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地鐵事故調(diào)查報告篇一
2019年11月15日15時20分，浙江省杭州市地鐵1號線湘湖站工段施工工地（露天開挖作業(yè)）發(fā)生地面塌陷事故，造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落（車上人員2人輕傷，其余人員安全脫險），施工人員7人死亡、14人下落不明，直接經(jīng)濟損失4900余萬元。
該事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、政府高度重視，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后趕到事故現(xiàn)場，組織開展搶險救援工作。國家安全監(jiān)管總局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)先后到事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作。政府迅速成立事故調(diào)查組，嚴格按照有關(guān)程序依法開展事故調(diào)查工作。國家安全監(jiān)管總局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部成立了事故調(diào)查指導(dǎo)小組，指導(dǎo)我省開展事故調(diào)查工作。為確保事故原因分析和結(jié)論的科學(xué)性和客觀公正，調(diào)查組聘請了省內(nèi)外建筑設(shè)計、地質(zhì)勘察、工程施工、巖土研究等方面專家組成事故原因技術(shù)分析小組，對北2基坑施工建設(shè)過程中勘探、設(shè)計、施工程序、設(shè)備材料、土性等要件進行技術(shù)分析。經(jīng)過對湘湖站北2基坑施工現(xiàn)場反復(fù)勘察，查閱、分析大量有關(guān)技術(shù)資料，對相關(guān)人員調(diào)查取證，并通過一系列探測、檢測、試驗和驗算，形成了《杭州地鐵湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技術(shù)分析報告》以及《巖土工程勘察調(diào)查分析》等9項專項調(diào)查分析報告。在此基礎(chǔ)上，又專門組織國內(nèi)相關(guān)權(quán)威專家，對《杭州地鐵湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技術(shù)分析報告》進行了評審。省級有關(guān)部門多次向國家有關(guān)部門匯報，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部對事故調(diào)查報告及有關(guān)工作作了批復(fù)。省委、政府和杭州市委、市政府高度重視事故調(diào)查工作，多次專題聽取事故調(diào)查組的工作情況匯報，并認定了事故情況和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見和防范措施的建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況。
（一）工程概況。
1、事故項目名稱：杭州市地鐵一號線工程。
2、項目內(nèi)容：杭州市地鐵一號線工程湘潭工段（露天開挖作業(yè)）。
（二）項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系。
1、建設(shè)單位全稱及基本情況，投資基本情況。
杭州市地鐵集團有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。
2、總承包單位全稱及基本情況，承包工程（項目）基本情況。
中鐵建設(shè)集團有限公司是房屋建筑工程施工總承包特級企業(yè)，擁有市政公用工程施工總承包一級，機電安裝工程施工總承包一級，地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級，土石方工程專業(yè)承包一級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級，建筑智能化工程設(shè)計與施工一級，建筑裝飾裝修工程設(shè)計與施工一級，預(yù)拌商品混凝土專業(yè)承包二級資質(zhì)。
3、分包單位全稱及分包工程（項目）基本情況。
中鐵四局，隸屬于中鐵集團下屬的中國中鐵股份有限公司，是具有綜合施工能力的大型建筑企業(yè)，是世界500強企業(yè)-中國中鐵股份有限公司的骨干成員。
4、監(jiān)理公司全稱及基本情況，監(jiān)理工程（項目）基本情況。
上海同濟工程項目監(jiān)理咨詢有限公司是同濟大學(xué)對外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5、建設(shè)工程（項目）政府專項監(jiān)管部主管部門及對工程（項目）審批監(jiān)管基本情況2019年，杭州《城市軌道交通線網(wǎng)規(guī)劃》開始組織編制。同年8月，初步完成了軌道交通建設(shè)分期實施規(guī)劃、分期建設(shè)投資平衡及保障措施等內(nèi)容的編制。9月，國家對各城市地鐵的審批程序作了一些調(diào)整，增加了對“建設(shè)規(guī)劃”的審批。2019年底，國家發(fā)改委委托中國國際工程咨詢公司，對杭州《城市快速軌道交通建設(shè)規(guī)劃》進行了評審，專家評審?fù)ㄟ^，結(jié)果已經(jīng)上報給發(fā)改委。這標(biāo)志著杭州地鐵建設(shè)進入了啟動階段。2019年3月，幾經(jīng)論證修改的《杭州市軌道交通線網(wǎng)規(guī)劃（優(yōu)化）》提交最終報告，兩院院士周干峙等近十位國內(nèi)專家對其進行了認真評審。終審結(jié)束后，杭州市未來50年的軌道交通格局基本定型。
6、項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖。
二、事故經(jīng)過及施救情況。
（一）事故經(jīng)過。
2019年11月15日15時20分，浙江省杭州市地鐵1號線湘湖站工段施工工地（露天開挖作業(yè)）發(fā)生地面塌陷事故，坍塌首先從基坑西面的地坎開始的，緊接著，基坑里的支撐管架不斷倒塌，然后整個路面開始下陷，造成長約100米、寬約50米的正在施工區(qū)域塌陷，施工現(xiàn)場西側(cè)路基下陷達6米左右，將施工擋土墻全部推垮，自來水管、排污管斷裂，大量污水涌出，同時東側(cè)河水及淤泥向施工塌陷地點潰瀉，導(dǎo)致施工塌陷區(qū)域逐漸被泥水淹沒。事故造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落（車上人員2人輕傷，其余人員安全脫險），施工人員7人死亡、14人下落不明。
（二）施救情況。
妥善做好遇難人員善后工作。省委副書記、省長呂祖善，省委常委、市書記王國平等領(lǐng)。
導(dǎo)也在第一時間趕赴現(xiàn)場指揮工作：一是事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責(zé)，公安消防配合；二是被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責(zé)；三是組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責(zé)；四是組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責(zé)任人依法嚴處；并且吸取教訓(xùn)，舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。
各相關(guān)單位和施工單位中國中鐵股份有限公司響應(yīng)省市領(lǐng)導(dǎo)的指示全力展開救援工作，公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到開展搶救傷員，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。
20：25，浙a95m15紅色凱越hrv吊出水面。
20：30，一輛黑色面包車吊出水面；
20：33，一輛藍色標(biāo)致207吊出水面；
20：42，浙agn521白色飛度吊出水面；
22：02，浙at8557藍色出租車吊出水面；
22：26，浙a19p89桔黃色樂騁車吊出水面；
22：45，皖s28965廂式大貨車吊出水面。
而第一批是營救人員15：45趕到的蕭山消防大隊蕭山中隊25名消防官兵，他們在四十分鐘里，救出了6個工人。
（三）人員傷亡情況。
吳金法47男淳安多處挫傷。
徐子藩81男杭州多處挫傷路人。
方炳寶18男淳安多處挫傷。
祝孔剛41男河南多處挫傷留院觀察。
陳景友38男河南多處挫傷留院觀察。
蘇國淪41男諸暨多處挫傷。
張述清30男四川多處挫傷留院觀察。
管紅喜43男淳安多處挫傷。
宋長法48男淳安左脛排骨開放性骨折住院手術(shù)。
曹松柏55男安徽蒙城髕骨骨折住院。
方德倫43男湖北右腎挫傷、盆骨骨折，胸部擠壓傷，頭部外傷住院。
傅美珍47女蕭山踝骨骨折住院路人。
孫全運58男安徽胸外傷，氣胸住院。
方金木31重傷住院。
王春永28重傷住院。
王全勇35軟組織挫傷。
葉志國42富陽長口鎮(zhèn)頭腦軟組織挫傷。
步中現(xiàn)32河南平頂山布宮村左腳摔傷右眼皮受傷。
黃有付35河南胸部、頭顱擠壓傷搶救無效死亡。
金國飛30城廂中隊腰部拉。
汪斌32萬谷紡織有限公司頭部外傷。
瞿裕昌30杭州蔣村手外傷。
朱舉忠56四川省大竹縣文星鄉(xiāng)軟組織挫傷留院觀察。
何世志42四川省大竹縣文星鄉(xiāng)軟組織挫傷留院觀察。
徐衛(wèi)喜43淳安千島湖腎挫傷住院。
三、事故原因及性質(zhì)。
（一）直接原因。
中鐵四局集團第六工程有限公司違規(guī)施工、冒險作業(yè)、基坑嚴重超挖；支撐系統(tǒng)存在嚴重缺陷且鋼管支撐架設(shè)背時墊層未及時澆筑。監(jiān)測單元安徽中鐵四局設(shè)計研究院施工監(jiān)測掉效，沒有采取有效補救辦法。
（二）間接原因。
一是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，管理不到位；二是對發(fā)現(xiàn)的事故隱患治理不堅決、不及時、不徹底；三是對對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至是不培訓(xùn)就上崗；四是勞務(wù)用工管理不規(guī)范，現(xiàn)場管理混亂；五是地方政府有關(guān)部門監(jiān)管不力。
（三）事故性質(zhì)。
【中國經(jīng)營網(wǎng)綜合報道】上海地鐵官方微博9月28日晚間在其官方的網(wǎng)站公布了地鐵10號線追尾事故的原因，經(jīng)排查，事發(fā)當(dāng)天設(shè)備突然失電致運營信號中斷，員工采取人工調(diào)度行車方式時未嚴格執(zhí)行規(guī)定。28日晚8時，上海地鐵10號線全線恢復(fù)通車。
傷者增至284人。
據(jù)新華社電，截至28日上午9點，共有284人因地鐵追尾事故到醫(yī)院就診檢查。目前，已有189人出院，住院和留院觀察95人。就診檢查人員中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的為輕傷。目前，在院人員傷情穩(wěn)定，無危重傷員，無死亡人員。
據(jù)了解到，在傷員中有1名雙胞胎孕婦，昨晚已經(jīng)從上海市第九人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至婦產(chǎn)科醫(yī)院治療。到目前為止無明顯不適，生命體征和專科體檢均無異常情況。1名6個月的孩子已于昨晚從曙光醫(yī)院轉(zhuǎn)至兒童醫(yī)院，治療完畢后現(xiàn)已返回家中。
上海市衛(wèi)生局副局長瞿介明介紹說，新增加的13人是27日晚上7點之后自行從家中到醫(yī)院就診檢查的，經(jīng)查均無大礙。
據(jù)21世紀經(jīng)濟報道消息，9月28日，事故發(fā)生的第二天，上海地鐵10號線的調(diào)查結(jié)果公布。不過，這只是上海地鐵運營商的申通集團的自查結(jié)果。不過，調(diào)查組對于事故最終原因的官方結(jié)果尚未公布。
當(dāng)日下午公布的調(diào)查結(jié)果認為，這起事故起因于當(dāng)天設(shè)備失電，致使運營信號中斷，地鐵10號線行車作業(yè)人員即采取人工調(diào)度行車方式，但是有關(guān)人員未能嚴格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。
另外，上海地鐵稱，申通集團已向本次事故調(diào)查組遞交了10號線“9.27”事故中機車技術(shù)數(shù)據(jù)、錄音數(shù)據(jù)等原始記錄，以及相關(guān)安全管理。
規(guī)章制度。
有關(guān)部門和單位已對地鐵10號線相關(guān)運行設(shè)施安全性能進行了嚴格的檢測分析在采取嚴格的安全控制措施，并進一步完善。
應(yīng)急預(yù)案。
的前提下，可以采取限速運行方式，于28日8時恢復(fù)通行。進一步調(diào)查結(jié)果明確后，將及時向社會各界公布，并將追究事故責(zé)任者。
而對于設(shè)備失電的具體情況以及人員操作中的具體失職行為，上海地鐵官方并未公布。此前飽受質(zhì)疑的信號系統(tǒng)供應(yīng)商卡斯柯信號有限公司，其到底是否應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任也無具體說法。
目前，上海方面已經(jīng)成立了由上海市安監(jiān)局牽頭的調(diào)查小組，由上海市建交委、交通港口局等部門以及獨立第三方參加，據(jù)了解，此次參與調(diào)查的不少成員來自2019年上海地鐵事故調(diào)查組。
一位接近事故調(diào)查組的人士表示調(diào)查“需要一些時間”，查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，2019年的“12·22”沖撞事故官方調(diào)查結(jié)果是在事發(fā)24天之后公布的。
雖然這一最新進展中明晰了有關(guān)人員在人工調(diào)度行車方式階段的失職行為，但是“設(shè)備失電”導(dǎo)致“運營信號中斷”的表述并未能厘清公眾的疑惑，即為何信號失電。
同濟大學(xué)鐵道與城市軌道交通研究院副院長羅雁云介紹說，地鐵供電根據(jù)功率大小、安全等級大小的不同分為動力線、控制用電、輔助設(shè)備供電、車輛用電幾種。控制通信信號系統(tǒng)的供電是控制用電。
一般而言，除了正常的供電之外，根據(jù)地鐵規(guī)范要求，任意變電所必須有兩路電源。通信信號更是自帶ups供電電源，“就像蓄電池一樣，作為應(yīng)急電源來用，容量很小，大概可以供電半小時左右，以避免信號系統(tǒng)突然斷電”，羅雁云說。
在兩路電源供電，通信信號系統(tǒng)具有ups供電電源的情況下，發(fā)生了什么情況導(dǎo)致必須切換人工調(diào)度目前仍不得而知，“地鐵運行中人工調(diào)度一般不用，是一種非常模式，因為運行效率非常低”，一位地鐵行業(yè)專家說。
上海地鐵公布上海地鐵事故原因，事發(fā)當(dāng)天設(shè)備突然失電致運營信號中斷，員工采取人工調(diào)度行車方式時未嚴格執(zhí)行規(guī)定。
“城市軌道交通和鐵路一樣都有故障導(dǎo)向安全的要求，在信號系統(tǒng)出故障后改人工調(diào)度。在人工調(diào)度階段發(fā)生故障應(yīng)該說人為調(diào)度的操作失誤是直接原因，按照規(guī)定在不能保障安全的情況下應(yīng)該停車?！绷_雁云分析。
但是信號設(shè)備故障率這么高，背后的原因也無法不被繼續(xù)追問。上述地鐵行業(yè)專家認為信號設(shè)備故障頻發(fā)除了追問具體供應(yīng)商外，還應(yīng)當(dāng)拷問背后的制度因素，例如準入制度，第三方檢測制度，而不能夠完全靠企業(yè)自身來達到要求，“否則發(fā)生事故后的運動式排查不能夠從根本上解決問題”。
引人關(guān)注的是，此次自查結(jié)論，并沒有提及在此次事故中被廣為質(zhì)疑的卡斯柯。據(jù)了解，此前，2019年上海地鐵“12·22”沖撞事故中，事故責(zé)任單位卡斯柯信號公司，對本次事故造成的車輛設(shè)施設(shè)備等直接損失承擔(dān)責(zé)任。
9月27日晚上海政府發(fā)布會上，上海申通地鐵(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司總裁俞光耀證實，為上海地鐵10號線提供信號系統(tǒng)的是卡斯柯信號有限公司。
當(dāng)天下午，上海申通地鐵公司也曾發(fā)出一個初步分析結(jié)果，指出此次事故的原因是由于上海地鐵10號線在實施cbtc(基于無線通訊的信號控制系統(tǒng))信號升級調(diào)試時，發(fā)生信息阻塞故障，致使后一列車重復(fù)使用前一列開往虹橋火車站列車的進路信號，最終致使兩車追尾。
檢察院介入。
事故發(fā)生后，上海政府即成立調(diào)查組，由上海市安監(jiān)局牽頭，上海市建交委、交通港口局等部門以及獨立第三方專家參加。目前第三方組成的調(diào)查組正在對當(dāng)事司機和技術(shù)人員等進行調(diào)查，相關(guān)技術(shù)資料也被封存。
目前，分為事故調(diào)查組和專家組兩個部分，其中事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組。
事故調(diào)查組組長為上海市安全監(jiān)管局局長齊峻;常務(wù)副組長為上海市安全監(jiān)管局副局長沈偉忠;副組長有三人，包括上海市建設(shè)交通委副主任沈曉蘇、上海市交通港口局副局長周淮、上海市總工會副主席杜仁偉。
成員則包括上海市監(jiān)察局執(zhí)法監(jiān)察室主任陳士豪、上海市安全監(jiān)管局監(jiān)管二處處長張耀庭、上海市建設(shè)交通委綜合交通處副處長朱建忠、上海市交通港口局安監(jiān)處處長劉斌、上海市公安局軌交總隊副總隊長程波。
尤其引人關(guān)注的是，在事故調(diào)查組中，上海市檢察院反瀆職侵權(quán)局局長楊恒進作為特邀成員加入了調(diào)查組，這或顯示出調(diào)查的嚴肅性。
而專家組組長為原上海鐵路局副總工程師劉瑞昌，成員包括原上海鐵道大學(xué)電信系主任徐金祥;同濟大學(xué)交通運輸學(xué)院運輸管理系主任徐瑞華;上海鐵路城市軌道交通設(shè)計研究院通號所總工程師秦悅。據(jù)本報了解，徐金祥、劉瑞昌等早前已經(jīng)參加過2019年上海地鐵事故調(diào)查。
據(jù)一位接近事故調(diào)查組的人士表示，一般會查閱列車事故記錄、視頻監(jiān)控圖像、信號數(shù)據(jù)等等多方面相關(guān)資料，還會組織現(xiàn)場“復(fù)測”，約談相關(guān)方，最終從運營、車輛、信號等方面進行分析得出結(jié)論。
有業(yè)內(nèi)人士認為，調(diào)查組中官員較多，專業(yè)性人士相對較少。
設(shè)備失電原因未提及。
據(jù)每日經(jīng)濟新聞消息，盡管初步結(jié)果稱“設(shè)備斷電致使信號中斷”，但作為事故線路信號系統(tǒng)供應(yīng)商的卡斯柯以及相關(guān)的中國通號集團、阿爾斯通公司皆保持沉默，依舊未作出正式回應(yīng)。
9月27日，上海地鐵運營方網(wǎng)站發(fā)布消息稱，軌道交通10號線追尾事故是由信號系統(tǒng)故障而引發(fā)。而次日晚間，又公布消息稱系當(dāng)天設(shè)備突然失電致使信號中斷，作業(yè)人員采用人工調(diào)度方式未能嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致事故發(fā)生。但對于設(shè)備為何突然失電，是信號設(shè)備本身問題還是其他方面問題引起，并未提及。
