計(jì)劃是我們在追求成功道路上的指南和助力。計(jì)劃的制定需要考慮到自身的優(yōu)勢和短板，制定相應(yīng)的發(fā)展計(jì)劃和學(xué)習(xí)計(jì)劃。計(jì)劃是為了實(shí)現(xiàn)某一目標(biāo)而有目的性地安排行動(dòng)步驟和時(shí)間表，一個(gè)好的計(jì)劃可以讓我們更加高效地完成工作，避免拖延和無效的浪費(fèi)。在制定計(jì)劃時(shí)，我們需要明確自己的目標(biāo)和期望，和他人溝通合作，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整計(jì)劃。以下是一些著名學(xué)者對計(jì)劃的權(quán)威解讀和研究成果，希望對你的計(jì)劃有所幫助。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇一
（一）突出黨建引領(lǐng)，為民服務(wù)意識不斷增強(qiáng)。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內(nèi)，完善規(guī)章制度，嚴(yán)格紀(jì)律規(guī)矩，加強(qiáng)黨員隊(duì)伍管理，不斷夯實(shí)政治基礎(chǔ)；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動(dòng)，提升服務(wù)效能。對外，扎實(shí)開展開展黨組織、在職黨員“雙進(jìn)”社區(qū)志愿服務(wù)活動(dòng)，舉辦知識講座、健康義診活動(dòng)，強(qiáng)化為民服務(wù)意識。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)、智慧醫(yī)保服務(wù)等多項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)被《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》、“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”、“_客戶端”等平臺(tái)刊發(fā)推廣，多項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn)在濟(jì)南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣，實(shí)際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚(yáng)件和錦旗。
（二）強(qiáng)化執(zhí)行力，惠民政策全面落實(shí)到位。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務(wù)效能不斷提升。
（四）堅(jiān)決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。
新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護(hù)傘；向區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調(diào)上級部門預(yù)撥1428萬元，確保了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無資金壓力。復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間，實(shí)施階段性降低繳費(fèi)比例，延緩繳費(fèi)申報(bào)期，全年降費(fèi)減費(fèi)7000余萬元。
全面落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準(zhǔn)扶貧護(hù)理券，實(shí)施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動(dòng)，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保，醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達(dá)不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動(dòng)調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實(shí)減輕貧困人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務(wù)，開展“一站式”即時(shí)結(jié)算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進(jìn)一步保障。
多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會(huì)，規(guī)范辦案流程；嚴(yán)格“五級聯(lián)審制度”，主動(dòng)邀請第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金內(nèi)審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁?，讓欺詐騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點(diǎn)藥店222家、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達(dá)到100%，約談并責(zé)令限期改正14家，暫停醫(yī)保結(jié)算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)?；鹑f元。
（六）提升醫(yī)保隊(duì)伍素質(zhì)，深化醫(yī)保政策推廣。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇二
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強(qiáng)醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會(huì)保險(xiǎn)法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)?；疬\(yùn)行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟(jì)存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)?；鸬陌踩⒖沙掷m(xù)運(yùn)行問題不容忽視。當(dāng)前，仍有部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費(fèi)不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責(zé)任，各級政府及相關(guān)部門一定要充分認(rèn)識強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全、高效、可持續(xù)運(yùn)行。
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強(qiáng)履約意識。
1.加強(qiáng)協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進(jìn)協(xié)議管理記分制，加強(qiáng)對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行記分，并按照所記分值給予責(zé)令整改、通報(bào)批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的分析，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用不合理增長的，應(yīng)及時(shí)通過補(bǔ)充協(xié)議等形式明確雙方費(fèi)用管控的權(quán)利義務(wù)。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況實(shí)施檢查考核。強(qiáng)化年度檢查考核的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機(jī)制。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標(biāo)與醫(yī)保年度檢查考核評定相結(jié)合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對其當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時(shí)按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費(fèi)按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標(biāo)和次年度年終考核清算的超支分擔(dān)比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進(jìn)在總額預(yù)算管理下的drgs（疾病診斷相關(guān)分組）點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按drgs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費(fèi)；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行按人頭付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
5.加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進(jìn)一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵(lì)和約束機(jī)制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價(jià)滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進(jìn)行扣分并給予相應(yīng)處理，對嚴(yán)重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會(huì)。
（二）堅(jiān)持問題導(dǎo)向，突出精準(zhǔn)發(fā)力。
1.強(qiáng)化藥品支付管理，堅(jiān)決遏制藥品價(jià)格虛高問題。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不斷擴(kuò)大政策覆蓋面，積極推進(jìn)藥品耗材招標(biāo)改革，加強(qiáng)非招標(biāo)藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標(biāo)藥品中標(biāo)價(jià)或市場公允價(jià)格，可以協(xié)議的形式約定非招標(biāo)藥品的支付限額。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價(jià)藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)保基金。對價(jià)格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項(xiàng)整治，堅(jiān)決打擊有組織的串聯(lián)抬價(jià)、回扣及減免自理自付費(fèi)用等違規(guī)行為。
2.加強(qiáng)規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時(shí)更新病情等信息，建立健全退出管理標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔(dān)規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查實(shí)有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強(qiáng)對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導(dǎo)和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導(dǎo)其就近就醫(yī)購藥；對以不正當(dāng)利益誘導(dǎo)規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，嚴(yán)格把握住院人員出入院指征；嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的收費(fèi)管理，不得將養(yǎng)老費(fèi)用串換成醫(yī)療費(fèi)用；不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)；不得減免應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自理自付費(fèi)用或按定額包干形式收費(fèi)。嚴(yán)格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進(jìn)行重復(fù)檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復(fù)項(xiàng)目。
（三）強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法，嚴(yán)查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策。對二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；對其他社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處空刷盜刷醫(yī)保卡、串換藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。
2.加強(qiáng)對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；穑庲_取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀(jì)委（監(jiān)委），查實(shí)后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，同時(shí)有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應(yīng)的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機(jī)、一公開”檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時(shí)間完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。通過購買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認(rèn)真落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動(dòng)社會(huì)力量共同監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，各地財(cái)政要按有關(guān)規(guī)定落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，對舉報(bào)相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)?；穑ㄙY金）的行為，經(jīng)查實(shí)后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎(jiǎng)勵(lì)。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進(jìn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。重點(diǎn)加強(qiáng)對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇三
為貫徹落實(shí)_、_及省、市、縣黨委和政府決策部署，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，維護(hù)參保群眾醫(yī)保合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（_令第735號）及《2021年全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號）、省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號）等文件精神，結(jié)合我縣基金監(jiān)管工作實(shí)際，制定本方案。
以新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)中央紀(jì)委十九屆四次、五次全會(huì)精神，堅(jiān)持把醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，將打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)，堅(jiān)持“嚴(yán)”的總基調(diào)，敢于亮劍，勇于斗爭，深挖徹查，持續(xù)整治，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為和“三假”等欺詐騙保行為，全力守護(hù)好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
進(jìn)一步擴(kuò)大檢查范圍，切實(shí)加大查處力度，深挖徹查各級各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)懲欺詐騙取醫(yī)?；鸬臋C(jī)構(gòu)和個(gè)人，確保全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為和存量問題見底清零，嚴(yán)防發(fā)生并持續(xù)處理新的增量問題，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。
面治理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為的同時(shí)，重點(diǎn)整治“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題和定點(diǎn)?？漆t(yī)院、一級綜合醫(yī)院等醫(yī)療亂象。
監(jiān)管和治理的重點(diǎn)為：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理問題。
3.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；
7.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
（二）一般違法違規(guī)問題。
1.分解住院、掛床住院；
3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。
（三）欺詐騙保問題。
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（一）落實(shí)《條例》，推進(jìn)依法監(jiān)督管理。
將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（_令第735號）作為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要任務(wù)，在深入學(xué)習(xí)、大力宣傳、貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》上下大力氣，做到宣傳、培訓(xùn)、執(zhí)行全覆蓋，全面落實(shí)依法監(jiān)管、依法行政，不斷提高全縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。
