報(bào)告是對(duì)一項(xiàng)研究、調(diào)查、工作或活動(dòng)結(jié)果的詳細(xì)陳述和闡述，它通常包含有關(guān)問題背景、目的、方法、數(shù)據(jù)、結(jié)果、結(jié)論等內(nèi)容。寫報(bào)告可以幫助我們更好地記錄和傳達(dá)所做的工作，對(duì)于組織決策和交流也具有重要的作用。報(bào)告需要注意客觀和客觀分析，而不是主觀臆斷或無稽之談。對(duì)于涉及數(shù)據(jù)分析和圖表展示的報(bào)告，以下是一些數(shù)據(jù)可視化和圖表設(shè)計(jì)的技巧和指南。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇一
20**年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準(zhǔn)，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省監(jiān)察廳、公安廳、交通運(yùn)輸廳、總工會(huì)和曲靖市政府及有關(guān)部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8?11”重大道路交通事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），邀請(qǐng)省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。
一、事故經(jīng)過和救援情況。
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
20**年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號(hào)牌為云dv5586“長(zhǎng)安”牌微型普通客車，載乘15人（核載7人），從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當(dāng)日8時(shí)許，車輛行駛出約146米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村“大轉(zhuǎn)彎”下陡坡左轉(zhuǎn)急彎路段，車輛駛出路面，翻下22、8米山坡，墜落于該道路下一臺(tái)路面上，造成10人當(dāng)場(chǎng)死亡（含駕駛?cè)耍?人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
（二）事故救援情況。
8月11日8時(shí)05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報(bào)警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警；8時(shí)09分，指揮中心再次接到吳永平電話報(bào)稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊(duì)事故中隊(duì)出警；9時(shí)28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時(shí)50分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時(shí)30分左右趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)部門人員于12時(shí)30左右趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織開展事故應(yīng)急處置工作。曲靖市政府接報(bào)事故信息后，按照市委書記高勁松、市長(zhǎng)范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長(zhǎng)早明光率領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時(shí)30分趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援和指導(dǎo)事故處置。與此同時(shí)，成立了市、縣兩級(jí)事故救援處置工作指揮部，指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護(hù)組、宣傳組、后勤保障組等7個(gè)工作組。羅平縣設(shè)立了由縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、縣直相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個(gè)善后工作組，進(jìn)村入戶“一對(duì)一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對(duì)每名遇難人員給予6000元救助費(fèi)；每名受傷人員，設(shè)1個(gè)醫(yī)療小組，實(shí)行“一對(duì)一”救治。
省委書記秦光榮、省長(zhǎng)李紀(jì)恒、副省長(zhǎng)劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作；成立事故調(diào)查組，認(rèn)真查明事故原因，開展責(zé)任倒查；舉一反三，吸取教訓(xùn)，加大工作力度，進(jìn)一步采取有效措施，堅(jiān)決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢(shì)頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長(zhǎng)董家祿及省檢察院副檢察長(zhǎng)李波帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和處置工作。省政府工作組于當(dāng)日下午17時(shí)左右趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，初步查看現(xiàn)場(chǎng)后，召集現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會(huì)議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會(huì)，宣布了經(jīng)省政府批準(zhǔn)的事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8?11”重大道路交通事故調(diào)查組組長(zhǎng)。聽取縣政府工作匯報(bào)和省級(jí)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言后，事故調(diào)查組組長(zhǎng)對(duì)貫徹落實(shí)省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)批示，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。
公安部、國(guó)家安全監(jiān)管總局也派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故處置工作。
（一）肇事駕駛?cè)嘶厩闆r。
郭雙海，男，42歲，居民身份證號(hào)：**********，住云南省曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村257號(hào)；持準(zhǔn)駕“b2”類車型機(jī)動(dòng)車駕駛證，檔案編號(hào)：******，初次領(lǐng)證日期20**年5月31日，發(fā)證機(jī)關(guān)為云南省曲靖市公安局交通警察支隊(duì)。20**年4月1日換領(lǐng)有效期駕駛證，有效期至5月31日，狀態(tài)正常，系云dv5586號(hào)“長(zhǎng)安”牌微型普通客車駕駛?cè)?。?jīng)查詢，駕駛?cè)斯p海于20**年12月24日，駕駛車輛未按規(guī)定車道行駛；20**年8月21日，駕駛未按規(guī)定安裝側(cè)面及后下部防護(hù)裝置載貨汽車；20**年8月25日，駕駛機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)機(jī)動(dòng)車，均已被公安機(jī)關(guān)交通管理部門給予行政罰款處罰。
（二）事故車輛基本情況。
云dv5586號(hào)“長(zhǎng)安”牌微型普通客車，機(jī)動(dòng)車行駛證登記車輛所有人：袁曉書，車架號(hào)為******，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)為*****，初次登記日期：20**年3月13日，檢驗(yàn)有效期至3月13日；該車核定載人數(shù)為7人，肇事時(shí)實(shí)載15人。該車在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司投保，機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單號(hào)：******;商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)：******,其中車上人員責(zé)任險(xiǎn)（2萬(wàn)/人，共14萬(wàn)）、機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)（2、5萬(wàn)）、第三者責(zé)任險(xiǎn)（10萬(wàn)），有效期均至月07日。經(jīng)查詢，該車無道路交通事故肇事記錄；有6條交通違法記錄，其中，3條為張金強(qiáng)駕駛，20**年7月8日該車因機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定使用安全帶且不服從交警指揮被處罰；另外3條為袁曉書駕駛，分別是20**年11月23日，在師彌線64公里+600米處超速20%以上未達(dá)50%;20**年3月24日因機(jī)動(dòng)車噴涂、粘貼標(biāo)識(shí)或者車身廣告影響安全駕駛；20**年6月22日機(jī)件不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)動(dòng)車被處罰。
（三）事故路段道路及隱患排查整治情況。
事故路段位于曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會(huì)挖玉沖村，系村民自籌自建村中盤山道路，技術(shù)等級(jí)為等外公路，道路坡陡彎急，道路起點(diǎn)位于挖玉沖村小學(xué)門口，終點(diǎn)至挖玉沖村小橋處與縣道法（羅平縣阿崗鎮(zhèn)法朗村）蔭（師宗縣蔭涼箐）線k23+250米處相連，全長(zhǎng)980米。肇事地點(diǎn)道路為潮濕水泥路面，中心現(xiàn)場(chǎng)車道由北向南呈“s”形走向?，F(xiàn)場(chǎng)起點(diǎn)為“s”左轉(zhuǎn)彎道（車輛行駛方向），彎道半徑r=8、45米，坡度i=-8%，現(xiàn)場(chǎng)止點(diǎn)在“s”右轉(zhuǎn)彎直線道路上（車輛行駛方向）。車輛駛離路面處以北進(jìn)彎道路寬為3、5米，彎道路面最寬為9、6米，出彎道路寬為5、4米。事故地點(diǎn)距羅平縣阿崗鎮(zhèn)23千米，距羅平縣城75千米，距師宗縣城40千米。道路西側(cè)為高出路面的建筑擋墻，東側(cè)為低于路面的山體，南側(cè)為低于路面的山崖?，F(xiàn)場(chǎng)道路無安全防護(hù)設(shè)施，無交通標(biāo)志、標(biāo)牌。肇事后云dv5586號(hào)車因村民搶救傷員時(shí)翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)（該車原始狀態(tài)為頭西尾東左側(cè)翻），該段道路路面寬3、5米，為東西走向，道路北側(cè)為坡地，南側(cè)為空地。
20**年5月，阿崗鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治，要求6月底上報(bào)檢查排查情況。6月24日，阿崗鎮(zhèn)交警中隊(duì)將6份“羅平縣阿崗鎮(zhèn)危險(xiǎn)路段排查表”（其中包括事故路段---阿崗鎮(zhèn)挖玉沖路段隱患表）上報(bào)鎮(zhèn)政府國(guó)土與村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱建設(shè)服務(wù)中心）副主任楊偉平。楊偉平于7月初將14份道路隱患排查表（含建設(shè)服務(wù)中心排查發(fā)現(xiàn)隱患8份）上報(bào)分管副鎮(zhèn)長(zhǎng)楊林。楊林請(qǐng)示鎮(zhèn)長(zhǎng)楊畫，楊畫答復(fù)：因近期工作太多，過幾天召開班子會(huì)或?qū)ｎ}會(huì)研究。
7月15日14時(shí)30分，楊畫主持召開鎮(zhèn)長(zhǎng)辦公會(huì)議，楊林逐一匯報(bào)14個(gè)道路交通隱患點(diǎn)，并提出治理方案。鎮(zhèn)長(zhǎng)楊畫在會(huì)議上就戈維村委會(huì)挖玉沖路段隱患整改情況進(jìn)行安排：此條路已建設(shè)使用多年，彎大、坡陡、路窄。若需要改道，請(qǐng)楊偉平與縣交通局聯(lián)系下來幫助測(cè)設(shè)。若不需要改道，通過協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)孛旱V出資等渠道爭(zhēng)取6至7萬(wàn)元對(duì)該路段增設(shè)安全防護(hù)設(shè)施。
由于其他工作原因，至事故發(fā)生時(shí)，楊偉平仍未向上級(jí)交通部門匯報(bào)協(xié)調(diào)此事。
（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)鑒定情況。
1、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。云dv5586號(hào)“長(zhǎng)安”牌微型普通客車駛離路面時(shí)，在道路南側(cè)邊緣形成一寬1、6米的壓印痕，壓印痕東側(cè)起點(diǎn)距勘查基準(zhǔn)點(diǎn)（現(xiàn)場(chǎng)車輛南側(cè)標(biāo)有“挖玉沖村變線d-2-050”電線桿）26、3米。車輛駛出路面后與現(xiàn)場(chǎng)南側(cè)山體距壓印痕5、2米的第一棵樹木刮擦（擦痕面積為1、3×0、11平方米，距地高1、3米）。之后又與距第一棵樹木6、0米的第二棵直徑0、07米的一樹木相撞并折斷該樹木（該樹折斷點(diǎn)距地面水平高3、8米），后車輛墜落于下一臺(tái)路面上并翻覆，車輛右側(cè)與道路南側(cè)電桿（標(biāo)有“挖玉沖村變線d-2-050”）相撞后車輛左側(cè)著地，肇事后車輛因村民搶救傷員時(shí)翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)。經(jīng)測(cè)量，車輛駛離路面點(diǎn)距第一落地點(diǎn)22、8米，車輛墜落高差為11、4米。
2、對(duì)當(dāng)事人的調(diào)查情況。通過對(duì)云dv5586號(hào)“長(zhǎng)安”牌微型普通客車車主袁曉書進(jìn)行調(diào)查，其陳述：8月11日早上，其駕駛云dv5586號(hào)車在挖玉沖村小學(xué)門口（距車輛駛離路面位置464米）等人，劉石英、陳旭鵬、周汝蘭、楊瑞仙、張卓瑤、郭雙海、郭海發(fā)、郭和珍、劉會(huì)平、張杰、王開先、秦陸秀12人陸續(xù)上車后，袁曉書駕駛車輛行駛至其家門口停車（行駛距離為318米），陳諄、陳錦華先后上車，袁曉書回家與丈夫張金付從家中搬來一袋約40公斤的苕子種并裝入車輛后尾部，張金付坐于苕子袋上。之后，袁曉書回到家中，由郭雙海駕駛云dv5586號(hào)“長(zhǎng)安”牌微型普通客車前往阿崗鎮(zhèn)，8時(shí)許，郭雙海駕駛車輛僅行駛146米，在雨后濕滑路面下陡坡左轉(zhuǎn)急彎過程中車輛駛離路面，墜落于距路面22、8米的該道路下一臺(tái)路面上。
3、檢驗(yàn)、鑒定情況。
（1）經(jīng)曲靖市公安司法鑒定中心檢驗(yàn)：送檢的郭雙海尸體血樣中未檢出有機(jī)磷、有機(jī)氯、氨基甲酸酯、擬除中菊酯類農(nóng)藥和鼠藥類毒物及乙醇。
（2）經(jīng)云南云通司法鑒定中心檢驗(yàn)：云dv5586號(hào)車發(fā)生事故時(shí)轉(zhuǎn)向系功能有效、制動(dòng)系功能有效、刮水器功能有效、行駛系功能有效，未檢見該車的機(jī)械故障，該車駛離路面時(shí)的車速約為42km/h，發(fā)生事故路段坡度為-8%，彎道半徑為8、45m。
（3）經(jīng)云南云通司法鑒定中心鑒定：被鑒定人郭雙海符合云dv5586號(hào)小型普通客車肇事時(shí)駕駛?cè)宋恢蒙先藛T。
（4）經(jīng)羅平和諧司法鑒定所檢驗(yàn)：陳錦華、劉石英損傷構(gòu)成重傷，陳旭鵬損傷構(gòu)成輕傷。
（5）經(jīng)曲靖珠源司法鑒定中心檢驗(yàn)：秦陸秀損傷構(gòu)成重傷。
（五）經(jīng)濟(jì)損失情況。
經(jīng)初步測(cè)算，該事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約為人民520萬(wàn)元。
三、事故原因和事故性質(zhì)。
（一）直接原因。
1、主觀原因。郭雙海駕駛嚴(yán)重超過核定載人數(shù)的云dv5586號(hào)小型普通客車（核載7人，實(shí)載15人，超員達(dá)114%），在下陡坡轉(zhuǎn)左急彎潮濕路面路段超速行駛（急彎路、()下陡坡時(shí)最高行駛速度不得超過每小時(shí)30公里，超速40%），致使車輛駛離路面墜落在該道路的下一臺(tái)路面上，是造成事故的主觀原因。
2、客觀原因。事故路段為村民自籌資金村中道路，事故現(xiàn)場(chǎng)道路坡陡（坡度為-8%）、彎急（彎道半徑為8、45米），且路面凸凹不平，雨后路面濕滑。
（二）間接原因。
1、羅平縣公安交警部門指導(dǎo)農(nóng)村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指導(dǎo)相關(guān)部門開展工作和監(jiān)督檢查不到位；阿崗鎮(zhèn)派出所在村莊道路的交通安全管理上存在盲點(diǎn)和疏漏。對(duì)農(nóng)村車輛運(yùn)行監(jiān)管不到位，對(duì)超員、超載、超速等嚴(yán)重交通違法行為打擊不力，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)路段、重點(diǎn)車輛的管控力度不夠。
2、羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府督促指導(dǎo)相關(guān)部門開展道路交通安全工作不力，落實(shí)道路安全管理措施不到位，開展安全生產(chǎn)大檢查和農(nóng)村地區(qū)小（微）型普通客車交通違法行為專項(xiàng)整治等活動(dòng)不夠深入和細(xì)致。資金投入不足，部分道路交通安全設(shè)施缺失，特別是縣鄉(xiāng)公路及村道缺乏安全設(shè)施、安全警示標(biāo)志等，部分農(nóng)村道路安全隱患突出。阿崗鎮(zhèn)對(duì)轄區(qū)道路安全隱患治理不及時(shí)，對(duì)安全隱患沒有采取臨時(shí)防護(hù)措施。
3、羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)宣傳教育力度不夠，沒有切實(shí)做到深入鄉(xiāng)村責(zé)任到戶、管理到人。在農(nóng)村地區(qū)開展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，農(nóng)村地區(qū)駕乘人員安全意識(shí)、法制觀念不強(qiáng)。
（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，該起事故為重大道路交通責(zé)任事故。
（一）建議不再追究責(zé)任人員。
郭雙海，肇事車駕駛?cè)?。?duì)該道路交通事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事責(zé)任，由公安交通管理部門注銷其機(jī)動(dòng)車駕駛證。
（二）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
楊偉平，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)國(guó)土和村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)服務(wù)中心副主任，負(fù)責(zé)交通建設(shè)和交通安全管理工作，為阿崗鎮(zhèn)道路交通整治責(zé)任人。在接到挖玉沖村道路隱患情況后未及時(shí)組織協(xié)調(diào)隱患整治，也未及時(shí)上報(bào)縣交通局整治立項(xiàng)事宜負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌玩忽職守罪，檢察機(jī)關(guān)已立案?jìng)刹?，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。
（三）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。
1、黃穩(wěn)林，羅平縣公安局阿崗交警中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，主持中隊(duì)全面工作。對(duì)道路交通安全工作路面監(jiān)管不到位，對(duì)肇事車輛超載、超速嚴(yán)重違法行為失察負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
2、金艷生，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長(zhǎng)、鎮(zhèn)派出所所長(zhǎng)、黨支部書記，分管鎮(zhèn)道路交通安全等工作。對(duì)車輛運(yùn)行監(jiān)管不到位、打擊嚴(yán)重交通違法行為不力負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