上海駿豐律師事務(wù)所朱慧浩律師表示，根據(jù)《。
合同。
法》的規(guī)定，乘客購票乘車之時，客運合同關(guān)系便成立生效。若在運輸過程中，造成旅客的人身傷亡，申通集團應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的損害賠償責(zé)任。
上海地鐵公布上海地鐵事故原因，事發(fā)當(dāng)天設(shè)備突然失電致運營信號中斷，員工采取人工調(diào)度行車方式時未嚴格執(zhí)行規(guī)定。
昨日，上海地鐵運營有限公司管理中心的內(nèi)部人士證實，上海軌道交通10號線的運營方系申通集團旗下的上海地鐵第一運營有限公司(以下簡稱第一運營公司)。第一運營公司負責(zé)媒體溝通的工作人員表示，信號系統(tǒng)供應(yīng)商卡斯柯是否存在問題或應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，現(xiàn)在還沒有最后定論，對于確切的消息及官方的回復(fù)，一切以集團公司對外發(fā)布的消息為準，第一運營公司不方便發(fā)表看法。
作為信號系統(tǒng)總承包方之一的卡斯柯是否逃脫干系，目前相關(guān)方并未給出明確結(jié)論。與此同時，卡斯柯公司、其投資方中國通號集團以及阿爾斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次來到位于上海天目中路的卡斯柯信號有限公司總部，該公司依然大門緊閉，一遍一遍地摁門鈴，并隔著玻璃門大聲提出采訪請求，門內(nèi)的員工視若不見、聽而不聞，對到訪的媒體記者一律置之不理。
連續(xù)兩天在卡斯柯總部吃了閉門羹后，28日下午，又來到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前臺表明來意后，接待人員稱公司不接受任何采訪，并稱公司領(lǐng)導(dǎo)不在，都外出了。
此外，自27日晚間起，卡斯柯的官方的網(wǎng)站便已無法通過瀏覽器打開。
另外，28日再次致電中國通號集團新聞發(fā)言人楊萬智，其手機仍然處于關(guān)機狀態(tài)。而阿爾斯通的兩位在華新聞聯(lián)絡(luò)人的座機也始終無人接聽。
或涉中國中鐵(3.04,-0.03,-0.98%)下屬公司。
據(jù)了解，上海地鐵10號線牽降變供電系統(tǒng)安裝工程，由中國中鐵電氣化局集團一公司承建。
中國中鐵電氣化局集團官方的網(wǎng)站2019年8月9日的一則消息顯示，電氣化局集團一公司承建的上海地鐵10號線牽降變系統(tǒng)安裝工程于2019年12月1日進場，項目包含11個牽引、降壓變電所，17個單純降壓變電所，4個跟隨變電所的設(shè)備安裝、高低壓電纜和光纜的敷設(shè)及系統(tǒng)調(diào)試任務(wù)。
該消息還稱，上海地鐵10號線牽降變系統(tǒng)安裝工程的工程進度和施工質(zhì)量，贏得業(yè)主和監(jiān)理單位的一致好評。
此前受高鐵建設(shè)降速影響，中國中鐵業(yè)績已受影響。其中報顯示，公司今年上半年實現(xiàn)凈利潤24.87億元，同比減少22.48%。
而其中報顯示，有部分基金進行了減持。其中嘉實300減持了65.19萬股，而第二大股東hksccnomineeslimited則減持了392.61萬股。
1.85-1.874港元的價格，減持中國中鐵1.65723億股，套現(xiàn)約3.08億港元，持股比例由此前7.36%減至3.42%。
信號供應(yīng)商卡斯柯的發(fā)家史。
據(jù)時代周報消息，9月27日，上海地鐵10號線也發(fā)生了追尾事故。事故發(fā)生之后，人們很快發(fā)現(xiàn)，9·27事故與兩個月前的事故有一個驚人的相同之處，那就是信號調(diào)度系統(tǒng)的供應(yīng)商，均出自同一家企業(yè)—卡斯柯信號有限公司。
矛頭因此迅速指向這家國內(nèi)頗有規(guī)模的信號供應(yīng)商，通過梳理卡斯柯的發(fā)展軌跡，以及與其有著千絲萬縷聯(lián)系的體制內(nèi)通信集團，初步還原國內(nèi)地鐵信號系統(tǒng)的使用和管理現(xiàn)狀。聞名于國內(nèi)信號領(lǐng)域的卡斯柯，成立于1986年，是鐵路系統(tǒng)第一家中外合資企業(yè)。它與上海地鐵的淵源，始于上世紀90年代。
1994年，卡斯柯與當(dāng)時的外方母公司美國gr一道，奪得上海地鐵1號線信號系統(tǒng)atc的合同大單。這是當(dāng)時國內(nèi)第一個具備列車自動駕駛(ato)功能的固定閉塞地鐵信號系統(tǒng)。
起初，該項目因使用國外貸款而采用了國外設(shè)備，因此相應(yīng)地，車輛等機電系統(tǒng)也采用了由國外公司提供的類似于“交鑰匙”的承包建設(shè)模式，全線由美國進口引進。
上海地鐵公布上海地鐵事故原因，事發(fā)當(dāng)天設(shè)備突然失電致運營信號中斷，員工采取人工調(diào)度行車方式時未嚴格執(zhí)行規(guī)定。
摘要：2019年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經(jīng)濟損失。經(jīng)過調(diào)查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現(xiàn)場施工人員嚴重缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗和理論儲備，以及業(yè)主和相關(guān)工程負責(zé)人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現(xiàn)了層層轉(zhuǎn)包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關(guān)鍵字：土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉(zhuǎn)包。
(一)工程概況。
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設(shè)工程。
2.項目內(nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設(shè)備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運權(quán)。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系。
1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運營分公司于2019年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責(zé)杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：北京城建設(shè)計研究總院有限責(zé)任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承包單位。
3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施。
工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學(xué)對外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局。
6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖。
二、事故發(fā)生過程。
2019年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災(zāi)難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現(xiàn)場路基下陷6米。來自施工現(xiàn)場東側(cè)河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責(zé)任。此外，各機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責(zé)，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責(zé)；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責(zé)；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責(zé)任人依法嚴處；并且吸取教訓(xùn)、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析。
(一)直接原因。
1.操作原則不規(guī)范。
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確?；硬蛔冃?。在事故地點那種松軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107―sj的湘湖站施工設(shè)計書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?，F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快。
劃在2019年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗。
對施工人員進行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進行學(xué)習(xí)。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉(zhuǎn)包。
中鐵四局一公司當(dāng)時采取項目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進行現(xiàn)場指導(dǎo)，再發(fā)包給小工頭負責(zé)具體施工。
5.地鐵路線多次改動。
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因。
1.施工技術(shù)問題。
2.土地太軟造成土地滑移。
土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)變，遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。
(三)事故性質(zhì)。
根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。
(一)主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責(zé)任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經(jīng)濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。
（四）承包人：按照相關(guān)法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進行處罰和賠償。
同時承包人、建設(shè)方、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)部門也應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查和分析作出相應(yīng)整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
各地、各部門、各單位要從落實科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性，始終堅持和推進安全發(fā)展的理念不動搖，進一步認清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓(xùn)，用事故教訓(xùn)推動工作，針對安全生產(chǎn)工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。全體施工人員都應(yīng)時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設(shè)工程安全大檢查，全面排查安全隱患。
會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設(shè)計院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理;通信信號集團公司總經(jīng)理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分;給予鐵道部總工程師何華武記過處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴重警告處分;給予通信信號集團公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予通信信號研究設(shè)計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。對其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀政紀處分。
對于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關(guān)正在依法獨立開展調(diào)查。
會議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務(wù)院作出深刻檢查。
會議決定，責(zé)成國務(wù)院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設(shè)計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設(shè)計院列控所。
會議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運營安全管理水平。
地鐵事故調(diào)查報告篇二
市信訪局：
左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導(dǎo)向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊積極配合處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責(zé)任不在我方。目前，交警隊責(zé)任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內(nèi)墊付壹萬元費用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責(zé)說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊按照法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及費用，我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無理要求，這是難以辦到的。現(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
二oxx年xx月xx日。
以上調(diào)研報告希望大家喜歡。
地鐵事故調(diào)查報告篇三
對全部高中資料試卷電氣設(shè)備，在安裝過程中以及安裝結(jié)束后進行高中資料試卷調(diào)整試驗；通電檢查所有設(shè)備高中資料電試力卷保相護互裝作置用調(diào)與試相技互術(shù)關(guān)，系電，力根通保據(jù)過護生管高產(chǎn)線中工敷資藝設(shè)料高技試中術(shù)卷資配不料置僅試技可卷術(shù)以要是解求指決，機吊對組頂電在層氣進配設(shè)行置備繼不進電規(guī)行保范空護高載高中與中資帶資料負料試荷試卷下卷問高總題中體資配，料置而試時且卷，可調(diào)需?？匾显囋诟黩炞铑?；大管對限路設(shè)度習(xí)備內(nèi)題進來到行確位調(diào)保。整機在使組管其高路在中敷正資設(shè)常料過工試程況卷中下安，與全要過，加度并強工且看作盡護下可關(guān)都能于可地管以縮路正小高常故中工障資作高料；中試對資卷于料連繼試接電卷管保破口護壞處進范理行圍高整，中核或資對者料定對試值某卷，些彎審異扁核常度與高固校中定對資盒圖料位紙試置，卷編保工寫護況復(fù)層進雜防行設(shè)腐自備跨動與接處裝地理置線，高彎尤中曲其資半要料徑避試標(biāo)免卷高錯調(diào)等誤試，高方要中案求資，技料編術(shù)試寫交、卷重底電保要。氣護設(shè)管設(shè)裝備線備置高敷、調(diào)動中設(shè)電試作資技氣高，料術(shù)課中并試中、件資且卷包管中料拒試含路調(diào)試絕驗線敷試卷動方槽設(shè)技作案、技術(shù)，以管術(shù)來及架避系等免統(tǒng)多不啟項必動方要方式高案，中；為資對解料整決試套高卷啟中突動語然過文停程電機中氣。高課因中件此資中，料管電試壁力卷薄高電、中氣接資設(shè)口料備不試進嚴卷行等保調(diào)問護試題裝工，置作合調(diào)并理試且利技進用術(shù)行管，過線要關(guān)敷求運設(shè)電行技力高術(shù)保中。護資線裝料纜置試敷做卷設(shè)到技原準術(shù)則確指：靈導(dǎo)在活。分。對線對于盒于調(diào)處差試，動過當(dāng)保程不護中同裝高電置中壓高資回中料路資試交料卷叉試技時卷術(shù)，調(diào)問應(yīng)試題采技，用術(shù)作金是為屬指調(diào)隔發(fā)試板電人進機員行一，隔變需開壓要處器在理組事；在前同發(fā)掌一生握線內(nèi)圖槽部紙內(nèi)故資，障料強時、電，設(shè)回需備路要制須進造同行廠時外家切部出斷電具習(xí)源高題高中電中資源資料，料試線試卷纜卷試敷切驗設(shè)除報完從告畢而與，采相要用關(guān)進高技行中術(shù)檢資資查料料和試，檢卷并測主且處要了理保解。護現(xiàn)裝場置設(shè)。備高中資料試卷布置情況與有關(guān)高中資料試卷電氣系統(tǒng)接線等情況，然后根據(jù)規(guī)范與規(guī)程規(guī)定，制定設(shè)備調(diào)試高中資料試卷方案。6.項目投資主體與參建各方關(guān)系示意圖(一)直接原因。
三、
事故分析1．操作原則不規(guī)范劃在2009年12月完成。一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控此外，各機構(gòu)協(xié)調(diào)配合，完成了以下相關(guān)任務(wù)的分配：事發(fā)地點的排水和2.施工過程中業(yè)主方過于求快經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責(zé)任。就事故現(xiàn)場，施工部門并沒有做坑外降水。程，中標(biāo)時間為2007年7月24日、編號為2007-010-07的合同中標(biāo)金額為每段由8米、9米到7.8米不等?，F(xiàn)場土質(zhì)含水量較高，這樣的地質(zhì)，不僅要基坑內(nèi)降水保證土質(zhì)干燥，基坑外也要降水，使得內(nèi)外壓力差盡量減小。然而時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確保基坑不變形。在事故地點那種松支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責(zé)任人依法嚴處；并且吸取教訓(xùn)、舉和施工單位負責(zé)；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責(zé)；組織專門工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責(zé)，公安消防配合；被困施工點人員的搶救險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為2007-010-07-01，原施工計軟的土質(zhì)，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107―sj的湘制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，湖站施工設(shè)計書中可以看到，塌陷的該段工程在設(shè)計圖中被分成了38段施工段。