1.廣泛宣傳解讀。2021年4月，在全縣范圍內(nèi)開展以“宣傳貫徹落實(shí)條例、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動(dòng)。采取線上線下多種渠道、多種形式相結(jié)合的宣傳方式，系統(tǒng)宣傳解讀，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)等監(jiān)管主體和監(jiān)管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。
2.開展全員培訓(xùn)。分類組織開展對醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)工作。制定培訓(xùn)計(jì)劃，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，采取權(quán)威解讀、專家授課、以案說法、實(shí)踐教學(xué)等方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。
3.推進(jìn)依法行政。全面落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及有關(guān)配套政策，進(jìn)一步提升基金監(jiān)管法治化水平。規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法程序、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、處理基準(zhǔn)等標(biāo)準(zhǔn)。聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法治度審核制度。將“雙隨機(jī)、一公開”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段和方式，結(jié)合投訴舉報(bào)、數(shù)據(jù)監(jiān)測等，加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)管。認(rèn)真落實(shí)行政執(zhí)法自由裁量基準(zhǔn)制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規(guī)行使基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)。
（二）突出重點(diǎn)，強(qiáng)化基金日常監(jiān)管。
針對縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)點(diǎn)多、面廣的現(xiàn)狀，持續(xù)強(qiáng)化日常監(jiān)督管理措施，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，一體推進(jìn)“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監(jiān)管工作氛圍。
1.開展全覆蓋現(xiàn)場檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現(xiàn)場檢查作為重點(diǎn)任務(wù)，由縣醫(yī)療保障局牽頭組織，對全縣范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場檢查重點(diǎn)為：對2018年以來各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，如串換項(xiàng)目、串換藥品、虛記多記費(fèi)用、門診轉(zhuǎn)住院等，以及國家談判藥品、耗材中選產(chǎn)品使用等醫(yī)保政策執(zhí)行情況。全覆蓋檢查時(shí)間為：2021年3月份開始，持續(xù)到2021年底；檢查方式為：飛行檢查、交叉檢查、日常檢查、集中檢查、突擊檢查等方式；檢查方法為：通過信息數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、抽取病案評審、走訪調(diào)查、電話回訪等方法實(shí)現(xiàn)檢查全覆蓋。檢查人員為：縣級檢查由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康委、縣市場_協(xié)同，組織有關(guān)信息、醫(yī)療審核、財(cái)務(wù)、法律、價(jià)格檢查執(zhí)法等專業(yè)人員，積極引入、委托第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開展檢查。同時(shí)，積極配合省、市醫(yī)療保障局開展的第二次抽查范圍全覆蓋檢查，對上一年度基金支付排名前30位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別按不低于10%、30%的比例進(jìn)行隨機(jī)抽查檢查。
2.開展重點(diǎn)檢查。繼續(xù)重點(diǎn)檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，依法依規(guī)予以從嚴(yán)、從重、從快查處，做到“三個(gè)必查”。一是對投訴舉報(bào)的案件必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實(shí)施，對投訴舉報(bào)案件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并按照有關(guān)規(guī)程，規(guī)范處置投訴舉報(bào)案件，確保高質(zhì)量辦理舉報(bào)案件。二是對醫(yī)?；鹬Ц额~較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實(shí)施，采取隨機(jī)抽查的方式，對轄區(qū)內(nèi)上年度基金支付排名前30位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)開展檢查。三是對醫(yī)保信息疑點(diǎn)數(shù)據(jù)較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實(shí)施，以數(shù)據(jù)篩查、病歷審查、突擊檢查、明查暗訪、入戶隨訪患者等方式，對醫(yī)保信息疑點(diǎn)數(shù)據(jù)較多，尤其是住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，確定重點(diǎn)檢查對象（檢查時(shí)間隨機(jī)，檢查方式、方法、人員同上）。
3.專項(xiàng)整治“三假”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，以太和縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案為鏡鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題（即假病人、假病情、假票據(jù)），結(jié)合日?；藱z查、現(xiàn)場檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查、舉報(bào)核查等多種形式，在全縣范圍內(nèi)開展專項(xiàng)整治、精準(zhǔn)打擊，堅(jiān)決做到調(diào)查發(fā)現(xiàn)一起、嚴(yán)肅查處一起、公開曝光一起。
4.全面開展“清零行動(dòng)”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，2021年上半年，組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動(dòng)”，主要包括自縣醫(yī)療保障局組建以來至2020年12月底，經(jīng)日常檢查、飛行檢查、信訪舉報(bào)、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進(jìn)行“銷賬清零”。做到逐項(xiàng)、逐個(gè)梳理，建立臺(tái)賬，逐項(xiàng)清查，明確解決措施、責(zé)任人員、時(shí)間表和路線圖。2021年6月20日前，要全面總結(jié)歷史問題清零情況，形成書面材料報(bào)縣委、縣政府和市醫(yī)療保障局。對于6月20日仍未能完成“銷賬清零”的，如進(jìn)入司法程序等，逐項(xiàng)說明原因。
5.開展專題檢查。針對舉報(bào)反映強(qiáng)烈、違規(guī)行為易發(fā)生、違規(guī)行為具有代表性和普遍性的問題，結(jié)合日常監(jiān)管和病案評審工作，開展專題檢查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，防止醫(yī)?；稹芭苊暗温薄Ｍ瑫r(shí)，積極爭取上級主管部門的支持，或采取縣際互查，聯(lián)合相關(guān)部門，組織多方力量，開展飛行檢查、異地互查，確保查深、查細(xì)、查透。
6.嚴(yán)格協(xié)議管理檢查驗(yàn)收。貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號），縣醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施，于2021年6月底啟動(dòng)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)新一輪協(xié)議管理檢查驗(yàn)收工作。對符合納入定點(diǎn)協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按規(guī)定予以簽訂服務(wù)協(xié)議；對不符合納入定點(diǎn)協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，嚴(yán)禁降低標(biāo)準(zhǔn)辦理，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
（三）多措并舉，拓展基金監(jiān)管方式。
以維護(hù)參保群眾切身利益為中心，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，挖掘部門內(nèi)部潛能，利用社會(huì)外部力量，形成“橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動(dòng)，條塊結(jié)合、一體推進(jìn)”的強(qiáng)大監(jiān)管合力。
1.加快智能監(jiān)控建設(shè)。市是國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)市，縣醫(yī)療保障局要加強(qiáng)與市醫(yī)療保障局對接，積極推進(jìn)我縣智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提醒、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變，力爭從源頭治理、堵塞漏洞。組織實(shí)施好縣總醫(yī)院drg付費(fèi)方式改革試點(diǎn)運(yùn)行。
2.強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，實(shí)施舉報(bào)查實(shí)必獎(jiǎng)并及時(shí)、足額兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。規(guī)范舉報(bào)線索處理流程，提高舉報(bào)案件辦理質(zhì)量。建立社會(huì)監(jiān)督員制度，邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體人員、鎮(zhèn)村干部、群眾代表等參與監(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。探索建立“吹哨人”、內(nèi)部舉報(bào)人制度，發(fā)揮哨點(diǎn)作用，提高監(jiān)管實(shí)效。主動(dòng)曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進(jìn)展和成效，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)社會(huì)輿論。
3.實(shí)施派駐督導(dǎo)。建立緊密型縣域醫(yī)共體派駐督導(dǎo)、駐點(diǎn)監(jiān)督制度，由縣醫(yī)保中心向縣總醫(yī)院醫(yī)共體牽頭單位（縣總醫(yī)院）派駐2名醫(yī)?；鸨O(jiān)管督察員，駐點(diǎn)、現(xiàn)場監(jiān)督，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院正確執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)?；穑_?；鸢踩岣呋鹗褂眯б?。
4.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)?？h醫(yī)療保障部門要根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程等政策規(guī)定，建立健全我縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度。各崗位、各環(huán)節(jié)要科學(xué)配備人員，形成機(jī)構(gòu)、崗位、人員間相互監(jiān)督、相互制約。對重要崗位、重要環(huán)節(jié)，制定和完善風(fēng)險(xiǎn)防控措施。
5.健全基金安全評估制度?？h醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對基金運(yùn)行監(jiān)測、監(jiān)控和預(yù)警，建立健全基金安全評估制度?？h醫(yī)保中心規(guī)劃財(cái)務(wù)、基金結(jié)算和信息征繳等崗位要按季度做好基金運(yùn)行情況分析評估；遇有基金運(yùn)行異常情況，縣醫(yī)療保障部門要及時(shí)組織人員進(jìn)行核查、干預(yù)，確保醫(yī)保基金安全完整運(yùn)行。
6.完善基金預(yù)算動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制?？h醫(yī)療保障部門要健全對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制，對醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要適時(shí)調(diào)整增加基金預(yù)算；對醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要適時(shí)調(diào)整核減基金預(yù)算。
（四）加大投入，推進(jìn)監(jiān)管制度體系建設(shè)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，縣醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等責(zé)任主體務(wù)必提高政治站位，勇于擔(dān)當(dāng)作為，把維護(hù)參保群眾切身利益作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，千方百計(jì)守護(hù)好醫(yī)保基金安全。
1.完善執(zhí)法體系。加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法體系、執(zhí)法機(jī)構(gòu)、執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，設(shè)立專職化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，打造專業(yè)化基金監(jiān)管隊(duì)伍，配置標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。明確醫(yī)保行政監(jiān)管職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，加快形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。
2.強(qiáng)化部門協(xié)同?？h醫(yī)療保障部門要積極協(xié)同縣紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)等部門，完善綜合監(jiān)管機(jī)制，落實(shí)聯(lián)席會(huì)議制度，形成監(jiān)管工作合力，組織開展聯(lián)合檢查。建立部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、工作會(huì)商、分工協(xié)作制度。強(qiáng)化基金監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，向縣衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管和紀(jì)委監(jiān)委移送欺詐騙保案件線索，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
3.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)特別是醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，探索建立和實(shí)行政府購買服務(wù)機(jī)制，規(guī)范購買服務(wù)行為，提高購買服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化考核評價(jià)機(jī)制，形成激勵(lì)與約束并舉的工作格局。
認(rèn)真貫徹_關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要批示指示精神，堅(jiān)決落實(shí)_、_決策部署，把增強(qiáng)政治意識、嚴(yán)守政治規(guī)矩貫穿于基金監(jiān)管工作之中，突出“四看四促”，深刻對照整改，堅(jiān)持完善法制、依法監(jiān)管，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)共治，堅(jiān)持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升監(jiān)管效能。
（一）提高政治站位?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)_關(guān)于醫(yī)療保障工作和衛(wèi)生健康工作的重要論述，進(jìn)一步提高認(rèn)識、認(rèn)清形勢，做到真抓嚴(yán)管、徹查徹改，貫徹落實(shí)《2021年全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》、《省規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》的安排部署，切實(shí)抓好專項(xiàng)治理、專項(xiàng)整治工作任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)保違法違規(guī)行為和各類醫(yī)療亂象，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?。