3、楊林，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管交通運(yùn)輸?shù)裙ぷ?。落?shí)交通安全有關(guān)制度不到位，對(duì)事故路段道路交通安全隱患整治不夠及時(shí)、督促檢查不到位負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
4、楊畫，中共黨員，羅平縣鐘山鄉(xiāng)黨委書記（20**年2月至20**年7月任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)）。在任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)期間，落實(shí)有關(guān)道路交通安全工作制度不到位，對(duì)道路交通安全工作監(jiān)督檢查力度不夠負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
5、聶應(yīng)斌，中共黨員，羅平縣公安局副局長(zhǎng)兼交警大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)，擔(dān)任縣交通安全委員會(huì)辦公室主任，負(fù)責(zé)全縣道路交通安全日常工作。對(duì)落實(shí)上級(jí)道路交通安全隱患排查治理，農(nóng)村道路交通安全整治、道路交通安全生產(chǎn)大檢查等專項(xiàng)行動(dòng)督促指導(dǎo)不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
（四）建議給予行政問責(zé)人員。
1、方梓仲，羅平縣交通運(yùn)輸局副局長(zhǎng)，分管農(nóng)村公路建設(shè)和隱患整治，分片聯(lián)系阿崗鎮(zhèn)交通建設(shè)、管養(yǎng)工作。對(duì)村中道路隱患排查治理及監(jiān)督檢查不夠負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由羅平縣人民政府對(duì)其進(jìn)行問責(zé)，責(zé)令作出書面檢查。
2、彭安輝，中共黨員，羅平縣政府副縣長(zhǎng)、縣公安局局長(zhǎng)，分管縣道路交通安全等工作。對(duì)督促有關(guān)部門抓道路交通安全工作的力度不夠，督促公安交警部門落實(shí)路面管控有關(guān)制度不到位負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由曲靖市人民政府對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。
建議責(zé)成羅平縣人民政府向曲靖市人民政府作出深刻書面檢查；責(zé)成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出書面檢查。
（一）加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應(yīng)組織對(duì)全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進(jìn)行逐條排查，逐一制定整改措施。對(duì)隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應(yīng)采取限制車輛通行措施，特別是要對(duì)營(yíng)運(yùn)車輛通行條件重新組織評(píng)估，確保安全。進(jìn)一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎(chǔ)設(shè)施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。
（二）特殊時(shí)段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學(xué)生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時(shí)段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點(diǎn)，安排警力上路執(zhí)法，加強(qiáng)路面管控，嚴(yán)處非法營(yíng)運(yùn)、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。
（三）扎實(shí)開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項(xiàng)整治。要全面摸清底數(shù)，落實(shí)車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實(shí)行戶籍化管理，落實(shí)“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會(huì)、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實(shí)具體責(zé)任。對(duì)駕駛員安全教育要注重提高安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)處置突發(fā)問題的技能。
（四）專項(xiàng)排查平交路口隱患。324國(guó)道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運(yùn)輸局要立即進(jìn)行專項(xiàng)排查，結(jié)合實(shí)際，在主要的涉村（寨）、人員交叉通行等路口，設(shè)置減速帶、安全警示提醒標(biāo)志等安全防護(hù)設(shè)施。
（五）結(jié)合實(shí)際加強(qiáng)宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)山區(qū)，加強(qiáng)本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報(bào)刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村群眾不乘座非法營(yíng)運(yùn)、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實(shí)提高安全出行意識(shí)。
（六）加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。羅平縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級(jí)政府要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，依法履行職責(zé)，切實(shí)落實(shí)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各有關(guān)部門按照屬地管理原則，加強(qiáng)協(xié)作，切實(shí)采取有效措施，堅(jiān)決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇二
中國(guó)xx研究所和xx公司色織廠共同研制的新產(chǎn)品防靜電仿毛華達(dá)呢，已試生產(chǎn)出?？椢锏闹饕|(zhì)量指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為xx%，20xx年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長(zhǎng)6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗(yàn)人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長(zhǎng)和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負(fù)責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實(shí)行三級(jí)檢驗(yàn)，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進(jìn)的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟(jì)責(zé)任制結(jié)合起來，同時(shí)建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
為對(duì)以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進(jìn)廠就進(jìn)行化驗(yàn)、測(cè)試，同時(shí)為嚴(yán)格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。在新產(chǎn)品試制中，全廠充分發(fā)揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測(cè)網(wǎng)點(diǎn)的把關(guān)作用，同時(shí)廣泛宣傳防靜電新產(chǎn)品的意義，啟發(fā)員工的主人翁責(zé)任感。每周定期召開一次質(zhì)量分析會(huì)，預(yù)測(cè)分析和處理生產(chǎn)中發(fā)生的問題。為了及時(shí)了解到新產(chǎn)品的質(zhì)量情況，xx紡織科學(xué)研究所xx總工程師親訪用戶，及時(shí)把質(zhì)量信息反饋給色織廠。
(一)下機(jī)質(zhì)量及入庫(kù)質(zhì)量(略)
(二)物理指標(biāo)(略)
(三)染色牢度(略)
(四)防靜電性能指標(biāo)(略)
上述情況說明，本產(chǎn)品的主要指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部的標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本同類產(chǎn)品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達(dá)呢的生產(chǎn)工藝是可行的，試制是成功的，水平是先進(jìn)的。
防靜電仿毛華達(dá)呢的試制雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時(shí)由于批量較小，受加工條件和經(jīng)驗(yàn)的限制，在后整理加工中出現(xiàn)了一些色差，使制成品并不十分完莢，沒有百分之百的達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前，此問題已找到解決的辦法。今后工作重點(diǎn)是在嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的基礎(chǔ)上，加大對(duì)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、性能方面的研究，增加[[產(chǎn)品功能]]使之更適應(yīng)市場(chǎng)需求。
xxx
20xx年xx月xx日
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇三
年月*日晚*點(diǎn)分，醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴(yán)重交通事故，導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡。十一假期末，月*日晚*點(diǎn)左右。*出租車公司駕駛員開出租車行至到方向，過紅綠燈后有乘客打車到大學(xué)新校址。越雙黃線違章調(diào)頭，想走大橋到路再上路。調(diào)頭時(shí)沒有觀察情況與對(duì)面正急速駛來的一輛摩托車相撞，導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡，死者名為，*人，年僅歲。當(dāng)晚被公安交警連人帶車一并扣留，等待處理結(jié)果。
公司出面達(dá)成協(xié)議。
此次事故，駕駛員負(fù)主要責(zé)任，事故發(fā)生后，公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中，死者家屬20多人男女老幼病殘?jiān)谑泄步痪鹿收{(diào)處大隊(duì)協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案，無法達(dá)成賠償協(xié)議。隨后又到出租車公司領(lǐng)導(dǎo)辦公室圍坐，嚴(yán)重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導(dǎo)*總、*總出面，經(jīng)過五天的艱苦協(xié)商調(diào)解，終于與死者家屬的達(dá)成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬(wàn)。
分析事故警鐘長(zhǎng)鳴。
血淋淋的事實(shí)，必須留下血淋淋的教訓(xùn)!回首此次交通事故，表面上能給我們廣大的駕駛員留下最直接的教訓(xùn)，就是要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，雙黃線違章竟然要用一條鮮活的生命作為代價(jià)!這樣的教訓(xùn)足夠深刻了，這是其一。第二，透過表面看本質(zhì)，駕駛員為什么會(huì)違章駕駛，全因其淡薄的交通意識(shí)和無視交通法規(guī)的態(tài)度。在出租車行業(yè)中不僅只有平時(shí)違章駕駛，這是公司出租車普遍存在的問題。由于駕駛員心抱僥幸心理，想著不會(huì)那么倒霉，但是等到發(fā)生交通事故那一刻，你還能后悔嗎?這次的教訓(xùn)足夠要求駕駛員朋友，在平時(shí)的駕駛過程中必須強(qiáng)化交通意識(shí)，樹立嚴(yán)格遵守交通法規(guī)的態(tài)度。寧等三分不搶一秒安全行車遠(yuǎn)離車禍?zhǔn)俏覀兠總€(gè)駕駛員都應(yīng)該牢記的警訓(xùn)。經(jīng)過此次慘痛的教訓(xùn)后，希望我公司廣大駕駛員從心底認(rèn)識(shí)到遵守交通規(guī)則的重要性，更要時(shí)時(shí)刻刻遵守交通法規(guī)、不違章，注意行車安全，這用生命換來的教訓(xùn)，必須扎根于每位駕駛員的心中，警鐘長(zhǎng)鳴。
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們生活水平的大幅度提高，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)越來越發(fā)達(dá)，交通是越來越便利，撇開飛機(jī)、火車、輪船不說，就單單公路交通的發(fā)展已經(jīng)讓人大為吃驚，短短的改革開放30年讓中國(guó)現(xiàn)在的交通地圖上布滿了穿越南北，橫七豎八的公路，就像蜘蛛結(jié)的網(wǎng)似的，從高速、省道、鄉(xiāng)村大大小小的公路讓人看的眼花繚亂。
本來，看到國(guó)家日新月異，飛速發(fā)展是值得每個(gè)人高興和驕傲的，但其中又隱藏著一些隱患，這又不免讓人有些擔(dān)憂。去過幾次大城市，堵車現(xiàn)象很常見，在這幾次的回家過程中，也發(fā)現(xiàn)我們那種小地方，小市區(qū)、小縣城的堵車現(xiàn)象也很頻繁。以前覺得小轎車只有城里人開得起，如今的農(nóng)民也開上了各種各樣的小轎車，隨著交通的便利，車輛的增多，交通事故也隨之越來越多，我們不可能為了避免事故的發(fā)生而去控制車輛的生產(chǎn)，然而我們只能盡量的避免事故的.發(fā)生。雖然國(guó)家制訂了相關(guān)的管理措施和法律，但交通事故的發(fā)生仍是很常見。所以我和我的小組針對(duì)相關(guān)問題做了這次調(diào)查，我們希望每個(gè)人都能看到自己的親人高高興興出去，平平安安歸來。
預(yù)防措施：
國(guó)家應(yīng)當(dāng)加大交通管理力度，把事故防范工作切實(shí)列入政府工作的議事日程，形成對(duì)策研究，措施制定，部署實(shí)施，監(jiān)督評(píng)估等完整的事故防范工作運(yùn)行機(jī)制;同時(shí)政府要健全和完善交通安全責(zé)任管理體系，把交通安全作為重中之重。
深入調(diào)查研究，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)事故多發(fā)路段和危險(xiǎn)路段的治理，完善路面交通設(shè)施。在目前道路不堪入流、車流重負(fù)，呈超飽和狀態(tài)的條件下，強(qiáng)化路面治理，完善路面交通設(shè)施建設(shè)，充分利用現(xiàn)有路面狀況進(jìn)行交通渠化，是解決人、車、路矛盾的應(yīng)急方法，也是向交通設(shè)施要警力，提高道路通行能力，緩解目前警力嚴(yán)重不足的一個(gè)重要舉措。
狠抓源頭管理，加大專業(yè)運(yùn)輸單位和個(gè)體的整治力度強(qiáng)化內(nèi)部安全管理機(jī)制。國(guó)家頒布政策，回收那些廢舊的，不安全不經(jīng)濟(jì)排污超標(biāo)的車輛，確保車輛性能更新，結(jié)構(gòu)優(yōu)化。要通過放開汽車注冊(cè)、登記優(yōu)先公共交通、擴(kuò)大機(jī)動(dòng)車專用道等政策，有計(jì)劃地限制非機(jī)動(dòng)車、二輪摩托車保有量的膨脹;要大力發(fā)展和推廣有利于提高汽車安全性能的產(chǎn)業(yè)和技術(shù)，使車輛防御交通事故傷害的能力不斷增強(qiáng)。對(duì)個(gè)體車輛，關(guān)鍵是要把分散的個(gè)體車主、駕駛員組織起來，加強(qiáng)管成立駕協(xié)工作站領(lǐng)導(dǎo)下的安全管理聯(lián)合組織，明確管理制度、章程職責(zé)權(quán)限，經(jīng)費(fèi)收支，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)個(gè)體車主和駕駛員的管理教育，落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度。
進(jìn)一步改革勤務(wù)制度，落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)安全目標(biāo)責(zé)任制和路段承包責(zé)任制，加大路面執(zhí)法力度，提高管理覆蓋面。針對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，傳統(tǒng)的靜態(tài)交通管理已不適應(yīng)的現(xiàn)狀，必須推行勤務(wù)制度改革，合理調(diào)配警力向一線傾斜，把早高峰到晚高峰工作制擴(kuò)展為多次高峰，實(shí)行錯(cuò)時(shí)上崗和彈性工作制，對(duì)重點(diǎn)路段、高峰時(shí)間、主干線，實(shí)行定人員、定路段、定職責(zé)、定獎(jiǎng)懲、包安全暢通的勤務(wù)制度，全天候管理;有條件的地方，要把警力從崗臺(tái)指揮中解放出來，用于路面巡邏，加大動(dòng)態(tài)違章的查糾力度，機(jī)動(dòng)靈活，減少管理盲區(qū)，形成點(diǎn)、線、面為一體的區(qū)域化管理。對(duì)無牌無證，農(nóng)用車、三輪車載人，報(bào)廢車上路行駛，明顯三超車輛以及酒后駕駛、疲勞駕駛、超速行駛、強(qiáng)超強(qiáng)會(huì)等嚴(yán)重違章行為要嚴(yán)格重罰，決不能姑息遷就。另外，根據(jù)季節(jié)的不同和一個(gè)時(shí)期的交通形勢(shì)，采取相應(yīng)的專項(xiàng)治理措施和城區(qū)交通秩序整頓活動(dòng)，也是壓事故、保暢通的一個(gè)重要舉措。尤其對(duì)交通肇事犯罪要加大打擊力度，凡發(fā)生特大事故要堅(jiān)持按照三不放過(即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者和群眾沒有受到教育不放過，沒有防范措施不放過)的原則，認(rèn)真追究有關(guān)人員的責(zé)任;對(duì)構(gòu)成交通肇事罪的，要嚴(yán)格依法追究刑事責(zé)任。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇四
1、直接原因分析：
奉董施工隊(duì)為了趕報(bào)驗(yàn)進(jìn)度，達(dá)到快速除水而直接在外板上開孔放水，且操作人員技能不足，操作過程中傷及母材。
2、具體原因分析：
上海外高橋造船海洋工程有限公司。
2.艙室除水的方法錯(cuò)誤，在外板板縫上直接開孔是結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)所不允許的，而且傷及母材，造成較大的質(zhì)量隱患;3.質(zhì)量4m1e分析圖如下：
okok施工方法錯(cuò)誤。
質(zhì)量意識(shí)不高人員技能不足ok。
五、處理措施1、即時(shí)處理措施：
上海外高橋造船海洋工程有限公司。
1)根據(jù)設(shè)計(jì)規(guī)范和船東，船檢的要求，勞務(wù)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救措施，并報(bào)品保ut確認(rèn)。2)作業(yè)區(qū)內(nèi)部針對(duì)此問題進(jìn)行全員宣貫和學(xué)習(xí)，并做好培訓(xùn)記錄和會(huì)議紀(jì)要。3)在此過程中施工隊(duì)認(rèn)錯(cuò)態(tài)度良好，積極進(jìn)行修正，保證報(bào)驗(yàn)。給叁予奉董施工隊(duì)通報(bào)批評(píng)，扣除月度質(zhì)量考核分2分，如有再犯，加大處罰。
長(zhǎng)期預(yù)防措施：
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇五
今年十月發(fā)生的一起書本脫膠質(zhì)量事故，經(jīng)過查勘可以看到這樣一幅畫面：我們生產(chǎn)的部分書本，脫膠、開裂、掉頁(yè)，質(zhì)量事故給廣大讀者帶來了諸多不便。
在生產(chǎn)過程中，更換了熱熔膠的供應(yīng)品種。我們沒有要求供應(yīng)商提供原料的各種技術(shù)指標(biāo)，也沒有進(jìn)行嚴(yán)瑾、科學(xué)、認(rèn)真的材料性能測(cè)試，而大批量的投入生產(chǎn)，更是書背脫膠的一個(gè)重要因素。正確認(rèn)識(shí)，使用熱熔膠。加強(qiáng)對(duì)原材料和輔料進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)保障產(chǎn)品質(zhì)量具有重要意義。