對全部高中資料試卷電氣設(shè)備，在安裝過程中以及安裝結(jié)束后進行高中資料試卷調(diào)整試驗；通電檢查所有設(shè)備高中資料電試力卷保相護互裝作置用調(diào)與試相技互術(shù)關(guān)，系電，力根通保據(jù)過護生管高產(chǎn)線中工敷資藝設(shè)料高技試中術(shù)卷資配不料置僅試技可卷術(shù)以要是解求指決，機吊對組頂電在層氣進配設(shè)行置備繼不進電規(guī)行保范空護高載高中與中資帶資料負料試荷試卷下卷問高總題中體資配，料置而試時且卷，可調(diào)需?？匾显囋诟黩炞铑?；大管對限路設(shè)度習(xí)備內(nèi)題進來到行確位調(diào)保。整機在使組管其高路在中敷正資設(shè)常料過工試程況卷中下安，與全要過，加度并強工且看作盡護下可關(guān)都能于可地管以縮路正小高常故中工障資作高料；中試對資卷于料連繼試接電卷管保破口護壞處進范理行圍高整，中核或資對者料定對試值某卷，些彎審異扁核常度與高固校中定對資盒圖料位紙試置，卷編保工寫護況復(fù)層進雜防行設(shè)腐自備跨動與接處裝地理置線，高彎尤中曲其資半要料徑避試標(biāo)免卷高錯調(diào)等誤試，高方要中案求資，技料編術(shù)試寫交、卷重底電保要。氣護設(shè)管設(shè)裝備線備置高敷、調(diào)動中設(shè)電試作資技氣高，料術(shù)課中并試中、件資且卷包管中料拒試含路調(diào)試絕驗線敷試卷動方槽設(shè)技作案、技術(shù)，以管術(shù)來及架避系等免統(tǒng)多不啟項必動方要方式高案，中；為資對解料整決試套高卷啟中突動語然過文停程電機中氣。高課因中件此資中，料管電試壁力卷薄高電、中氣接資設(shè)口料備不試進嚴卷行等保調(diào)問護試題裝工，置作合調(diào)并理試且利技進用術(shù)行管，過線要關(guān)敷求運設(shè)電行技力高術(shù)保中。護資線裝料纜置試敷做卷設(shè)到技原準術(shù)則確指：靈導(dǎo)在活。分。對線對于盒于調(diào)處差試，動過當(dāng)保程不護中同裝高電置中壓高資回中料路資試交料卷叉試技時卷術(shù)，調(diào)問應(yīng)試題采技，用術(shù)作金是為屬指調(diào)隔發(fā)試板電人進機員行一，隔變需開壓要處器在理組事；在前同發(fā)掌一生握線內(nèi)圖槽部紙內(nèi)故資，障料強時、電，設(shè)回需備路要制須進造同行廠時外家切部出斷電具習(xí)源高題高中電中資源資料，料試線試卷纜卷試敷切驗設(shè)除報完從告畢而與，采相要用關(guān)進高技行中術(shù)檢資資查料料和試，檢卷并測主且處要了理保解。護現(xiàn)裝場置設(shè)。備高中資料試卷布置情況與有關(guān)高中資料試卷電氣系統(tǒng)接線等情況，然后根據(jù)規(guī)范與規(guī)程規(guī)定，制定設(shè)備調(diào)試高中資料試卷方案。一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。(三)事故性質(zhì)施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一對施工人員進行上崗培訓(xùn)幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的中鐵四局一公司當(dāng)時采取項目部的方式管理，后將中標(biāo)工程分割成若干段，(二)間接原因1.施工技術(shù)問題5.地鐵路線多次改動采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷變，遵循動態(tài)設(shè)計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。3.對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。而學(xué)習(xí)的內(nèi)容，竟是本應(yīng)熟練掌握的中鐵四局《施工技術(shù)管理辦法》。
根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。11月12日，深圳地鐵一號線項目經(jīng)理部還組織過年輕的技術(shù)人員進行學(xué)習(xí)。度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據(jù)土質(zhì)條件的變化靈活應(yīng)流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內(nèi)外壓差較大，當(dāng)內(nèi)外壓差積累到一定程在嚴重缺陷，鋼管支撐架設(shè)不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未大致的程序是，公司組建項目部，由少數(shù)資深工程師帶年輕技術(shù)人員進行現(xiàn)場頭則將自己的勞務(wù)二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工2008年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設(shè)雇用毫無經(jīng)驗、剛剛從農(nóng)田洗腳上岸的農(nóng)民工。中鐵內(nèi)部的一位知情人士承認。土質(zhì)太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質(zhì)流失性強、來往車雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。
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-主編景國勛楊玉中p68、p148jerpbkyoba0vcjie53slkelgyetbpeuxry4xremkqzf0_hpguiuzn3nxzbkq_6jjchad7olbej_責(zé)，更是一種責(zé)任。因此，堅決要將“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”落實到實際中來。
對全部高中資料試卷電氣設(shè)備，在安裝過程中以及安裝結(jié)束后進行高中資料試卷調(diào)整試驗；通電檢查所有設(shè)備高中資料電試力卷保相護互裝作置用調(diào)與試相技互術(shù)關(guān)，系電，力根通保據(jù)過護生管高產(chǎn)線中工敷資藝設(shè)料高技試中術(shù)卷資配不料置僅試技可卷術(shù)以要是解求指決，機吊對組頂電在層氣進配設(shè)行置備繼不進電規(guī)行保范空護高載高中與中資帶資料負料試荷試卷下卷問高總題中體資配，料置而試時且卷，可調(diào)需?？匾显囋诟黩炞铑?；大管對限路設(shè)度習(xí)備內(nèi)題進來到行確位調(diào)保。整機在使組管其高路在中敷正資設(shè)常料過工試程況卷中下安，與全要過，加度并強工且看作盡護下可關(guān)都能于可地管以縮路正小高常故中工障資作高料；中試對資卷于料連繼試接電卷管保破口護壞處進范理行圍高整，中核或資對者料定對試值某卷，些彎審異扁核常度與高固校中定對資盒圖料位紙試置，卷編保工寫護況復(fù)層進雜防行設(shè)腐自備跨動與接處裝地理置線，高彎尤中曲其資半要料徑避試標(biāo)免卷高錯調(diào)等誤試，高方要中案求資，技料編術(shù)試寫交、卷重底電保要。氣護設(shè)管設(shè)裝備線備置高敷、調(diào)動中設(shè)電試作資技氣高，料術(shù)課中并試中、件資且卷包管中料拒試含路調(diào)試絕驗線敷試卷動方槽設(shè)技作案、技術(shù)，以管術(shù)來及架避系等免統(tǒng)多不啟項必動方要方式高案，中；為資對解料整決試套高卷啟中突動語然過文停程電機中氣。高課因中件此資中，料管電試壁力卷薄高電、中氣接資設(shè)口料備不試進嚴卷行等保調(diào)問護試題裝工，置作合調(diào)并理試且利技進用術(shù)行管，過線要關(guān)敷求運設(shè)電行技力高術(shù)保中。護資線裝料纜置試敷做卷設(shè)到技原準術(shù)則確指：靈導(dǎo)在活。分。對線對于盒于調(diào)處差試，動過當(dāng)保程不護中同裝高電置中壓高資回中料路資試交料卷叉試技時卷術(shù)，調(diào)問應(yīng)試題采技，用術(shù)作金是為屬指調(diào)隔發(fā)試板電人進機員行一，隔變需開壓要處器在理組事；在前同發(fā)掌一生握線內(nèi)圖槽部紙內(nèi)故資，障料強時、電，設(shè)回需備路要制須進造同行廠時外家切部出斷電具習(xí)源高題高中電中資源資料，料試線試卷纜卷試敷切驗設(shè)除報完從告畢而與，采相要用關(guān)進高技行中術(shù)檢資資查料料和試，檢卷并測主且處要了理保解。護現(xiàn)裝場置設(shè)。備高中資料試卷布置情況與有關(guān)高中資料試卷電氣系統(tǒng)接線等情況，然后根據(jù)規(guī)范與規(guī)程規(guī)定，制定設(shè)備調(diào)試高中資料試卷方案。m4bdormktdfelkw《安全管理學(xué)》《建筑施工安全管理與技術(shù)》嚴格遵守相應(yīng)的施工規(guī)范及國家標(biāo)準。
地鐵事故調(diào)查報告篇四
2008年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故發(fā)生后省市區(qū)各相關(guān)單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到現(xiàn)場開展搶救傷員，排除隱情和維護現(xiàn)場秩序工作，切斷電力、自來水，為現(xiàn)場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的安全措施。事故造成了約4962萬的經(jīng)濟。事故調(diào)查組由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、浙江省建設(shè)廳和杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經(jīng)過考察研究，認定了事故情況和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員的處理意見和防范措施的建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況(一)工程概況。
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設(shè)工程。
2.項目內(nèi)容：建設(shè)中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設(shè)備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經(jīng)營公司出資、建設(shè)并獲得25年的特許營運權(quán)。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結(jié)構(gòu)，車站長161.75米，寬36.6米,深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設(shè)備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關(guān)系。
1.建設(shè)單位：杭州市地鐵集團有限責(zé)任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責(zé)杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營服務(wù)。杭州地鐵運營分公司于2010年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責(zé)杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：北京城建設(shè)計研究總院有限責(zé)任公司，是國內(nèi)第一家城市軌道交通勘察設(shè)計總體、總承包單位。
3.分包單位：（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施工為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，主要經(jīng)營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)、制造、安裝和銷售，其他混凝土預(yù)制構(gòu)件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學(xué)對外服務(wù)的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標(biāo)、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。
二、事故經(jīng)過及施救情況(一)事故經(jīng)過。
張述清30男四川多處挫傷留院觀察管紅喜43男淳安多處挫傷。
葉志國42富陽長口鎮(zhèn)頭腦軟組織挫傷。
三、事故原因及性質(zhì)(一)直接原因1．操作原則不規(guī)范。
二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；
由內(nèi)部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責(zé)任公司委托上海中鑫建設(shè)咨詢有限公司代為招標(biāo)的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構(gòu))”工程，中標(biāo)時間為2007年7月24日、編號為2007-010-07的合同中標(biāo)金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，編號則為2007-010-07-01，原施工計劃在2009年12月完成。
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經(jīng)濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就為各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因1.施工技術(shù)問題。
根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本事故是典型的責(zé)任事故。
四、對有關(guān)責(zé)任人的處理意見。
(一)主要責(zé)任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責(zé)任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
各級建設(shè)行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產(chǎn)大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎(chǔ)、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術(shù)新、施工難度大、工藝要求高的分部分項工程；檢查的主要內(nèi)容是：施工方案及專項方案的技術(shù)可靠性和工藝合理性是否符合要求、施工現(xiàn)場各項技術(shù)措施是否真正落實、安全防護設(shè)施是否完全符合要求等；檢查工作做到：行動要快、重點要明、處理要嚴。對存在問題不認真組織檢查或檢查發(fā)現(xiàn)問題不及時整改的企業(yè)，要視作企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件，嚴肅追究企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任。
3.認真吸取事故教訓(xùn)，全面加強重點行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管工作。
年末將近，人流、物流將有較大增加，各類生產(chǎn)經(jīng)營活動也將日趨活躍，根據(jù)以往規(guī)律，這一時期往往是事故易發(fā)、高發(fā)期。為深刻吸取杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地“11.15”坍塌事故教訓(xùn)，各重點行業(yè)領(lǐng)域要進一步強化工作措施，確保不發(fā)生重特大事故。
（一）進一步加強交通安全管理。道路交通安全監(jiān)管部門要進一步強化安全監(jiān)管，加強路檢路查，嚴厲打擊違章駕駛、超速超載等違法行為，堅決取締各類非法營運工具，確保道路安全形勢穩(wěn)定。要繼續(xù)抓好臨水臨崖高落差危險路段的整治，增設(shè)標(biāo)志標(biāo)線和防撞設(shè)施；進一步抓好客車、危險化學(xué)品運輸車輛、校車的安全監(jiān)管和車主、駕駛?cè)说墓芾?，從源頭上落實事故預(yù)防措施。加大水上交通的監(jiān)管力度，嚴格渡口、渡船安全管理，嚴厲打擊自用船非法載客行為，確保水上交通安全。嚴格對鐵路運輸設(shè)施設(shè)備的安全監(jiān)控，嚴禁旅客攜帶易燃易爆等危險品進站上車，確保旅客和貨物運輸安全。繼續(xù)抓好水上交通和漁業(yè)安全工作，完善海上船舶救生和通訊設(shè)備，增強船舶自救互救能力。加大民航安全監(jiān)管力度，嚴格機場安全檢查，確保航空運輸安全。
（二）進一步加強消防安全管理。大力推進“三合一”場所消防安全綜合整治，及時消除火災(zāi)事故隱患，著力防范電氣問題引發(fā)的火災(zāi)事故。依法查處有關(guān)單位的非法生產(chǎn)經(jīng)營行為，對不具備安全生產(chǎn)條件的各類人員密集場所要堅決予以停產(chǎn)停業(yè)整改，特別要重點加強對學(xué)校、車站、碼頭、商場、市場、影劇院、歌舞廳、賓館飯店、網(wǎng)吧等人員密集場所的消防安全檢查和整治，嚴肅查處鎖閉、封堵或占用疏散通道、疏散樓梯、安全出口等違法行為，確保疏散通道、安全出口暢通，保證消防設(shè)施完好、有效。
（三）進一步加強危險化學(xué)品和煙花爆竹安全管理。全面加強對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸、使用和廢棄處置等各環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，依法取締各類非法經(jīng)營的企業(yè)和網(wǎng)點。特別要加強對運輸環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴格執(zhí)行劇毒化學(xué)品運輸許可制度，嚴防危險化學(xué)品在運輸過程中丟失、流散或泄漏。認真落實煙花爆竹等民用爆炸物品以及其他易燃易爆物品的安全管理制度和管理責(zé)任，依法嚴厲打擊非法生產(chǎn)、經(jīng)營行為。凡技防設(shè)施達不到要求的企業(yè)，一律不得存放劇毒和易制爆化學(xué)品。