（二）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。進(jìn)一步厘清醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)主管部門管理責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，落實(shí)“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，促進(jìn)履職盡責(zé)，提升監(jiān)管能力，公平公正執(zhí)法。統(tǒng)籌開展好醫(yī)保系統(tǒng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理行動(dòng)”和衛(wèi)健系統(tǒng)“規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為專項(xiàng)整治行動(dòng)”，成立由縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)人為雙組長的工作專班，縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)人任副組長，縣醫(yī)保中心、縣衛(wèi)健綜合監(jiān)督執(zhí)法大隊(duì)和縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委職能股室負(fù)責(zé)人為成員。
（三）加強(qiáng)聯(lián)合懲戒?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，對疑似違規(guī)違法案件，積極商請紀(jì)檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門參與查處。對查實(shí)的違規(guī)違法線索，及時(shí)通報(bào)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究相關(guān)責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任；對涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。
（四）強(qiáng)化公開曝光。做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例信息公開工作，公開曝光典型案例。落實(shí)要情報(bào)告制度，對重大案情要及時(shí)報(bào)告縣委、縣政府。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇四
第一，要講政治，牢記黨的宗旨，激發(fā)為民情懷，處處站在辦事群眾角度考慮問題。宗旨意識就是為人民服務(wù)，從_成立開始一直到現(xiàn)在，都是以為人民服務(wù)為基本宗旨。作為醫(yī)保局，我們就是個(gè)服務(wù)單位，這就是我們的一個(gè)特點(diǎn)。所以我們在工作中考慮問題、制定辦法的時(shí)候，一定要考慮我是老百姓的話我會(huì)怎么做。給大家舉個(gè)例子，比如說一個(gè)參保群眾沒有在縣醫(yī)院住，需要轉(zhuǎn)診，他怎么轉(zhuǎn)?到縣醫(yī)院，縣醫(yī)院說你又不在我這住，我管不了。來找醫(yī)保局了，醫(yī)保局說去縣醫(yī)院開轉(zhuǎn)診吧，如果不開自行轉(zhuǎn)診，報(bào)銷時(shí)除20個(gè)點(diǎn)。你作為老百姓怎么辦?都是醫(yī)保局制定的政策。再比如說，大廳里的《參保群眾服務(wù)手冊》，如果長時(shí)間不更新而政策規(guī)定又變化了，他一直拿舊的，怎么辦?再比如說我們工作中不細(xì)心，對政策規(guī)定不全，本身沒有啥卻讓人家白跑幾趟怎么辦?等等……這說明啥?說明我們就是民生部門，服務(wù)對象除了兩定機(jī)構(gòu)以外就是廣大參保群眾。因此我們一定要慎重，考慮問題一定要多考慮為什么，多較較真，多質(zhì)疑兩次，多考慮群眾的感受。所以我們處處事事都要站在老百姓角度考慮問題。
第二，要講使命，記住我們來時(shí)奮斗的路，看清我們下步奮進(jìn)的路。這是習(xí)_講話，我記下來了。單就我局講，我們來時(shí)奮斗的路，我們的使命便是“把一個(gè)科室建成一個(gè)局，全力打造新時(shí)期的xx醫(yī)保。按照我心目中的xx醫(yī)保要求，嚴(yán)于律己，做好本職工作。把初時(shí)描繪、設(shè)計(jì)，在現(xiàn)實(shí)生活中建立起來，發(fā)展起來，優(yōu)化起來，包括我們的環(huán)境、制度、隊(duì)伍、形象等等都需要我們在座每一個(gè)人都用心用力，把每一件事都辦好，這才是建設(shè)我心目中的xx醫(yī)保。既是要求，也是我們必須擔(dān)當(dāng)?shù)氖姑砦覀兓剡^頭來看這段工作，我們不后悔、不遺憾，別人也不會(huì)戳著我們脊梁骨說，我們不盡心、不盡力，這樣我們才算基本完成任務(wù)了。
第三，要講方法，要堅(jiān)持用馬克思哲學(xué)作指導(dǎo)，把培育固本和守正創(chuàng)新結(jié)合起來，不斷開創(chuàng)工作新局面。我們的方法論就是辯證唯物主義，就是馬克思主義哲學(xué)。從去年疫情開始時(shí)，安排全年的工作，就是把主要矛盾和矛盾的主要方面結(jié)合起來，采取從群眾中來到群眾中去，這都是哲學(xué)觀點(diǎn)的引領(lǐng)，通過哲學(xué)的觀點(diǎn)來指導(dǎo)我們的思想和實(shí)踐，這樣才會(huì)做到科學(xué)決策，方法合理。既不會(huì)抓了芝麻丟了西瓜，也不會(huì)出現(xiàn)頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳現(xiàn)象。這就要求我們在工作中一定要注意工作的方式和方法，講究普遍性和特殊性統(tǒng)一、主要矛盾和次要矛盾、矛盾主要方面和次要方面、從群眾中來到群眾中去等，這都是我們的工作方式。我們制定兩定機(jī)構(gòu)的政策，可以找兩定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人來商量，聽聽他們的意見，不行的話我們改，這就是按照哲學(xué)方法，就是運(yùn)用馬克思主義哲學(xué)。不然的話你制定好了，但到下面推不開，為什么?下面抵觸情緒大，他認(rèn)為你的方案考慮他不夠。這就在工作中缺了一環(huán)。因此，干工作要講方法。
第四，要講定位，要樹立大的歷史觀，從歷史過程、時(shí)代大潮、社會(huì)反應(yīng)中來重新認(rèn)識醫(yī)保，準(zhǔn)確定位醫(yī)保。這是習(xí)_從全國甚至是全球的視野，大的方面來說的。具體到我們醫(yī)保，醫(yī)保局的前身是人社局醫(yī)保中心和衛(wèi)健委的“新農(nóng)合”，當(dāng)然還包括民政局和發(fā)改委這一塊，這就是歷史?，F(xiàn)在的狀況是啥?就是剛剛成立了醫(yī)保局，八九點(diǎn)鐘的太陽，新生事物蓬勃向上，但是外界的理解不全不夠，我們的阻力還相當(dāng)大。再比如說社會(huì)方面，群眾對我們怎么說。有些是我們監(jiān)管不到位、有些是制度制定不合理、更多的是其他因素。不管如何，現(xiàn)在社會(huì)大部分是說醫(yī)保是好，但醫(yī)保好未必醫(yī)保局服務(wù)的好。社會(huì)層面包括領(lǐng)導(dǎo)層面，領(lǐng)導(dǎo)怎么看;更包括兩定機(jī)構(gòu)，兩定機(jī)構(gòu)又是怎么看醫(yī)保;我們內(nèi)部又是怎么看。我后來把這個(gè)觀點(diǎn)和好多市局的領(lǐng)導(dǎo)還有兄弟縣市的同仁交流過。所以我們一定要好好反思和思考，醫(yī)保到底是做什么的?醫(yī)保局是做什么的?醫(yī)保絕對不是原來的這四分之一的任何一個(gè)，不是新農(nóng)合，不是原來人社局的職工醫(yī)保再加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，不是民政局的民政救助，更不是發(fā)改委的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品和耗材的服務(wù)價(jià)格之類的，還不是上述簡單疊加，都不是。
醫(yī)保局是一個(gè)新的單位，職責(zé)、形勢和以前都不一樣。比如說集中招采，以前沒有，現(xiàn)在是新東西。這種時(shí)候我們一定要定好位。定位的目的是為了我們準(zhǔn)確制定策略。如果還拿以前的老方法老定位，工作就會(huì)處處碰壁，或是開展不了，必須以現(xiàn)在的情況特點(diǎn)來看，既有策略方法，還不違背政策?，F(xiàn)在差不多了，下一步也要考慮，這才行。
第五，講實(shí)效，我們所有的學(xué)習(xí)、所有的工作，都是為了講實(shí)效。如果沒有實(shí)效的話，一切都是說大話、搞形式。要結(jié)合我們強(qiáng)責(zé)任、強(qiáng)能力、強(qiáng)示范的“三強(qiáng)”，反思剖析自己。對標(biāo)先進(jìn)地區(qū)，對標(biāo)先進(jìn)個(gè)人，從謀劃、安排、督導(dǎo)、審核、評價(jià)、銜接六個(gè)環(huán)節(jié)，全面提高自己的綜合素質(zhì)。下面分別解釋說明：
首先是“三強(qiáng)”要求。所謂“三強(qiáng)”是指強(qiáng)責(zé)任、強(qiáng)能力、強(qiáng)示范。一是強(qiáng)責(zé)任，就是增強(qiáng)責(zé)任感。通過《我心目中的xx醫(yī)保》，大家的責(zé)任感這兩次寫的都躍然紙上，但是實(shí)際工作中表現(xiàn)不盡如人意，實(shí)際表現(xiàn)和自己寫的是兩碼事。前一陣，學(xué)習(xí)討論“不要計(jì)較”時(shí)候，提的其中一個(gè)要求就是“要說話算數(shù)”，原因就在于此。寫的很好，說的很好，但說的和做的不一樣。所以說要有責(zé)任感，沒有責(zé)任感，工作容易效率低，漏洞大，好長時(shí)間都不知道工作干啥的。所以我認(rèn)為責(zé)任心是占第一位的。責(zé)任心小會(huì)出現(xiàn)問題，責(zé)任心大就不會(huì)出現(xiàn)那么多問題。
二是強(qiáng)能力，這個(gè)能力既包括下面的那六個(gè)環(huán)節(jié)，還包括平時(shí)，比如說電腦使用、政策把握，分析寫作等能力。沒有分析就不知道自己工作漏洞在哪里，即便有些人寫不成，那說說也行，轉(zhuǎn)換成文字?？偠灾?，通過分析，鍛煉自己獨(dú)立思考的能力，找弱點(diǎn)，明優(yōu)點(diǎn)，不是完任務(wù)，不分析就不知道眼前哪些是坑、哪點(diǎn)是水、哪邊是路，你怎么走?不能走哪是哪。這兩天省局也在要求我們每個(gè)人都出題，形成題庫，然后上報(bào)。這件事情我們早都開始了，還有與之相配合的就是技術(shù)大比武，下步我們要把這個(gè)形成制度常態(tài)化。
三是強(qiáng)示范，即示范帶動(dòng)。一是領(lǐng)導(dǎo)的示范，二是黨員的示范，三是優(yōu)秀員工的示范。作為一般人員，要認(rèn)為自己可以示范，如果前兩個(gè)是必須要求的，那第三個(gè)就是自發(fā)的?？吹阶呃壬夏膫€(gè)綠蘿沒水了，澆澆水;看到煙頭，主動(dòng)去掃一掃等等。這些雖然是很小的事，但反映了一個(gè)人的素質(zhì)或者說是境界，示范作用非常強(qiáng)。現(xiàn)在大廳的工作人員基本上做到了提前十分鐘到崗，盡管咱們理解有些同志特別說是帶小孩的不容易，但還是應(yīng)該給自己做個(gè)示范，給身邊人做個(gè)示范，你能不能做到讓他們向你看齊。
所以說，強(qiáng)責(zé)任、強(qiáng)能力、強(qiáng)示范，通過這“三強(qiáng)”來抓我們的工作。工作怎么抓，就是下面這六個(gè)環(huán)節(jié)。
一是謀劃。為什么說謀劃工作很重要，因?yàn)橹\劃是開始，不然要么南轅北轍，要么就是抓不住重點(diǎn)，人家要東你給個(gè)西，那是不對的。先大謀劃，包括方向、節(jié)點(diǎn)、以及產(chǎn)生的效能等等，需要你有一定的眼光、高度、廣度、深度、精度。
二是安排。安排就比較具體了，謀劃是宏觀、是粗線條的話，那么安排就是具體的，一件事兩件事三件事四件事。要統(tǒng)籌兼顧，分清輕重緩急，永遠(yuǎn)把握主動(dòng)，有理性、留余地。再一個(gè)安排就是不僅顧著現(xiàn)在，還顧著將來，要為下一步鋪路。只想現(xiàn)在的階段不想下一個(gè)階段就不合適了。
三是督導(dǎo)，即督促檢查。不是只有領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)，個(gè)人也有個(gè)人的督導(dǎo)?？偠灾褪亲约航o自己加油，自己給自己鼓勁，保質(zhì)保量按時(shí)干好工作，這是督導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)自不必說了。
四是審核把關(guān)。為什么把審核把關(guān)加進(jìn)來，審核把關(guān)也是包括我們每一個(gè)人的。比如，寫一篇材料、做個(gè)表格、看個(gè)病歷之類的，你做完自己先看看，審核把關(guān)后，再往下走，要保證你自己出手沒問題。然后是一連串的審核把關(guān)，好多東西到我這兒了還是好些錯(cuò)別字，低級錯(cuò)誤，一而再，再而三地犯，反復(fù)多次效率低。其中一個(gè)原因就是審核把關(guān)不嚴(yán)，那么后面的一系列環(huán)節(jié)就都出問題了。能力水平的確是一回事，但更多的是態(tài)度問題，責(zé)任心問題。一句話，每個(gè)人要增強(qiáng)自己的責(zé)任感，做好審核把關(guān)工作。
五是學(xué)會(huì)總結(jié)評價(jià)。自己干的怎么樣，好好盤點(diǎn)盤點(diǎn)。最近我干了哪幾項(xiàng)工作，哪幾項(xiàng)還不錯(cuò)，哪幾項(xiàng)還有些問題，哪幾項(xiàng)干得比較吃力，哪幾項(xiàng)還有漏洞，暫時(shí)沒解決，哪幾項(xiàng)是可以作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，下次向這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)努力等等。比如這個(gè)到底做好不好，打分的話我能得多少分，在科室里排第幾，在全局排第幾，在全市排第幾，有個(gè)評價(jià)，心里有底。知道自己幾斤幾兩，到底做對了還是做錯(cuò)了。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇五
在縣委縣政府和局機(jī)關(guān)的指導(dǎo)下，醫(yī)保辦嚴(yán)格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，扎實(shí)推進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求?，F(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結(jié)暨下半年工作打算匯報(bào)如下：
1、醫(yī)保擴(kuò)面。
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險(xiǎn)順利實(shí)施、醫(yī)保繳費(fèi)方式多樣化和門診特殊病報(bào)銷方式調(diào)整的有利時(shí)機(jī)，我們切實(shí)加強(qiáng)了政策宣傳和參保動(dòng)員工作：
職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質(zhì)，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關(guān)破企業(yè)四大塊，分別指定專人負(fù)責(zé)政策宣傳、醫(yī)保擴(kuò)面和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運(yùn)行年限長，各項(xiàng)業(yè)務(wù)熟練，除了個(gè)別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應(yīng)保盡保。同時(shí)對于傷殘軍人、復(fù)原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負(fù)責(zé)資料審核歸檔和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保：一是將擴(kuò)面人員分組包抓六個(gè)居民社區(qū)和12個(gè)鎮(zhèn)（中心），定期分析擴(kuò)面難點(diǎn)，研究推進(jìn)措施，確保擴(kuò)面工作有序進(jìn)行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學(xué)校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強(qiáng)群眾參保的積極性；對沒有按時(shí)續(xù)保的人員，及時(shí)電話催促，收效較好。三是有序推進(jìn)進(jìn)城落戶村居民參保工作，同時(shí)做好在校學(xué)生參保續(xù)保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計(jì)參保49993人，完成市上下達(dá)參保任務(wù)47100人的。
2、基金征繳。
我們對于醫(yī)?；鹗罩У墓芾?，嚴(yán)格按照有關(guān)制度及程序進(jìn)行，按月及時(shí)上解市醫(yī)保中心財(cái)政專戶。（財(cái)政配套資金按計(jì)劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補(bǔ)足。）。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫骼U萬元（其中職工醫(yī)保基金征繳萬元，居民醫(yī)?；鹫骼U萬元），完成市上下達(dá)基金征繳任務(wù)2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系。
目前，以“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”為主，“大額醫(yī)療補(bǔ)助、門診大額慢性病補(bǔ)助、門診特殊病補(bǔ)助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險(xiǎn)”為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達(dá)30萬元；職工、居民大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷年度最高支付限額達(dá)40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作。
我縣共有10家定點(diǎn)醫(yī)院和19家定點(diǎn)藥店，在對兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作中，我們嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議加強(qiáng)管理，堅(jiān)持周周檢查，適時(shí)指導(dǎo)，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實(shí)行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷結(jié)算。轉(zhuǎn)往西安定點(diǎn)醫(yī)院的參保職工，辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后，持醫(yī)?？ㄔ谥付ㄡt(yī)院入院治療并直接報(bào)銷結(jié)算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報(bào)銷。）。
我們在參保繳費(fèi)與待遇享受等業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個(gè)方面，嚴(yán)格執(zhí)行省市規(guī)定的各項(xiàng)操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為；嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；颊叨c(diǎn)住院報(bào)銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，及時(shí)兌付報(bào)銷費(fèi)用，全力維護(hù)參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報(bào)銷補(bǔ)助；同時(shí)居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷15人次，一定程度上緩解了參?；颊哚t(yī)療負(fù)擔(dān)。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)保基金累計(jì)支付萬元，其中職工醫(yī)保基金支出萬元，居民醫(yī)?；鹬С鋈f元。