1、膠釘聯(lián)動(dòng)線個(gè)別機(jī)長(zhǎng)思想波動(dòng)，我們沒有做好他們的思想工作，只嘆留不住人。其實(shí)人是留不住的，你能留住他在企業(yè)，卻留不住他在人世。如何及時(shí)補(bǔ)充新鮮血液，通過培訓(xùn)，提高員工的職業(yè)素養(yǎng)，使每個(gè)員工掌握必要的知識(shí)和操作技能。更好的幫助員工融入企業(yè)，構(gòu)建和諧的工作氛圍，提高團(tuán)隊(duì)精神，它是關(guān)系到企業(yè)能否順利發(fā)展的大事。
2、機(jī)長(zhǎng)的技術(shù)水平直接關(guān)系到膠訂產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定，機(jī)械出現(xiàn)故障后，由于維修與調(diào)節(jié)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，減弱了書脊的平服與牢固度。書背打槽深度達(dá)不到工藝要求，使熱熔膠粘結(jié)面積減少，粘結(jié)強(qiáng)度降低，是書背脫膠的一個(gè)重要因素。建立、健全設(shè)備使用規(guī)程和維護(hù)規(guī)程。
3、嚴(yán)格裝訂的工藝操作，對(duì)重要工序加以控制，是能獲得滿意的產(chǎn)品的一個(gè)重要因素。膠訂聯(lián)動(dòng)線開機(jī)生產(chǎn)后，我們放松了對(duì)大批量產(chǎn)品的檢驗(yàn)，沒有隨時(shí)掌握生產(chǎn)過程中的質(zhì)量狀態(tài)，終于造成了一個(gè)悲劇。我們必須真正認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，汲取教訓(xùn)。加強(qiáng)力量，完善質(zhì)量流程管理，使質(zhì)量問題得到有效遏制。
質(zhì)量事故發(fā)生后，公司迅速啟動(dòng)了一系列應(yīng)急措施。大量的人員披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艱辛和努力，適時(shí)做好了補(bǔ)救工作。
此次質(zhì)量事故給公司造成了很大的損失。作為—個(gè)主管人員，我感到深深的慚愧，向受此次事故影響的各方表示歉意。
質(zhì)量事故充分暴露了我們存在的工作不實(shí)、監(jiān)管不力、管理不嚴(yán)和失職等問題。反映了我們職工隊(duì)伍在思想、工作作風(fēng)、技術(shù)水平等方面存在的多種不良現(xiàn)象。
精益生產(chǎn)的課題！我們要學(xué)習(xí)它，精通它，精通的目的全在于應(yīng)用。要學(xué)到知識(shí)，頓悟智慧，回去以道御術(shù)，干事業(yè)。真正做到提高管理水平、增加企業(yè)抗風(fēng)險(xiǎn)能力！
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇六
xx年7月19日2時(shí)57分，湖南省邵陽(yáng)市境內(nèi)滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運(yùn)載乙醇的車牌號(hào)為湘a3zt46輕型貨車，與前方停車排隊(duì)等候的車牌號(hào)為閩by2508大型普通客車(以下簡(jiǎn)稱大客車)發(fā)生追尾碰撞，輕型貨車運(yùn)載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒毀，造成54人死亡、6人受傷(其中4人因傷勢(shì)過重醫(yī)治無效死亡)，直接經(jīng)濟(jì)損失5300余萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，馬凱副和楊晶、郭聲琨、王勇國(guó)務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，盡力減少人員傷亡，盡快查明事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)，要汲取事故教訓(xùn)，采取有力措施，進(jìn)一步加強(qiáng)道路交通安全和?；愤\(yùn)輸安全監(jiān)管，全面排查整治安全隱患，嚴(yán)防重特大事故發(fā)生。
遵照黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，20xx年7月21日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了由國(guó)家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運(yùn)輸部、全國(guó)總工會(huì)、湖南省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國(guó)務(wù)院滬昆高速湖南邵陽(yáng)段7?19特別重大道路交通?；繁际鹿收{(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了公安、交通、消防、車輛、質(zhì)檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照四不放過和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、研究試驗(yàn)、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
基本情況。
事故車輛和駕駛?cè)饲闆r。
湘a3zt46輕型貨車及其駕駛?cè)恕?/p>
(1)車輛情況。
肇事車輛湘a3zt46輕型貨車廠牌型號(hào)為福田牌bj5043v9cea-c型，《道路機(jī)動(dòng)車車輛產(chǎn)品及其生產(chǎn)企業(yè)公告》中車輛類型為篷式運(yùn)輸車。機(jī)動(dòng)車整備質(zhì)量2.72噸，最大設(shè)計(jì)總質(zhì)量4.495噸;核定載貨量1.58噸，實(shí)際裝載乙醇6.52噸。機(jī)動(dòng)車登記所有人為周未榮(女，1964年出生，湖南省岳陽(yáng)縣人)，注冊(cè)登記日期為20xx年3月22日，登記時(shí)載明車輛類型為輕型倉(cāng)柵式貨車，檢驗(yàn)有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)交通運(yùn)輸局辦理道路運(yùn)輸證，經(jīng)營(yíng)范圍為普通貨運(yùn)，有效期至20xx年4月10日，事故發(fā)生時(shí)已過期，未取得危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸資格。該車實(shí)際使用人為周未榮的兒子，長(zhǎng)沙大承化工有限公司法定代表人周添。
該車輛在購(gòu)進(jìn)時(shí)僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，后在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)安順貨柜加工廠加裝了右側(cè)有一扇側(cè)開門的貨廂，同時(shí)將后軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設(shè)置有一個(gè)容積1.06立方米的夾層水槽，在貨廂左側(cè)下部前、后各安裝一個(gè)方形箱體并在箱體內(nèi)加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連接;在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內(nèi)的閥門連接的鐵管，后方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。為運(yùn)輸乙醇，周添在長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)振興塑料廠定制了一個(gè)長(zhǎng)寬高分別約為3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置于貨廂內(nèi)。車輛前臉及貨廂左右兩側(cè)、后部均噴涂有洞庭漁業(yè)的字樣。
(2)駕駛?cè)饲闆r。
劉斌，湘a3zt46輕型貨車駕駛?cè)?在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省漣源市人。20xx年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊(duì)初次取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，準(zhǔn)駕車型b2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在婁底市道路運(yùn)輸管理處取得道路運(yùn)輸從業(yè)資格證，從業(yè)資格類別為普通貨物運(yùn)輸，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸從業(yè)資格證。
閩by2508大客車及其駕駛?cè)恕?/p>
(1)車輛情況。
閩by2508大客車廠牌型號(hào)為宇通牌zk6127h型，核載53人，事發(fā)時(shí)實(shí)載56人(其中兒童3名、幼兒1名)。機(jī)動(dòng)車登記所有人為福建莆田汽車運(yùn)輸股份有限公司城廂分公司(以下簡(jiǎn)稱城廂分公司)，注冊(cè)登記日期為20xx年10月21日，檢驗(yàn)有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通運(yùn)輸局辦理道路運(yùn)輸證，有效期至20xx年12月31日，經(jīng)營(yíng)范圍為省際班車客運(yùn)、省際(旅游)包車客運(yùn)，經(jīng)營(yíng)線路為福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運(yùn)站，沿途無?？空军c(diǎn)。城廂分公司根據(jù)福建莆田汽車運(yùn)輸股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱莆田公司)授權(quán)將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給余讓雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。
(2)駕駛?cè)饲闆r。
賈安奎(在事故中受傷，后因傷勢(shì)過重于8月11日醫(yī)治無效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊(duì)初次取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，準(zhǔn)駕車型a1a2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜賓市公路運(yùn)輸管理處取得道路運(yùn)輸從業(yè)資格證，有效期至20xx年5月3日。
彭駿昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊(duì)初次取得機(jī)動(dòng)車駕駛證，準(zhǔn)駕車型a1a2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自貢市交通運(yùn)輸管理處取得道路運(yùn)輸從業(yè)資格證，有效期至20xx年4月22日。
按照四川省交通運(yùn)輸廳道路運(yùn)輸管理局《關(guān)于道路運(yùn)輸從業(yè)人員從業(yè)資格證有效期延期的通知》(川運(yùn)駕便〔20xx〕7號(hào))，由于從業(yè)資格證編碼規(guī)則的調(diào)整，為不影響道路運(yùn)輸從業(yè)人員的正常從業(yè)活動(dòng)，將原從業(yè)資格證有效期延長(zhǎng)180天，賈安奎、彭駿昌從業(yè)資格有效期分別延長(zhǎng)至20xx年11月3日和20xx年10月22日。
事故單位情況。
長(zhǎng)沙大承化工有限公司。該公司成立于20xx年8月3日，法定代表人周添，注冊(cè)資本人民幣20萬(wàn)元，具有乙醇等危險(xiǎn)化學(xué)品的經(jīng)營(yíng)許可資格，有效期至20xx年12月1日，經(jīng)營(yíng)方式為批發(fā)(無自有儲(chǔ)存和運(yùn)輸)。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自20xx年3月份開始一直使用湘a3zt46輕型貨車運(yùn)輸乙醇。
莆田公司。該公司成立于20xx年，注冊(cè)資本人民幣8000萬(wàn)元，總資產(chǎn)5.05億元，具有從事道路旅客運(yùn)輸?shù)倪\(yùn)營(yíng)資質(zhì)，公司下設(shè)城廂分公司等21個(gè)二級(jí)單位。閩by2508大客車隸屬于城廂分公司，城廂分公司不具備獨(dú)立法人資格，由莆田公司授權(quán)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，公司現(xiàn)有客運(yùn)車輛71臺(tái)、客運(yùn)線路26條。
相關(guān)涉事單位情況。
長(zhǎng)沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立于20xx年4月23日，法定代表人李齊平，實(shí)際控制人戴飛鴻，注冊(cè)資本人民幣500萬(wàn)元，具有乙醇等危險(xiǎn)化學(xué)品的經(jīng)營(yíng)許可資格，有效期至20xx年10月23日，經(jīng)營(yíng)方式為儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲(chǔ)存場(chǎng)所，自20xx年4月起租賃長(zhǎng)沙市液化石油氣發(fā)展有限公司的場(chǎng)地及儲(chǔ)存設(shè)施，儲(chǔ)存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運(yùn)乙醇系長(zhǎng)沙大承化工有限公司從該公司購(gòu)買并充裝。
北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立于20xx年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車制造工廠，經(jīng)營(yíng)范圍包括制造、銷售輕型汽車、低速貨車、農(nóng)用機(jī)械、拖拉機(jī)及配件、模具、沖壓件、機(jī)械電器設(shè)備及進(jìn)出口業(yè)務(wù)等。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產(chǎn)。
長(zhǎng)沙市勝風(fēng)汽車銷售有限公司。該公司成立于20xx年9月7日，法定代表人劉幸福，注冊(cè)資本人民幣100萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍包括汽車(不含小轎車)、農(nóng)用車、機(jī)械設(shè)備及配件的銷售，代辦機(jī)動(dòng)車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用于加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。
長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)安順貨柜加工廠。該廠系民營(yíng)企業(yè)，經(jīng)營(yíng)者為彭吉安，經(jīng)營(yíng)范圍包括貨柜加工、銷售及維修服務(wù)。該廠未列入《道路機(jī)動(dòng)車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品公告》，不得從事汽車生產(chǎn)及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進(jìn)行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。
長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)振興塑料廠。該廠是一家無照經(jīng)營(yíng)的私營(yíng)塑料罐體加工廠，經(jīng)營(yíng)者為唐谷云，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質(zhì)方形罐體系在該廠制作。
長(zhǎng)沙市翔龍城西機(jī)動(dòng)車輛檢測(cè)有限公司。該公司原名為望城縣機(jī)動(dòng)車輛檢測(cè)站，20xx年2月7日變更為長(zhǎng)沙市翔龍城西機(jī)動(dòng)車輛檢測(cè)有限公司，法定代表人為喻英軍，注冊(cè)資本人民幣150萬(wàn)元。具有湖南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的計(jì)量認(rèn)證證書和機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)資格許可證，檢驗(yàn)產(chǎn)品/類別為機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)(四輪及四輪以上)。20xx年3月18日肇事輕型貨車在該公司進(jìn)行了注冊(cè)登記檢驗(yàn)，整車檢驗(yàn)結(jié)論為合格(建議維護(hù))。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇七
××××年××月*日晚*點(diǎn)××分，××醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴(yán)重，導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡。十一假期末，××月*日晚*點(diǎn)左右?！痢?出租車公司駕駛員××開出租車行至××到××方向，過紅綠燈后有乘客打車到××大學(xué)新校址?！痢猎诫p黃線違章調(diào)頭，想走××大橋到××路再上××路。
調(diào)頭時(shí)沒有觀察情況與對(duì)面正急速駛來的一輛摩托車相撞，導(dǎo)致摩托車駕駛員死亡，死者名為××，××*人，年僅××歲。當(dāng)晚××被公安交警連人帶車一并扣留，等待處理結(jié)果。
公司出面達(dá)成協(xié)議。
此次事故，駕駛員××負(fù)主要責(zé)任，事故發(fā)生后，公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中，死者××家屬20多人男女老幼病殘?jiān)谑泄步痪鹿收{(diào)處大隊(duì)協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案，無法達(dá)成賠償協(xié)議。隨后又到××××出租車公司領(lǐng)導(dǎo)辦公室圍坐，嚴(yán)重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導(dǎo)*總、*總出面，經(jīng)過五天的艱苦協(xié)商調(diào)解，終于與死者家屬的達(dá)成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬(wàn)。
分析事故警鐘長(zhǎng)鳴。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇八
(一)實(shí)事求是，求真務(wù)實(shí)，認(rèn)真了解和全面掌握第一手的真實(shí)情況，說實(shí)話，辦實(shí)事，求實(shí)效，堅(jiān)決克服形式主義和淺嘗輒止等不良作風(fēng)。
(二)深入群眾，深入基層，傾聽廣大師生員工的呼聲，集中師生員工的智慧，及時(shí)總結(jié)和吸收來自教學(xué)、科研一線的新鮮經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新思想。
(三)聯(lián)系實(shí)際，突出重點(diǎn)，圍繞一流研究型大學(xué)建設(shè)，聯(lián)系本單位、本部門的工作實(shí)際，有重點(diǎn)地開展調(diào)研，使調(diào)研工作成為解決問題、化解矛盾、促進(jìn)工作的有效過程。
二、調(diào)查研究的主要內(nèi)容。
(四)基層單位和師生員工對(duì)學(xué)校計(jì)劃出臺(tái)的決策、制度和政策的意見與建議。
(七)上級(jí)單位交辦的調(diào)查研究任務(wù);。
(八)其他需要調(diào)查研究的內(nèi)容。
三、調(diào)查研究工作的具體要求。
(一)校級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要以身作則，率先垂范，積極開展調(diào)查研究工作。每位校級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部原則上每學(xué)期要確定1-2個(gè)調(diào)查研究選題，每月抽出1-2個(gè)工作日在校內(nèi)開展調(diào)查研究，全年深入基層調(diào)查研究的時(shí)間不少于15個(gè)工作日。調(diào)查研究工作采取集中調(diào)研與分工調(diào)研相結(jié)合、專題調(diào)研與綜合調(diào)研相結(jié)合、校內(nèi)調(diào)研與校外調(diào)研相結(jié)合的方式進(jìn)行。校級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的`調(diào)查研究工作由黨政辦公室協(xié)助安排。
(二)機(jī)關(guān)各部門負(fù)責(zé)人和管理干部要經(jīng)常性深入基層，在教學(xué)、科研一線調(diào)查研究工作，解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)溝通。各部門主要負(fù)責(zé)人到院系等基層單位調(diào)查研究的時(shí)間，原則上每月不少于2個(gè)工作日，全年不少于20個(gè)工作日;副職領(lǐng)導(dǎo)每月不少于3個(gè)工作日，全年不少于30個(gè)工作日;其他管理干部根據(jù)崗位性質(zhì)和要求，由本部門負(fù)責(zé)安排并落實(shí)調(diào)查研究任務(wù)。