（四）進一步加強建筑施工安全管理。各地建設(shè)主管部門要結(jié)合本地區(qū)特點，針對存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實有效措施，進一步加強對在建工程建設(shè)項目特別是在建地鐵工程項目的安全監(jiān)管。要完善地鐵建設(shè)安全管理的規(guī)章制度，規(guī)范地鐵建設(shè)市場，強化全過程監(jiān)管；要督促地鐵工程建設(shè)、勘察設(shè)計、施工、監(jiān)理單位等各方主體嚴格執(zhí)行項目建設(shè)程序，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，自覺遵守規(guī)章制度，杜絕違法違規(guī)行為發(fā)生。堅決打擊工程違法分包、層層轉(zhuǎn)包和資質(zhì)掛靠等行為，切實消除以包代管和包而不管的現(xiàn)象。加強施工現(xiàn)場危險性較大的專項工程施工方案的編制、審批及現(xiàn)場監(jiān)督管理。全面落實施工現(xiàn)場防風(fēng)、防雨、防雷、防滑、防坍塌、防火災(zāi)等監(jiān)管措施。
當(dāng)前，受全球金融危機的影響，我省的經(jīng)濟出現(xiàn)了增速趨緩的狀況。各地、各部門要高度關(guān)注金融危機對企業(yè)安全生產(chǎn)狀況的影響，要督促、引導(dǎo)企業(yè)一如既往地抓好安全生產(chǎn)工作，要教育企業(yè)“越是在困難的情況下，越要重視安全生產(chǎn)”，要保證企業(yè)無論在何種情況下都要有人負責(zé)安全管理工作。對危險化學(xué)品減產(chǎn)企業(yè)，要防止其產(chǎn)品積壓而產(chǎn)生重大危險源；對破產(chǎn)、兼并、轉(zhuǎn)產(chǎn)、停產(chǎn)等企業(yè)，要防止其劇毒化學(xué)品、放射源等丟失、被盜事件的發(fā)生；對廢棄的廠房、礦山、尾礦庫等，要徹底消除隱患，如不能消除隱患,要采取嚴密監(jiān)控措施,確保萬無一失。
七．調(diào)查組成員簽名。
杭州地鐵一號線安全事故調(diào)查組成員名單調(diào)查組：杭州地鐵一號線安全事故調(diào)查組姓。
名：某某某。
工作單位：浙江大學(xué)寧波理工學(xué)院職務(wù)：安全事故調(diào)查員。
地鐵事故調(diào)查報告篇五
20xx年8月21日,航城街道深圳機場碼頭貨運區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,機場公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場監(jiān)管局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:。
(一)事故發(fā)生單位概況。
深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統(tǒng)一社會信用代碼:91440300326702248j,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號a棟201室,公司經(jīng)營范圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況。
深圳市機場港務(wù)有限公司(以下簡稱機場港務(wù)公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機場南路機場碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營范圍:碼頭管理等(客運、貨運、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況。
1.20xx年6月20日,機場港務(wù)公司通過招投標(biāo)方式引進龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機場碼頭建材、木材類堆場堆存業(yè)務(wù),雙方簽有《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個、臨時兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機一臺及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車兩臺。
2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為mq型港口門座式起重機,20xx年1月5日制造,設(shè)備編號:47104403002010000471,設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運行速度25m/min,設(shè)備登記單位為深圳市機場(集團)有限公司,該設(shè)備使用地點為深圳市機場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
經(jīng)查:。
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院提供的《門座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機檢驗結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機未見損壞。
3.事發(fā)時涉事工人的工作區(qū)域位于起重機吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動撞向賀蘇堂時,因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機械指揮證(項目代號q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號指揮知識及技能。
6.涉事起重機司機陳軍(具備門座式起重機司機證q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機械安全規(guī)程-第1部分:總則》(gb6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應(yīng)對自己直接控制的操作負責(zé)。無論何時,當(dāng)懷疑有不安全情況時,司機在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理;事發(fā)時死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓(xùn)記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設(shè)備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(二)事故救援情況。
事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張云韜趕到后立即報了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒法病字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因為:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴重變形,心肺挫傷導(dǎo)致死亡。
(一)事故造成人員傷亡情況。
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟損失情況。
事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣117萬元。
(一)直接原因。
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動,擺動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因。
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理。
2.龍海物流公司主要負責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設(shè)備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)。
調(diào)查組認為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、公司及其負責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認定和追究提出如下意見。
(一)事故責(zé)任單位。
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
2.機場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機場港務(wù)公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
(二)事故責(zé)任人。
1.龍海物流公司主要負責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
4.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設(shè)備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導(dǎo)致被擺動的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。
6.機場港務(wù)公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場未認真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
(一)龍海物流公司應(yīng)認真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:。
1.要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案,并及時進行演練。
2.召開事故警示教育會,加強對員工安全教育和培訓(xùn),提高員工安全防范意識和安全操作技能,嚴格督促員工認真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。
4.公司主要負責(zé)人要認真履行安全管理職責(zé),嚴格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機場港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:。
1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理,嚴格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個人。
2.加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對施工單位管理,督促其嚴格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
地鐵事故調(diào)查報告篇六
道路交通案件的數(shù)量大有其多重原因，一方面公民的安全意識不強，不遵守交通規(guī)則，過馬路不看紅綠燈，甚至還有翻越隔離欄桿的行為，電動摩托車在馬路上隨意行駛，造成事故頻發(fā)。另一方面現(xiàn)行《道路交通安全法》淡化了交警部門的調(diào)解職能，改變了原來的《道路交通事故處理辦法》所規(guī)定的行政調(diào)解為提起訴訟的前置條件，導(dǎo)致案件大量涌向法院。依某地法院為例，20xx審判年度某地法院民一庭共受理案件共計811件，其中機動車交通事故責(zé)任糾紛案件419件，占當(dāng)年民一類案件51%。20xx審判年度該地法院民一庭共受理案件共計730件，其中機動車交通事故責(zé)任糾紛案件共計362件，占當(dāng)年民一類案件50%。
（二）案件審理期限長。
依某地法院為例，20xx審判年度該地法院民一庭共受理機動車交通事故責(zé)任糾紛案件共計362件，其中需要傷殘鑒定以及財產(chǎn)損失鑒定的案件為270件，約占總數(shù)的3/4。這類案件從立到審，大都經(jīng)歷較長時間的中止程序來進行鑒定，造成大量案件審理期限過長。
機動車交通事故責(zé)任一般包括人身傷害和財產(chǎn)損害，根據(jù)《民法通則》關(guān)于訴訟時效的規(guī)定，對于人身受到傷害的，一般應(yīng)自醫(yī)療終結(jié)后或者作出鑒定之日起一年內(nèi)起訴；對于財產(chǎn)受到損害的，一般應(yīng)在二年內(nèi)起訴。如果超過訴訟時效的規(guī)定，又無訴訟時效中止、中斷、延長事由的，受害人將失去獲得法律保護的權(quán)利。在司法實踐中發(fā)生交通事故后受害方會立即向法院申請財產(chǎn)保全，防止事故責(zé)任方逃避、隱匿、轉(zhuǎn)移賠償財產(chǎn)。根據(jù)《民事訴訟法》第101條的規(guī)定，當(dāng)事人會向法院提起民事訴訟，盡管此時受害方尚未醫(yī)療終結(jié)或作出鑒定。在這種情況下，法院往往會采取中止審理的方式，避免案件超過審理期限。待當(dāng)事人醫(yī)療終結(jié)后有些案件還需要經(jīng)過司法鑒定這一個步驟，也就是說治療終結(jié)后申請法院委托鑒定，無形中將該項程序納入了法庭的審理步驟。當(dāng)事人的鑒定申請應(yīng)當(dāng)在舉證期限屆滿前提出。但是，如果當(dāng)事人申請鑒定的事項屬于提出反駁證據(jù)、相反證據(jù)、新的證據(jù)范圍內(nèi)的，提出鑒定申請的時間可不受舉證期限的限制；另外，對申請鑒定的事項涉及重大利益的，為了解決矛盾、平衡雙方利益，提出鑒定申請的時間也可不受舉證期限的限制。在審理過程中進行司法鑒定的也不計入審限。這自然造成了案件審限過長，因此部分機動車交通事故案件在審理時往往會因證據(jù)來源的條件顯得較為繁瑣復(fù)雜，由簡易轉(zhuǎn)為普通審理。
（三）大部分案件相對簡單，但雙方不容易達成調(diào)解。
在交通事故發(fā)生后，公安機關(guān)會根據(jù)現(xiàn)場情況作出責(zé)任劃分明確的交通事故責(zé)任報告，此份報告是審理案件的重要證據(jù)之一且證明力強。在交通事故發(fā)生后，受害一方要求盡快得到賠償救治。事故責(zé)任一方以及責(zé)任主體之一保險公司則表示在責(zé)任劃分明確后進行合理賠償。法院的審理往往就是在理清事故的責(zé)任、費用等問題后作出裁判。在道路交通安全法實施后，該法第74條規(guī)定：對交通事故損害賠償?shù)臓幾h，當(dāng)事人可以請求公安交通管理部門調(diào)解，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。根據(jù)道路交通安全法實施條例第94條的規(guī)定，當(dāng)事人一致請求公安機關(guān)對交通事故損害賠償進行調(diào)解，應(yīng)當(dāng)在收到交通事故責(zé)任認定書之日起十日內(nèi)提出書面調(diào)解申請書。據(jù)此，可以理解為：道路交通事故發(fā)生后，當(dāng)事人對交通事故損害賠償有程序選擇權(quán)，即可以選擇申請公安機關(guān)調(diào)解或向法院起訴。在審判實踐中責(zé)任主體之一保險公司也不認可調(diào)解書，交強險是一種社會性質(zhì)的保險，它區(qū)別于商業(yè)保險，不盈利、不虧損是其自身特點。根據(jù)道路交通安全法第75條的規(guī)定，事故車輛參加機動車第三者責(zé)任強制保險的，由保險公司在責(zé)任限額內(nèi)支付搶救費用。該法第76條規(guī)定：機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司在第三者責(zé)任強制保險責(zé)任限額內(nèi)予以賠償。雖然調(diào)解書在執(zhí)行上也具有同等的法律效力，但保險公司根據(jù)其自身的業(yè)務(wù)需要拒絕調(diào)解，往往雙方當(dāng)事人拿到的是調(diào)解而成的判決文書。
交通事故責(zé)任糾紛案件因制度缺陷，致使的現(xiàn)象。
機動車交通事故責(zé)任案件是明確的侵權(quán)案件，機動車保險是典型的合同案件，二者屬于兩種案由。但為提高審判效率，保障當(dāng)事人權(quán)利。在審判實踐中法院往往追加機動車責(zé)任方投保的保險公司為被告直接參與機動車交通事故案件的審理，雖然有法釋【20xx】19號最高人民法院的司法解釋作為依據(jù)，但法理依據(jù)欠缺。
案件自身特點（在這個鏈條中涉及到案件當(dāng)事人、公安機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)、司法工作人員、鑒定機構(gòu)、審判組織、以及執(zhí)行機構(gòu)的參與其中）及監(jiān)督制度缺失，造成因交通事故各個環(huán)節(jié)多又缺乏制度約束，各個環(huán)節(jié)的機構(gòu)又很難統(tǒng)籌的達成更高的監(jiān)督體制。造成部分司法及保險機構(gòu)工作人員利用法律漏洞（即不違法法律法規(guī)的前提下）而進行牟利的現(xiàn)象時有發(fā)生。
目前，一些南方城市（已有向北方城市蔓延趨勢）已經(jīng)出現(xiàn)部分人員通過先行墊付治療費用而盈利的現(xiàn)象。即機動車交通事故受害方在未得到賠償又等不到法院判決執(zhí)行款的情況下，部分人員提供先行墊付治療費用，待判決生效后提取賠償執(zhí)行款中除治療費用外更多的利益。
（一）部分案件較為復(fù)雜，需要具有經(jīng)驗的法官加以審理。
機動車交通事故案件雖然大部分是經(jīng)公安機關(guān)交通事故責(zé)任劃分權(quán)責(zé)明確的案件，但在實踐中還存在很多復(fù)雜情形例如：判定未辦理過戶手續(xù)的車輛買受人、受贈人責(zé)任問題；判定車輛掛靠人、承租人、承包經(jīng)營人責(zé)任問題；判定車輛借用人責(zé)任問題；判定駕駛員的責(zé)任問題；判定車輛被盜搶后的責(zé)任承擔(dān)問題；判定車輛維修人、保管人的責(zé)任問題；判定學(xué)習(xí)駕駛員在駕駛培訓(xùn)機構(gòu)學(xué)習(xí)期間發(fā)生事故的責(zé)任問題；判定道路施工人、道路產(chǎn)權(quán)人、維護人責(zé)任問題；判定行為人的違法占用道路從事非交通活動，或者破壞道路及道路配套設(shè)施的問題；判定無償搭乘人責(zé)任問題等情況，這需要富有經(jīng)驗的法官結(jié)合案件實際情況運用法律加以解決。
（二）機動車交通事故案件數(shù)量大，審判人員短缺，案件審理期限長且不易調(diào)解。
機動車交通事故案件數(shù)量大，通過數(shù)據(jù)已經(jīng)充分顯現(xiàn)出來。法院審判人員在未增加的前提下在審理此類案件中面臨較大壓力。雖然有些案件案情相對簡單，但因機動車交通事故案件的自身特點造成審理期限過長且案件往往不能以調(diào)解結(jié)案。這樣為審判工作帶來很大不便，往往案件當(dāng)年立案不能在當(dāng)年審理結(jié)案變成積案轉(zhuǎn)而給第二年的工作造成負擔(dān)，影響法院的綜合指標(biāo)。
（三）案件執(zhí)行難。
當(dāng)事人在道路交通事故案件中有《交強險條例》等相關(guān)法律、法規(guī)的保障，但在實踐中往往有很多事故責(zé)任者是未參加保險的司機或是摩托車駕駛?cè)藛T，案件發(fā)生后有些人員責(zé)任方或逃逸或下落不明，有些人員在事故發(fā)生后自身受傷需要治療，沒有能力對被害人進行賠償。往往原告拿著法院生效的判決書對責(zé)任人不能執(zhí)行，案件只能中止執(zhí)行。
