完成的工程總造價，做出司法會計鑒定結(jié)論，請予準(zhǔn)許。
特此申請。
申請人：
2014年1月9日。
委托傷情鑒定申請書篇十一
你好，遇到合同問題你首先應(yīng)該咨詢一下律師，我對問題解除合作合同申請書怎么寫的理解如下，僅供參考________________(方)因_________________原因，要求提前解除與________________(方)于___________年_______________月_______________日簽訂的勞動合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意根據(jù)_________________(勞動法或勞動管理的'有關(guān)規(guī)定)，從_____________年_______________月_______________日起，解除勞動合同。甲方按規(guī)定支付(不支付)乙方經(jīng)濟補償金_____________元。
本協(xié)議一式兩份，由甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(蓋章)。
乙方(簽名)。
___年___月___日a。
委托傷情鑒定申請書篇十二
申請人：
身份證號碼：
現(xiàn)?。?/p>
申請人于20xx年8月應(yīng)聘至溫州好來居裝飾有限公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下，造成左髕骨骨折，住院治療后，遵醫(yī)囑于十八個月后住院拆除內(nèi)固定。特申請作“誤工期、護理期、營養(yǎng)期”三期鑒定，請求法院特批為謝!
此致
瑞安市人民法院。
申請人：
二〇xx年十月十六日。
委托傷情鑒定申請書篇十三
現(xiàn)?。喝鸢彩休冯蠼值乐芴锎?。
申請人于20xx年8月應(yīng)聘至溫州好來居裝飾有限公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下，造成左髕骨骨折，住院治療后，遵醫(yī)囑于十八個月后住院拆除內(nèi)固定。特申請作“誤工期、護理期、營養(yǎng)期”三期鑒定，請求法院特批為謝!
此致
瑞安市人民法院。
申請人：
二〇xx年十月十六日。
委托傷情鑒定申請書篇十四
三明市中級人民檢察院：
申請人：xx、xxx、xxx、xxx。
申請事項：申請要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進行司法鑒定。
事實理由：貴院受理調(diào)查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請。
兩審法院在該案的庭審過程中，永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關(guān)系。
首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長達半年之后才提交出來的證據(jù)，并且又是一份沒有經(jīng)過法庭質(zhì)證的病歷證據(jù)。因此原告律師對該病歷的真實性提出異議。
對有異議的病歷證據(jù)法院是不能委托醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應(yīng)當(dāng)明確告知醫(yī)學(xué)會病歷的真實性、有效性等問題。尤其是病歷證據(jù)要經(jīng)過法庭的質(zhì)證，最后要經(jīng)法院確認該病歷是可以作為鑒定的依據(jù)之后，又經(jīng)三明醫(yī)學(xué)會審查后才方能可以受理此鑒定。
由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學(xué)會也已有認定該病歷確實有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實，并還出現(xiàn)醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學(xué)文書（護士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費清單等）。
由此證明三明醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論是無效的。因此申請人當(dāng)時就對三明醫(yī)學(xué)會鑒定的結(jié)論表示不服，并且申請人在有效的時間內(nèi)多次向法院寫書面申請要求委托給予司法鑒定，同時預(yù)交了一定的鑒定費用給法院。
另外，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范說明病歷中的各部分（查房記錄、護士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單）之間存在關(guān)聯(lián)性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個完整的證據(jù)鏈。
但是從本案中的證據(jù)來看，患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗單、庭審筆錄和答辯狀等證據(jù)的記錄內(nèi)容都均與這份55頁病歷記錄的內(nèi)容存在嚴重不符。
尤其是王火平在這段住院的`費用經(jīng)市衛(wèi)生局調(diào)查已確認定為30093。51元，而病歷上的9115。5元是錯誤（參見答復(fù)函）說明醫(yī)院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中，由此不能排除醫(yī)院存在用錯藥的可能。
因此申請人多次書面向兩審法院申請要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級以上的司法部門進行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯藥及是否為醫(yī)療事故等問題，并且向人民法院預(yù)交司法鑒定費用3000元+1584元。
但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權(quán)利。因此申請人此次向檢察機關(guān)申請委托司法鑒定。申請人的請求完全符合《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，懇請檢察機關(guān)能給予支持幫助委托省級以上的司法鑒定所進行司法鑒定。
申請人：
委托傷情鑒定申請書篇十五
申請人：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日生。
監(jiān)護人：xx，男，漢族，20xx年xx月xx日生。
被申請人：xx市優(yōu)撫醫(yī)院，負責(zé)人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由。
20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。
申請人：xxx。
日期：20xx年xx月xx日
委托傷情鑒定申請書篇十六
被申請人（被上訴人）：xxx。
申請事項：申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級鑒定結(jié)果，特申請對被申請人傷殘等級進行重新鑒定。
傷殘評定是一個復(fù)雜的工作，鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實事求是地評定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。一審?fù)忂^程中，申請人明確提出對被申請人李樹彬十級傷殘的.司法鑒定意見書不能認可，申請重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實，未批準(zhǔn)申請人該項申請，判決認可了李樹彬的.十級傷殘。
因此，特請求二審法院依法批準(zhǔn)對被申請人李樹彬的傷殘等級進行重新鑒定。
申請人：xxx。
日期：20xx年xx月xx日
委托傷情鑒定申請書篇十七
xx縣人民法院：
原告xxx訴被告夏保軍健康權(quán)賠償糾紛一案，為確定原告梁海廷傷殘等級，原告申請人民法院委托有鑒定資質(zhì)的司法鑒定機關(guān)，對原告?zhèn)麣埖燃壸龀龇ㄡt(yī)鑒定，判令被告按鑒定結(jié)論判令被告給付傷殘補助費。
此致
敬禮
申請人：
20xx年1月15日。
委托傷情鑒定申請書篇十八
申請人于8月應(yīng)聘至溫州好來居裝飾有限公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下，造成左髕骨骨折，住院治療后，遵醫(yī)囑于十八個月后住院拆除內(nèi)固定。特申請作“誤工期、護理期、營養(yǎng)期”三期鑒定，請求法院特批為謝!
此致
瑞安市人民法院。
申請人：
二〇xx年十月十六日。
委托傷情鑒定申請書篇十九
申請人：______有限公司，公司地址：_________。
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關(guān)機構(gòu)對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結(jié)論為九級傷殘。
申請人：
日期：
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