5、其他工作。
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風(fēng)行動(dòng)”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時(shí)上報(bào)活動(dòng)信息，答復(fù)投訴咨詢。同時(shí)按照二級值班要求切實(shí)做好單位24小時(shí)值班工作，保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動(dòng)中，積極開展政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，修訂完善單位工作制度，進(jìn)一步嚴(yán)格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報(bào)和周考勤通報(bào)等工作；同時(shí)，結(jié)合組織開展的“三嚴(yán)三實(shí)”專題教育活動(dòng)，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)相關(guān)文件和縣上領(lǐng)導(dǎo)重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，增強(qiáng)了為參保群眾服務(wù)的自覺性和主動(dòng)性。
在平安建設(shè)工作中，我辦注重把黨風(fēng)廉政建設(shè)、精神文明建設(shè)、思想道德建設(shè)與平安建設(shè)工作有機(jī)結(jié)合，及時(shí)對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責(zé)任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴(yán)格崗位責(zé)任，全力維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。
在黨建工作中，我辦認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十八屆三中、四中全會(huì)和省、市、縣紀(jì)委有關(guān)會(huì)議精神，嚴(yán)格制度落實(shí)，狠抓支部建設(shè)，切實(shí)解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動(dòng)了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，以開展“三嚴(yán)三實(shí)”專項(xiàng)教育活動(dòng)為契機(jī)，按照黨風(fēng)廉政建設(shè)總體要求，切實(shí)轉(zhuǎn)變思想觀念，改進(jìn)工作作風(fēng)，規(guī)范服務(wù)行為，提高工作效率和服務(wù)水平，扎實(shí)開展政風(fēng)行風(fēng)工作，推動(dòng)醫(yī)保各項(xiàng)工作的落實(shí)。
一是健全黨建機(jī)制，推進(jìn)黨務(wù)公開。認(rèn)真按照黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制工作要求，建立健全管理機(jī)制，進(jìn)一步建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)制度、“黨務(wù)公開”制度、黨員結(jié)對幫扶制度，不斷促進(jìn)窗口服務(wù)建設(shè)，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅(jiān)持把黨務(wù)公開工作列入重要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真研究部署，精心組織實(shí)施，充分利用信息公開平臺(tái)等形式開展黨務(wù)公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責(zé)”的履行和落實(shí)。針對單位服務(wù)對象廣、層次多的特點(diǎn)和窗口服務(wù)的特殊性，始終堅(jiān)持黨建與業(yè)務(wù)共推動(dòng)，同安排、同部署、同檢查、同落實(shí)，有力推動(dòng)各項(xiàng)工作任務(wù)的完成。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇六
為深入貫徹黨的十九屆四中全會(huì)和十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)及省紀(jì)委十屆五次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)_關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和_、_決策部署，以及省、市醫(yī)保局部署加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，現(xiàn)就做好我局2020年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃如下：
（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機(jī)、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機(jī)抽取檢查對象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開的方式，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查。并綜合運(yùn)用飛行檢查、專家審查、舉報(bào)調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。
（二）突出打擊重點(diǎn)。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（三）加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費(fèi)方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不規(guī)范，醫(yī)保支付價(jià)執(zhí)行不到位，收費(fèi)情況不公示，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，串換項(xiàng)目收費(fèi)，收費(fèi)清單不提供，人卡核對把關(guān)不嚴(yán)。
3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬不真實(shí)、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院、贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。
5.降低入院標(biāo)準(zhǔn)、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等。
8.將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍。
9.虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
（二）定點(diǎn)零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實(shí)不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金為藥店會(huì)員卡充值。
4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進(jìn)銷存”臺(tái)賬未建立或數(shù)據(jù)不真實(shí)。
6.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。
（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。
（二）醫(yī)保中心職責(zé)：建立健全財(cái)務(wù)管理制度、嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確保醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等各項(xiàng)基金的安全；負(fù)責(zé)建立基金財(cái)務(wù)分析制度；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金的會(huì)計(jì)核算及支付管理；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金的分類管理；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金財(cái)務(wù)預(yù)決算、支付、管理；配合基金審計(jì)、內(nèi)控管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級統(tǒng)籌基金預(yù)決算；負(fù)責(zé)醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內(nèi)控制度和風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店監(jiān)督和稽查工作；負(fù)責(zé)職工醫(yī)保復(fù)核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費(fèi)用核撥；負(fù)責(zé)對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進(jìn)行稽核；負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)投訴的調(diào)查處理工作等。
（三）醫(yī)共體職責(zé)：醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)建立對下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查及病歷評審機(jī)制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?；痤A(yù)算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團(tuán)之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費(fèi)用結(jié)算，推進(jìn)按病種付費(fèi)、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)保基金不合理支出。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇七
20某某年度我院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)以及各科室密切配合和共同努力下，按照上級指示科學(xué)制定工作計(jì)劃，認(rèn)真開展各項(xiàng)工作，現(xiàn)將20某某年上半年工作總結(jié)如下：
1、根據(jù)上級通知自20某某年1月1日起，原“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)”與原“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”正式合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”，隨之一些政策也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)保辦接到上級下發(fā)的政策文件后，分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫(yī)護(hù)人員對20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策及管理辦法進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并集中轉(zhuǎn)達(dá)了“豫人社醫(yī)療第18號、洛人社醫(yī)療第8號，9號，10號，11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。
2、執(zhí)行國家的這項(xiàng)惠民政策，宣傳工作是個(gè)重要環(huán)節(jié)。我們在醫(yī)保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最新政策的宣傳版面，盡可能的方便患者就診，利用公示欄公布當(dāng)月參保群眾醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償兌付情況，使參保群眾切身體會(huì)到醫(yī)保政策看得見，摸得著的實(shí)惠，從而轉(zhuǎn)變觀念，重新認(rèn)識新醫(yī)療保險(xiǎn)政策的優(yōu)越性。
3、醫(yī)保辦工作人員積極、耐心、細(xì)致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新政策，回答患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開，使醫(yī)保辦窗口不但是受理參保群眾醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償之所，更是宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重要陣地。
1、20某某年上半年，職工醫(yī)保門診患者使用醫(yī)?？ㄖЦ?350人次，總費(fèi)用共計(jì)元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城鄉(xiāng)居民中農(nóng)村居民住院補(bǔ)償1445人次，住院病人費(fèi)用總額元，次均住院費(fèi)用7208元，平均住院日：天。補(bǔ)償金額總計(jì)元，人均補(bǔ)償金額4230元。補(bǔ)償比，其中按病種路徑結(jié)算510人，覆蓋率。
3、20某某年上半年，職工醫(yī)保住院補(bǔ)償94人次，住院總費(fèi)用元，補(bǔ)償費(fèi)用元，補(bǔ)償比。城鄉(xiāng)居民中城鎮(zhèn)居民住院補(bǔ)償66人次，住院總費(fèi)用元，補(bǔ)償費(fèi)用元，補(bǔ)償比。
醫(yī)保辦嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法規(guī)定，每月一查房，每季度一督導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象和苗頭，責(zé)令其立即進(jìn)行整改。根據(jù)我院各科室實(shí)際情況制定了《嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院醫(yī)保工作考評細(xì)則》對各科室的醫(yī)保工作每月進(jìn)行一次綜合評定，根據(jù)評分，排出名次。20某某年上半年，醫(yī)保辦共審核住院病歷1605份，主要目的是在送保險(xiǎn)公司審核之前發(fā)現(xiàn)并解決問題，在很大程度上減少了保險(xiǎn)公司每月醫(yī)保審核中的扣款，對于保險(xiǎn)公司在對我院醫(yī)保審核中產(chǎn)生的扣款，醫(yī)保辦積極組織復(fù)議，盡最大努力為我院挽回?fù)p失。如確實(shí)屬于我院的失誤造成的扣款，醫(yī)保辦會(huì)通知到相關(guān)科室，并提醒該科室在今后工作中汲取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高工作標(biāo)準(zhǔn)，把失誤率降低至最低程度。
為了提升我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。我院根據(jù)上級指示開展了“四查四促”專項(xiàng)行動(dòng)，3月29日醫(yī)院成立“四查四促”專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成立后，醫(yī)保辦在醫(yī)保領(lǐng)域工作中積極開展自查自糾，查找問題并解決問題，建立問題整改臺(tái)賬，督促各科室拿出措施進(jìn)行整改。20某某年4月7日，上級部門組織檢查組對我院醫(yī)保領(lǐng)域開展“四查四促”專項(xiàng)行動(dòng)情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對我們提出了一些寶貴的意見和建議，我院的醫(yī)保工作整體上得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的一致肯定，但從上級的檢查情況中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如：醫(yī)保政策宣傳欄設(shè)置不標(biāo)準(zhǔn)，中藥熏蒸多收中藥費(fèi)用，不合理使用抗生素類藥品的問題。
針對以上問題，醫(yī)保辦在接到上級整改通知書后，與辦公室及后勤科進(jìn)行協(xié)調(diào)，按標(biāo)準(zhǔn)重新制作了醫(yī)保政策宣傳欄，關(guān)于中藥熏蒸重復(fù)收取中藥費(fèi)用的問題，也責(zé)成相關(guān)科室進(jìn)行了整改。在使用抗生素類藥品問題上，醫(yī)院組織權(quán)威專家和從業(yè)人員進(jìn)行探討，對抗生素類藥品的使用指癥進(jìn)行明確，從而杜絕濫用抗生素現(xiàn)象。
1、提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化報(bào)銷流程。
提升我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，隨時(shí)查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)實(shí)際情況做好意外傷害住院患者的調(diào)查核實(shí)工作，盡可能做到在院調(diào)查，從而使患者出院當(dāng)時(shí)就能享受報(bào)銷。
2、繼續(xù)加大審核督導(dǎo)力度，減少扣款。
堅(jiān)持履行每月查房，每季度督導(dǎo)制度，并根據(jù)醫(yī)保辦制定的考評細(xì)則對各科室進(jìn)行評分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并督促整改，對設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保報(bào)銷的病歷及報(bào)銷手續(xù)嚴(yán)格進(jìn)行審核，最大程度減少保險(xiǎn)公司審核扣款。
3、執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)指示，爭做優(yōu)秀科室。
認(rèn)真學(xué)習(xí)《李強(qiáng)院長20某某年工作會(huì)議上的講話摘要》完成好上級分配的各項(xiàng)任務(wù)，積極開展“學(xué)制度、尊流程、依法規(guī)”和“講誠信、塑團(tuán)隊(duì)、精醫(yī)濟(jì)世為人”活動(dòng)，耐心為患者服務(wù)，樹立我嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院的良好形象。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇八
為貫徹落實(shí)上級部門的決策部署，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實(shí)施方案〉的通知》的要求，決定于2021年4月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護(hù)基金安全”為主題的集中宣傳月活動(dòng)，并制定如下實(shí)施方案。