（四）機動車交通事故責(zé)任案件在實踐中已經(jīng)形成了固有鏈條以及審理模式，在法律法規(guī)未作改進的情況下很難對案件進行快審快結(jié)機動車交通事故案件的審理依據(jù)是現(xiàn)有的法律法規(guī)在實踐中已經(jīng)形成了固有的模式。在這個鏈條中涉及到案件當(dāng)事人、公安機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)、司法工作人員、鑒定機構(gòu)、審判組織、以及執(zhí)行機構(gòu)的參與，可以說動一發(fā)便觸動全身。在現(xiàn)有的法律法規(guī)的執(zhí)行下，這些人員及部門的存在是不可或缺的。為保障案件的公正，提高案件審判效率質(zhì)量，即使通過加強管理，調(diào)配人員提高某一個環(huán)節(jié)也難以追趕上這類案件增長的速度。
任何一項好的措施或者制度都是針對問題產(chǎn)生并隨著事物的發(fā)展而隨之變化，應(yīng)以疏導(dǎo)為主，防治為輔。機動車交通事故案件隨著時代的發(fā)展產(chǎn)生新的規(guī)律。因此找到這一規(guī)律才是解決問題的關(guān)鍵，我們還應(yīng)大力加強對人民群眾對交通安全的意識，完善法律法規(guī)從而達到解決問題的辦法。
機動車交通案件的審理模式以及這一鏈條是在處理問題過程中運用法律與實踐結(jié)合形成的，它已經(jīng)形成了穩(wěn)定模式。問題也突顯出來，針對法院的實際情況，可以通過優(yōu)化環(huán)節(jié)，達到更好的效果。
思考一案件繁簡分流，以一個審判庭為例，這個審判庭共9人在面對基數(shù)龐大的道路交通事故審理案件中，會遇到案件審理周期平均分攤在這9個人身上，盡管有大部分案件是權(quán)責(zé)明確極易審理的機動車交通事故案件，與此同時這9個人還負責(zé)審理較為復(fù)雜的合同及土地糾紛等一系列民事糾紛案件上，每名審判人員都要經(jīng)過很長審理周期才能將案件審理完畢。這樣造成案件無奈的積壓，若能根據(jù)案件情況，劃分出容易和復(fù)雜交通事故案件，由1-2名經(jīng)驗豐富的審判人員集中負責(zé)這項工作，將審理周期長的交通事故案件由這幾名同志負責(zé)處理，進而讓其余審判員從案件簡單且周期長得案件中解放出來審理其他案件，也許會在審判工作中達到很好的效果。但這個辦法在實際中也會存在很大的弊端，在整體上看，案件依舊滯留在我院只是將此類轉(zhuǎn)移到幾個人員那里去；這樣做也會造成權(quán)利過于集中，審判工作中會產(chǎn)生帶有個人色彩較濃不良的慣性。此法在實際操作中能不能達到很好的效果，還需進一步實踐?？梢钥紤]定崗不定員的交流辦法加以改進。
思考二案件審理前置，在司法實踐中也有部分法院成立機動車交通事故法庭，將此機構(gòu)直接設(shè)立在公安機關(guān)的交警部門，這樣做會使當(dāng)事人在交通事故發(fā)生后不久就能拿到具有法律效力的裁判文書，簡化了訴訟程序。但這一制度并不適合全部法院，區(qū)域內(nèi)道路交通事故案件的發(fā)生具有多樣性、地域性、行政行為先行且分布不均等諸多特點。在操作過程中需要結(jié)合本地實際情況加以運用。
思考三嚴控收案范圍，為提高案件審理的效率，部分法院采取限制機動車交通事故案件的收案范圍，即明確凡此類案件如原告未治療終結(jié)或提出訴前保全便不予立案，其目的就是為了防止部分案件原告在事故發(fā)生后就立即立案而在醫(yī)院接受長時間的治療，造成案件中止、積壓。表面上降低了部分案件的收案數(shù)量，但于法無據(jù)。造成此類案件社會上的積壓，也不利于社會穩(wěn)定，效果不佳?？梢赃M一步改進為嚴控收案范圍的同時擴大現(xiàn)予執(zhí)行的受案范圍。
思考四加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。在審判工作中更應(yīng)加大對審判人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)以應(yīng)對復(fù)雜多樣的機動車交通事故案件?？梢约哟笃胀ò讣喴讓徖淼哪Ｊ?，將雙方爭議不大且權(quán)責(zé)明確的機動車交通事故案件進行普通案件簡化審理，做到案件的快審快結(jié)。
將機動車交通事故的責(zé)任計算設(shè)置成如同規(guī)范化公式模式上來，并待有一定幅度的自由裁量權(quán)。這樣可以使案件在審理時更為簡便。
思考五完善法律法規(guī)。在審理機動車交通事故案件中，審判人員適用的主要法律、司法解釋是《民法通則》、《道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償若干法律解釋》。這些法律法規(guī)可操作性強，但取消了調(diào)解前置環(huán)節(jié)，造成大量此類案件涌入法院。《侵權(quán)責(zé)任法》等部分新法雖然實施，但在審判實踐中缺少可操作性的司法解釋。改進這一方面的工作。完善交通法規(guī)中關(guān)于保險規(guī)定及執(zhí)行法規(guī)，增強力度。擴大將可能造成機動車交通事故的機動車輛及駕駛?cè)藛T納入到強制保險的范圍，使得這一社會性質(zhì)的保險能更大的發(fā)揮作用，解決針對機動車交通事故責(zé)任糾紛中受害人這一弱勢群體的救治。
地鐵事故調(diào)查報告篇七
：后勤部門。
：責(zé)任事故。
20xx年2月24日我礦司機邱玉成一如既往的將夜班下班員工送往阜康市市區(qū)指定地點，送完職工后，邱玉成駕駛?cè)廛?新a91262)返回礦區(qū)，以及時的返回礦區(qū)用三菱車將外派學(xué)習(xí)（采掘機司機）人員送至米泉技校，當(dāng)天下雪，路面積雪比較厚，根據(jù)邱玉成說以每小時20公里行駛（通過詢問得知車速為：20km/h）在通向我礦區(qū)簡易的公路上，在行駛離礦區(qū)不到2公里處時，這段路的坡度比較大，（通過詢問得知當(dāng)時邱玉成以2檔行駛），這時（當(dāng)時時間為：12：:00左右）車轱轆開始打滑，邱玉成馬上采取制動，減檔，這是車頭偏東（以駕駛員的位臵區(qū)分方向）行駛，方向盤失去控制，剎車失靈，順路巖滑行了大約13米左右，整個車身一下側(cè)翻在公路左側(cè)防洪溝里，當(dāng)時邱玉成困在車里，他趕緊采取熄火，慢慢的打開車門從駕駛室位臵爬出來，邱玉成看看自己身體沒有受到任何傷害，邱玉成馬上采取打電話向礦辦及楊坤肅（法人代表）匯報情況，由于翻車地點沒有信號覆蓋，電話未打通。邱玉成徒步走到礦區(qū)，把事情匯報給礦領(lǐng)導(dǎo)及調(diào)度室，礦調(diào)度室及礦長召集礦區(qū)管理人員和在礦職工到現(xiàn)場去勘察，到事故現(xiàn)場勘察一番。午飯后14:00時左右，在礦長的指揮下現(xiàn)場人員用大繩將車頭拉正，將整個車身正翻過來，之后周春祈檢查事故車輛，發(fā)現(xiàn)地面有少部分漏油的痕跡，副駕駛車門窗戶玻璃全部破裂，副駕駛整個車門凹陷，副駕駛后面的車門有部分凹陷，靠副駕駛一邊的后視鏡掉落。周春祈發(fā)動事故車輛，車輛能夠正常發(fā)動著，事故車輛能正常行駛，之后周春祈將事故車輛開向礦區(qū)，停在指定位臵。
2、間接原因：由于霧霾較大，積雪較厚，路面滑。
1、根據(jù)事故分析導(dǎo)致這次事故直接原因是駕駛員行駛過快，根據(jù)天氣情況和路面情況未能及時有效的控制車速，從而導(dǎo)致車輛側(cè)翻和車窗玻璃、后視鏡等損壞，駕駛員邱玉成負主要責(zé)任。根據(jù)我礦司機崗位責(zé)任制度規(guī)定，邱玉成承擔(dān)事故車輛損壞維修費用的20％。
1、及時安排鏟車清理路面積雪。
2、必須以我礦車輛行駛時速為界（進入礦區(qū)車輛時速為15km/h）。
3、駕駛員做好防范措施，提高自保，增強安全意識。
4、駕駛員行駛中提高警惕。
5、嚴禁超載人員。違者，按超拉一人罰款100元。
責(zé)任人意見：
阜康市磨盤溝煤礦。
地鐵事故調(diào)查報告篇八
11月15日下午3點15分左右，杭州蕭山區(qū)蕭山風(fēng)情大道地鐵一號線出口附近發(fā)生大面積地面塌陷，坍塌口至少壓了50余人，截止目前已證實11人死亡。
失蹤人員家屬抱頭痛哭。
遇難者遺體被吊車從基坑中吊出，目測判斷該遇難者為男性。
1.問責(zé)拉鋸戰(zhàn)。
第一個問責(zé)的聲音始于15日的現(xiàn)場。
這天，國家安監(jiān)總局副局長趙鐵錘趕到杭州，在工地上有一場激烈對話。趙詢問施工單位“為什么不事先采取措施解除隱患”，施工單位表示，已向上級部門匯報過，“需要等上級批示”。
陪同在場的三位杭州市領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即反駁，出現(xiàn)這么重大的安全隱患，施工單位應(yīng)該及時采取措施補救，“根本不需等待審批”。
16日，問責(zé)白熱化。杭州市政府官員、施工方中鐵集團、監(jiān)理單位等各方，在現(xiàn)場旁邊的湘湖小學(xué)的一棟簡易平房里，向安監(jiān)系統(tǒng)匯報事故責(zé)任直至深夜23點方散。就在這一夜的匯報中，施工單位中國中鐵的代表在會上承認此前已發(fā)現(xiàn)有事故隱患出現(xiàn)，但沒有及時上報。
地方政府也迅速明確劃清了自己的責(zé)任。19日上午，浙江省委副書記夏寶龍在浙江在線接受網(wǎng)友提問時稱，杭州地鐵工地塌方“是一個安全生產(chǎn)的事件”，并提及“施工單位”應(yīng)該認真地總結(jié)，事故的原因分析完之后，“肯定要有一個說法”。
在夏的發(fā)言中，政府承擔(dān)的是“安全生產(chǎn)責(zé)任”，需對“政府行政主導(dǎo)”責(zé)任落實負責(zé)。
“我當(dāng)時注意到了這個措辭。在事故責(zé)任中分為事故責(zé)任和行政責(zé)任，也就是說地方政府認定，這次的主要責(zé)任是由施工單位來承擔(dān)。”浙江省黨校一教授告訴記者。
在前三天的所有新聞發(fā)布會上，營救進展依然是最主要的報告內(nèi)容。但對事故成因的追問也緊緊相隨。中鐵集團提及的隱患，也被細化為一些技術(shù)問題上，如“路面出現(xiàn)的裂縫”，“裂縫的落差達10公分左右”等。
2.“五宗罪”
直至19日，也就是事故發(fā)生第5天，中國統(tǒng)籌安監(jiān)工作的最高議事機構(gòu)“國務(wù)院安監(jiān)委”，宣布了對本次事故責(zé)任五點意見。
意見中，前四點主要是針對施工單位的操作規(guī)范意見，即企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，管理不到位；對發(fā)現(xiàn)的事故隱患治理不堅決、不及時、不徹底；對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗；以及勞務(wù)用工管理不規(guī)范，現(xiàn)場管理混亂。
最后一點板子落在地方政府頭上，稱“地方政府有關(guān)部門監(jiān)管不力”。
這是國家權(quán)威機構(gòu)第一次全面對杭州地鐵事故進行總結(jié)，也第一次提及地方政府的責(zé)任。
就在同一天，來杭州實地勘察的中國科學(xué)院院士王夢恕則表示——“拍腦袋、圖便宜、趕工期加上領(lǐng)導(dǎo)意見替代科學(xué)決策是杭州地鐵事故的問題所在?！?/p>
“趕工期”、“圖便宜”直接指向地方政府對于施工單位的要求，“領(lǐng)導(dǎo)意見替代科學(xué)決策”也被認為地方政府難辭其咎。
3.規(guī)劃迷思。
目前被詬病的是，集中在“變更規(guī)劃”和“趕工期”兩個問題上。
從規(guī)劃上看，杭州地鐵的規(guī)劃，從“線跟人走”到“人跟線走”，經(jīng)過了四度變更。
第一次規(guī)劃是在2003年7月中旬，專家組審定，這條線路的總路線從余杭區(qū)臨平鎮(zhèn)到老城區(qū)后再到蕭山區(qū)城廂街道。
2003年9月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的81號文，對快速軌道交通建設(shè)立項申請方式發(fā)生變化，根據(jù)這一精神，申報地鐵的城市應(yīng)達到多道門檻：地方財政一般預(yù)算收入在100億元以上，國內(nèi)生產(chǎn)總值達到1000億以上，城區(qū)人口在300萬人以上。
2004年美國施偉拔有限公司遞交了一份優(yōu)化方案，地鐵線路有所變更，主張連結(jié)一主(主城)三副(臨平城、下沙城、江南城)，一下子擴大了地鐵的輻射區(qū)域。
2004年3月，提交最終報告，兩院院士周干峙等9人參與終審。此時，一號線原方案50%左右的線路、線位進行了優(yōu)化和調(diào)整，而其江南終點站由城廂街道變更為遠離蕭山老城區(qū)的湘湖區(qū)塊。
2005年6月，國務(wù)院審批通過了杭州市城市快速軌道交通建設(shè)規(guī)劃，隨后，發(fā)改委批復(fù)杭州地鐵1號線工可報告，線路全長53.47公里。
但是“線跟人走”還是“人跟線走”，并未確定。
2005年11月16日，杭州市委書記王國平代表杭州講話定調(diào)，杭州地鐵規(guī)劃線路的主導(dǎo)思想是“人跟線走”，選擇相對冷僻的路線，并把地鐵的延伸范圍擴大到了主城區(qū)以外的“三副六組團”。
4.趕工期博弈。
另一個爭論焦點指向了工期。
在11月16日深夜舉行的多方內(nèi)部會議中，“趕工期”的原因浮出水面。
“在那個由省市兩級政府、安監(jiān)系統(tǒng)、施工單位等參加的會議，中鐵四局六公司的副經(jīng)理白中仁就說，忽略安全生產(chǎn)的原因，是‘為了趕施工進度’?！币晃涣邢耸肯虮緢笥浾咄嘎丁?/p>
節(jié)約時間成本，必然需要其他成本補位。在諸多基建項目中，有許多外界鮮知的通行做法。在所有的公開的宣傳資料中，包括一號線和二號線在內(nèi)的兩條杭州地鐵都宣布將于2010年建成。
最具權(quán)威性的是一份名為2004年3月通過評審的《杭州軌道交通線網(wǎng)規(guī)劃最終報告》，該報告稱，杭州市將爭取在2010年先建成地鐵1號線和2號線。但這個時間，卻大大提前于國家發(fā)改委批復(fù)的項目時間。其中，一號線的工期比發(fā)改委的批復(fù)提前了1年，二號線的工期則整整提前了2年。
一份招標(biāo)文件顯示，國家發(fā)改委(發(fā)改投資[2006]684號文件)核準的杭州地鐵一號線，計劃完工時間為2011年。同樣在另一份對于杭州地鐵2號線的批復(fù)中，完工時間則是2012年。
但在具體站點的施工上，卻屢有報道宣布工期的加速——2008年初，位于錢江新城的杭州地鐵一號線市民中心站成型，這個站點的建設(shè)時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。5.中鐵“潛規(guī)則”
方富澤正為工人討工錢的事情焦頭爛額。在這片地鐵1號線湘湖站的工地上專管鋼筋施工，手下帶著40多個人，這次事故中就不幸4人遇難。
方即所謂包工頭，但從所管的人數(shù)和工種看，又屬于整個基建最末端的包工頭，即層層轉(zhuǎn)包的最后一個環(huán)節(jié)。他需要按照承包下來的價格，給他的手下發(fā)工錢。
方的上家是浙江上虞人。方稱之為老板。當(dāng)時能從“老板”手里爭取到這份活頗為不易，方說。他的上家“老板”也并不是中鐵集團的所屬員工，手下有81個人，除了管鋼筋的方富澤，還有幾個木工班和泥工班的“班主”。
方對于自己這個“老板”的上家是否屬于中鐵集團，不置可否，他只是回了一句，“我們只是小包工頭，中間還有很多老板的?！?/p>
在國務(wù)院安監(jiān)委出具5點意見中，“勞務(wù)用工管理不規(guī)范，現(xiàn)場管理混亂”就是針對上述這種層層轉(zhuǎn)包的現(xiàn)象。
按口頭約定，這些工人平均日工資為每人100元，事故發(fā)生后停工至今，方富澤無法從他的“老板”手里拿到工錢，這些工人們也就無工可做也無錢可拿。
他承認，手下的工人中，既有做了十幾年的熟練工，也有一竅不通的老鄉(xiāng)，“不會的人就做簡單的工作，錢少拿點，比如排鋼筋，用不著培訓(xùn)，看看就會了?！?/p>
存在這樣的普遍現(xiàn)象，才使得安監(jiān)委亦在5點事故意見中指出，杭州地鐵施工“對施工人員的安全技術(shù)培訓(xùn)流于形式，甚至不培訓(xùn)就上崗”。
11年前，1997年曾經(jīng)聞名全國的錢塘江“豆腐渣”工程，即發(fā)生在杭州的錢塘江之上，距離本次地鐵事故的地點不遠。
在這起事故中，原定灌注一口沉井的價格是250元，由于層層轉(zhuǎn)包，落到最后一輪包工頭身上時只有低廉的80元，僅是原來的三分之一。這個價格，使得包工頭只得以泥沙替代混凝土，灌入沉井內(nèi)。
不僅是層層轉(zhuǎn)包，杭州地鐵1號線的監(jiān)測單位也“名不副實”。
早在今年10月8日，杭州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站對杭州地鐵1號線湘湖站監(jiān)測工作存在“監(jiān)測人員不到位”、“監(jiān)測內(nèi)容不全”等六條問題進行通報。
本報記者發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測單位浙江大合建設(shè)工程檢測有限公司(下稱浙江大合)的背后也是中鐵四局。浙江大合一位負責(zé)人委婉告知，湘湖站的監(jiān)測工作真正的操作者正是施工方中鐵四局。其解釋稱，浙江大合與中鐵四局在此項目中屬于“合作單位”，只是掛名。
中鐵四局的“不方便直接監(jiān)測”來自于一個小小的備案手續(xù)。按浙江省建設(shè)廳的相關(guān)規(guī)定，工商注冊地不在浙江省內(nèi)的勘察設(shè)計企業(yè)進入浙江省需經(jīng)備案。僅僅為了繞過“備案”的麻煩，出現(xiàn)了上述假借合作為名的通道。
“中鐵四局本身技術(shù)過硬，他們不通知，我們不便派人過去?！闭憬蠛戏矫娼忉屍洳宦男辛x務(wù)的原因。
“由于地鐵工程涉及到地下施工的建設(shè)工程，每天必須的動態(tài)監(jiān)測涉及到土壤含水量、土地沉降等多個方面，對施工安全至關(guān)重要?！蓖瑢俸贾莸罔F監(jiān)測單位的上海巖土工程勘察設(shè)計院工程師顧國榮告訴本報記者。
6.資質(zhì)供需失衡。
追溯源頭，作為浙江省重點項目的杭州地鐵1號線，其站點建設(shè)的招標(biāo)要求不可謂不高。
列在首位的資質(zhì)要求便是，(投標(biāo)方)需具備市政公用工程施工總承包特級資質(zhì)，或鐵路工程施工總承包特級資質(zhì)，或市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)。
“要獲得市政公用工程施工總承包特級資質(zhì)，就有很多條件，比如注冊資本3億元，凈資產(chǎn)3.6億元，企業(yè)近3年年平均工程結(jié)算收入15億元以上等等，這些都需要同時達到?！币晃辉诮ㄖ袠I(yè)十?dāng)?shù)年的民企承包商告訴本報記者。
這些條件大都以資金作為“硬杠杠”，并要求“5年時間內(nèi)承包過4類城市工程的2類”等經(jīng)驗。地鐵項目中，除需具備上述三個資質(zhì)之一，還要同時具備“城市軌道交通工程專業(yè)承包資質(zhì)”，且有“城市軌道交通地下車站工程業(yè)績”。
這個資質(zhì)則又需要“企業(yè)近5年累計修建地鐵、輕軌等城市軌道交通工程5公里以上”，以及“企業(yè)注冊資本金1億元以上，企業(yè)凈資產(chǎn)1.2億元以上”。
從供求來看，全國符合上述資質(zhì)、能夠有資格做“總承包”的企業(yè)非常有限。在房屋建筑領(lǐng)域，尚有廣廈建設(shè)、中天建設(shè)等民營企業(yè)活躍其間。
而公用工程、鐵路工程施工、軌道交通工程等總承包資質(zhì)，則基本集中在大型國有企業(yè)如中國中鐵、中國鐵建等手中，其他企業(yè)只能等待轉(zhuǎn)包機會或者干點小活。
但從需求來看，全國正在建設(shè)的基建項目眾多，尤其是地鐵項目。以11月12日北京市最新宣布的大型地鐵擴建項目為例，就高達900億元之多。此外，廣州、深圳等珠三角城市也同時宣布了地鐵建設(shè)項目，整體投資亦在千億上下。
這種建設(shè)資質(zhì)供需失衡，使得“市場之手”產(chǎn)生了扭曲和變形，大部分地鐵等工程在前述幾家國企中標(biāo)后，立即轉(zhuǎn)手分包。