(三)各學(xué)院、系部等單位的領(lǐng)導(dǎo)干部，應(yīng)參照機(jī)關(guān)各部門主要負(fù)責(zé)人的要求，建立并落實(shí)調(diào)查研究工作制度。
(四)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部的調(diào)查研究工作要本著實(shí)事求是、講求實(shí)效的原則，力戒因各種形式主義而影響基層領(lǐng)導(dǎo)和群眾的正常工作，干擾基層單位的正常工作秩序。
(五)自本規(guī)定施行之日起，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部均應(yīng)建立調(diào)查研究工作檔案，記錄開展調(diào)查研究工作的時(shí)間、對(duì)象、內(nèi)容和方式等(參見附表)。調(diào)查研究工作檔案每年末交黨委組織部存檔。
(六)領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，選擇有針對(duì)性的調(diào)查研究課題，在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，撰寫調(diào)研報(bào)告和工作研究論文，形成調(diào)查研究成果，并促進(jìn)其在實(shí)際工作中的應(yīng)用。機(jī)關(guān)各部門領(lǐng)導(dǎo)干部一般每年至少提交一份調(diào)查研究報(bào)告或工作研究論文，由發(fā)展與規(guī)劃研究室負(fù)責(zé)受理。
四、調(diào)查研究工作的管理。
(一)領(lǐng)導(dǎo)干部調(diào)查研究工作的開展情況應(yīng)作為考核領(lǐng)導(dǎo)干部的一項(xiàng)重要依據(jù)，由黨委組織部和人事師資處負(fù)責(zé)將其納入相應(yīng)的考核辦法。
(二)對(duì)于各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部在調(diào)查研究工作中形成的調(diào)查研究報(bào)告和工作研究論文，發(fā)展與規(guī)劃研究室每?jī)赡杲M織一次評(píng)審，對(duì)優(yōu)秀調(diào)查研究成果，學(xué)校給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。
(三)學(xué)校根據(jù)工作需要，撥專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)設(shè)立校級(jí)調(diào)查研究課題和計(jì)劃，鼓勵(lì)和支持領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員開展校內(nèi)外調(diào)查研究工作，由發(fā)展與規(guī)劃研究室制訂相應(yīng)辦法并具體組織實(shí)施。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇九
市信訪局：
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，搶救傷者，并到交警隊(duì)積極配合處理。從事故現(xiàn)場(chǎng)分析，我公司車輛正常停車等待信號(hào)燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責(zé)任不在我方。目前，交警隊(duì)責(zé)任認(rèn)定書尚未下達(dá)，交警部門只要求我公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)墊付壹萬(wàn)元費(fèi)用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費(fèi)用。傷者家屬情緒激動(dòng)，并在交警隊(duì)辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責(zé)說：你不停車，就不會(huì)有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運(yùn)輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時(shí)左右糾集數(shù)十人在南站車輛進(jìn)出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴(yán)重?cái)_亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認(rèn)為事故發(fā)生，應(yīng)由交警隊(duì)按照法律法規(guī)處理，只要交警隊(duì)認(rèn)為我公司需承擔(dān)相關(guān)責(zé)任及費(fèi)用，我公司當(dāng)有有義不容辭的責(zé)任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應(yīng)其無理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會(huì)是法制的`社會(huì)，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時(shí)代，是講法講理的時(shí)代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門對(duì)該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
特此報(bào)告。
二oxx年xx月xx日。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十
中國(guó)xx研究所和xx公司色織廠共同研制的新產(chǎn)品——防靜電仿毛華達(dá)呢，已試生產(chǎn)出?？椢锏闹饕|(zhì)量指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為xx%，20xx年1-6月份出口合格率為95%，比去年同期增長(zhǎng)6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗(yàn)人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長(zhǎng)和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負(fù)責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的`關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實(shí)行三級(jí)檢驗(yàn)，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進(jìn)的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟(jì)責(zé)任制結(jié)合起來，同時(shí)建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
為對(duì)以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進(jìn)廠就進(jìn)行化驗(yàn)、測(cè)試，同時(shí)為嚴(yán)格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。在新產(chǎn)品試制中，全廠充分發(fā)揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測(cè)網(wǎng)點(diǎn)的把關(guān)作用，同時(shí)廣泛宣傳防靜電新產(chǎn)品的意義，啟發(fā)員工的主人翁責(zé)任感。每周定期召開一次質(zhì)量分析會(huì)，預(yù)測(cè)分析和處理生產(chǎn)中發(fā)生的問題。為了及時(shí)了解到新產(chǎn)品的質(zhì)量情況，xx紡織科學(xué)研究所xx總工程師親訪用戶，及時(shí)把質(zhì)量信息反饋給色織廠。
(一)下機(jī)質(zhì)量及入庫(kù)質(zhì)量(略)。
(二)物理指標(biāo)(略)。
(三)染色牢度(略)。
(四)防靜電性能指標(biāo)(略)。
上述情況說明，本產(chǎn)品的主要指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部的標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本同類產(chǎn)品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達(dá)呢的生產(chǎn)工藝是可行的，試制是成功的，水平是先進(jìn)的。
防靜電仿毛華達(dá)呢的試制雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時(shí)由于批量較小，受加工條件和經(jīng)驗(yàn)的限制，在后整理加工中出現(xiàn)了一些色差，使制成品并不十分完莢，沒有百分之百的達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前，此問題已找到解決的辦法。今后工作重點(diǎn)是在嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的基礎(chǔ)上，加大對(duì)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、性能方面的研究，增加[[產(chǎn)品功能]]使之更適應(yīng)市場(chǎng)需求。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十一
今天我和媽媽去小廣場(chǎng)轉(zhuǎn)，回來的時(shí)候發(fā)現(xiàn)鞋子上落滿了一層厚厚的灰塵，就這么一會(huì)就有這么多灰塵，那么一天，一個(gè)月，一年呢?我們得吸進(jìn)多少灰塵啊!看來空氣已經(jīng)開始變得渾濁了，那又是什么原因讓空氣變得渾濁了呢?為此，我進(jìn)行了調(diào)查。
近視人數(shù)雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非近視人數(shù)，但不佩戴眼鏡的人卻占有相當(dāng)一部分比例。這表明同學(xué)們對(duì)近視的問題還不夠重視!
我就在附近的小廣場(chǎng)做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)小廣場(chǎng)離廠區(qū)很近，它四周的道路都是主干道，小廣場(chǎng)人員密集。
1、小廣場(chǎng)上的空氣我認(rèn)為很好，可是經(jīng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)許多叔叔在那里抽煙把空氣污染;。
2、工廠的廢氣隨著風(fēng)到處飄，讓空氣受到了污染;。
從年齡結(jié)構(gòu)來看(表一)，28—30歲的有562人，占57.82%;31—35歲的有292人，占30.04%;36—40歲的有118人，占12.14%。其中，男性三個(gè)年齡段的比例分別為55.5%、34%和10.5%;女性分別為59.44%、27.27%和13.29%。大齡未婚青年主要集中在28—35歲，且隨年齡增長(zhǎng)而遞減。男性和女性的年齡結(jié)構(gòu)基本相同，但35歲以上女性未婚的比例高于男性。
為了增強(qiáng)為民服務(wù)功能，滿足村民的社會(huì)需求，提高生活質(zhì)量和文明程度，特地設(shè)立了“為農(nóng)社區(qū)服務(wù)中心”,中心內(nèi)設(shè)黨員教育、農(nóng)技服務(wù)、計(jì)生醫(yī)療、自選購(gòu)物、幼兒教育、治安調(diào)解、文化娛樂等服務(wù)中心，初步形成了一個(gè)功能較全，服務(wù)到位的村域經(jīng)濟(jì)服務(wù)區(qū)，促進(jìn)了農(nóng)村物質(zhì)文明和精神文明建設(shè)協(xié)調(diào)發(fā)展。
3、看樓下的汽車一輛又一輛，當(dāng)它們啟動(dòng)的時(shí)候，排氣筒排出的白煙，散發(fā)在在空氣中，污染了空氣。
工廠排放的有害氣體，車輛排放的尾氣，人為造成的垃圾沒有及時(shí)清理和很多人抽煙等使空氣變得污濁。
1、多開河渠，少排污水;。
2、少開車，減少?gòu)U氣排放;。
3、加強(qiáng)公用場(chǎng)所衛(wèi)生管理;。
4、多種樹木凈化空氣。
5、加強(qiáng)人們?cè)诠矆?chǎng)合的自覺性。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十二
xx年xx月xx日，在佛羅里達(dá)戴特納海灘的苯點(diǎn)廢水處理廠（苯點(diǎn)wwtp）發(fā)生爆炸和火災(zāi)，導(dǎo)致兩死一燒傷。
美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定維修工人在苯儲(chǔ)罐的頂部使用切割火炬作業(yè)的時(shí)候，點(diǎn)燃了從儲(chǔ)罐泄漏出來的蒸汽?；鹧婊亻W到儲(chǔ)罐之中，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)部發(fā)生爆炸，多個(gè)苯管失效，引發(fā)大火，吞噬了儲(chǔ)罐和三位從業(yè)人員。
經(jīng)過調(diào)查，美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定了發(fā)生該起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：
1)戴特納海灘市管理部門沒有在苯點(diǎn)wwtp廠對(duì)熱作業(yè)工作，開展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控；
2)苯點(diǎn)廢水處理廠雖然有一套危害通訊設(shè)備，但沒有進(jìn)行與甲烷相關(guān)危害的有效溝通。
重要原因是：
1）戴特納海灘市沒有對(duì)非常規(guī)作業(yè)進(jìn)行安全評(píng)估；
2）該廠的甲烷生產(chǎn)系統(tǒng)的管道和閥門是由聚乙烯氯化物制造的，而不是鐵制的；
3）盡管甲烷會(huì)腐蝕氧化鋁，但氧化鋁火焰制動(dòng)裝置仍被安裝在甲烷儲(chǔ)罐的排放口處；
4）苯點(diǎn)wwtp廠的運(yùn)作和維修手冊(cè)上，沒有包含對(duì)火焰制動(dòng)裝置進(jìn)行維修保養(yǎng)的要求。
美國(guó)化學(xué)安全局在報(bào)告中對(duì)佛羅里達(dá)州的州長(zhǎng)、議會(huì)、戴特納海灘、美國(guó)勞工部、職業(yè)安全健康局；美國(guó)消防協(xié)會(huì)；水資源環(huán)境協(xié)會(huì)；甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。
xx年月日星期三，三位工人繼續(xù)對(duì)屋頂進(jìn)行拆除施工。大約在上午主機(jī)械師以及第三個(gè)工人直接在甲烷儲(chǔ)罐的開口處上方，用切割火炬切割儲(chǔ)罐的金屬屋頂。
切割火炬產(chǎn)生和濺下的火花，點(diǎn)燃了從甲烷儲(chǔ)罐開口處的甲烷蒸汽，在儲(chǔ)罐頂部產(chǎn)生了一個(gè)大火球。火焰從開口處的火焰制動(dòng)裝置開始燃燒，點(diǎn)燃了儲(chǔ)罐內(nèi)部的甲烷氣體和空氣，在鋼質(zhì)的儲(chǔ)罐中引起了爆炸。
下圖是該起事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)的俯視圖，其中包括起重機(jī)、人工提升裝置和儲(chǔ)罐。
甲烷儲(chǔ)罐內(nèi)部的爆炸導(dǎo)致：
1）使儲(chǔ)罐的扁平底部拱起，使儲(chǔ)罐發(fā)生永久變形，導(dǎo)致儲(chǔ)罐側(cè)壁抬升英尺；
2）6個(gè)用來固定儲(chǔ)罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；
3）儲(chǔ)罐泄漏管道上的燃燒制動(dòng)裝置被燒斷；
4）儲(chǔ)罐頂端的4英寸法蘭上的`一個(gè)水平傳感器被燒斷；
5）儲(chǔ)罐一側(cè)的法蘭上2個(gè)一寸的管道、閥門以及一個(gè)附屬水平開關(guān)斷裂；
6）儲(chǔ)罐排出閥門的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐排出管道斷裂；
7）儲(chǔ)罐頂端附近的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐填充管道斷裂。
甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來，點(diǎn)燃并燃燒，導(dǎo)致大火。甲烷同時(shí)流進(jìn)了儲(chǔ)罐周圍的儲(chǔ)存區(qū)，通過管渠，進(jìn)入到苯點(diǎn)廠的稀釋區(qū)域和無害處理區(qū)域。
在甲烷發(fā)生燃燒的時(shí)候，主機(jī)械師和第3位工人正位于甲烷儲(chǔ)罐上方的人工提升籃內(nèi)。燃燒引發(fā)的火球以及爆炸壓力導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)的甲烷氣體向外泄漏；完全被大火包圍的主機(jī)械師好像從人工提升籃上跳了出去。應(yīng)急救援人員在儲(chǔ)罐附近的水泥容器內(nèi)發(fā)現(xiàn)了他的尸體。
第3位工人說，在著火的時(shí)候，他的部分身體位于人工提升籃外，斜靠在儲(chǔ)罐頂部。著火的時(shí)候，他爬上儲(chǔ)罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無法用梯子夠到他，就叫他跳到附近的更低儲(chǔ)罐上，再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷，住院4個(gè)月之后，進(jìn)入醫(yī)療康復(fù)中心進(jìn)行治療。
由于甲烷氣體從各個(gè)管道泄漏到起重機(jī)上，起重機(jī)駕駛室著火，里面的機(jī)械師被大火包圍，他在工友的幫助下，逃出了駕駛室。第2天在醫(yī)院中死亡。
苯點(diǎn)wwtp工廠的工人聽到了爆炸聲，迅速跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)受傷人員進(jìn)行救援。工廠主管和運(yùn)作操作人員撥打了9，報(bào)告了事故情況，并要求消防和醫(yī)療支援。該市第消防站在上午點(diǎn)8分出動(dòng)第一支消防隊(duì)，并在點(diǎn)22分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。在消防隊(duì)員到達(dá)的時(shí)候，甲烷儲(chǔ)罐以及附近的一個(gè)空儲(chǔ)罐完全處于大火之中。
消防隊(duì)員對(duì)兩位受害者進(jìn)行了急救，設(shè)定了火警監(jiān)測(cè)器，并連續(xù)噴射水柱，隔絕火焰，防止它們蔓延到附近的儲(chǔ)罐。消防隊(duì)員指揮所有人員撤離到主門外的集合點(diǎn)。該縣的危害物質(zhì)處理小組也快速反應(yīng)，對(duì)消防活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控。
在下午的晚些時(shí)候，大火被撲滅了。同時(shí)，危險(xiǎn)物質(zhì)處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。
除了3位受害者，共有4人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊(duì)員，4位苯點(diǎn)wwtp工廠的員工以及一位警官。在身體進(jìn)行檢查之后，一位消防隊(duì)員被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，然后回家。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十三
xx研究所和xx公司色織廠共同研制的新產(chǎn)品——防靜電仿毛華達(dá)呢，已試生產(chǎn)出?？椢锏闹饕|(zhì)量指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為xx%，20xx年1—6月份出口合格率為95%，比去年同期增長(zhǎng)6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗(yàn)人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長(zhǎng)和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負(fù)責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實(shí)行三級(jí)檢驗(yàn)，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進(jìn)的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟(jì)責(zé)任制結(jié)合起來，同時(shí)建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
為對(duì)以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進(jìn)廠就進(jìn)行化驗(yàn)、測(cè)試，同時(shí)為嚴(yán)格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了。在新產(chǎn)品試制中，全廠充分發(fā)揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測(cè)網(wǎng)點(diǎn)的把關(guān)作用，同時(shí)廣泛宣傳防靜電新產(chǎn)品的意義，啟發(fā)員工的主人翁責(zé)任感。每周定期召開一次質(zhì)量分析會(huì)，預(yù)測(cè)分析和處理生產(chǎn)中發(fā)生的問題。為了及時(shí)了解到新產(chǎn)品的質(zhì)量情況，xx紡織科學(xué)研究所xx總工程師親訪用戶，及時(shí)把質(zhì)量信息反饋給色織廠。