（二）做好線上線下權(quán)威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)?；I資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實(shí)用、易懂的政策宣傳海報(bào)、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算柜臺(tái)處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發(fā)布公益廣告。加強(qiáng)與交通運(yùn)管部門、大型物業(yè)公。
司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報(bào)，在公交、公共樓宇電梯內(nèi)播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監(jiān)管“云培訓(xùn)”。面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關(guān)工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關(guān)要求（一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認(rèn)真制定方案，精心組織實(shí)施，緊緊圍繞宣傳主題，結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動(dòng)，以正面宣傳為主，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動(dòng)參與基金監(jiān)管。我局將適時(shí)對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動(dòng)情況進(jìn)行檢查。
（二）要設(shè)立并廣泛告知舉報(bào)投訴渠道與電話，鼓勵(lì)群眾積極主動(dòng)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動(dòng)中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，做好集中宣傳月活動(dòng)工作總結(jié)，于2022年5月1日前將宣傳活動(dòng)總結(jié)及影像資料和相關(guān)素材（附電子版）報(bào)送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領(lǐng)導(dǎo)小組名單。
（名單根據(jù)實(shí)際情況自行修改）。
為確保此項(xiàng)活動(dòng)取得實(shí)效，成立“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘副組長：甄生嘵蘇成員：局屬各股室負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，基金監(jiān)管分管領(lǐng)導(dǎo)兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負(fù)責(zé)人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標(biāo)語。
15、人生風(fēng)雨路，醫(yī)保伴您行16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇九
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關(guān)系著千家萬戶的幸福生活。為進(jìn)一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護(hù)全區(qū)醫(yī)?；鸢踩?，我局按照國家、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。
”集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理實(shí)施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)?關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金審計(jì)反饋問題依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取醫(yī)保基金問題”專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》等文件，明確職責(zé)分工，層層壓實(shí)責(zé)任，以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨闉槟繕?biāo)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作。
二是開展專項(xiàng)整治。
1、開展專項(xiàng)行動(dòng)。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”行動(dòng)，對區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查實(shí)行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報(bào)、“秋季攻堅(jiān)”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題開展“清零行動(dòng)”，全面排查清零了醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務(wù)中心進(jìn)行內(nèi)控管理，中心根據(jù)醫(yī)。
………此處隱藏部分文章內(nèi)容………。
同志們，保證醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障制度的關(guān)鍵所在，醫(yī)?；鹜钢Я?，醫(yī)療保障就是空談?；鸨O(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務(wù)，醫(yī)保基金是人民的救命錢，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也要切實(shí)提高認(rèn)識，加強(qiáng)自律，堅(jiān)決杜絕欺詐騙保行為。任何定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，堅(jiān)決從嚴(yán)、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理，絕不姑息。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇十
縣醫(yī)療保障局：
根據(jù)《州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)州2019年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案的通知》和《縣醫(yī)?；痫w行檢查工作方案》相關(guān)文件及指示精神，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)下迅速展開自查行動(dòng)，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：
元。因醫(yī)院管理制度不完善，監(jiān)管落實(shí)不到位，沒有經(jīng)常性地盤點(diǎn)記錄和報(bào)損記錄，導(dǎo)致耗材出現(xiàn)購銷存差。
2、本院科室不存在對外承包，沒有外來設(shè)備投入及利益輸送等違規(guī)行為。
雖然有請假條，但發(fā)現(xiàn)基本為了應(yīng)付檢查所寫，請假手續(xù)不完善，請假理由不充分。
元。未發(fā)現(xiàn)套高項(xiàng)目計(jì)費(fèi)情況的發(fā)生。
8元，我院6-10月份自查多錄醫(yī)囑多計(jì)費(fèi)現(xiàn)象涉及金額為。
6、經(jīng)貴局檢查的1-3月份分解收費(fèi)涉及金額為。
元，我院自查4-10月份無分解收費(fèi)現(xiàn)象。
元。
8、目前暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)物價(jià)不允許收費(fèi)的項(xiàng)目、材料讓患者到門診自費(fèi)的情況。
9、醫(yī)院確實(shí)存在小病大治的情況，將門診能治療的疾病，
收治入院情況，2019年1月31日，患者。
男38歲醫(yī)療證號：
因腱鞘囊腫收外科住院治療，涉及住院總金額。
元。
元（具體的扣款見已被貴局認(rèn)定的涉及金額為。
以及自查涉及的金額為。
元。兩項(xiàng)合計(jì)為。
元），對以上存在的問題提出以下整改措施：
1、再次組織全院員工認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)精神，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款，做好各項(xiàng)醫(yī)療工作。
2、對發(fā)現(xiàn)有串換項(xiàng)目的事件立即糾正，雖然不是醫(yī)院有意為之，但是加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，盡力杜絕串換項(xiàng)目事件的發(fā)生，堅(jiān)決不能把不能報(bào)銷的項(xiàng)目替換成可以報(bào)銷的項(xiàng)目。
3、要督促和嚴(yán)格要求護(hù)理人員錄入相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行，杜絕多錄入和虛記費(fèi)用，要求護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，養(yǎng)成認(rèn)真的工作態(tài)度。
小病大治情況的發(fā)生。
5、堅(jiān)決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發(fā)生，醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让X，要杜絕欺詐騙保事件的發(fā)生。
對于此次自查，一定吸取教訓(xùn)，避免類似事件的發(fā)生，坦然接受貴局的批評與處理意見，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款，提高自己的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量，爭取實(shí)實(shí)在在、明明白白為老百姓看醫(yī)治病，為醫(yī)療事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年12月1日。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十一
在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計(jì)劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進(jìn)，狠抓落實(shí)”的總體思路，認(rèn)真開展各項(xiàng)工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結(jié)如下：
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，以低廉的價(jià)格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負(fù)總責(zé)、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動(dòng)：
一是通過中層干部會(huì)議講解新的醫(yī)保政策，利用會(huì)議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識；
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力，力爭讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)?；顒?dòng)中來。
為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格公布于眾，接受群從監(jiān)督；
三是全面推行住院病人費(fèi)用清單制，并對醫(yī)保結(jié)算信息實(shí)行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費(fèi)。
為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院結(jié)算三個(gè)環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實(shí)，醫(yī)院結(jié)合工作實(shí)際，加強(qiáng)病房管理，進(jìn)行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時(shí)解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷?，核查有無掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強(qiáng)對科室收費(fèi)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查，及時(shí)嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)和曝光。
新的居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正因?yàn)閷τ卺t(yī)保工作有了一個(gè)正確的認(rèn)識，全院干部職工都積極投身于此項(xiàng)工作中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。
及時(shí)傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時(shí)交給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運(yùn)作，凈化了醫(yī)療不合理的收費(fèi)行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)政策，認(rèn)真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參?；颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。本年度醫(yī)保結(jié)算窗口代結(jié)外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補(bǔ)償資金“一站式結(jié)算”，結(jié)算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運(yùn)行過程中，廣大參保群眾最關(guān)心的是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴(yán)格把關(guān)，規(guī)范操作，實(shí)行一站式服務(wù)，大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進(jìn)行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實(shí)施規(guī)定的具體細(xì)則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導(dǎo)致我們在工作中比較被動(dòng)，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會(huì)偏少。
在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善各項(xiàng)制度，認(rèn)真處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強(qiáng)就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)服務(wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、合理、簡便、易行的報(bào)銷工作程序，方便于民，取信于民，加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個(gè)新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻(xiàn)。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計(jì)劃篇十二
自區(qū)醫(yī)保局成立以來，在區(qū)委區(qū)政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我局認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保障政策，攻堅(jiān)克難，銳意進(jìn)取，各項(xiàng)工作扎實(shí)有序推進(jìn)，現(xiàn)將我局xxxx年工作完成情況匯報(bào)如下：
（一）醫(yī)保參保_增總量、全覆蓋_。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，突出受益典型，與稅務(wù)聯(lián)動(dòng)配合，召開xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作會(huì)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋推進(jìn)會(huì)等，發(fā)動(dòng)村組社區(qū)入戶動(dòng)員，做實(shí)臺(tái)賬，應(yīng)保盡保，不漏一人，xxxx年全區(qū)常住人口萬人，完成參保萬人，其中登記參保臺(tái)賬完成xxxxx人，在區(qū)域外參保萬人，參保覆蓋率達(dá)到xxx%。截止xx月底，城鎮(zhèn)職工基金總收入xxxx萬元，總支出xxxx萬元，累計(jì)結(jié)余xxxx萬元；城鄉(xiāng)居民基金總收入xxxx萬元，基金支出xxxx萬元，累計(jì)結(jié)余億元。基金收支運(yùn)行平穩(wěn)，待遇水平穩(wěn)步提高。
（二）健康扶貧_創(chuàng)品牌、樹旗幟_。深入貫徹上級扶貧工作決策部署，通過_補(bǔ)貼+政策_(dá)雙手抓、具體落實(shí)_四到位_，健全_六位一體_綜合保障體系，多措并舉、持續(xù)推進(jìn)。全額資助貧困人口xxxx人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，資助金額為萬元，參保率達(dá)xxx%；加強(qiáng)與扶貧部門對接，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整新增建檔立卡貧困人口參保，確保信息同步更新。定期調(diào)度部署，查漏補(bǔ)缺、摸排風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)妥治理過度保障問題。健康扶貧_一站式_結(jié)算平臺(tái)全面覆蓋到區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，_先診療后付費(fèi)_執(zhí)行到位。今年x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困人口健康扶貧_一站式_結(jié)算總計(jì)xxx人次，所產(chǎn)生住院醫(yī)療總費(fèi)用為xxx萬元，_一站式_結(jié)算補(bǔ)償支付金額共計(jì)xxx萬元，補(bǔ)償比例達(dá)到，切實(shí)緩解困難人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（三）醫(yī)療救助_春風(fēng)暖、氣象新_。切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療救助托底線，保民生作用。加強(qiáng)同民政部門銜接，把原檔案資料進(jìn)行劃轉(zhuǎn)，在執(zhí)行原政策標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際制定《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作的通知》，對救助對象范圍、方式標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行明確，進(jìn)一步規(guī)范審批程序，做到公開、公平、公正，不斷提升救助效率和效果。統(tǒng)籌考慮家庭經(jīng)濟(jì)承受能力與醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立起低收入家庭患者認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療救助資金的精準(zhǔn)、合理使用。x-xx月，醫(yī)療救助xxx人次，救助資金萬元。其中住院救助xxx人次，救助資金xxx萬元。
