工傷委托書范文(18篇)

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工傷委托書范文(18篇)
時間:2023-11-15 11:52:20     小編:JQ文豪

生活中的小瞬間,常常會給我們帶來最深刻的感動和啟示。善于總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),記錄自己的成長和進步是寫一篇完美總結(jié)的重要方式。小編整理了一些精選的總結(jié)范文,供大家參考和學(xué)習(xí)。

工傷委托書篇一

勞動和社會保障局:

我單位職工______________于______________年________月________日因____________________________發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:____________________________;聯(lián)系電話:____________________________;送達地地:____________________________)前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托人簽章:______________公司。

受委托人簽章:____________________________。

______________年________月________日。

工傷委托書篇二

委托事項:

本人_______因______________原因,不能親自來申請工傷認定和領(lǐng)取工傷認定決定,特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認定決定書。

委托期限:自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。

委托人:__________受托人:__________

日期:___________日期:___________

工傷委托書篇三

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。

委托權(quán)限:申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人:__________受托人:__________

日期:___________日期:___________

工傷委托書篇四

被委托人:__________________市物證司法鑒定中心。

對______的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

事實與理由:

______年______月______日下午,______在由______承建的.______工程的工地上干活時,被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日,______被送往______市第______醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)生診斷為:

1、左手食指不完全離斷;。

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;。

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?,F(xiàn)已治療終結(jié)出院,但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限,活動不靈活,給日常生活帶來嚴重不便。

為此,特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準,對______的傷情進行傷殘鑒定。

______年______月______日。

工傷委托書篇五

_______區(qū)人力資源和社會保障局:

我(單位)全權(quán)委托_______(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________),辦理本單位員工_______的工傷認定相關(guān)事宜。

附頁:被委托人身份證復(fù)印件正反面。

申請單位(蓋章)。

被委托人(簽名)。

_______年____月____日。

工傷委托書篇六

______________人力資源和社會保障局:

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:______________

性別:_______

聯(lián)系電話:______________

工作單位及職務(wù):______________

經(jīng)常居住地:______________

委托權(quán)限:申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人:______________

日期:_______年____月____日

受委托人:______________

日期:_______年____月____日

單位和個人申請工傷認定須提供:

1、工傷認定申請表;

2、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;

4、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

工傷認定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

1、鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的.,在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

(7)對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

(8)受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實。

(9)勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況,是否受理的意見。

工傷委托書篇七

_______區(qū)人力資源和社會保障局:

我(單位)全權(quán)委托_______同志(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________),辦理本單位員工_______的工傷認定相關(guān)事宜。

附頁:被委托人身份證復(fù)印件正反面。

申請單位(蓋章)。

被委托人(簽名)。

_______年____月____日。

工傷委托書篇八

本人,于在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:性別:

聯(lián)系電話:

工作單位及職務(wù):

經(jīng)常居住地:

委托權(quán)限:申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人:日期:年月日

受委托人:日期:年月日

工傷委托書篇九

我司員工在________________________________(身份證號碼:_______)電話號碼:_______________發(fā)生意外;送達地址:_____________)到您的辦公室辦理相關(guān)事宜。

申請工傷認定;

簽署工傷認定相關(guān)文件;

客戶簽字蓋章:_________公司。

受托人簽字蓋章:_______________。

工傷委托書篇十

______________人力資源和社會保障局:

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:______________。

性別:_______。

聯(lián)系電話:______________。

工作單位及職務(wù):______________。

經(jīng)常居住地:______________。

委托權(quán)限:申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人:______________。

_______年____月____日。

工傷委托書篇十一

______________人力資源和社會保障局:

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:______________。

性別:_______。

聯(lián)系電話:______________。

工作單位及職務(wù):______________。

經(jīng)常居住地:______________。

委托權(quán)限:申報工傷認定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人:______________。

日期:_______年____月____日

受委托人:______________。

日期:_______年____月____日

單位和個人申請工傷認定須提供:

1、工傷認定申請表;

2、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明;

4、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

工傷認定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

1、鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的.,提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

(7)對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

(8)受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內(nèi)容是否真實。

(9)勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況,是否受理的意見。

根據(jù)法律規(guī)定可以得知,工傷認定委托書的內(nèi)容主要包括,當(dāng)事人的信息以及委托人的身份信息等,然后就是委托權(quán)限即委托日期等。以上便是找法網(wǎng)小編為您帶來關(guān)于工傷認定委托書范文的相關(guān)知識,若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網(wǎng)的律師。

工傷委托書篇十二

委托人:

身份證號:

被委托單位經(jīng)辦人員:

經(jīng)辦人員身份證號:

委托事項:代為辦理。

(受傷職工xxx)。

1.代為提交有關(guān)材料;

2.代為簽收工傷認定文書及送達工傷認定文書給委托人。

委托人簽名(按指?。?/p>

被委托單位蓋章:

委托單位經(jīng)辦人員電話:

委托日期:

工傷委托書篇十三

工作單位_________________________。

住所___________________________。

郵政編碼________電話_______________。

[(法人或者其他組織)名稱_________________。

住所___________________________。

郵政編碼________電話_______________。

法定代表人或者主要負責(zé)人姓名______職務(wù)______]。

委托代理人:姓名______電話_____________。

被申請人:名稱______________________。

行政復(fù)議請求:______________________。

_____________________________。

事實和理由:_______________________。

___________________________________________________________________________。

此致

______________(行政復(fù)議機關(guān))。

工傷委托書篇十四

________人力資源和社會保障局:。

我們的員工_________(身份證號:______________________________________(身份證號:_____________________________)______電話:_____________)到您的辦公室辦理工傷認定相關(guān)事宜。

法人簽字:______________。

委托方簽字:_______________。

工傷委托書篇十五

委托人:____________,男,____________年____________月____________日出生,職業(yè)為____________,系北京市人。住北京市向陽區(qū)白家樓村,電話:____________。

受托人:____________。

事變單元:____________。

電話:____________。

委托人因申請工傷認定事件,特委托北京勞動爭議咨詢中心張峰律師為署理人。其在授權(quán)范疇內(nèi)的工傷認定、訴訟、非訴訟舉動與我的舉動具有平等效力。其署理權(quán)限為以下:

出格授權(quán):

1、代為調(diào)整、息爭;。

2、代為遞交工傷認定原料;。

3、代為提出工傷認定申請、取消工傷認定申請;。

4、代為領(lǐng)取調(diào)整(息爭)工傷抵償款;。

5、代為簽收各類法律文書。

委托人:____________。

____________年____________月____________日。

工傷委托書篇十六

人力資源和社會保障局:

我單位職工于xx年x月x日因發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:;聯(lián)系電話:;送達地址:)前往貴局處理有關(guān)事宜。

事故報告;

代表單位接受有關(guān)調(diào)查;

申請工傷認定;

單位法定代表人或負責(zé)人簽名:

(單位公章)受委托人簽章:

xx年x月x日。

備注:單位申請工傷認定時,請附上授權(quán)委托書,受委托人應(yīng)出示身份證原件,并提交身份證復(fù)印件。

工傷委托書篇十七

委托單位:

你單位受理申請與人力資源和社會保障局工傷認定行政復(fù)議一案,依照法律規(guī)定,特委托:

下列人員為我(單位)的代理人。

(1)姓名:性別:民族:

出生年月:工作單位:

職務(wù):電話:

(2)姓名:性別:民族:

出生年月:工作單位:

職務(wù):電話:

委托事項與權(quán)限:

委托單位:

日期:

工傷委托書篇十八

本人_______因______________原因,不能親自來申請工傷認定和領(lǐng)取工傷認定決定,特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認定決定書。

委托期限:自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。

受傷職工(簽字):______________。

用人單位(蓋章):______________。

_______年____月____日。

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