（一）下機(jī)質(zhì)量及入庫(kù)質(zhì)量（略）。
（二）物理指標(biāo)（略）。
（三）染色牢度（略）。
（四）防靜電性能指標(biāo)（略）。
上述情況說明，本產(chǎn)品的主要指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部的標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本同類產(chǎn)品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達(dá)呢的生產(chǎn)工藝是可行的，試制是成功的，水平是先進(jìn)的。
防靜電仿毛華達(dá)呢的試制雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時(shí)由于批量較小，受加工條件和經(jīng)驗(yàn)的限制，在后整理加工中出現(xiàn)了一些色差，使制成品并不十分完莢，沒有百分之百的達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前，此問題已找到解決的辦法。今后工作重點(diǎn)是在嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的基礎(chǔ)上，加大對(duì)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、性能方面的研究，增加[[產(chǎn)品功能]]使之更適應(yīng)市場(chǎng)需求。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十四
調(diào)查報(bào)告是關(guān)于一種情況或事件的去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里分析研究，揭示本質(zhì)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最后用文字表述。以下是為大家整理的關(guān)于,歡迎品鑒！
近期，全國(guó)接連發(fā)生多起較大煤礦生產(chǎn)安全事故，特別是10月下旬5天內(nèi)連續(xù)發(fā)生3起較大事故，且均發(fā)生在國(guó)有煤礦，損失慘重，教訓(xùn)深刻，煤礦安全生產(chǎn)形勢(shì)陡然嚴(yán)峻。為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)勢(shì)頭，現(xiàn)就加強(qiáng)當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作通知如下：
10月26日，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電公司石屏一礦綜采工作面在過斷層期間發(fā)生漏頂事故，造成7人被困。經(jīng)搶救，6人死亡、1人獲救。事故原因待進(jìn)一步調(diào)查。
10月25日，山西襄礦西故縣煤業(yè)有限公司0113回采工作面設(shè)備安裝前，疏放工作面上方老窯積水過程中發(fā)生透水事故，造成4人被困、礦井被淹。事故救援正在進(jìn)行中，事故原因待進(jìn)一步調(diào)查。
10月22日，陜西彬長(zhǎng)大佛寺礦業(yè)有限公司發(fā)生瓦斯窒息事故，造成礦山救護(hù)隊(duì)1名副中隊(duì)長(zhǎng)和3名救護(hù)隊(duì)員死亡、1名救護(hù)隊(duì)員受傷。初步分析，事故原因是該礦在啟封采煤工作面高抽巷密閉墻后，救護(hù)隊(duì)進(jìn)入甲烷濃度高達(dá)80%的高抽巷內(nèi)進(jìn)行探查，一名救護(hù)隊(duì)員呼吸器出現(xiàn)故障，沒有備用氧氣呼吸器，其他救護(hù)隊(duì)員在施救過程中相繼窒息。
9月28日，徐礦集團(tuán)新疆賽爾能源有限責(zé)任公司三礦（以下簡(jiǎn)稱賽爾三礦）發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡、1人受傷。初步分析，事故原因是作業(yè)人員在封閉采區(qū)回風(fēng)下山時(shí)，封閉區(qū)域內(nèi)瓦斯積聚并進(jìn)入存在自然發(fā)火的采空區(qū)，造成瓦斯燃燒并擴(kuò)展到采區(qū)下山內(nèi)，發(fā)生瓦斯爆炸。
上述4起煤礦較大事故，暴露出部分煤礦重大風(fēng)險(xiǎn)隱患排查和安全責(zé)任落實(shí)不到位等問題仍然突出，主要表現(xiàn)在以下六個(gè)方面：
一是“一通三防”措施落實(shí)不到位。賽爾三礦采煤工作面在停采后和封閉后，未采取預(yù)防性灌漿、注氮等綜合防滅火措施，造成火區(qū)多次復(fù)燃；順槽保安煤柱留設(shè)不足，巷道壓力大，變形嚴(yán)重，密閉墻和煤柱產(chǎn)生大量漏風(fēng)通道，未及時(shí)進(jìn)行維修。該礦未設(shè)立專門的“一通三防”安全管理機(jī)構(gòu)，專業(yè)人員配備不足；瓦斯超限時(shí)，未采取停電撤人措施，違章安排人員在瓦斯超限區(qū)域冒險(xiǎn)作業(yè)。
二是部分煤礦企業(yè)及其上級(jí)公司重利潤(rùn)指標(biāo)、輕安全生產(chǎn)。徐礦集團(tuán)及其新疆公司不顧賽爾能源公司所屬各礦井的系統(tǒng)缺陷和安全欠賬，盲目下達(dá)利潤(rùn)指標(biāo)；賽爾能源公司為完成利潤(rùn)考核指標(biāo)，對(duì)核定生產(chǎn)能力為95萬(wàn)噸/年的賽爾三礦違規(guī)下達(dá)年產(chǎn)120萬(wàn)噸的生產(chǎn)任務(wù)；該礦采取延長(zhǎng)生產(chǎn)作業(yè)時(shí)間、增加單班作業(yè)人數(shù)、制定超產(chǎn)獎(jiǎng)勵(lì)刺激措施、超量開采保護(hù)煤柱等方法，超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)；公司管理層級(jí)多，上級(jí)公司更多關(guān)注生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，對(duì)安全生產(chǎn)疏于監(jiān)督管理，安全管理力度層層衰減。
三是弄虛作假，蓄意隱瞞重大隱患，逃避安全監(jiān)管。賽爾三礦使用真假兩套火區(qū)位置關(guān)系圖、瓦斯檢查手冊(cè)及臺(tái)賬、密閉管理臺(tái)賬、密閉檢查記錄，并故意改變甲烷傳感器懸掛位置、破壞傳感器供電、使監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)無法上傳，蓄意掩蓋瓦斯超限、采空區(qū)發(fā)火等重大隱患和安全風(fēng)險(xiǎn)。
四是部分煤礦企業(yè)忽視汛期后水害防治工作。地下水、老空水在汛期接受大量補(bǔ)給后，水位會(huì)在第四季度發(fā)生滯后上升，造成頂?shù)装搴畬拥乃畨涸龃?、老空區(qū)水量增加，加之汛期過后一些煤礦產(chǎn)生松懈思想，在采掘任務(wù)重的情況下，“三專兩探一撤”措施往往得不到有效落實(shí)，礦井透水風(fēng)險(xiǎn)增大。
五是礦山救護(hù)隊(duì)嚴(yán)重違反《礦山救護(hù)規(guī)程》。陜西陜煤彬長(zhǎng)礦業(yè)有限公司救援中心管理混亂，領(lǐng)導(dǎo)違章指揮，違反進(jìn)入災(zāi)區(qū)的救護(hù)隊(duì)員不得少于6人的規(guī)定，僅安排3名救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入探查區(qū)域；未落實(shí)攜帶備用呼吸器等最低限度技術(shù)裝備的規(guī)定；未落實(shí)進(jìn)入災(zāi)區(qū)前必須檢查氧氣呼吸器的要求。出動(dòng)的12名救護(hù)指戰(zhàn)員僅攜帶10臺(tái)正壓呼吸器，且氧氣壓力不足。
六是國(guó)有煤礦安全管理滑坡。4起事故均發(fā)生在國(guó)有煤礦，反映出部分國(guó)有煤礦在技術(shù)管理、專業(yè)人才、安全保障等方面存在突出問題。有的煤礦甚至為了追求產(chǎn)量、進(jìn)尺，在明知瓦斯、沖擊地壓等災(zāi)害治理不到位的情況下，冒險(xiǎn)蠻干，最終釀成事故。
第四季度歷來是煤礦生產(chǎn)安全事故的高發(fā)期、多發(fā)期，近年來發(fā)生了多起重特大事故和涉險(xiǎn)事故，造成了重大人員傷亡和惡劣社會(huì)影響。為堅(jiān)決遏制當(dāng)前事故多發(fā)勢(shì)頭，現(xiàn)提出以下要求：
（一）壓實(shí)煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任，抓好問題整改，嚴(yán)厲打擊超能力、超強(qiáng)度、超定員生產(chǎn)等違法違規(guī)行為。近期，國(guó)家煤礦安監(jiān)局對(duì)14個(gè)產(chǎn)煤?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)開展了煤礦安全生產(chǎn)綜合督查，查處了一大批隱患和問題，列出了問題清單，向有關(guān)地方進(jìn)行了通報(bào)。相關(guān)省級(jí)煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門要將督查情況及時(shí)向政府分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，研究整改措施，督促限期整改，逐一對(duì)賬銷號(hào)。各地要針對(duì)第四季度煤礦安全生產(chǎn)特點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊超能力、超強(qiáng)度、超定員等違法違規(guī)行為，對(duì)向煤礦違規(guī)下達(dá)利潤(rùn)和產(chǎn)量指標(biāo)的部門和集團(tuán)公司，要嚴(yán)肅追究責(zé)任；要持續(xù)加大執(zhí)法力度，不符合安全生產(chǎn)條件的煤礦，該停產(chǎn)的堅(jiān)決停產(chǎn)、該處罰的堅(jiān)決處罰，涉嫌犯罪的堅(jiān)決依法移送司法機(jī)關(guān)處理，對(duì)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的煤礦要進(jìn)行約談、通報(bào)、曝光，實(shí)施聯(lián)合懲戒措施。
（二）強(qiáng)化煤礦水、火、瓦斯、沖擊地壓等重大災(zāi)害防治措施落實(shí)。煤礦企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)瓦斯治理各項(xiàng)措施，嚴(yán)格落實(shí)瓦斯“零超限”、煤層“零突出”目標(biāo)管理制度，狠抓瓦斯等級(jí)鑒定、區(qū)域防突措施落實(shí)、安全監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)改造工作，加強(qiáng)低瓦斯礦井、小煤礦、整合退出煤礦通風(fēng)瓦斯管理，嚴(yán)防瓦斯事故。堅(jiān)決克服汛期過后水害防治可以松一松、緩一緩的松懈麻痹思想，嚴(yán)格落實(shí)“三專兩探一撤”水害防治措施。嚴(yán)格對(duì)照《防治煤礦沖擊地壓細(xì)則》等相關(guān)規(guī)定，抓好措施落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行沖擊危險(xiǎn)區(qū)域限員管理制度和限制多工序平行作業(yè)。強(qiáng)化火區(qū)管理，采取灌漿、注氮等綜合防滅火措施，防止自然發(fā)火。同時(shí)，要嚴(yán)格井下密閉施工和管理工作，在密閉建造、維護(hù)、啟封等環(huán)節(jié)，要制定和落實(shí)嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，礦山救護(hù)隊(duì)進(jìn)入密閉區(qū)探查、排放瓦斯、密閉墻施工要嚴(yán)格執(zhí)行礦山救護(hù)規(guī)程相關(guān)規(guī)定。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)管理和現(xiàn)場(chǎng)安全管理。各煤礦企業(yè)要建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，賦予和落實(shí)總工程師在技術(shù)管理、一通三防、水害防治、沖擊地壓防治等方面的決策權(quán)、指揮權(quán)、資金使用權(quán)。強(qiáng)化對(duì)井下動(dòng)火作業(yè)、工作面放炮、排放瓦斯、石門揭煤、探放水、巷道貫通、密閉啟封等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)和罐籠提升、斜井人車運(yùn)輸?shù)戎匾h(huán)節(jié)、設(shè)備的管控，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程的相關(guān)要求。
（四）國(guó)有煤礦要做落實(shí)主體責(zé)任的表率。國(guó)有煤礦企業(yè)集團(tuán)和煤礦負(fù)責(zé)人要舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，深刻反思工作中的問題和不足；全面排查各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)的事故隱患；合理安排采掘部署，防止采掘接替緊張；加強(qiáng)安全教育，杜絕違章指揮、違章作業(yè)；樹立守法意識(shí)，自覺接受屬地安全監(jiān)管。
（五）嚴(yán)格履行監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)，進(jìn)一步加大明查暗訪工作力度。各級(jí)煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門要結(jié)合轄區(qū)實(shí)際，有針對(duì)性的開展明查暗訪工作，對(duì)責(zé)任制落實(shí)不到位、重大隱患整改不力的，依法依規(guī)嚴(yán)格問責(zé)、追責(zé)。充分利用高風(fēng)險(xiǎn)煤礦安全“體檢”、專項(xiàng)執(zhí)法檢查、綜合督查等成果，結(jié)合發(fā)現(xiàn)的問題，倒查主體責(zé)任落實(shí)情況，對(duì)問題整改不認(rèn)真、不徹底，尤其是存在“五假五超三瞞三不”等違法違規(guī)行為的煤礦企業(yè)，要對(duì)企業(yè)及企業(yè)負(fù)責(zé)人依法依規(guī)嚴(yán)厲處罰，國(guó)有煤礦存在上述問題的還要對(duì)董事長(zhǎng)、礦長(zhǎng)嚴(yán)肅問責(zé)，并向組織人事、國(guó)資等部門通報(bào)。
（六）加強(qiáng)礦山救護(hù)隊(duì)管理。要督促各礦山救護(hù)隊(duì)針對(duì)事故暴露出的問題，結(jié)合貫徹《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》，認(rèn)真進(jìn)行剖析和反思。要加強(qiáng)對(duì)礦山救護(hù)隊(duì)的日常管理、安全培訓(xùn)和業(yè)務(wù)訓(xùn)練，加強(qiáng)救援設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，提升救援能力，堅(jiān)決遏制因違章指揮、違章作業(yè)造成救護(hù)人員自身傷亡事故的發(fā)生。
（七）徹查事故原因，依法嚴(yán)肅追責(zé)。四川、山西、陜西、新疆等駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)牽頭組成事故調(diào)查組，盡快徹查事故原因、經(jīng)過和暴露出的問題，厘清每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位的責(zé)任，嚴(yán)肅追究責(zé)任。陜西彬長(zhǎng)大佛寺礦業(yè)有限公司“1022”較大瓦斯窒息事故要嚴(yán)肅查處救護(hù)隊(duì)違章指揮者和上級(jí)管理者等責(zé)任。徐礦集團(tuán)新疆賽爾能源有限公司三礦“928”較大瓦斯爆炸事故要嚴(yán)肅查處企業(yè)造假行為和上級(jí)公司違規(guī)下達(dá)指標(biāo)等責(zé)任。認(rèn)真開展事故警示教育，及時(shí)向社會(huì)公布處理結(jié)果。
一、基本情況。
（一）事發(fā)單位：**攪拌站（二）事發(fā)時(shí)間：
（三）事發(fā)地點(diǎn)：**項(xiàng)目（四）事故類別：質(zhì)量事故（五）事故性質(zhì)：責(zé)任事故（六）事故等級(jí)：公司級(jí)一般事故（七）事故后果：造成經(jīng)濟(jì)損失6220元二、事故經(jīng)過及處理情況2019年10月25日，15#罐車駕駛員**，運(yùn)輸?shù)谝卉嚿添胖燎巴?*77號(hào)樓（c55）正常澆筑。第一車澆筑完成后回廠排隊(duì)接料，10點(diǎn)時(shí)30分，在第二車商砼裝料完畢后，后場(chǎng)值班工長(zhǎng)**，將填有澆筑**44號(hào)樓（c30）的運(yùn)單交給駕駛員**。**在拿到運(yùn)單后，隨意看了一眼，誤以為仍是澆筑**7號(hào)樓，于11時(shí)10分，徑直將0c30商砼拉到了**77號(hào)樓（c55）工地；11時(shí)20分開始澆筑，澆筑前，駕駛員將送貨單交給了施工方收貨人**簽字確認(rèn)，但是雙方?jīng)]有發(fā)現(xiàn)送貨單與澆筑地點(diǎn)不符的問題。當(dāng)時(shí)，前場(chǎng)工長(zhǎng)**在中鐵24局看現(xiàn)場(chǎng)。
澆筑過程中，駕駛員、放料工人均未發(fā)現(xiàn)澆筑錯(cuò)誤。
木工、小工對(duì)澆筑錯(cuò)誤部位拆模、沖洗、重新裝模，于25日晚21點(diǎn)左右完成事故現(xiàn)場(chǎng)處理。
三、事故原因分析（一）直接原因根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)照片及對(duì)相關(guān)人員的調(diào)查了解，此次質(zhì)量事故直接原因?yàn)椋汗捃囻{駛員**，未按送貨單、運(yùn)輸聯(lián)、標(biāo)識(shí)牌必須做到“三統(tǒng)一”的要求運(yùn)輸商砼，馬虎大意，到工地后仍未確認(rèn)運(yùn)單和施工現(xiàn)場(chǎng)是否相符，是造成此次質(zhì)量事故的直接原因。
（二）間接原因攪拌站運(yùn)輸部長(zhǎng)**，未督促班組長(zhǎng)對(duì)罐車駕駛員進(jìn)行有效的質(zhì)量安全交底，是造成此次事故的主要管理原因。
四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）。
**，515號(hào)罐車駕駛員。罐車駕駛員**未按運(yùn)單運(yùn)輸商砼，馬虎大意，到工地后仍未確認(rèn)運(yùn)單和施工現(xiàn)場(chǎng)是否相符，是造成此次質(zhì)量事故的直接原因。根據(jù)《駕駛員安全生產(chǎn)與職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程》3.1.7規(guī)定：不按票面指定的工地送料，造成送錯(cuò)工地，未造成經(jīng)濟(jì)損失的，經(jīng)濟(jì)處罰200元/次；造成經(jīng)濟(jì)損失的，經(jīng)濟(jì)處罰400元/次，若造成高標(biāo)號(hào)砼打到低標(biāo)號(hào)部位的，駕駛員承擔(dān)混凝土差價(jià)；若造成低標(biāo)號(hào)砼打到高標(biāo)號(hào)部位的，依據(jù)實(shí)際情況，駕駛員承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，駕駛員拒絕承擔(dān)責(zé)任的，公司有權(quán)按照規(guī)定強(qiáng)制執(zhí)行并保留追究其法律責(zé)任。經(jīng)事故調(diào)查組討論研究，建議對(duì)**經(jīng)濟(jì)處罰1000元，并通報(bào)批評(píng)，扣除10月份安全獎(jiǎng)。
（二）。
**，運(yùn)輸部部長(zhǎng)。主要負(fù)責(zé)攪拌站運(yùn)輸管理工作，未督促班組長(zhǎng)對(duì)罐車駕駛員進(jìn)行有效的質(zhì)量安全交底，是造成此次事故的主要管理原因。經(jīng)事故調(diào)查組討論研究，建議對(duì)**經(jīng)濟(jì)處罰200元，并在安全生產(chǎn)例會(huì)上通報(bào)。
五、防范措施（一）攪拌站針對(duì)此次質(zhì)量安全事故，已于2019年10月27日組織全體駕駛員進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)并對(duì)此次質(zhì)量事故進(jìn)行了通報(bào)；（二）駕駛員必須做到按章操作，不得違章操作。
（三）攪拌站要加強(qiáng)對(duì)各管理人員和操作人員質(zhì)量安全方面的教育培訓(xùn)，通過相關(guān)事故案例教育和規(guī)章制度、操作規(guī)程培訓(xùn)相結(jié)合、班前抽查和現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合等方式，加強(qiáng)質(zhì)量安全管理。
（四）加強(qiáng)制度落實(shí)，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生。
2019年10月30日。
附件一：
**15號(hào)罐車質(zhì)量事故調(diào)查組名單序號(hào)姓名職務(wù)備注。
附件二：**15號(hào)罐車質(zhì)量事故直接經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)用明細(xì)表。
附件三：**15號(hào)罐車質(zhì)量事故現(xiàn)場(chǎng)及處理圖片附件四：混凝土送貨單1。
攪拌站站長(zhǎng)。
2
攪拌站運(yùn)輸部部長(zhǎng)。
3
4
安全員。
06220元。