（四）基金監(jiān)管_重規(guī)范、嚴(yán)執(zhí)行_。始終把基金監(jiān)管工作作為一項(xiàng)重要政治任務(wù)，保持高壓態(tài)勢，采取有效措施，突出重點(diǎn)整治，護(hù)好群眾_救命錢_。嚴(yán)格制定規(guī)章制度，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控、基金財(cái)務(wù)管理等制度，執(zhí)行_一崗雙審_，實(shí)行基金收支兩條線管理。規(guī)范準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，規(guī)范準(zhǔn)入流程，加強(qiáng)考核管理。深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，x月x日在萬達(dá)廣場舉行打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，邀請政府、人大、政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)參加，發(fā)放資料x萬余份，集中宣傳解讀醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，強(qiáng)化法制意識。組織全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，共收到自查自糾退款萬元。在全面自查的基礎(chǔ)上，針對薄弱環(huán)節(jié)，明確核查重點(diǎn)，開展專項(xiàng)治理，查處x家醫(yī)院，x家藥店，追繳醫(yī)?；鹑f元，形成震懾作用。
（一）繼續(xù)抓好宣傳工作，結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn)工作，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，進(jìn)一步增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民的參保意識。
（二）推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)籌工作，健全各項(xiàng)規(guī)章制度，提高業(yè)務(wù)能力和專業(yè)素養(yǎng)努力，提升保障服務(wù)水平，推進(jìn)藥品集中帶量采購工作，使參保群眾及時(shí)用上降價(jià)藥品，減輕看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
（三）進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮全社會(huì)監(jiān)督作用，公開曝光欺詐騙保典型案件，形成強(qiáng)大的輿論攻勢；逐步完善對醫(yī)患雙方的監(jiān)督制約機(jī)制，堵塞不合理支出，營造不敢騙、不想騙的良好氛圍。
（四）不斷加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，緊密結(jié)合工作實(shí)際，切實(shí)提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調(diào)能力，真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序，對外服務(wù)高效便捷，樹立醫(yī)保隊(duì)伍的新形象。
下階段，我們將始終堅(jiān)持以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設(shè)，努力打造一支信念堅(jiān)定、為民服務(wù)、勤政務(wù)實(shí)、敢于擔(dān)當(dāng)、清正廉潔的醫(yī)療保障隊(duì)伍，開拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，以優(yōu)異成績推動(dòng)醫(yī)療保障工作實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十三
醫(yī)保基金監(jiān)管工作關(guān)聯(lián)眾多部門，涉及諸多行業(yè)，貫穿醫(yī)?；鹗?、管、支運(yùn)行管理全流程，鏈接醫(yī)藥服務(wù)各環(huán)節(jié)，因此，為保證醫(yī)保基金監(jiān)管工作卓有成效開展，就必須建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，按照《_辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著力打造“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”。
中國_代表最廣大人民的根本利益，因此從本質(zhì)上來說，黨的領(lǐng)導(dǎo)就是幫助人民群眾認(rèn)識自己的利益，并且團(tuán)結(jié)起來為自己的利益而奮斗。黨的領(lǐng)導(dǎo)不是靠行_力來實(shí)現(xiàn)的，而是靠代表人民群眾的利益，保持黨同群眾的密切聯(lián)系，制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策，并通過向人民群眾作宣傳教育工作，使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策，靠人民群眾的信任和擁護(hù)來實(shí)現(xiàn)的。黨章規(guī)定，黨的領(lǐng)導(dǎo)主要是政治領(lǐng)導(dǎo)、思想領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)。政治領(lǐng)導(dǎo)，在具體工作中，主要是指堅(jiān)持黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。思想領(lǐng)導(dǎo)，就是堅(jiān)持以馬列主義、_思想、_理論、“三個(gè)代表”重要思想、_新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想作為黨和國家各項(xiàng)事業(yè)的指導(dǎo)思想，教育和武裝廣大黨員和人民群眾，向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策，把黨的主張變成人民群眾的自覺行動(dòng)。組織領(lǐng)導(dǎo)，就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員，組織和帶領(lǐng)人民群眾為實(shí)現(xiàn)黨的任務(wù)和主張而奮斗。
完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作，就是加強(qiáng)黨對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)。完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作制度，就是按照《_辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定，“以_新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，按照_、_決策部署，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革”，“堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。督促醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線”。
主要包括如下內(nèi)容：
首先，明確檢查形式。即：“推行‘雙隨機(jī)、一公開’監(jiān)管機(jī)制，建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機(jī)、一公開”真正落到實(shí)處，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定，“建立醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫，制定隨機(jī)抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術(shù)人員、律師、會(huì)計(jì)師、審計(jì)人員、新聞媒體人員等，健全動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制”。
第三，積極借助外力。即：“積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性”。
由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場景多樣、情況復(fù)雜，唯有借助現(xiàn)代信息技術(shù)、實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高質(zhì)量和高效率。為此，國家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。
首先，高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。_在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用”，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（_第735號令）中要求“實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”。同時(shí)，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）中對各省級醫(yī)保部門建設(shè)智能監(jiān)控的實(shí)施路徑給出了原則性的指導(dǎo)意見，即：“全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強(qiáng)督促指導(dǎo)，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
其次，積極推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉(zhuǎn)變。通過“加強(qiáng)部門間信息交換和共享”，利用醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保基金使用全環(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，從而“推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變”。
首先，暢通投訴舉報(bào)渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確規(guī)定，“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對舉報(bào)人的信息保密”，并在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中要求，“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法，規(guī)范舉報(bào)線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向舉報(bào)人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報(bào)人對舉報(bào)處理的滿意度”。
其次，建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機(jī)制。國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定，“將每年4月定為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月，推動(dòng)打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化”，明確要求“各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動(dòng)漫宣傳片等，運(yùn)用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳”（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。
第三，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文中明確要求，“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)……完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督”。國家醫(yī)保局、財(cái)政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)中給出的規(guī)定是，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì),最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的,可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的,按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對象；聯(lián)名舉報(bào)的,按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金”。
信用管理是市場經(jīng)濟(jì)條件下監(jiān)督管理的基礎(chǔ)，__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒機(jī)制。
首先，建立健全醫(yī)保信用記錄評價(jià)制度。國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確規(guī)定，“建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價(jià)結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)”。
其次，不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確要求，“加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒”，用黃華波的話來說，就是“完善醫(yī)保領(lǐng)域‘黑名單’制度，將嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個(gè)人列入‘黑名單’，定期向社會(huì)公開發(fā)布；逐步建立個(gè)人懲戒制度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實(shí)現(xiàn)‘一處違規(guī)，處處受限’”。
第三，積極推進(jìn)行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓(xùn)，不斷提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀(jì)守法履約的自覺性和主動(dòng)性，按照國辦發(fā)〔2020〕20號文件規(guī)定，“鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復(fù)雜程度彰顯了實(shí)行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會(huì)監(jiān)督的必要性和重要性，只有實(shí)行全方位、全領(lǐng)域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十四
為進(jìn)一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金和冒領(lǐng)醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，我院按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署，于2022年3月1日至2022年5月5日開展了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自檢自查活動(dòng),通過活動(dòng)的開展，維護(hù)了人民群眾的“救命錢”，在醫(yī)療保險(xiǎn)工作上進(jìn)一步嚴(yán)查漏洞、嚴(yán)密監(jiān)管，努力維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全，保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動(dòng)，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，現(xiàn)將我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
1、所開口服藥物與診斷不符。
2、超范圍檢查，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
3、病歷書寫不規(guī)范，部分醫(yī)師學(xué)歷不高，水平有限，書寫的病歷質(zhì)量不高，存在病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。
1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理。
開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生,所開的藥物必須與診斷相符，杜絕大檢查；嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和診療項(xiàng)目管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、建立長效控費(fèi)機(jī)制，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。
加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強(qiáng)對“大處方”的查處,建立處方點(diǎn)評制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。