“這里面還是一個管理的問題?！苯ㄔO(shè)部政策研究中心城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)處處長、研究員翟寶輝說，“中標(biāo)方如果轉(zhuǎn)手分包放松甚至是放任管理，問題就會出現(xiàn)。比如招標(biāo)方的要求是甲級資質(zhì)以上，那么總承包方就應(yīng)該不得將工程分包給甲級資質(zhì)以下的單位，這樣整個市場才能夠有序發(fā)展。”
翟認為，單純的放開準入，會使得原本龐雜的市場會更加難于管理，資質(zhì)評定過程中也容易滋生腐敗。
既不培育市場主體，供求選擇過少，必然導(dǎo)致了現(xiàn)實利益選擇中的另一個“圖景”。
“在實際操作中，貓膩多了?！鼻笆鲈诮ㄖ袠I(yè)浸淫多年的承包商稱，實際上，建筑行業(yè)的投標(biāo)流程是倒置的——如果有一家承包商對某工程屬意，其會找到有資質(zhì)競標(biāo)的大建筑企業(yè)，掛靠在其名下，支付一定的“管理費”，或稱“掛靠費”。
如此，該承包商就以后者的資質(zhì)和名義進行投標(biāo)。對此建筑單位也心知肚明，在支付施工費用時，將費用直接打入實際干活的承包商賬戶，并不與大建筑企業(yè)發(fā)生關(guān)聯(lián)。
這樣的操作方式，即把嚴格的招標(biāo)要求化解于無形。不少擁有資質(zhì)的大建筑企業(yè)也樂于收取這個輕松的費用。
作為一個慣例，大項目的建設(shè)單位只能和少數(shù)施工單位形成了一種“利益捆綁”。
“事故之后，日后總還要合作，這個地鐵項目也將繼續(xù)建設(shè)下去?！敝需F集團的一位高層說。
事實上，自停工以后，有些危險性大的地段經(jīng)過專家實地查勘和評審?fù)?，已?jīng)逐步開始復(fù)工。但之后還會否“趕工期”，則是一個從上而下都不會給出答案的問題。
方富澤也有些無奈，“不用上面說趕工，我也會要手下的人趕，早點做完才有得賺，還能跟著我再去接別的活?！边@不僅是小包工頭的邏輯。
“趕工期肯定是對施工方也有好處。每個工期，施工方都必須組織相應(yīng)的技術(shù)力量，相應(yīng)的設(shè)備人力和資金的投入。早點結(jié)束早點可以接手別的工程?！币晃恢需F集團的高層透露說。
地鐵事故調(diào)查報告篇九
20xx年8月12日23：30左右，位于天津濱海新區(qū)塘沽開發(fā)區(qū)的天津東疆保稅港區(qū)瑞海國際物流有限公司所屬危險品倉庫發(fā)生爆炸。截至8月13日中午12時，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治療520人，其中重癥傷員66人。
發(fā)生事故后，市運管局立即召開了專項主題會議，針對“8。12”天津爆炸事故提出三點要求：
一是結(jié)合公司實際開展自查自糾專項活動；
二是分析事故原因，做好安全教育工作。
三是總結(jié)事故經(jīng)驗，杜絕事故發(fā)生。
會議結(jié)束后，我公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間召開了企業(yè)內(nèi)部專項會議，要求在取得實效上下功夫，明確分工，將工作嚴而又嚴、細而又細的開展。現(xiàn)依據(jù)運管部門的要求，結(jié)合公司實際情況，將隱患專項自查自糾工作報告如下：
堅持“安全第一，預(yù)防為主”的方針，牢固樹立以人為本，安全發(fā)展的理念，加強安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，認真排查治理各類安全隱患，提高從業(yè)人員安全意識，堅決遏制重特大事故的發(fā)生。
為確保隱患排查專項行動順利開展并取得實效，特成立安全隱患自查自糾專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組：
組長：
副組長：
成員：
針對公司實際，突出重點部位和薄弱環(huán)節(jié)，認真查找可能導(dǎo)致安全事故的各種危險源、隱患漏洞。堅持把隱患自查自糾工作與日常安全監(jiān)管結(jié)合起來，加大整改力度，加強安全監(jiān)管。
（一）專項隱患排查主要分4個方面：
1、車輛設(shè)施設(shè)備、消防器材排查。
2、對車輛牽引車進行全面排查；
3、對車輛罐車進行排查；
4、gps動態(tài)監(jiān)控排查；
（二）發(fā)現(xiàn)的問題：
1、豫mxxx。
9、豫mxxx1等部分車輛存在共震問題；
2、豫mxxx。
1、豫mxxx、豫mxxx號車排氣軟管壞、曲軸后油封漏油。
3、車輛磨損嚴重、“吃”胎。
4、gps客戶端系統(tǒng)不穩(wěn)定。
（三）風(fēng)險分析；
2、牽引車曲軸后油封漏油原因是由于油封口密封不嚴或磨損松曠，軸頸磨損起槽，螺絲紋松動導(dǎo)致曲軸后油封漏油，如長期不整改處理，為事故埋下隱患，很可能發(fā)生事故。
3、驅(qū)動輪胎“吃”胎，由于位置調(diào)整存在誤差，一邊花紋磨損的比同一車軸的另一邊磨損的快，長期會造成偏磨、爆胎導(dǎo)致輪胎報廢或引發(fā)事故。
4、gps監(jiān)控系統(tǒng)由于升級為北斗系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)全面升級，導(dǎo)致車輛終端數(shù)據(jù)經(jīng)常出現(xiàn)異常超速、異常疲勞駕駛情況，部分車輛信息監(jiān)控不到。
（四）整改措施。
1、對于車輛共震、油封漏油情況：我公司安全經(jīng)理給東風(fēng)車輛售后部門電話聯(lián)系，告知車輛各種隱患后，昨日東風(fēng)車輛售后部安排專家來我廠了解車輛情況，實地勘查部分車輛隱患部位后，積極討論解決方案，一周后將隱患陸續(xù)解決完畢。
2、gps系統(tǒng)異常：我公司安全員給gps客戶終端（三門峽金燕安防科技有限公司）技術(shù)人員取得聯(lián)系，反映了車輛數(shù)據(jù)異常情況，三門峽金燕安防科技有限公司管理人員積極配合工作，現(xiàn)已恢復(fù)正常。
（五）組織學(xué)習(xí)，加強教育。
“8。12”天津爆炸事故發(fā)生后，在開展自查自糾專項行動的同時組織公司所有駕駛員、押運員進行安全教育，利用新聞信息和新聞材料并與上級通報的會議內(nèi)容相結(jié)合的方式傳達此次爆炸事故，教育引導(dǎo)所有從業(yè)人員，積極踴躍分析事故原因、舉一反三總結(jié)事故經(jīng)驗、吸取事故教訓(xùn)，堅決杜絕此類事故的發(fā)生。
xxx儲運有限公司。
20xx年8月14日。
地鐵事故調(diào)查報告篇十
市信訪局：
大約，我們公司的司機把車從上海開回來。開車到路口時，公交車司機因為紅燈停在引導(dǎo)車道，正常等待。在等的時候，我聽到公共汽車后面有一聲巨響。司機下車查看時，發(fā)現(xiàn)一輛摩托車（一輛甲板車）撞在公交車左下尾部，摩托車司機和一名女乘客倒地受傷。司機立即撥打110報案，撥打120搶救傷者。目前受傷的摩托車手在市中醫(yī)院治療，女摩托車手在普濟醫(yī)院治療。兩名傷者傷勢嚴重，正在醫(yī)院接受進一步治療。
經(jīng)調(diào)查了解到，摩托車司機，本地人，26歲，在泰國工作；女摩托車手，黑龍江人，26歲，昆山工作。事故發(fā)生后，我公司立即派人到現(xiàn)場搶救傷員，并積極配合交警隊。根據(jù)事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車從后面撞上公交車。按照法理，責(zé)任不在我們。目前交警隊的責(zé)任狀還沒有開具，交警部門只要求我司在交強險范圍內(nèi)預(yù)付1萬元。
3月30日、3月31日、4月1日，傷者家屬來我公司交涉，無理要求支付醫(yī)藥費。傷者家屬情緒激動，在交警隊辦公室毆打我司司機，無理指責(zé)說不停車就不會出事。我們公司要求家屬依法辦事，但受傷人員家屬置若罔聞，一次又一次到我們公司糾纏。
4月2日是清明節(jié)假期交通的高峰期。在不合理的要求沒有得到滿足的情況下，10點左右?guī)资司奂谀险拒囕v出入口堵門，極大影響了乘客出行，引起乘客的不斷投訴，嚴重擾亂了我公司的正常生產(chǎn)秩序。
鑒于上述情況，我公司認為事故應(yīng)由交警部門按照法律法規(guī)進行處理。只要交警隊認為我們公司要承擔(dān)相關(guān)責(zé)任和費用，我們公司就責(zé)無旁貸。但傷者家屬一直一次又一次纏著我公司，企圖用非法手段迫使我公司遵守其無理要求，難以實現(xiàn)。當(dāng)今社會是法治社會，不是大麻煩小麻煩的時代，而是講道理的時代。此外，本著人道主義精神，我公司已支付醫(yī)療費用2萬元，合理適當(dāng)。
我們希望政府有關(guān)部門能夠秉公執(zhí)法，依法處理事故。
xxx。
xx年xx月xx日。
地鐵事故調(diào)查報告篇十一
各縣（市、區(qū)）安委會，市各有關(guān)部門和單位：
20xx年3月10日上午11時10分左右，位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失約400萬元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責(zé)任事故。近日，經(jīng)省安委會辦公室審核，市政府批復(fù)同意對該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國務(wù)院進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20xx〕23號）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：
江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)花園路68號，法定代表人羅虹，注冊資本5000萬元，一般經(jīng)營項目為風(fēng)力發(fā)電機軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開發(fā)和銷售。20xx年1月9日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風(fēng)電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項目。
20xx年11月13日，江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司與陽升建設(shè)集團有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，建設(shè)項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務(wù)中心、傳達室、道路、給排水等建設(shè)工程。在《建設(shè)工程施工合同》簽訂之前，陽升建設(shè)集團有限公司同意無施工資質(zhì)個人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司建設(shè)工程，雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設(shè)項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司3號廠房進行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由于3號廠房高度較高，采用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責(zé)人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺，采用吊籃施工。20xx年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結(jié)束后，準備將吊籃鋼平臺下降至地面，當(dāng)鋼平臺從作業(yè)面下降約1.5米時，該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺失穩(wěn)，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下，南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺下。
直接原因：一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺；二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標(biāo)準；三是吊籃鋼平臺制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理；四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規(guī)定。
間接原因：一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包，現(xiàn)場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設(shè)集團有限公司承攬工程，又將建設(shè)項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務(wù)非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍，施工現(xiàn)場違章作業(yè)，野蠻施工；二是陽升建設(shè)集團有限公司非法出借資質(zhì)。陽升建設(shè)集團有限公司董事長兼總經(jīng)理王禮清同意無資質(zhì)個人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)的建設(shè)工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未進行安全生產(chǎn)檢查，施工現(xiàn)場無人監(jiān)管；三是阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴重不力。對鋼結(jié)構(gòu)專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關(guān)主管部門報告；四是阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管不到位。
根據(jù)市政府批復(fù)的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對18名事故責(zé)任人員作出嚴肅處理，其中1名責(zé)任人在事故中死亡，免予追究責(zé)任,3名責(zé)任人被移送司法機關(guān)進行處理，12名責(zé)任人分別受到政紀處分和行政處罰，2名責(zé)任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳對陽升建設(shè)集團有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，對阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司暫停招投標(biāo)60日。同時，責(zé)成阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責(zé)成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
（一）全面提高安全生產(chǎn)意識。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認真吸取這起事故的教訓(xùn)，堅持“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發(fā)展的理念，正確處理好經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”工作要求，認真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，切實將政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實到位。
（二）切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位和陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴格遵守安全生產(chǎn)和建設(shè)工程有關(guān)法律法規(guī)。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè)。強化特種作業(yè)人員的管理，特種作業(yè)人員無證不得上崗作業(yè)。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設(shè)集團有限公司、阜寧縣建設(shè)工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風(fēng)電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格施工現(xiàn)場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點和實際，認真開展安全生產(chǎn)大檢查，對可能發(fā)生事故的各個環(huán)節(jié)、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，認真落實設(shè)計方案中提出的專項質(zhì)量安全防護措施，對工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設(shè)工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制的施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業(yè)情況，及時制止違規(guī)施工作業(yè)。
（四）強化施工項目監(jiān)管。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局等相關(guān)單位要進一步明確園區(qū)、部門的監(jiān)管職責(zé)，加強對建設(shè)工程監(jiān)管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設(shè)。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉(zhuǎn)包專項治理行動，加大執(zhí)法力度,嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產(chǎn)條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建筑行業(yè)管理。鹽城市城鄉(xiāng)建設(shè)局要進一步加強建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導(dǎo)，不斷整頓和規(guī)范全市的建筑市場，針對當(dāng)前工程建設(shè)中存在的各類違法違規(guī)問題，在全市集中開展建筑市場的專項整治和建設(shè)工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