附件五：2019年10月27日組織駕駛員進(jìn)行警示教育培訓(xùn)圖片。
附件六：《7#樓砼澆筑強(qiáng)度等級(jí)錯(cuò)誤費(fèi)用損失》。
附件七：商砼供應(yīng)合同部分截圖。
上海靜安火災(zāi)是20__年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡，財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì)影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對(duì)死者的悼念，對(duì)生者的安慰和對(duì)人們和政府的警示，責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的：將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報(bào)告，將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對(duì)于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗(yàn)分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會(huì)對(duì)資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)。
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)，在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng);裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
政府：
1、下午2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)。
2、14時(shí)16分，接到火警報(bào)警電話。
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。緊接著救護(hù)車趕到，消防車?yán)盟畼尵然?，并沖入大樓救人。
4、14時(shí)40分許，警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)。
5、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢(shì)。
6、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時(shí)，警用直升機(jī)飛離頂樓。
8、18時(shí)30分，火勢(shì)基本撲滅后，消防人員及時(shí)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，逐層收拾殘火，仔細(xì)搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救;45個(gè)消防中隊(duì)122輛消防車出動(dòng)，救出100余人。
居民自救：
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面。
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生。
3、有人從樓上跳下去。
4、跑到樓頂呼救。
5、在原地等待救援。
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員，120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠，全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置：
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間，將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對(duì)于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人，開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí)，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬(wàn)元善款。
賠償事項(xiàng)：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬(wàn)元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會(huì)愛心捐助資金31萬(wàn)元以外，事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬(wàn)元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組，統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單，并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認(rèn)客戶信息，可提供現(xiàn)場(chǎng)理賠。另外，該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對(duì)小組，由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
1、靜安火災(zāi)帶給了社會(huì)巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上?！?1·15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項(xiàng)，這場(chǎng)大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場(chǎng);裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會(huì)影響政府在人民群眾心中的權(quán)威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會(huì)的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因?yàn)檫@樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話：這就是中國(guó)式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項(xiàng)目經(jīng)理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農(nóng)民工，我的父母包括很多親戚就是全國(guó)兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因?yàn)樗麄儫o數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國(guó)現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國(guó)改革開放的偉大勝利，社會(huì)就是這么現(xiàn)實(shí)，包工頭項(xiàng)目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會(huì)引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會(huì)安定，引起民眾對(duì)政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。
提起安全，人們都知道它的重要性，但近三個(gè)月來身邊發(fā)生的三例人身傷亡事故卻令人痛心，一個(gè)個(gè)鮮活的生命剎那間化為烏有，給個(gè)人、家庭、企業(yè)帶來巨大損失。但靜下心來想一想，任何事故無外乎以下幾種原因。
一是責(zé)任心不強(qiáng)：有的人由于養(yǎng)成不好的行為習(xí)慣，做事馬虎大意，安排一項(xiàng)任務(wù)給他，沒能盡職盡責(zé)，敷衍了事、隨隨便便，能應(yīng)付交差了事，難免埋下安全隱患，危害不小。輕者質(zhì)量下降，重者人命關(guān)天。
二是存有僥幸心理：有的人出于圖省事，怕麻煩，心想，這么簡(jiǎn)單的工作，干活時(shí)小心一點(diǎn)不就行了，不會(huì)出事的。然而，他們卻忽略了一個(gè)重要方面：不按安全操作規(guī)程來，事故瞬間就會(huì)發(fā)生。
三是員工認(rèn)識(shí)有限：企業(yè)發(fā)展幾年來，我們所使用的設(shè)備、設(shè)施都是新設(shè)備新技術(shù)，個(gè)人的知識(shí)、技術(shù)存在很大的局限性。由于種種局限性，導(dǎo)致了認(rèn)識(shí)的差異，給安全生產(chǎn)埋下了許多隱患。
四是員工的惰性：誰(shuí)都怕麻煩，想多一事不如少一事，工作不到位，簡(jiǎn)單地工作、不動(dòng)腦筋的工作，忽略了許多環(huán)節(jié)，埋下了諸多安全隱患。
五是管理上的缺陷：安全檢查落實(shí)工作不到位，隱患排查不及時(shí)，“三違”現(xiàn)象考核、教育工作不扎實(shí)，崗位危險(xiǎn)源認(rèn)識(shí)不清楚等都是事故頻頻發(fā)生的根源。
所以，如何搞好安全工作，才能杜絕可能發(fā)生的各類安全事故，增強(qiáng)工作的責(zé)任感和使命感，是我們現(xiàn)在刻不容緩的任務(wù)。
首先要將“安全就是命”的根本理念真正讓大家共知、共享，要喚起我們每名員工“違章就是事故、事故意味死亡”的意識(shí)，做到干一輩子化工工作、謹(jǐn)慎一輩子。還要真正將我們的安全文化理念滲透到每一名員工的思想、意識(shí)、操控、行為;真正做到本質(zhì)安全，不能麻痹大意憑僥幸;總之，我們不讓工人兄弟們的血白流，我們焦化廠不能再出事故，也出不起事故，我們要改變傳統(tǒng)思維，做到安全工作精細(xì)求細(xì)，如果稍有大意、必然出事，而且事故殘酷，一旦發(fā)生不可原諒、不可挽回，我們就是要在提高安全保證程度的基礎(chǔ)上做到“預(yù)測(cè)、預(yù)知、預(yù)警、預(yù)報(bào)、預(yù)防”。
二是要提高我們每名從業(yè)人員的安全認(rèn)知能力。要真正認(rèn)識(shí)到安全管理的嚴(yán)肅性、嚴(yán)厲性，認(rèn)識(shí)到安全工作一票否決、否決一切的極端重要性。只有境界提高了才會(huì)真正重視起來，才會(huì)將安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落實(shí)，去全面履職履責(zé)。要想不被安全否定，我們的管理就要有高度，要嚴(yán)格落實(shí)“安全發(fā)展”的要求，抓好“人、機(jī)、物、環(huán)”四種隱患的排查，打擊不安全的行為。
三是一定要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無事當(dāng)有事，無中找有，小題大做。排查隱患很重要的是要細(xì)致，一定要有細(xì)之又細(xì)、慎之又慎的`心，不采取細(xì)致全面的方法、手段就可能對(duì)問題視而不見，就可能對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題解決不了。我們安全生產(chǎn)是動(dòng)態(tài)的，是24小時(shí)不停運(yùn)轉(zhuǎn)的，舊的問題解決了，新的問題可能又會(huì)出現(xiàn)，一定要建立全面細(xì)致排查隱患的長(zhǎng)效機(jī)制，解決“不得病”的問題。
四是一定要抓好本質(zhì)安全和本質(zhì)質(zhì)量要求的落實(shí)。本質(zhì)安全講究?jī)?nèi)在的本質(zhì)安全，首要的是人的本質(zhì)安全，這就要求對(duì)員工要一手抓教育，實(shí)行正面引導(dǎo)，樹立正確的防范意識(shí)，一手抓制度約束，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度規(guī)定，目的是解決保護(hù)自我的問題;本質(zhì)質(zhì)量就是要干標(biāo)準(zhǔn)活，高標(biāo)準(zhǔn)干活，規(guī)范操作，不糊弄自己、不糊弄?jiǎng)e人。要抓好各項(xiàng)工作的規(guī)范，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、操作過程、人的行為都要依照標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范。要對(duì)照檢查一下自己的工作，哪些還沒有標(biāo)準(zhǔn)，先把標(biāo)準(zhǔn)明確了，再按照標(biāo)注去做，就是規(guī)范。我們要追求的就是凡事有標(biāo)準(zhǔn)，凡事按標(biāo)準(zhǔn)去做，這是一個(gè)長(zhǎng)期的、動(dòng)態(tài)的、習(xí)慣糾正的過程。
五是要加強(qiáng)崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)力度。各崗位都處在不同的作業(yè)環(huán)境中，就相應(yīng)的存在不同的危險(xiǎn)源，要從業(yè)人員清楚的認(rèn)識(shí)到自己所處在的環(huán)境中有哪些危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致哪些傷害、職業(yè)病等。做到人人知道危險(xiǎn)所在地，事事明確可能發(fā)生的傷害，自覺地、主動(dòng)的防止受到傷害。
六是要關(guān)鍵人物關(guān)鍵抓。哪些是關(guān)鍵人物，首先是我們的班組長(zhǎng)。為此我們一定要認(rèn)識(shí)到班組、班組長(zhǎng)這個(gè)層面工作的重要性，班組長(zhǎng)與現(xiàn)場(chǎng)工作結(jié)合最緊密，班組長(zhǎng)履職能力很大程度就是一個(gè)單位履職程度的體現(xiàn)，抓好了班組長(zhǎng)這一層面就抓住了現(xiàn)場(chǎng)、抓住了管理、抓住了規(guī)范。對(duì)班組長(zhǎng)要加強(qiáng)培養(yǎng)，要有工作標(biāo)準(zhǔn)、要有培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要使班組長(zhǎng)層面與我們的管理順勢(shì)并道，形成認(rèn)同，并通過班組長(zhǎng)將我們的管理有效的輻射放大。再就是我們的新工人、老工人和骨干員工。員工安全意識(shí)和安全操作技能低，存在冒險(xiǎn)主義;老工人憑著老經(jīng)驗(yàn)、老習(xí)慣違章作業(yè)根深蒂固;而有些骨干既起到了積極作用，同進(jìn)也經(jīng)常性的違章，破壞安全環(huán)境。
七是要職能部門職能抓。技術(shù)業(yè)務(wù)保安很重要，職能部門是做標(biāo)準(zhǔn)、出規(guī)程、定規(guī)矩的，每個(gè)部門都有各自的職能重點(diǎn)，各個(gè)部門的職能首先要放在業(yè)務(wù)保安上，安監(jiān)處就是要查隱患、抓規(guī)范、不斷揭示問題;調(diào)度室要調(diào)度指揮生產(chǎn)更重要的是要做好事故的應(yīng)急防范、應(yīng)急處置;工會(huì)就是要圍繞民主管理、班組建設(shè)來進(jìn)一步發(fā)揮安全保障作用，其他部門同樣要結(jié)合各自的職能特點(diǎn)把業(yè)務(wù)保安放在第一位置，動(dòng)態(tài)地保證生產(chǎn)過程中的安全。
總之，我們要用血的教訓(xùn)喚起每名員工保護(hù)生命、珍惜健康的意識(shí)，教育每名員工不能違章，不能圖僥幸、怕麻煩，要按照標(biāo)準(zhǔn)、按照規(guī)范，實(shí)實(shí)在在地抓好自己的安全。安全就是命，我們要將安全文化理念滲透作用于每一名員工，形成大家的廣泛認(rèn)同，做到全員共知共享。我們要通過培育、引領(lǐng)、滲透使大家切實(shí)認(rèn)識(shí)到，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，促使員工發(fā)自內(nèi)心地提升自我保護(hù)意識(shí)。我們要學(xué)習(xí)事故，也要把兄弟單位的事故當(dāng)作自己的教訓(xùn)，變成我們的日常教材，做到警鐘常鳴，警示高懸，圍繞本質(zhì)安全的管理做到認(rèn)知高、工作細(xì)、落實(shí)嚴(yán)，不斷推進(jìn)焦化廠的安全發(fā)展。
1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。
2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。
4、如特殊情況需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)作標(biāo)記或記錄。
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
2、凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。
5、召開事故分析會(huì)，確定事故處理的意見防范措施的建議。
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專門會(huì)議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開宣布。并將整個(gè)事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報(bào)告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門提出異議和起訴。
5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十五
防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和所列舉的性能指標(biāo)。下面就試制中的質(zhì)量問題作如下分析。
一、質(zhì)量管理體系。
xx公司色織廠生產(chǎn)系統(tǒng)有紡紗、染紗、準(zhǔn)備、織造、整理等主要車間。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。從紡紗到成品形成了一條較完整的生產(chǎn)線，多年來以外貿(mào)出口產(chǎn)品為主，今年為100%出口。20xx年出口合格率為xx%，20xx年1—6月份出口合格率為95%，比去年同期增長(zhǎng)6.01%。多年來，從生產(chǎn)和質(zhì)量管理上積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。公司有一套與生產(chǎn)相適應(yīng)的質(zhì)量管理體系，有專職質(zhì)量管理和檢驗(yàn)人員200人，占全公司在職人數(shù)的13.3%，由廠長(zhǎng)和工程師主抓質(zhì)量工作。質(zhì)量檢查科具體負(fù)責(zé)各車間的產(chǎn)品質(zhì)量，各生產(chǎn)車間的關(guān)鍵環(huán)節(jié)均設(shè)有質(zhì)量檢查網(wǎng)點(diǎn)。同時(shí)，由質(zhì)量檢查科派出人員專職監(jiān)督和抽查，實(shí)行三級(jí)檢驗(yàn)，并在原傳統(tǒng)的管理基礎(chǔ)上吸取了先進(jìn)的全面質(zhì)量管理方法，把質(zhì)量工作同經(jīng)濟(jì)責(zé)任制結(jié)合起來，同時(shí)建立了百分考核制，并在中層科室和車間干部中舉辦了全面質(zhì)量管理學(xué)習(xí)班。
為對(duì)以后的試產(chǎn)提供依據(jù)，公司從原料、原紗一進(jìn)廠就進(jìn)行化驗(yàn)、測(cè)試，同時(shí)為嚴(yán)格控制保證產(chǎn)品質(zhì)量，特制定了。產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告。在新產(chǎn)品試制中，全廠充分發(fā)揮車間和[[職能科室]]的配合作用和各檢測(cè)網(wǎng)點(diǎn)的把關(guān)作用，同時(shí)廣泛宣傳防靜電新產(chǎn)品的意義，啟發(fā)員工的主人翁責(zé)任感。每周定期召開一次質(zhì)量分析會(huì)，預(yù)測(cè)分析和處理生產(chǎn)中發(fā)生的問題。為了及時(shí)了解到新產(chǎn)品的質(zhì)量情況，xx紡織科學(xué)研究所xx總工程師親訪用戶，及時(shí)把質(zhì)量信息反饋給色織廠。
三、質(zhì)量水平分析。
（一）下機(jī)質(zhì)量及入庫(kù)質(zhì)量（略）。
（二）物理指標(biāo)（略）。
（三）染色牢度（略）。
（四）防靜電性能指標(biāo)（略）。
上述情況說明，本產(chǎn)品的主要指標(biāo)達(dá)到了紡織工業(yè)部的標(biāo)準(zhǔn)，防靜電性能指標(biāo)明顯優(yōu)于日本同類產(chǎn)品，具有良好的防靜電性能。因此，防靜電仿毛華達(dá)呢的生產(chǎn)工藝是可行的，試制是成功的，水平是先進(jìn)的。
四、問題和方向。
防靜電仿毛華達(dá)呢的試制雖然取得了較好的效果，但也還存在一些問題。例如，初試時(shí)由于批量較小，受加工條件和經(jīng)驗(yàn)的限制，在后整理加工中出現(xiàn)了一些色差，使制成品并不十分完莢，沒有百分之百的達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前，此問題已找到解決的辦法。今后工作重點(diǎn)是在嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的基礎(chǔ)上，加大對(duì)產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、性能方面的研究，增加[[產(chǎn)品功能]]使之更適應(yīng)市場(chǎng)需求。
xx公司。
xxxx年x月x日。
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質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十六