明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查，凡是費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其它檢查項(xiàng)目；不是病情需要，同一檢查項(xiàng)目不得重復(fù)實(shí)施，要求大型儀器檢查陽性率達(dá)到90%以上。
3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在病例書寫方面學(xué)習(xí)，不斷完善病例。
通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。
我院始終堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，糾正行風(fēng)自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。在今后工作中，我們將進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十五
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會(huì)保障體系的一個(gè)重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度、收費(fèi)票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價(jià)體系及激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細(xì)記錄這一現(xiàn)象進(jìn)行了整改。定期對住院病歷進(jìn)行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動(dòng)，病歷質(zhì)量和運(yùn)行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強(qiáng)化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時(shí)間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)。及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強(qiáng)護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強(qiáng)婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實(shí)行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動(dòng)更加人性化、舒適化。對患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。
為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費(fèi)藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費(fèi)用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費(fèi)項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費(fèi)用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅(jiān)持費(fèi)用清單制度，每日費(fèi)用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。
醫(yī)院重視保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時(shí)排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強(qiáng)化住院患者請假制度，做到每個(gè)住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動(dòng)，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保的各項(xiàng)政策和要求，強(qiáng)化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)管理，處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)！
今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員、社會(huì)各界對醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十六
簽發(fā)人:。
xx衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督所關(guān)于2017年度自查總結(jié)的報(bào)告。
根據(jù)《xx衛(wèi)生和計(jì)化生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)2017年度衛(wèi)生計(jì)生工作目標(biāo)考核方案的通知》（x衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2018〕10號）文件精神，我所認(rèn)真對照《2017年度委屬事業(yè)單位目標(biāo)考核細(xì)則》及實(shí)際工作目標(biāo)、工作任務(wù)要求，對我所衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督工作全面開展自查：
生監(jiān)督工作指標(biāo)。
一、建立健全我所各項(xiàng)管理制度，工作安排有計(jì)劃，工作促進(jìn)有措施，工作完成有總結(jié)；及時(shí)完成公文管理、檔案管理、財(cái)務(wù)管理。公文管理做到及時(shí)、認(rèn)真、規(guī)范處理各類公文，來文閱辦及時(shí)，行文準(zhǔn)確規(guī)范。檔案管理，做到資料收集全面、歸檔整齊、分類合理、存放有序。
二、2017年度我所共完成衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督檢查。
元（簡易程序7件，一般程序28件），執(zhí)法文書書寫規(guī)范，執(zhí)法行為合理合規(guī)，案件及時(shí)錄入，執(zhí)法質(zhì)量有所提高。
三、我所根據(jù)重慶市2017年綜合監(jiān)督專項(xiàng)檢查行動(dòng)實(shí)施方案要求，順利開展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物、學(xué)校衛(wèi)生(春秋季傳染病、雙考）等3項(xiàng)專項(xiàng)監(jiān)督檢查行動(dòng)，并按要求及時(shí)上報(bào)了監(jiān)督檢查結(jié)果。
血、計(jì)劃生育等單位資料；按時(shí)（每月3日前）收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管信息，匯總協(xié)管巡回資料，上報(bào)月報(bào)表，按時(shí)匯總上報(bào)協(xié)管季度、年度報(bào)表；按時(shí)報(bào)送飲用水、學(xué)校、非法行醫(yī)、非法采供血、職業(yè)病診治、食品安全信息報(bào)告表（村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為月報(bào)表）；2017我所開展衛(wèi)生計(jì)生法律法規(guī)和協(xié)管服務(wù)工作宣傳8次，每個(gè)場鎮(zhèn)都有固定宣傳欄；每季度開展衛(wèi)生監(jiān)督巡查，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理資料并歸檔，及時(shí)準(zhǔn)確將監(jiān)督檢查資料錄入國家系統(tǒng)，查處違法行為；認(rèn)真督促公共場所、集中式供水單位辦理衛(wèi)生許可證和從業(yè)人員健康證，并建立衛(wèi)生檔案；認(rèn)真組織對轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員、個(gè)體診所、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和公共場所、學(xué)校、協(xié)管信息員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，開展醫(yī)療衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)培訓(xùn)8次。通過這些努力，我所轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作水平得到進(jìn)一步提高。
五、建立健全我所內(nèi)部管理規(guī)章制度，強(qiáng)化內(nèi)部工作管理，有崗位職責(zé)、責(zé)任追究制、工作紀(jì)律管理制度以及考勤記錄等；認(rèn)真開展投訴舉報(bào)調(diào)查處理，有投訴舉報(bào)處理記錄，并按時(shí)向投訴舉報(bào)人反饋調(diào)查處理結(jié)果；堅(jiān)持嚴(yán)格、公正、文明執(zhí)法，切實(shí)提高服務(wù)滿意度水平，樹立良好衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法形象；全年完成上報(bào)各類衛(wèi)生信息10篇，發(fā)表了9篇；做好專項(xiàng)稽查工作，制定專項(xiàng)工作實(shí)施方案及總結(jié)，順利完成專項(xiàng)稽查任務(wù)。
件，處罰金額。
元罰款，并責(zé)令其限期改正。
（二）衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管培訓(xùn)和宣傳力度進(jìn)一步加大。2017年4月、5月分別在轄區(qū)內(nèi)四個(gè)場鎮(zhèn)設(shè)立咨詢臺(tái)、發(fā)放宣傳手冊的形式對各專業(yè)進(jìn)行了全履蓋的宣傳，有效的普及了轄區(qū)內(nèi)人民群眾對衛(wèi)生協(xié)管知識的全了解。2017年4月、5月、10月分別在x中心衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生協(xié)管員和信息員進(jìn)行了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生協(xié)管報(bào)表填寫說明的系統(tǒng)培訓(xùn)，促使各協(xié)管員和信息員能全面掌握衛(wèi)生協(xié)管各方面的知識。
三、2018工作思路。
一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高全所衛(wèi)生監(jiān)督員的法律素質(zhì)、政治素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。完善內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)著裝風(fēng)紀(jì)、勞動(dòng)紀(jì)律、學(xué)習(xí)制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)單位管理制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。
無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)和違法發(fā)布醫(yī)療廣告的查處力度。
三、認(rèn)真貫徹執(zhí)行娛樂場所、美容美發(fā)等公共場所衛(wèi)生監(jiān)督檢查；加強(qiáng)農(nóng)村飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測工作的督查和指導(dǎo)，進(jìn)一步規(guī)范學(xué)校衛(wèi)生及傳染病防治管理工作，促進(jìn)學(xué)校衛(wèi)生規(guī)范化管理。
2018年1月26日。
抄送：墊江縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十七
維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強(qiáng)我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會(huì)關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)制訂實(shí)施方案如下。
一、活動(dòng)主題。
打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全。
二、宣傳內(nèi)容。
（一）打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全的重要意義；
（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十八
在醫(yī)保局工作了一段時(shí)間，對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作也有一定了熟練度，對于這段時(shí)間的基金監(jiān)督工作做了一些總結(jié)，以及對未來工作的一些計(jì)劃。
今年以來在局領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)為契機(jī)。加大“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作為重點(diǎn)，不斷完善制度、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結(jié)如下：
為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金合理合規(guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)議》、《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)議》和本市工作實(shí)際，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制，提升醫(yī)保服務(wù)水平，加強(qiáng)行業(yè)自律。
為切實(shí)維護(hù)好疫情防控期間醫(yī)保運(yùn)行秩序，確保醫(yī)?；鸢踩?，自疫情防控以來，組成多個(gè)檢查組，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進(jìn)店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進(jìn)行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經(jīng)營的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行停網(wǎng)整頓。
今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。一是組織24個(gè)督導(dǎo)小組深入到24個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策。二是以各定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁進(jìn)行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電子屏幕滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保案例以及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容，以增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法律意識，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時(shí)制定出臺(tái)《2020年市醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作實(shí)施方》明確了領(lǐng)導(dǎo)組織、目標(biāo)任務(wù)和完成時(shí)限。二是自查自糾、取得實(shí)效。組織并督促各定點(diǎn)單位深刻認(rèn)識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時(shí)開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，主動(dòng)自覺整改到位。三是真抓實(shí)干、全面督導(dǎo)。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個(gè)專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組利用一月余的時(shí)間，對3家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、52家定點(diǎn)醫(yī)院和105家定點(diǎn)零售藥店自查整改情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。以強(qiáng)化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機(jī)制為重點(diǎn)；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導(dǎo)檢查。本次督導(dǎo)檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現(xiàn)場查房420人次。四是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金行為開展聯(lián)合抽查復(fù)查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《2020年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào)20余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨?、履約情況開展抽查復(fù)查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認(rèn)真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院飛行檢查任務(wù)，同時(shí)組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對于省局飛行檢查組移交給的定點(diǎn)醫(yī)院的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財(cái)務(wù)科長等18人的專項(xiàng)檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進(jìn)行核查；同時(shí)調(diào)取醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等，查看醫(yī)保政策落實(shí)情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)。
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查任務(wù)，適時(shí)組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制。
（四）完善誠信體系，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
（五）強(qiáng)化宣傳曝光力度。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇十九