（六）扎實做好安全生產(chǎn)工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要認真貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于堅持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》（國發(fā)〔20xx〕40號）、《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20xx〕23號）、《省政府關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見》（蘇政發(fā)〔20xx〕136號）和市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產(chǎn)年”各項活動，認真做好建筑安全生產(chǎn)專項整治工作，集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，采取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發(fā)生，保持安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定，為全市經(jīng)濟又好又快發(fā)展提供一個良好的環(huán)境。
地鐵事故調(diào)查報告篇十二
荊州市保險行業(yè)協(xié)會，根據(jù)20xx年在中國保監(jiān)會《關(guān)于印發(fā)〈中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案〉的通知》（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號）中，將理賠問題作為規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務(wù)標(biāo)準、規(guī)范理賠流程、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。按照這一要求，協(xié)會組織專人于20xx年5月10日至6月8日在城區(qū)各財險公司、城區(qū)相關(guān)的修配廠、荊州市交通局運輸管理處相關(guān)部門、荊州市汽車維修檢測行業(yè)協(xié)會及客戶進行個別的座談，集中座談了解分析荊州市保險事故車輛定損維修的情況，得到了各個部門領(lǐng)導(dǎo)支持和重視，使這項工作得以順利開展?，F(xiàn)將情況報告如下：
（一）荊州市城區(qū)經(jīng)發(fā)證部門頒發(fā)資質(zhì)證書的修配廠，城區(qū)修配廠共300余家。其中具有一類資質(zhì)的11家，二類資質(zhì)的70余家，三類資質(zhì)的200多家。保險公司有業(yè)務(wù)往來和協(xié)議的修配廠共有30家，其中：一類修配廠家、二類修配廠家、三類修配廠家、無證修配廠家。人保財險荊州分公司在城區(qū)四家固定（指定）定損修配廠四家，并簽訂協(xié)議書。公司實行遠程定損、24小時對定損單位進行監(jiān)控。除人保財險對四家修配廠簽訂書面協(xié)議外，其他公司沒有規(guī)范的協(xié)議書，調(diào)查中相關(guān)人員反映只是口頭協(xié)議和客戶自選修配廠。
（二）城區(qū)修配廠維修中存在問題。
保險公司相關(guān)部門負責(zé)人和客戶對修理廠反映：一是擴大損失項目，報價不真實。對車輛的結(jié)構(gòu)、零部件不了解、承修方怎么說，保險公司就怎么定。不然就要發(fā)生爭議和糾紛。二是修配廠和司機（客戶）聯(lián)合騙保，擴大修理范圍和隨意提高修理和配件價格，引起保險公司與客戶的矛盾。三是修理廠拉業(yè)務(wù)給回扣，造成有的修配廠無事做，自己業(yè)務(wù)不能保時保質(zhì)，影響了理賠效果和質(zhì)量。四是客戶反映修理廠不能保質(zhì)維修，正品更換次品。如：保險杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定損是400元/根的只給更換200元/根的現(xiàn)象時有發(fā)生。
（三）保險公司定損維修中存在的問題。
通過座談了解，修配方反映，一是查勘人員素質(zhì)不商（業(yè)務(wù)素質(zhì)），不能準確定損，不能給客戶一個滿意的答復(fù)，引起客戶與保險公司發(fā)生矛盾。同時給修配廠帶來維修中的難處。二是保險公司選修配廠，不是以維修技術(shù)和質(zhì)量，而是用業(yè)務(wù)換業(yè)務(wù)，例如（4s店提供車輛保費，產(chǎn)險公司提供維修業(yè)務(wù)）并簽訂了交換協(xié)議書。不能保證維修質(zhì)量，損害了客戶的利益和公司的形象。三是個別查勘人員和客戶合伙做假案。例如：查勘人員要求車主（客戶）換上舊件進行第二次碰撞，偽造現(xiàn)場，騙取賠款進行分利。四是個別查勘員到修配廠拿錢物用修理費沖帳。
（四）修配廠和保險公司合作中存在的問題。
一是有的公司年終在修配廠報銷費用和職工福利。二是按修理金額提取適當(dāng)利潤（提成）。三是個別公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負責(zé)人在修理廠有股份（分紅）。三是保險公司與修理方共同得利，定損只是一個擺設(shè)，存在“人情損”、“指定損”，不能公正、公平、公開、合理地現(xiàn)場出具車輛損失定損價格，還要等幾天才能出單。報價下來后，保險公司還要對價格進行壓價，承修方怕得罪保險公司，只能以次充好，共同贏利，受害方是客戶（車主方）。四是大型車與小轎車定損維修標(biāo)準不合理，某些項目上要高，有些查勘人員業(yè)務(wù)不熟悉，對大型車零部件定價高，特別是工時價及折裝費（比如：大型貨車的大梁校正工時就達七八千元，換一個全車的大梁，價格才1萬元），車輛只要一出險，維修企業(yè)風(fēng)雨無阻，比保險公司的查勘人員跑得還要快，吊車、拖車一起上，特別是外地的代查勘車輛，涉及不到自己公司的理，價格定的更高，因為都有好處：1、維修企業(yè)施救費、拆定損費，不在該修配廠修理還要收其他費用；2、查勘人員得到客戶好處（事故方）明明知道是假現(xiàn)場，睜一只眼閉一只眼，給客戶出謀劃策，使假現(xiàn)場改為真實，擾亂汽車維修市場。3、客戶在現(xiàn)場給查勘員承諾，只要你辦好事，花點錢也無所謂。
（五）近幾年來，保險車輛事故逐年增加，賠付率逐年上升，xx年共賠付9039.7萬元，賠付率48%;xx年年共賠付1.29億元，賠付率50.4%;20xx年共賠付1.53億元，賠付率54.1%;20xx年一季率共賠付5181.11萬元，賠付率51.5%，由于保險車輛事故發(fā)生頻繁，保險車輛定損維修糾紛不斷增多，引起的糾紛和爭議既影響了保險行業(yè)的形象，也影響了客戶對保險投保率，同時引起了社會矛盾和不安定因素。
經(jīng)過調(diào)查情況，反映我市保險事故車輛維修市場確實還存在一些問題，規(guī)范修理市場克不容緩，是保險業(yè)發(fā)展的需要。規(guī)范保險事故車輛維修市場是提高理賠服務(wù)質(zhì)量，提高汽車維修質(zhì)量，是防賄賂、防腐敗，維護客戶利益，維護行業(yè)利益的重要舉措。
建立行業(yè)標(biāo)準，規(guī)范保險事故車輛維修市場，是維護消費者和保險行業(yè)的利益。汽車修理廠與車險理賠有著密切關(guān)聯(lián)，必須循求一個最佳最好最適合措施和方法，解決現(xiàn)行矛盾，推動行業(yè)標(biāo)準的建立。要建立合作有效的機制、搭建合作的平臺，獲得者得三贏的.效果，建立行業(yè)標(biāo)準，不斷提升車險服務(wù)質(zhì)量，不斷提高汽車維修水平和質(zhì)量。
（一）建立行業(yè)標(biāo)準日益迫切，規(guī)范查勘定損及維修市場勢在必行。一是汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛，汽車市場汽車出售逐年增加，既給保險公司帶來了機遇，也伴隨著危機。xx年荊州市汽車總量達輛，其中私家車輛，20xx年汽車總量達輛，其中私家車輛。汽車保有量快速增加，尤其私用汽車保有量增加迅速，汽車家庭化、社會化程度增高，這一發(fā)展趨勢將使消費者對汽車修理質(zhì)量與服務(wù)更加關(guān)注，相關(guān)糾紛和矛盾將更加突出，如果建立一個有效的機制，保險公司在理賠服務(wù)中越來越被動，特別是汽車保險事故定損和汽車維修矛盾糾紛越來越突出，必須建立行業(yè)標(biāo)準，維護客戶利益，減少矛盾和糾紛的發(fā)生。二是新保險法對理賠服務(wù)提出了更高的要求，新保險法將自今年10月1日起施行。新保險法對理賠程序和時限做出了更為嚴格的規(guī)定，對保險公司和維修質(zhì)量提出了更高的要求。三是監(jiān)管部門日益關(guān)注?！袄碣r難”是目前我們保險發(fā)展過程中一個亟待解決的問題，現(xiàn)引起了監(jiān)管部門的高度重視。20xx年中國保監(jiān)會印發(fā)了《中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》的通知（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號）中，將理賠難的問題作為規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務(wù)標(biāo)準、規(guī)范理賠和維修程序，提高理賠服務(wù)質(zhì)量。四是車險業(yè)務(wù)影響廣泛。車險作為一個大眾化的險種，涉及面廣，影響大，在理賠方面，特別是定損維修的問題上更容易引起矛盾和糾紛，也容易激化為社會矛盾。建立車險行業(yè)維修標(biāo)準，是提高理賠服務(wù)水平，無論對保險公司和對消費者，還是對維修企業(yè)都大有裨益。
地鐵事故調(diào)查報告篇十三
x年xx月x日晚x點分，xx醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴重交通事故，導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡。十一假期末，xx月x日晚x點左右。出租車公司駕駛員開出租車行至到方向，過紅綠燈后有乘客打車到xx大學(xué)新校址。越雙黃線違章調(diào)頭，想走xx大橋到路再上路。調(diào)頭時沒有觀察情況與對面正急速駛來的一輛摩托車相撞，導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡，死者名為，x人，年僅xx歲。當(dāng)晚被公安交警連人帶車一并扣留，等待處理結(jié)果。
此次事故，駕駛員負主要責(zé)任，事故發(fā)生后，公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中，死者家屬20多人男女老幼病殘在市公安交警事故調(diào)處大隊協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案，無法達成賠償協(xié)議。隨后又到出租車公司領(lǐng)導(dǎo)辦公室圍坐，嚴重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導(dǎo)x總、x總出面，經(jīng)過五天的艱苦協(xié)商調(diào)解，終于與死者家屬的達成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬。
地鐵事故調(diào)查報告篇十四
在行進至105#高锍坑時，杜耶抄近路沿剛澆鑄的105#高锍坑一側(cè)行走時，右腳不慎滑入105#高锍坑拐角內(nèi)，并將左腳帶入坑內(nèi)，造成杜耶雙下肢燒傷。
二、生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況
1.生產(chǎn)經(jīng)營單位的由來：鎳冶煉廠是集火法與濕法生產(chǎn)為一體的公司鎳產(chǎn)品的最終生產(chǎn)單位，全廠現(xiàn)有職工3580人;安全專職管理人員54人，其中全國注冊安全工程師5人，全廠包括10個職能管理室，9個車間，全廠現(xiàn)有62個班組。
全廠現(xiàn)有各類設(shè)備a類設(shè)備35臺;b類設(shè)備341臺;c類設(shè)備3881臺(除ab類以外的槽、罐、釜、泵等)。
其中：大型冶金爐窯16座，中頻電爐2臺;電解槽1162個。
擁有特種設(shè)備通用起重機械221臺，冶金起重機9臺，電梯3臺;壓力容器210臺，其中加壓釜7臺;余熱鍋爐11臺。
2、生產(chǎn)經(jīng)營單位經(jīng)濟性質(zhì)：鎳冶煉廠是金川集團股份有限公司下屬的二級單位。
3、經(jīng)營管理方式：鎳冶煉廠在金川集團股份有限公司統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下組織火法和濕法冶金作業(yè)，頂吹爐車間是鎳冶煉廠下屬的生產(chǎn)車間。
4、持證情況：廠長和主要安全生產(chǎn)管理人員均持有《安全生產(chǎn)資格證書》。
5、安全生產(chǎn)管理情況：鎳冶煉廠按照國家關(guān)于安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和金川集團股份有限公司安全管理制度，設(shè)置了安全管理機構(gòu)，配備了專職安全管理人員，負責(zé)全廠日常的安全生產(chǎn)管理工作。
安全生產(chǎn)責(zé)任制等安全管理制度和安全操作規(guī)程健全。
6、事故發(fā)生前政府和部門管理情況：金昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局每年都有安全工作的布置和監(jiān)督檢查，集團公司安全環(huán)保部每月定期或不定期進行綜合檢查、?；瘷z查和督查管理。
7、發(fā)生事故時生產(chǎn)經(jīng)營單位的狀態(tài)：發(fā)生事故時，頂吹爐車間正常組織生產(chǎn)。
三、事故簡要經(jīng)過與搶救過程
20xx年3月14日5時19分，頂吹爐車間生產(chǎn)丁班(大夜班)1#轉(zhuǎn)爐吹煉至終點，停風(fēng)開始進行出爐作業(yè)。
轉(zhuǎn)爐緩冷區(qū)域指吊工杜耶指揮3#吊車，將1#轉(zhuǎn)爐的`第一包高鎳锍澆鑄到本班西端的76#坑內(nèi)。
隨后，又指揮2#吊車，將1#轉(zhuǎn)爐的第二包高鎳锍澆鑄到本班東南角105#高锍坑內(nèi),之后，2#吊車朝東開到電爐區(qū)域工作。
杜耶繼續(xù)指揮3#吊車將1#轉(zhuǎn)爐的高鎳锍分別澆鑄到本班西端75#、102#、103#高锍坑內(nèi)(75#為上個班的一個半坑，此次又接著注滿)。
澆鑄至6時10分左右，1#轉(zhuǎn)爐的最后一包高鎳锍還有三分之一沒有澆鑄完，杜耶隨即指揮3#吊車到緩冷區(qū)域最東側(cè)，打算將剩余的高鎳锍澆鑄到本班107#坑內(nèi)，杜耶從緩冷廠房南側(cè)通道自西向東行走至東南角105#高锍坑附近時，沒有繼續(xù)走人行通道，而是從東南角105#高锍坑西側(cè)抄近路行走，注意力不集中右腳滑入剛剛澆鑄的105#高锍坑拐角內(nèi)，身體失去平衡后將左腳帶入坑內(nèi)，自己本能爬起，跑到坑邊。
將勞保鞋甩掉，同時用手不停撲打引燃的褲腿，隨后跑到距事發(fā)現(xiàn)場15米左右的崗位休息室內(nèi)，用飲用純凈水沖洗雙腿和雙腳。
此時3#吊車上的吊車工謝軍呼喊在緩冷區(qū)域的另一位崗位工趙長友，去現(xiàn)場休息室看杜耶怎么樣了?并打電話告訴轉(zhuǎn)爐爐長王春祥，王春祥到達現(xiàn)場后一方面查看情況，另一方面組織人員到其他崗位繼續(xù)找來純凈水，沖洗杜耶燙傷部位。
同時,匯報了車間調(diào)度和當(dāng)班班長李剛，并告訴調(diào)度傷情嚴重，趕快叫救護車。
6時20分左右，車間調(diào)度接到通知后立即匯報廠調(diào)、安全環(huán)保室和廠領(lǐng)導(dǎo)。
同時,調(diào)度拔打了公司“120”救護車, 6時45分急診救護車到達現(xiàn)場后,將杜耶送往公司醫(yī)院救治。
醫(yī)院診斷證明顯示：雙下肢熱灼傷
四、事故發(fā)生時間：20xx年3月14日6時15分左右
五、事故發(fā)生地點：轉(zhuǎn)爐高鎳锍緩冷區(qū)105#高锍坑
六、事故類別：灼燙事故
七、事故傷亡人員情況：杜耶，男，19xx年5月出生，大專文化，吊車崗位，本工種工齡3年，20xx年12月參加工作，受過三級安全教育。
八、直接經(jīng)濟損失：
九、事故性質(zhì)：責(zé)任事故
十、事故原因：
事故發(fā)生后，廠主管領(lǐng)導(dǎo)、安全環(huán)保室、頂吹爐車間相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場進行勘察和取證，當(dāng)日上午廠主管領(lǐng)導(dǎo)、安全環(huán)保室、頂吹爐車間主任及相關(guān)人員對事故進行了初步分析，次日上午由廠長組織機動能源室、安全環(huán)保室、生產(chǎn)室、黨委工作室、工會、頂吹爐車間主任及相關(guān)人員召開了事故分析會，查明造成本次事故的原因如下：
1.杜耶在指揮吊車準備將剩余高鎳锍澆鑄到107#高锍坑時，沒有走人行通道，而是抄近路行走，注意力不集中右腳滑入105#高锍坑，是造成本次事故的直接原因。
2.杜耶違反高鎳緩冷崗位安全操作程序、動作標(biāo)準，在指揮吊車澆鑄完105#高锍坑后，沒有按照操作規(guī)程指揮吊車將105#高锍坑保溫蓋及時蓋上，是造成事故的主要原因。
3.事故間接原因有以下四方面原因：
(1)班長班前安全教育不到位。
班長臨時安排主廠房爐窯區(qū)1#吊車工杜耶到緩冷區(qū)進行指吊，作業(yè)內(nèi)容及現(xiàn)場環(huán)境發(fā)生變化后，班長未針對緩冷區(qū)危險因素和安全注意事項進行安全交待。
(2)主廠房三臺吊車在日常生產(chǎn)中協(xié)調(diào)作業(yè)，當(dāng)1#吊車故障停用后，原本屬于1#吊車的工作任務(wù)全部轉(zhuǎn)移到2#吊車上，造成協(xié)同3#吊車出爐作業(yè)的工作秩序需要調(diào)整(原工作秩序是一臺澆鑄，一臺蓋保溫蓋)。
車間在安排1#吊車夜間停運時，沒有同步安排2#、3#吊車非常規(guī)作業(yè)的具體要求，工作安排不細致、不到位。
(3)頂吹爐車間為配合閃速爐冷修，緩冷區(qū)域新增高锍坑20個，新增高锍坑占用了北側(cè)堆放場地、西側(cè)部分檢修場地，以及東側(cè)部分安全工作空間，隨著高負荷生產(chǎn)的結(jié)束，車間沒有及時填平東側(cè)四個高锍坑，影響該區(qū)域的檢修和安全通道空間。
(4)頂吹爐車間對緩冷廠房最西端16個高锍坑在作業(yè)過程中，只能用3#吊車澆鑄和蓋保溫蓋，中間需要更換包梁，針對此問題，車間未采取有效措施加以解決，實際作業(yè)過程中未嚴格執(zhí)行澆鑄一個坑就及時蓋上保溫蓋的操作程序。
十一、事故責(zé)任及處理決定
根據(jù)《鎳冶煉廠安全、環(huán)保、消防專項考核辦法》第四十三條之規(guī)定，經(jīng)廠務(wù)例會研究決定，考核頂吹爐車間78144元，其中對事故相關(guān)責(zé)任人作出如下處理：
1.杜耶違反《頂吹爐車間員工安全生產(chǎn)手冊》高鎳緩冷崗位安全操作程序、動作標(biāo)準第三項出爐操作3-1-4 之規(guī)定：“高鎳锍鑄滿后，及時蓋好保溫蓋，蓋保溫蓋時，要看清周圍環(huán)境，以防被保溫蓋擠傷”。
杜耶對本次事故負有主要責(zé)任，依據(jù)《鎳冶煉廠安全、環(huán)保、消防專項考核辦法》第四十三條規(guī)定，扣罰杜耶12000元。
2.班長李剛、轉(zhuǎn)爐爐長王春祥未嚴格執(zhí)行《鎳冶煉廠安全教育培訓(xùn)管理辦法》第十七條第五款之規(guī)定，班前安全教育不到位。
當(dāng)班安排爐窯區(qū)吊車工杜耶到緩冷區(qū)進行指吊作業(yè)，未交待安全注意事項及存在的危險危害因素;對當(dāng)班人員及生產(chǎn)組織變化后存在的危險因素分析不足;班長李剛、轉(zhuǎn)爐爐長王春祥對本次事故負有間接責(zé)任，依據(jù)《鎳冶煉廠安全、環(huán)保、消防專項考核辦法》第四十三條規(guī)定，考核班長李剛、轉(zhuǎn)爐爐長王春祥各2000元。
同時，生產(chǎn)丁班20xx年3月10日發(fā)生2#轉(zhuǎn)爐噴爐工藝事故，從這兩起事故反映出生產(chǎn)丁班日常安全管理工作不扎實，免去生產(chǎn)丁班李剛班長職務(wù)。