20xx年10月23日9時(shí)40分左右，xx科技服務(wù)泰興有限公司12000噸/天高濃有機(jī)廢水資源化處理工程(以下簡(jiǎn)稱：廢水處理工程)在施工過程中，ecsb厭氧反應(yīng)罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2698.37萬(wàn)元人民幣。
事故發(fā)生后，泰州市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出批示。泰州市政府分管領(lǐng)導(dǎo)、泰州市安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)、泰興市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人等在接報(bào)后的第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮協(xié)調(diào)事故應(yīng)急處理、善后處理和事故調(diào)查工作。省安監(jiān)局當(dāng)日派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，跟蹤了解和指導(dǎo)事故調(diào)查有關(guān)工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，泰州市政府于事故當(dāng)日成立事故調(diào)查組，由泰州市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同泰州市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、住建局、環(huán)保局、建工局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)?zhí)┲菔袡z察院參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組還聘請(qǐng)了3名專家組成技術(shù)鑒定專家組，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
(一)事故相關(guān)單位情況。
科技服務(wù)泰興有限公司(以下簡(jiǎn)稱：南大泰興公司)，廢水處理工程建設(shè)方。
2.江蘇xx科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱：江蘇南大公司)，廢水處理工程總承包方。
中歐科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱：xx公司)，廢水處理工程厭氧系統(tǒng)施工承包方。
集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱：xx集團(tuán)公司)，廢水處理工程沼氣發(fā)電系統(tǒng)施工承包方。
有限公司(以下簡(jiǎn)稱：xx公司)，廢水處理工程監(jiān)理方。
有限公司(以下簡(jiǎn)稱：xx公司)，廢水處理工程沼氣發(fā)電系統(tǒng)設(shè)備安裝方。
安裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱：xx公司)，廢水處理工程厭氧系統(tǒng)罐體安裝方。
(二)事故工程概況。
廢水處理工程位于泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)新港南路20號(hào)，由南大泰興公司投資建設(shè)，總投資約1.2億元人民幣，主要用于處理有機(jī)廢水、發(fā)電。項(xiàng)目分2期施工，1期工程主要包含土建工程、厭氧系統(tǒng)、好氧系統(tǒng)、沼氣發(fā)電系統(tǒng)等，投資約7000萬(wàn)元人民幣。
1.工程發(fā)包情況。
南大泰興公司將廢水處理工程直接發(fā)包給江蘇南大公司，由江蘇南大公司總承包，并委托xx公司對(duì)工程實(shí)施監(jiān)理。
江蘇南大公司將該工程劃分為土建工程、厭氧系統(tǒng)、好氧系統(tǒng)、沼氣發(fā)電系統(tǒng)4個(gè)標(biāo)段，進(jìn)行專業(yè)分包。其中：
厭氧系統(tǒng)的施工及技術(shù)指導(dǎo)分包給xx公司，xx公司將厭氧系統(tǒng)的罐體安裝分包給xx公司。
沼氣發(fā)電系統(tǒng)的施工分包給xx集團(tuán)公司，xx集團(tuán)公司將其中的沼氣發(fā)電機(jī)組及附屬設(shè)備的安裝分包給xx公司。
2.厭氧系統(tǒng)情況。
厭氧系統(tǒng)的工作原理為：收集的廢水進(jìn)入nt中和罐進(jìn)行調(diào)質(zhì)后，再進(jìn)入ecsb厭氧反應(yīng)罐與顆粒污泥發(fā)生生物轉(zhuǎn)化反應(yīng)，將廢水中的有機(jī)物轉(zhuǎn)化為沼氣，沼氣導(dǎo)出用于發(fā)電。處理后的廢水再進(jìn)入nt中和罐與收集的廢水進(jìn)行混合調(diào)質(zhì)，循環(huán)利用。
至事故發(fā)生時(shí)，nt中和罐、ecsb厭氧反應(yīng)罐(高約22米，直徑約16米)本體安裝結(jié)束，xx集團(tuán)公司正在對(duì)其安裝外接管道。
(三)監(jiān)管情況。
廢水處理建設(shè)項(xiàng)目于20xx年6月15日通過江蘇泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)審查，之后該項(xiàng)目又陸續(xù)取得了泰興市相關(guān)部門的項(xiàng)目立項(xiàng)、環(huán)境評(píng)價(jià)、土地規(guī)劃等批文，并通過了安全生產(chǎn)條件分析、論證，到20xx年10月23日事故發(fā)生時(shí)，未取得施工許可證。20xx年5月6日，南大泰興公司在工程沒有取得施工許可證的情況下，同意工程開工。泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)作為該工程的建設(shè)主管部門，未制止該工程無施工許可證施工行為。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
因厭氧系統(tǒng)需要調(diào)試，在ecsb厭氧反應(yīng)罐部分外接管道未安裝、工程未完工的情況下，江蘇南大公司與xx公司商定，提前向厭氧反應(yīng)罐投放顆粒污泥，培養(yǎng)厭氧反應(yīng)罐內(nèi)厭氧環(huán)境，由江蘇南大公司負(fù)責(zé)采購(gòu)、投放顆粒污泥，xx公司負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)。
20xx年10月8日，江蘇南大公司技術(shù)負(fù)責(zé)人王林平通知xx公司，近期將向厭氧反應(yīng)罐投放顆粒污泥，10月20日加入廢水會(huì)反應(yīng)產(chǎn)生沼氣，10月20日以后不能再在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)。10月15日左右，王林平又將該情況通知了xx集團(tuán)公司項(xiàng)目經(jīng)理張巖基，張巖基將該情況告知了xx公司施工隊(duì)長(zhǎng)汪彬。
20xx年10月11日至10月21日，江蘇南大公司陸續(xù)向厭氧反應(yīng)罐內(nèi)投放了約480噸顆粒污泥，一直未加廢水。
20xx年10月21日，xx公司因厭氧反應(yīng)罐西北側(cè)的1根沼氣外接管道焊接質(zhì)量不符合要求，向xx集團(tuán)公司發(fā)出《工程聯(lián)系單》要求返工，張巖基簽收后安排汪彬落實(shí)返工。22日，汪彬安排副隊(duì)長(zhǎng)王朋、焊工杜衛(wèi)東和小工李玉秋按《工程聯(lián)系單》要求返工。當(dāng)天，王朋等3人用鋼管和跳板，緊靠厭氧反應(yīng)罐西北側(cè)盤梯搭設(shè)了一個(gè)高2.75米的返工操作平臺(tái)，并將存在焊接質(zhì)量問題的鋼管切割下來。
10月23日上午上班后，王朋、杜衛(wèi)東和李玉秋在厭氧反應(yīng)罐西北側(cè)地面準(zhǔn)備焊接的鋼管。9時(shí)左右，xx公司的李會(huì)明、劉玉龍、甘華衛(wèi)、靳新慶和秦雪亮5人到厭氧反應(yīng)罐罐體上鉚固保溫棉護(hù)板。甘華衛(wèi)、靳新慶和秦雪亮3人將安全繩系在罐頂圍欄上，掛在罐體南側(cè)作業(yè)，李會(huì)明和劉玉龍2人在罐頂監(jiān)護(hù)。9時(shí)30分左右，杜衛(wèi)東和李玉秋2人爬上返工操作平臺(tái)焊接鋼管，李玉秋扶住焊接鋼管上口，杜衛(wèi)東負(fù)責(zé)焊接，王朋則在地面上扶住鋼管下口。9時(shí)40分左右，杜衛(wèi)東開始對(duì)鋼管接口電焊，約幾秒鐘后，焊接接口及鋼管下口有熱流噴出，隨即發(fā)出一聲巨響，厭氧反應(yīng)罐爆炸，反應(yīng)罐頂蓋被炸飛，掉落在西南方向約50米處的污水處理池蓋上。爆炸時(shí)，王朋、杜衛(wèi)東和李玉秋3人陸續(xù)逃離了現(xiàn)場(chǎng)。甘華衛(wèi)、靳新慶和秦雪亮3人的安全繩斷裂，掉在厭氧反應(yīng)罐西側(cè)平臺(tái)上。李會(huì)明和劉玉龍2人掉進(jìn)厭氧反應(yīng)罐內(nèi)。
(二)應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)施工人員立即撥打119、110和120急救電話，并立即組織施救。接到事故報(bào)告后，泰興市安監(jiān)局、公安消防、泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)等部門(單位)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)應(yīng)急處置。
甘華衛(wèi)、靳新慶和秦雪亮3人先被現(xiàn)場(chǎng)施救人員抬下送去泰興市人民醫(yī)院搶救，李會(huì)明和劉玉龍2人被稍后趕到的消防隊(duì)員從厭氧反應(yīng)罐內(nèi)救出后送去泰興市人民醫(yī)院搶救。李會(huì)明、劉玉龍、甘華衛(wèi)和靳新慶4人經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡，秦雪亮目前仍在泰興市人民醫(yī)院治療。
(一)傷亡人員情況。
事故共造成4人死亡,1人受傷。
(二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約2698.37萬(wàn)元人民幣。
四.事故原因和性質(zhì)。
(一)事故原因。
1.直接原因。
20xx年10月11日至10月21日陸續(xù)投放厭氧反應(yīng)罐內(nèi)的顆粒污泥來自其它厭氧系統(tǒng)，夾雜少量未完全降解的有機(jī)廢水，顆粒污泥在厭氧反應(yīng)罐內(nèi)自身代謝產(chǎn)生沼氣。事發(fā)時(shí)，因施工人員焊接鋼管產(chǎn)生火花，引發(fā)罐體內(nèi)沼氣爆炸。
2.間接原因。
(1)改變了施工程序，但未重新編制施工方案。
江蘇南大公司改變了原編制的施工程序，在工程未完工的情況下，提前向厭氧反應(yīng)罐內(nèi)投放顆粒污泥，但未針對(duì)性地重新組織研究、編制新的施工方案。
(2)安全交底不徹底。
王林平在征詢xx公司技術(shù)員戴朝杰能否提前向厭氧反應(yīng)罐內(nèi)投放顆粒污泥的意見時(shí)，戴朝杰未明確交待顆粒污泥在未加入廢水的情況下自身會(huì)產(chǎn)生沼氣，造成相關(guān)施工單位及施工人員誤認(rèn)為顆粒污泥不加廢水就不會(huì)產(chǎn)生沼氣。
(3)安全管理不到位。
1.江蘇南大公司雖然通知了有關(guān)施工單位及施工人員在20日之后不能再在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)，但在20日之后未制止在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)。施工協(xié)調(diào)不到位，事發(fā)當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)存在2家施工單位人員在厭氧反應(yīng)罐罐體上上、下交叉作業(yè)。
公司對(duì)投放顆粒污泥的技術(shù)交底工作檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)交底不徹底的問題;在厭氧反應(yīng)罐投放顆粒污泥后，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)。
集團(tuán)公司在施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，僅派一名不具備上崗資格的項(xiàng)目經(jīng)理在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。在江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)的情況下，未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)，直接安排人員動(dòng)火作業(yè)。
公司超資質(zhì)承接機(jī)電安裝工程監(jiān)理業(yè)務(wù)。在工程施工期間，將現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員抽走，僅留下1名總監(jiān)對(duì)工程實(shí)施監(jiān)理。對(duì)xx集團(tuán)公司不在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)的問題未采取強(qiáng)制措施。安全巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止20日后在厭氧反應(yīng)罐上動(dòng)火作業(yè)及事發(fā)當(dāng)日的交叉作業(yè)。
(4)政府部門監(jiān)管不到位。
廢水處理工程自開工以來，一直未取得施工許可證，但泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)未對(duì)該違章建設(shè)行為作出處理，監(jiān)管不到位。
(二)事故性質(zhì)。
調(diào)查組經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(一)事故責(zé)任人及處理建議。
1.張巖基，作為xx集團(tuán)公司項(xiàng)目經(jīng)理，不具備項(xiàng)目經(jīng)理上崗資格;接到江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)后，在未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)的情況下，仍直接安排人員動(dòng)火作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
2.戴朝杰，作為xx公司技術(shù)員，具體負(fù)責(zé)厭氧反應(yīng)罐的調(diào)試指導(dǎo)工作，在王林平向其征詢能否提前向厭氧反應(yīng)罐投放顆粒污泥的意見時(shí)，未明確交待顆粒污泥在未加入廢水的情況下自身會(huì)產(chǎn)生沼氣，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
3.汪彬，作為xx公司施工隊(duì)長(zhǎng)，已經(jīng)接到20日之后不能在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)的通知，但在張巖基通知其21日進(jìn)行返工作業(yè)時(shí)，未對(duì)動(dòng)火作業(yè)提出異議，在未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)的情況下直接安排動(dòng)火作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
4.蔣國(guó)雄，作為江蘇南大公司法定代表人，未對(duì)工程實(shí)施安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本公司改變施工程序不重新組織編制新的施工方案的隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對(duì)蔣國(guó)雄處以2014年年收入40%的罰款。
5.陳宜亮，作為xx集團(tuán)公司法定代表人，未對(duì)工程實(shí)施安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除本公司在施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、僅派一名不具備上崗資格的項(xiàng)目經(jīng)理在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理的隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對(duì)陳宜亮處2014年年收入40%的罰款。
6.魏國(guó)紅，作為江蘇南大公司項(xiàng)目經(jīng)理，在本公司改變了原編制的施工程序后，未重新組織編制新的施工方案;未對(duì)事發(fā)當(dāng)日現(xiàn)場(chǎng)交叉作業(yè)進(jìn)行協(xié)調(diào)、管理，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由江蘇南大公司按公司內(nèi)部規(guī)章處理，處理結(jié)果報(bào)泰州市安委辦。
7.萬(wàn)路波，作為xx公司項(xiàng)目經(jīng)理，雖然安排戴朝杰具體負(fù)責(zé)厭氧反應(yīng)罐的調(diào)試指導(dǎo)工作，但對(duì)調(diào)試技術(shù)交底工作及調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)未盡到檢查、督促職責(zé)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由xx公司按公司內(nèi)部規(guī)章處理，處理結(jié)果報(bào)泰州市安委辦。
8.李圣，作為xx公司總監(jiān)，安全巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止20日后在厭氧反應(yīng)罐上動(dòng)火作業(yè)及事發(fā)當(dāng)日的交叉作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任，建議由xx公司按公司內(nèi)部規(guī)章處理，處理結(jié)果報(bào)泰州市安委辦。
9.李晶明，作為泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任，分管該項(xiàng)目建設(shè)工作，對(duì)該項(xiàng)目監(jiān)管不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由泰興市監(jiān)察部門對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。
(二)事故責(zé)任單位及處理建議。
1.江蘇南大公司，作為廢水處理工程總承包方，改變了原編制的施工程序，但未針對(duì)性地重新組織研究、編制新的施工方案;雖然通知了有關(guān)施工單位及施工人員在20日之后不能再在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)，但在20日之后未制止在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè);施工協(xié)調(diào)不到位，事發(fā)當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)存在2家施工單位人員在厭氧反應(yīng)罐罐體上上、下交叉作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對(duì)江蘇南大公司處60萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
公司，作為廢水處理工程厭氧系統(tǒng)的施工及技術(shù)指導(dǎo)方，對(duì)投放顆粒污泥的技術(shù)交底工作檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)交底不徹底的問題;在厭氧反應(yīng)罐投放顆粒污泥后，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對(duì)xx公司處50萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
集團(tuán)公司，作為廢水處理工程沼氣發(fā)電系統(tǒng)的施工承包方，未在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，僅派一名不具備上崗資格的項(xiàng)目經(jīng)理在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理;在江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應(yīng)罐周圍動(dòng)火作業(yè)的情況下，未向江蘇南大公司提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)，直接安排人員動(dòng)火作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對(duì)xx集團(tuán)公司處50萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
公司，超資質(zhì)承接機(jī)電安裝工程監(jiān)理業(yè)務(wù);在工程施工期間，將現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員抽走，僅留下1名總監(jiān)對(duì)工程實(shí)施監(jiān)理;對(duì)xx集團(tuán)公司在施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)的問題未采取強(qiáng)制措施;安全巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止20日后在厭氧反應(yīng)罐上動(dòng)火作業(yè)及事發(fā)當(dāng)日的交叉作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