我院自從成為醫(yī)保定點(diǎn)單位以來，在縣醫(yī)保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在各級部門關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項(xiàng)醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度日趨完善，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。根據(jù)虛擬縣醫(yī)保局的工作要求，為保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動(dòng)，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，我院立即成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由虛擬莊賈同志任組長，對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，查缺補(bǔ)漏，切實(shí)維護(hù)與保障了患者的權(quán)益，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報(bào)：
虛擬縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。核定床位100張，職工150名，其中，專業(yè)技術(shù)人員70名，高級職稱50名，中級職稱70余名。
（一）不定時(shí)檢查患者在院情況。
（二）抽查科室病歷。
（三）重點(diǎn)檢查。
20xx年審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保范圍報(bào)銷等問題。
經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患者存在出院帶藥超量問題；個(gè)別患者收費(fèi)無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、串換診療項(xiàng)目等違規(guī)行為；重點(diǎn)檢查20xx年審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的級別護(hù)理重復(fù)收費(fèi)、限工傷藥品超范圍報(bào)銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)和超范圍報(bào)銷。
現(xiàn)將不合理費(fèi)用1萬元交醫(yī)保局，申請扣除。
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系我院高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對醫(yī)保政策進(jìn)行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費(fèi)用情況。
（二）規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參保患者就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核。
（三）加強(qiáng)住院管理，規(guī)范了住院程序及收費(fèi)結(jié)算。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定得到全面落實(shí)。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價(jià)格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。
我醫(yī)院作為虛擬縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們一定要依法依規(guī)，廉潔自律，切實(shí)加強(qiáng)我醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用的管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運(yùn)行，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｍ瑫r(shí)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅(jiān)持合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)，保障醫(yī)保基金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇二十
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作，特制定本工作方案。
以新時(shí)代中國特色社會(huì)主義為指導(dǎo)，堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合，堅(jiān)持目標(biāo)牽引、問題導(dǎo)向，以20xx年全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點(diǎn)，開展集中治理，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（以下簡稱“兩類機(jī)構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)保基金損失，保障醫(yī)保基金安全；進(jìn)一步強(qiáng)化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)與收費(fèi)行為，不斷建立健全醫(yī)保基金監(jiān)督管理長效機(jī)制。
兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、意外傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點(diǎn)治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保繳費(fèi)、違規(guī)拖欠醫(yī)保費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理重點(diǎn)（詳見附件2）。重點(diǎn)治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點(diǎn)零售藥店治理重點(diǎn)（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、盜刷、代刷醫(yī)?？ā⑦`規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價(jià)格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及兩類定點(diǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作，研究解決專項(xiàng)治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負(fù)責(zé)制定專項(xiàng)治理工作方案并組織實(shí)施，對全區(qū)專項(xiàng)治理工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報(bào)工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作開展時(shí)間為20xx年5-10月，分為3個(gè)實(shí)施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署發(fā)動(dòng)工作。結(jié)合實(shí)際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項(xiàng)治理重點(diǎn)。工作方案報(bào)市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機(jī)構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動(dòng)退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，形成書面報(bào)告報(bào)醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）。
嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責(zé)任范圍內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實(shí)情況列為檢查復(fù)核的重點(diǎn)內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。
（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）。
專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機(jī)構(gòu)認(rèn)真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項(xiàng)治理工作的復(fù)核驗(yàn)收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項(xiàng)長期的重要工作。局機(jī)關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感。要緊密聯(lián)動(dòng)紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認(rèn)真部署，精心組織，周密安排，層層落實(shí)，切實(shí)保障專項(xiàng)治理工作順利開展，取得實(shí)效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇二十一
今年以來在局領(lǐng)導(dǎo)的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署，在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，以基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，加大“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作為重點(diǎn)，不斷完善制度、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)、優(yōu)化服務(wù)，促進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)將我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況總結(jié)如下：
為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸷侠砗弦?guī)使用，市醫(yī)療保障局按照《20xx年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)議》、《20xx年度省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)議》和本市工作實(shí)際，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制，提升醫(yī)保服務(wù)水平，加強(qiáng)行業(yè)自律。
今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)。一是組織24個(gè)督導(dǎo)小組深入到24個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街）村屯，向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策。二是以各定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳折頁進(jìn)行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電子屏幕滾動(dòng)播放打擊欺詐騙保案例以及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關(guān)政策解讀內(nèi)容，以增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法律意識，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署，及時(shí)制定出臺(tái)《20xx年市醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作實(shí)施方》明確了領(lǐng)導(dǎo)組織、目標(biāo)任務(wù)和完成時(shí)限。二是自查自糾、取得實(shí)效。組織并督促各定點(diǎn)單位深刻認(rèn)識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求，及時(shí)開展自查自糾工作，全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務(wù)行為和履約情況，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，主動(dòng)自覺整改到位。三是真抓實(shí)干、全面督導(dǎo)。5-6月份，組織20余名業(yè)務(wù)骨干組成5個(gè)專項(xiàng)督導(dǎo)檢查組利用一月余的時(shí)間，對3家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、52家定點(diǎn)醫(yī)院和105家定點(diǎn)零售藥店自查整改情況進(jìn)行全面督導(dǎo)檢查。以強(qiáng)化外部監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理機(jī)制為重點(diǎn)；以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議為檢查依據(jù)；以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導(dǎo)檢查。本次督導(dǎo)檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現(xiàn)場查房420人次。四是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展聯(lián)合抽查復(fù)查工作的通知》要求，制定下發(fā)了《20xx年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛(wèi)生健康局抽調(diào)20余名業(yè)務(wù)專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹦袨?、履約情況開展抽查復(fù)查工作，本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認(rèn)真核查移交數(shù)據(jù)，9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院飛行檢查任務(wù)，同時(shí)組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務(wù)；對于省局飛行檢查組移交給的定點(diǎn)醫(yī)院的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財(cái)務(wù)科長等18人的專項(xiàng)檢查組，現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷，并對照《省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進(jìn)行核查；同時(shí)調(diào)取醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關(guān)政策文件等，查看醫(yī)保政策落實(shí)情況等。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，不斷提升基金監(jiān)管能力建設(shè)。
（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查任務(wù)，適時(shí)組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
（三）建立健全基金監(jiān)管長效機(jī)制。
（四）完善誠信體系，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
（五）強(qiáng)化宣傳曝光力度。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計(jì)劃篇二十二
根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)安排，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查工作方案如下：
一、工作目標(biāo)。
為深入貫徹落實(shí)國家和省關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)。通過建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，織密織牢社會(huì)共治“安全防線”，推進(jìn)醫(yī)?；痖L效監(jiān)管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。
二、檢查對象。
全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)參保人群、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
三、檢查方式。
堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合，科學(xué)合理開展日常檢查、專項(xiàng)檢查和突擊檢查。
（一）日常檢查。
（1）現(xiàn)場檢查：對市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院、市三院現(xiàn)場檢查每兩周不少于一次，且每個(gè)病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區(qū)；對定點(diǎn)零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在三個(gè)月內(nèi)至少開展一次現(xiàn)場輔導(dǎo)，覆蓋率100%。
（2）隨機(jī)抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展隨機(jī)抽查，定點(diǎn)醫(yī)院抽查比例不小于50%，定點(diǎn)零售藥店抽查比例不小于10%。
（3）舉報(bào)核查：對涉及醫(yī)保基金使用的舉報(bào)投訴線索在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行調(diào)查和處理，完成率100%。
（4）智能審核：對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產(chǎn)生的疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，完成率100%。
（5）病案審核：按照雙。
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