3.頂吹爐車間生產(chǎn)組織不合理，安排工作不細致，制度規(guī)定存在缺陷，管理上存在漏洞，負有一定管理責(zé)任。
根據(jù)《鎳冶煉廠安全、環(huán)保、消防專項考核辦法》第四十三條規(guī)定，考核車間行政主任王濤2000元，車間責(zé)任區(qū)主任于英東2000元，專業(yè)化管理主任張國成1500元，車間支部書記張青山1500元，副主任楊想軍、劉偉各1000元，安全組500元。
4.車間責(zé)任區(qū)管理人員、生產(chǎn)丁班相關(guān)人員日常安全監(jiān)管不到位，安全互保、聯(lián)保不到位，由車間對責(zé)任區(qū)管理人員及生產(chǎn)丁班人員以及車間其它人員進行考核。
并將考核結(jié)果上報安全環(huán)保室備案。
十二、防范措施
1.立即組織頂吹爐車間、閃速爐車間、熔鑄車間集中排查緩冷作業(yè)區(qū)域設(shè)備設(shè)施、人員行為、管理制度、現(xiàn)場環(huán)境等方面的隱患，對查出的隱患或問題要制定整改措施，積極組織整改。
2.各車間要高度重視同一崗位作業(yè)人員調(diào)整后，若作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)環(huán)境、危險有害因素發(fā)生變化的，必須進行班組級安全教育后方可上崗作業(yè)，車間要在安全教育培訓(xùn)制度中予以明確。
3.頂吹爐車間在緩冷區(qū)域東側(cè)安全通道上方3米高，架設(shè)澆鑄指吊通道，指吊工在該區(qū)域作業(yè)只允許在指吊通道上指吊工作，禁止進入高锍緩冷紅區(qū)。
4.頂吹爐車間對高锍坑重新集中劃分，緩冷工只能在本區(qū)域高锍坑邊沿通道上行走，禁止在高锍上行走，禁止到其他班組緩冷作業(yè)區(qū)域行走。
5.頂吹爐車間將影響檢修和安全通行空間的東、西兩端的14個高锍坑填平，增加檢修和安全通道空間。
6.頂吹爐車間進一步修訂緩冷作業(yè)操作規(guī)程和動作標(biāo)準，明確正常作業(yè)時，兩臺吊車協(xié)同作業(yè)的程序和吊車故障時，單臺吊車出爐時的特殊作業(yè)程序。
7.頂吹爐車間日常要加強對緩冷區(qū)的檢查力度，尤其是“澆鑄一個坑，蓋一個保溫蓋”和職工出爐時執(zhí)行特殊作業(yè)程序的檢查，教育職工需要摘包梁等作業(yè)時，不要怕麻煩，要嚴格執(zhí)行員工安全生產(chǎn)手冊中高鎳緩冷崗位的規(guī)定。
20xx年6月17日8時20分左右，鎳電解三車間電調(diào)班機組操作工(上午班)蘭建凱在2#始極片加工機組前端處理對輥壓紋卡片故障時，不慎將左手反向帶進對輥壓紋機，造成蘭建凱左手2—5指末節(jié)毀損傷。
二、生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況
1.生產(chǎn)經(jīng)營單位的由來：鎳冶煉廠是集火法與濕法生產(chǎn)為一體的公司鎳產(chǎn)品的最終生產(chǎn)單位，全廠現(xiàn)有職工3580人;安全專職管理人員54人，其中全國注冊安全工程師5人，全廠包括9個職能管理室，9個車間，全廠現(xiàn)有62個班組。
全廠現(xiàn)有各類設(shè)備：a類設(shè)備35臺;b類設(shè)備341臺;c類設(shè)備3881臺(除ab類以外的槽、罐、釜、泵等)。
其中：大型冶金爐窯16座，中頻電爐2臺;電解槽1162個。
擁有特種設(shè)備通用起重機械221臺，冶金起重機9臺，電梯3臺;壓力容器210臺，其中加壓釜7臺;余熱鍋爐11臺。
2.生產(chǎn)經(jīng)營單位經(jīng)濟性質(zhì)：鎳冶煉廠是金川集團股份有限公司下屬的二級單位。
3.經(jīng)營管理方式：鎳冶煉廠在金川集團股份有限公司統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下組織火法和濕法冶金作業(yè)，鎳電解三車間是鎳冶煉廠下屬的生產(chǎn)車間。
4.持證情況：廠長和主要安全生產(chǎn)管理人員均持有《安全生產(chǎn)資格證書》。
5.安全生產(chǎn)管理情況：鎳冶煉廠按照國家關(guān)于安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和金川集團股份有限公司安全管理制度，設(shè)置了安全管理機構(gòu)，配備了專職安全管理人員，負責(zé)全廠日常的安全生產(chǎn)管理工作。
安全生產(chǎn)責(zé)任制等安全管理制度和安全操作規(guī)程健全。
6.事故發(fā)生前政府和部門管理情況：金昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局每年都有安全工作的布置和監(jiān)督檢查，集團公司安全環(huán)保部每月定期或不定期進行綜合檢查、?；瘷z查和督查管理。
7.發(fā)生事故時生產(chǎn)經(jīng)營單位的狀態(tài)：發(fā)生事故時，鎳電解三車間正常組織生產(chǎn)。
三、事故簡要經(jīng)過與搶救過程
地鐵事故調(diào)查報告篇十五
摘要：為貫徹黨的十七屆五中全會精神，引導(dǎo)廣大青年學(xué)生親身投入到社會主義和諧社會的建設(shè)中感受改革開放給我們的國家?guī)砭薮蟮陌l(fā)展，人民生活水平的極大提高。2011年7月，由成都職業(yè)技術(shù)學(xué)院花源校區(qū)團工委組建的“成職青年進地鐵志愿小分隊”在成都市一號地鐵線進行了為期8天的志愿服務(wù)活動?？傮w看來，志愿者們辛勤工作，踏實認真?？吹搅私陙沓啥嫉罔F設(shè)施的逐步完善，同時也看到了地鐵運行、服務(wù)中的不足?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：
一、成都地鐵一號線運行及服務(wù)現(xiàn)狀。
通過為期8天的自愿者服務(wù)，我們了解到成都地鐵一共有17個站臺，其中人流量最大的站臺分別是火車北站、天府廣場、省體育館、世紀城。成都地鐵的建設(shè)，很大程度上緩解了市區(qū)的交通壓力，給市民的出行帶來極大的便利。在成都交通領(lǐng)域上取得巨大成就的同時，我們也看到地鐵在運行、站臺服務(wù)中的不足：
1、進站方向指示不明確。在自愿服務(wù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)的乘客購票后就又從出站口出來了，由于是第一次乘坐地鐵加上方向指示不明確等因素給自己造成了不必要的損失。
2、出站方向指示不明確。雖然在站臺能清楚的看到各種箭頭指示，但是在出口的地方，標(biāo)示還不夠清晰，以致有少數(shù)的乘客購票后從出站口去乘車。
3、地鐵安保人員缺乏親和力。我們曾有幾次看到有乘客向安保人員詢問道路時，個別安保人員總是一副很煩躁的表情、若無其事地給乘客指引道路，回答完后就立刻走開了。這種行為是對乘客的不尊重，同時也對成都地鐵形象造成不好的影響。
4、地鐵票務(wù)大廳衛(wèi)生間少。有很多乘客反映票務(wù)大廳的衛(wèi)生間很少，我們也看到幾乎任何時間衛(wèi)生間都是“高峰期”，都需要排隊。而且還有一問題就是衛(wèi)生間是男女共用。這也給乘客朋友們帶來諸多不便。
5、出站閘機出現(xiàn)故障情況多。在出站口幾乎每天都有兩三臺閘機出現(xiàn)故障。給出站的朋友帶來不便，增加了等待時間。
6、極少數(shù)乘客不知道自動售票機以及車票使用。有少數(shù)的乘客購票需要其他乘客的幫助，在出站口有些乘客用的是單程票也在刷卡處刷卡，造成閘機的不開放（單程票應(yīng)投回回收口）。
二、對策及建議。
1、加強對進站口的指引力度。除了在天花板、地面設(shè)置路標(biāo)指示外，在墻體也可設(shè)置一些路標(biāo)指示。
2、在出站口也要加強指引力度。因出站口是票務(wù)中心，旁邊可通過人工指引，對無效車票、余額不足等車票問題有一個及時的處理。
4、多增加地鐵站的衛(wèi)生間數(shù)量。票務(wù)大廳唯一一個衛(wèi)生間而且是男女共用的，確實給很多乘客帶來許多不必要的麻煩。所以強烈建議多多修建衛(wèi)生間，方便多數(shù)乘客需要。
5、加強對閘機的檢修次數(shù)，地鐵維修人員隨時到崗，隨叫隨到。做到一旦有機器出現(xiàn)故障，能立刻及時搶修。
6、增加對購票整個環(huán)節(jié)的說明介紹，使乘客購票更加方便、快捷。
地鐵事故調(diào)查報告篇十六
x年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導(dǎo)救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進行指導(dǎo)督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會議。會議結(jié)束后，李強省長專門對“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導(dǎo)同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。
事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認真分析和討論，查明了“1.14”火災(zāi)事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并根據(jù)事故責(zé)任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
（一）企業(yè)概況。
臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬元。
（二）廠房租賃情況。
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
（三）廠房建筑布局情況。
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設(shè)有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設(shè)有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設(shè)置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設(shè)屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況。
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標(biāo)管理責(zé)任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當(dāng)時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當(dāng)?shù)叵馈⑴沙鏊?、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責(zé)令拆除的措施。
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當(dāng)日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學(xué)校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層?xùn)|側(cè)鐵棚內(nèi)進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責(zé)打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責(zé)打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當(dāng)時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負責(zé)人余金標(biāo)聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當(dāng)日東北風(fēng)強勁，通過東面磚墻上排風(fēng)機孔洞進入鐵棚，風(fēng)助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
（一）直接原因。
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）間接原因。
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設(shè)，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設(shè)備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設(shè)不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導(dǎo)致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災(zāi)負荷，影響了人員疏散和火災(zāi)撲救。
2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，消防安全無人具體負責(zé)，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責(zé)。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和基層消防安全檢查責(zé)任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當(dāng)?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導(dǎo)城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災(zāi)事故，暴露出當(dāng)?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導(dǎo)、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)。
臺州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故是一起重大責(zé)任事故。
（一）追究刑事責(zé)任的人員。
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。
目前上述兩人已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
（二）給予黨紀或政紀處理的人員。
1、決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務(wù)副市長張永兵行政記過處分。
3、決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務(wù)副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導(dǎo)員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內(nèi)嚴重警告處分。
（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議。
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺州市政府責(zé)成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。
3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強全社會防范事故意識。
當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓(xùn)搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導(dǎo)企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預(yù)防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調(diào)動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。
（二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當(dāng)?shù)卣Y(jié)合當(dāng)前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴格整改標(biāo)準，嚴肅整治責(zé)任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設(shè)備設(shè)施陳舊落后、火災(zāi)隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴重等突出問題，借助當(dāng)前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒⒕G化、美化行動）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度不落實、火災(zāi)隱患嚴重、員工安全培訓(xùn)和逃生演練不落實、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。
（三）抓好安全責(zé)任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當(dāng)?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，并通過將責(zé)任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，保證安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產(chǎn)兩委負責(zé)制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡(luò)，實施安全隱患綜合治理。
當(dāng)?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導(dǎo)作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實，堅決予以關(guān)閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責(zé)任務(wù)，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。
當(dāng)?shù)卣J真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設(shè)規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時，當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究，對因安全生產(chǎn)工作責(zé)任不落實、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災(zāi)事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責(zé)人、責(zé)任人的法律責(zé)任?！?/p>
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