發(fā)生較大事故的，處五十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款;”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對(duì)xx公司處50萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
5.南大泰興公司，在廢水處理工程未辦理施工許可證的情況下，同意工程開工建設(shè);委托不具備機(jī)電安裝工程監(jiān)理資質(zhì)的xx公司實(shí)施工程監(jiān)理，建議由泰興市住建局依法給予行政處罰。
6.泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，未對(duì)廢水處理工程違章建設(shè)行為作出處理，監(jiān)管不到位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)向泰興市人民政府作出書面檢查。
1.江蘇南大公司應(yīng)認(rèn)真履行項(xiàng)目總承包職責(zé)，應(yīng)研究、了解施工各環(huán)節(jié)潛在的危險(xiǎn)，編制工程施工方案，指導(dǎo)各承建單位按方案施工，本次工程中尤其要認(rèn)真組織制訂事故厭氧反應(yīng)罐中的顆粒污泥導(dǎo)出、置換施工方案，做好技術(shù)交底工作;應(yīng)與各承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé);應(yīng)切實(shí)做好安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。
公司應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，應(yīng)建立健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任;在項(xiàng)目施工過程中，應(yīng)將工藝或施工過程中的危險(xiǎn)因素及時(shí)告知有關(guān)單位，協(xié)助有關(guān)單位制定相應(yīng)的安全防范措施，確保施工各環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)。
集團(tuán)公司應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配足配齊安全管理人員;應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的教育培訓(xùn)，確保相應(yīng)崗位人員持證上崗;應(yīng)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，健全危險(xiǎn)作業(yè)管理制度，規(guī)范施工人員作業(yè)行為。
公司應(yīng)在本公司資質(zhì)范圍內(nèi)承攬監(jiān)理業(yè)務(wù);應(yīng)按要求配足配齊監(jiān)理人員，督促其認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé);加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全巡查，發(fā)現(xiàn)存在事故隱患的，要求施工單位整改，施工單位拒不整改或者不停止施工的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告。
5.南大泰興公司應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)的規(guī)定，建設(shè)工程應(yīng)及時(shí)辦理有關(guān)項(xiàng)目手續(xù)，禁止無證建設(shè)行為;應(yīng)加強(qiáng)承包單位資質(zhì)審查，確保具備相應(yīng)資質(zhì)的單位承攬工程。
6.泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)應(yīng)通過事故認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有在建項(xiàng)目進(jìn)行排查，督促企業(yè)完善項(xiàng)目建設(shè)手續(xù)，對(duì)手續(xù)不全的項(xiàng)目應(yīng)一律停止施工;應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和政府部門監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)加大隱患排查治理力度，切實(shí)開展在建項(xiàng)目安全檢查，及時(shí)消除各類事故隱患。
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十七
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：x x廠房?jī)?nèi)
5、事故類別：
6、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬(wàn)元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元
x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔x x、王x x，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡;崔x x被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因：
1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
1、x x x，x x有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、x x x，x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單(簽字)
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片事故調(diào)查組x年x月x日
質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告和處理報(bào)告篇十八
20xx年9月25日17時(shí)，睢縣城市污水處理廠發(fā)生一起中毒窒息事故，造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失275萬(wàn)元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)，9月28日，商丘市人民政府由市安監(jiān)局牽頭組織市公安局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市檢察院、市城市管理局和睢縣人民政府成立了商丘市人民政府“9.25”事故調(diào)查組。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
(一)事故單位概況：
睢縣城市污水處理廠是睢縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局事業(yè)編制二級(jí)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有干部職工30人。該廠是2006年省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，位于睢縣城關(guān)鎮(zhèn)小門里村，占地47畝，處理規(guī)模2萬(wàn)噸/日，采用奧貝爾氧化溝工藝。2006年5月1日開工建設(shè)，2006年12月30日竣工，20xx年1月至4月進(jìn)行了設(shè)備調(diào)試，20xx年5月試運(yùn)行。該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施未按照“三同時(shí)”規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工和竣工驗(yàn)收。
污水處理廠處理工藝主要構(gòu)筑物：1.污水進(jìn)水提升泵房及粗格柵2.沉砂池及細(xì)格柵3.初次沉淀池4.氧化溝5.二次沉淀池6.污泥脫水機(jī)房。污水提升泵房進(jìn)水井共有四臺(tái)提升泵，平時(shí)三臺(tái)工作，一臺(tái)備用。污水提升泵進(jìn)水井井長(zhǎng)8.2米，寬7米，深12米，其中污水深7米。
(二)主管部門情況：
睢縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局是睢縣城市污水處理廠的行業(yè)主管部門。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
20xx年9月25日15時(shí)左右，按照廠長(zhǎng)劉玉剛的安排，王新東帶領(lǐng)樊林林、張浩、仲平平、王浩對(duì)提升泵房?jī)?nèi)的提升泵例行一周一次的清理。王浩和仲平平去倉(cāng)庫(kù)拿了膠衣、垃圾桶和繩后趕到提升泵房。王新東進(jìn)行了分工，交代一些注意事項(xiàng)。王新東下到提升泵井下，負(fù)責(zé)清理提升泵內(nèi)垃圾，王浩負(fù)責(zé)操作升降機(jī)，仲平平負(fù)責(zé)提垃圾桶，張浩負(fù)責(zé)與王新東上下聯(lián)系，樊林林負(fù)責(zé)觀察水的流量。
分工以后，首先打開提升泵池上面的篦子，自然通風(fēng)三、四分鐘，15時(shí)20分左右，王新東穿著膠衣、未系安全繩、未佩戴安全防護(hù)器具就順著井壁上的爬梯下井，王浩啟動(dòng)升降機(jī)把1號(hào)泵提離水面后，王新東開始清理泵內(nèi)垃圾，約五分鐘后1號(hào)泵清理完畢。緊接著又把2號(hào)泵清理完畢后，王新東上到地面休息。大概15時(shí)50左右，王新東又下井清理3號(hào)泵，即將接近水面清理水泵時(shí)，仲平平看到王新東倒向水里，說聲出事啦，就跑出去向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。張浩急忙給張世中副廠長(zhǎng)打電話報(bào)告，這時(shí)樊林林在觀察水流量處跑過來，脫掉上衣就下去救人，在水下摸了一、二分鐘突然沒影了，張浩掛斷電話看到樊林林沒影了也下去救人，剛接觸到水面就沉下去了。16時(shí)許，廠領(lǐng)導(dǎo)班子成員和幾名職工也趕到現(xiàn)場(chǎng)，趙國(guó)倉(cāng)立即撥打了119救援電話，同時(shí)，張世中撥打了110和120電話。廠長(zhǎng)劉玉剛詢問情況后，未聽別人勸阻，硬要下去救人，還未接觸水面時(shí)就掉到了水里。
(二)應(yīng)急救援情況。
事故發(fā)生后，睢縣縣委、縣政府高度重視，迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，組織縣政府辦、公安、消防、衛(wèi)生、環(huán)保、安全監(jiān)管等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和救援人員迅速趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)10分，“119”消防隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同公安、住建等相關(guān)部門迅速摸清有關(guān)情況，立即開展組織施救。
16時(shí)11分“120”急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。衛(wèi)生部門多名醫(yī)療專家、醫(yī)護(hù)人員迅速展開受傷人員施救工作。公安部門迅速組織警力對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行控制，拉出警戒線，疏導(dǎo)圍觀群眾;消防官兵穿戴防護(hù)設(shè)備下到池中救人;水利部門緊急調(diào)集水泵對(duì)污水提升泵池進(jìn)行抽水;環(huán)保部門組織相關(guān)技術(shù)人員對(duì)池中水質(zhì)及氣體進(jìn)行檢測(cè);供電部門保障現(xiàn)場(chǎng)救援用電。有關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，科學(xué)施救，各項(xiàng)工作組織到位，有序救援。直至9月26日凌晨3點(diǎn)左右，4名落水人員先后被救出并立即送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。9月30日，善后工作結(jié)束。
(一)直接原因。
作業(yè)人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下，下井清理提升泵，提升泵進(jìn)水井中硫化氫等有毒氣體大量急速釋出，造成作業(yè)人員中毒窒息溺水死亡。
1、違反了“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”的規(guī)定。
2、違反了佩戴個(gè)人防護(hù)用品的規(guī)定。
(二)間接原因。
1、睢縣城市污水處理廠未落實(shí)有毒有害場(chǎng)所安全生產(chǎn)有關(guān)制度和規(guī)程。未落實(shí)作業(yè)審批制度;未落實(shí)教育和培訓(xùn)制度。
2、睢縣城市污水處理廠未健全和落實(shí)事故應(yīng)急處置制度，未配備硫化氫氣體檢測(cè)儀、防毒面具或空氣呼吸器等必要裝備，施救盲目，加大了事故危害。
3、睢縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃管理局對(duì)所屬企業(yè)的安全工作指導(dǎo)、督促檢查不力，對(duì)企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的行為，以及有毒有害作業(yè)場(chǎng)所違章作業(yè)的行為失察。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此事故是一起因違章作業(yè)造成的安全責(zé)任事故。
(一)因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員。
1.王新東、樊林林和張浩三人，時(shí)任污水處理廠職工，沒有經(jīng)過有毒有害場(chǎng)所作業(yè)培訓(xùn)，無證上崗，違章操作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于三人在事故中溺亡，建議免予責(zé)任追究。
2.劉玉剛，睢縣城市污水處理廠廠長(zhǎng)，主持污水處理廠全面工作，是安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)污水處理廠的安全生產(chǎn)工作失職，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)應(yīng)急處置預(yù)案，盲目施救，對(duì)作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)、無證上崗違規(guī)操作的行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于本人在事故中溺亡，建議免予責(zé)任追究。
(二)建議給及黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。
1.張世中，睢縣污水處理廠副廠長(zhǎng)，分管污水處理廠水區(qū)運(yùn)營(yíng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程;對(duì)作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)、無證上崗、違規(guī)操作的安全隱患問題排查不到位;對(duì)分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降低崗位等級(jí)處分。
2.趙國(guó)倉(cāng)，睢縣城市污水處理廠黨支部書記，劉玉剛廠長(zhǎng)不在廠時(shí)主持全面工作，20xx年10月至20xx年10月除負(fù)責(zé)黨務(wù)外，還分管水區(qū)運(yùn)營(yíng)。未認(rèn)真履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)污水處理廠未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)應(yīng)急處置預(yù)案，作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
3.林澤勛，睢縣住建局副局長(zhǎng)，分管睢縣城市污水處理廠工作。履行責(zé)任不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求不力，對(duì)污水處理廠監(jiān)督檢查不到位，安全隱患排查不力，對(duì)污水處理廠相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。
4.馬俊偉，睢縣住建局副主任科員，分管住建系統(tǒng)安全生產(chǎn)綜合管理工作。履行責(zé)任不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法規(guī)和政策要求不力，對(duì)城市污水處理廠檢查指導(dǎo)不到位，安全隱患排查不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
5.袁其升，睢縣住建局黨組書記、局長(zhǎng)，主持住建局全面工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)不到位，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作重視不夠，對(duì)住建局分管領(lǐng)導(dǎo)和城市污水處理廠領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履行職責(zé)問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向睢縣縣委、縣政府寫出深刻檢查。
(三)行政處罰及問責(zé)建議。
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項(xiàng)之規(guī)定，建議商丘市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)睢縣污水處理廠處50萬(wàn)元的罰款。
2.建議睢縣人民政府向市政府寫出書面檢查。
(一)要切實(shí)強(qiáng)化有毒有害作業(yè)場(chǎng)所和有限空間作業(yè)規(guī)程的落實(shí)。對(duì)存在有限空間作業(yè)的企業(yè)，必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，必須建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度、審批制、現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任制度、安全培訓(xùn)制度、作業(yè)安全操作規(guī)程等。必須堅(jiān)持有限空間作業(yè)“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”原則，把安全措施落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，落實(shí)到崗位。
(二)要切實(shí)強(qiáng)化應(yīng)急管理，提高事故應(yīng)急處置能力，要深刻吸取“9.25”違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施不當(dāng)?shù)某镣唇逃?xùn)，制定科學(xué)應(yīng)急預(yù)案。要配齊有毒有害氣體檢測(cè)儀、防毒面具、空氣呼吸器等安全防護(hù)裝備和應(yīng)急救援器材，并組織職工學(xué)會(huì)正確的操作使用;要開展一次安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)廣大職工安全意識(shí)，掌握安全知識(shí)，提高應(yīng)急技能。
(三)要切實(shí)強(qiáng)化落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”工作。認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，凡新建的建設(shè)項(xiàng)目，從可行性研究至竣工驗(yàn)收、收入生產(chǎn)和使用，都必須嚴(yán)格按照建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的要求進(jìn)行建設(shè)與管理。把基礎(chǔ)坐牢，防止產(chǎn)生新的事故隱患。
(四)睢縣人民政府要結(jié)合“查盡責(zé)、除隱患、保安全”活動(dòng)的開展，在全縣范圍內(nèi)組織一次隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)，徹底消除安全隱患。組織各部門召開一次安全生產(chǎn)形勢(shì)分析會(huì)議，切實(shí)掌握本行業(yè)、本部門的危險(xiǎn)部位、危險(xiǎn)崗位和安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，制定好針對(duì)性的預(yù)防措施，有效防范各類事故發(fā)生。
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