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賠償仲裁申請書篇一
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系xx市xx工具公司職工，住xx浜鎮(zhèn)老街68號。電話：
被訴人：xx市xx工具有限公司。
法定代表人：aaaaa，系該公司總經(jīng)理。
住所地：xx浜鎮(zhèn)。
仲裁請求：
一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。
事實(shí)與理由：
申訴人于xxxx年到xx工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了xxxx年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個(gè)車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。
根據(jù)國家勞動法規(guī)定：勞動者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個(gè)月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個(gè)月的平均工資。即7*1000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會保險(xiǎn)。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法(勞動部xxxx年12月3日發(fā)布)第十條規(guī)定：用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?，除全額發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的.百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。2、未依法為勞動者繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的;用人單位未繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動者繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
申訴人：馬xx。
xxx年七月x日。
賠償仲裁申請書篇二
勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳》〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉用人單位和勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，通知等法律法規(guī)規(guī)定，共同遵守和履行勞動者殘疾補(bǔ)償協(xié)議。
第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________，做______________________________工作時(shí)發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)xi市人力資源和社會保障局認(rèn)定，工人事故屬于工傷事故。
第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷殘疾評估的`權(quán)利，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。
第三條用人單位與勞動者充分協(xié)商后，勞動者同意由用人單位給予下列工傷待遇：
(1)醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用為:__________;。
(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期及出院后康復(fù)期)為:__________;。
(4)上述費(fèi)用計(jì)人民幣:_______________。
前款約定`甲方應(yīng)自本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)向勞動者全額支付賠償金，不得拖延；勞動者本人應(yīng)當(dāng)領(lǐng)取賠償金，不得委托他人代為領(lǐng)取。委托他人的，應(yīng)當(dāng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。
賠償仲裁申請書篇三
被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。
法定代表人:徐。
請求事項(xiàng):。
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦x年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由:。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人:楊某。
x年9月12日。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(一)醫(yī)療費(fèi)第29條第3款。
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(二)伙食補(bǔ)助費(fèi)第4款。
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%。
2、要求：住院期間。
(三)食宿交通費(fèi)第4款。
1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。
(四)康復(fù)治療費(fèi)第6款。
1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(五)輔助器具費(fèi)第30條。
1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。
(六)停工留薪第31條。
1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護(hù)理費(fèi)第31條。
1、標(biāo)準(zhǔn)：完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%。
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%。
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%。
(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用第36條。
1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的。
二、傷殘保險(xiǎn)待遇。
(一)傷殘補(bǔ)助金。
(二)傷殘津貼。
1、標(biāo)準(zhǔn)：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
賠償仲裁申請書篇四
申請人：某某某，男，出生，身份證號：,住。
被申請人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：。仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元。
事實(shí)及理由：
療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
市人事勞動爭議仲裁委員會。
申請人：20xx年7月10日。
賠償仲裁申請書篇五
申請人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：
被申請人：xx市有限責(zé)任公司。
地址：xx市朝陽區(qū)*街道號。
法定代表人：李。
職務(wù)：董事長。
電話：
郵編：1。
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院。
申請人：王。
*年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
賠償仲裁申請書篇六
甲方：
乙方：身份證號：
住址：
乙方身份證號：)于年月日在工傷發(fā)生后，經(jīng)住院治療已出院。經(jīng)雙方友好協(xié)商，按照有關(guān)法律法規(guī)達(dá)成以下賠償協(xié)議：
1.甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補(bǔ)貼、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾就業(yè)補(bǔ)貼、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用元整，協(xié)議簽訂之日起天內(nèi)。
2.自本協(xié)議簽訂之日起，雙方解除勞動關(guān)系，甲乙雙方終止相關(guān)賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)。乙方不得向甲方單獨(dú)主張任何權(quán)利，甲方不再承擔(dān)任何義務(wù)。雙方無爭議，一方放棄追究對方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄解除勞動關(guān)系和賠償事項(xiàng)的'仲裁和訴訟權(quán)利。
3.本協(xié)議為一次性終止處理協(xié)議。雙方應(yīng)以此為斷，充分認(rèn)真履行合同，不得以任何理由糾纏。乙方未來發(fā)生的一切（包括身體問題等）均與甲方無關(guān)。本協(xié)議的內(nèi)容由甲乙雙方閱讀并理解，甲乙雙方對本協(xié)議的處理結(jié)果完全滿意。
4.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字后具有法律效力。
甲方：
時(shí)間：
乙方：
時(shí)間：
賠償仲裁申請書篇七
地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務(wù)：董事長。
電話：********郵編：1xxxx。
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院。
申請人：王**。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
賠償仲裁申請書篇八
申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。
被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話________________
申請事項(xiàng)
1、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;
2、被申請人支付申請人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：
(1)一次性傷殘補(bǔ)助金：元/月_____10個(gè)月=16000元;
(3)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：.4元/月_____7個(gè)月=12077.8元;
(5)住院護(hù)理費(fèi)40元/天_____36天=1440元;
(6)營養(yǎng)費(fèi)1000元.
以上各項(xiàng)共計(jì)50110.9元。
3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。
事實(shí)與理由
_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報(bào)酬方式以計(jì)件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及傷殘鑒定費(fèi)。申請人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認(rèn)定為工傷。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個(gè)半月，現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險(xiǎn)條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請求。
此致
_________________勞動局勞動仲裁委
申請人：___________
_____年_____月_____日
賠償仲裁申請書篇九
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxx建材有限公司。
地址：
法定代表人：
風(fēng)險(xiǎn)提示：勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時(shí)效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：x。
xx年x月x日。
賠償仲裁申請書篇十
申請人：趙家傳，男，48歲，住。
委托代理人：王松柏，xx事務(wù)所律師。
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會。
申請人：趙家傳。
20xx年9月24日。
賠償仲裁申請書篇十一
申請人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號。
被申請人：廣州____物流有限公司。
住所地：廣州市____區(qū)____路____號____房。
法定代表人：____。
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
申請人____x于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。_____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，____x在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷。
1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血。
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血。
3、顱底骨折鼻漏。
4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折。
5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;。
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。_____年3月1日，申請人的'受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。_____年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
____市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：_________。
時(shí)間：_____年_____月_____日。
賠償仲裁申請書篇十二
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請請求：
一、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費(fèi)________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實(shí)與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi);每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：_________________(簽名)。
_____年_____月_____日。
賠償仲裁申請書篇十三
申請人：______________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉(xiāng)__________村6組。
被申請人：河南__________股份有限公司
法定代表人：______________
仲裁請求：
請求被申請人支付申請人競業(yè)限制補(bǔ)償金。
事實(shí)與理由：
20_____年_____月__________日申請人與被申請人雙方簽訂勞動合同，20_____年_____月_____日在被申請人的要求下，申請人與被申請人簽訂了競業(yè)限制約定協(xié)議書。20_____年_____月份經(jīng)申請人申請并與被申請人協(xié)商一致，被申請人終止與申請人的勞動關(guān)系。根據(jù)雙方約定的競業(yè)限制約定協(xié)議書的約定，申請人兩年內(nèi)不從事原工種工作，被申請人按照申請人離職前的`12個(gè)月崗位平均工資的70%支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，支付的期限為兩年。但申請人多次向被申請人主張要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，但被申請人一直沒有按約定向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及當(dāng)事人雙方之間的約定，為維護(hù)勞動者的合法權(quán)益，為此，特提出仲裁裁決申請。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
20_____年_____月__________日
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