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工傷委托書篇一
身份證(其他有效證件)號碼________________
工作單位_________________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
[(法人或者其他組織)名稱_________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______ ]
委托代理人:姓名______電話_____________
被申請人:名稱______________________
行政復(fù)議請求:______________________
_____________________________。
事實和理由:_______________________
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政復(fù)議機關(guān))
年 月 日
工傷委托書篇二
______________人力資源和社會保障局:
本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前
往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性別:_______
聯(lián)系電話:______________
工作單位及職務(wù):______________
經(jīng)常居住地:______________
委托權(quán)限:申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人:______________
日期:_______年____月____日
受委托人:______________
日期:_______年____月____日
工傷委托書篇三
______________人力資源和社會保障局:
本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動不便,現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜,請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名:______________
性別:_______
聯(lián)系電話:______________
工作單位及職務(wù):______________
經(jīng)常居住地:______________
委托權(quán)限:申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人:______________
_______年____月____日
工傷委托書篇四
人民政府行政復(fù)議辦公室:
你單位受理 申請與 人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案,依照法律規(guī)定,特委托:
下列人員為我(單位)的代理人
(1)姓名: 性別: 民族:
出生年月: 工作單位:
職務(wù): 電話:
(2)姓名: 性別: 民族:
出生年月: 工作單位:
職務(wù): 電話:
委托事項與權(quán)限:
委托人:
受委托人:
二0一 年 月 日
注:(1)一般代理為:代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書
(2)特別授權(quán)為:代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請求、進行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書等。
工傷委托書篇五
_________勞動和社會保障局:
我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發(fā)生事故,現(xiàn)委托_________
(身份證號碼:__________________聯(lián)系電話:__________________送達(dá)地址:__________________ )前往貴局處理有
關(guān)事宜,委托事項:
□ 事故報告;
□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;
□ 申請工傷認(rèn)定;
□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;
□ 其他委托事項:
1.
2.
3.
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名:_________ (單位公章)
受委托人簽章:__________________
年 月 日
備注:單位申請工傷認(rèn)定時,請附上授權(quán)委托書,受委托人應(yīng)出示身份證原件,并提交身份證復(fù)印件。
工傷委托書篇六
勞動和社會保障局:
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:______________;聯(lián)系電話:______________;送達(dá)地地:______________)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項:
□申請工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;
□其他委托事項:
委托人簽章:_______
_______年____月____日
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