2023年工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)(6篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-01-23 19:08:55
2023年工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)(6篇)
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工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇一

身份證(其他有效證件)號(hào)碼________________

工作單位_________________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

[(法人或者其他組織)名稱_________________

住所___________________________

郵政編碼________電話_______________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______ ]

委托代理人:姓名______電話_____________

被申請(qǐng)人:名稱______________________

行政復(fù)議請(qǐng)求:______________________

_____________________________。

事實(shí)和理由:_______________________

___________________________________________________________________________。

此致

______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))

年 月 日

工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇二

_________勞動(dòng)和社會(huì)保障局:

我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發(fā)生事故,現(xiàn)委托_________

(身份證號(hào)碼:__________________聯(lián)系電話:__________________送達(dá)地址:__________________ )前往貴局處理有

關(guān)事宜,委托事項(xiàng):

□ 事故報(bào)告;

□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;

□ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定;

□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);

□ 其他委托事項(xiàng):

1.

2.

3.

單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名:_________ (單位公章)

受委托人簽章:__________________

年 月 日

備注:?jiǎn)挝簧暾?qǐng)工傷認(rèn)定時(shí),請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū),受委托人應(yīng)出示身份證原件,并提交身份證復(fù)印件。

工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇三

勞動(dòng)和社會(huì)保障局:

我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號(hào)碼:______________;聯(lián)系電話:______________;送達(dá)地地:______________)前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng):

□申請(qǐng)工傷認(rèn)定;

□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);

□其他委托事項(xiàng):

委托人簽章:_______

_______年____月____日

工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇四

______________人力資源和社會(huì)保障局:

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動(dòng)不便,現(xiàn)委托_______前

往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜,請(qǐng)貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:______________

性別:_______

聯(lián)系電話:______________

工作單位及職務(wù):______________

經(jīng)常居住地:______________

委托權(quán)限:申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。

委托人:______________

日期:_______年____月____日

受委托人:______________

日期:_______年____月____日

工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇五

______________人力資源和社會(huì)保障局:

本人_______,于_______在工作中受傷,因身體原因,行動(dòng)不便,現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜,請(qǐng)貴局予以方便、支持。

受委托人姓名:______________

性別:_______

聯(lián)系電話:______________

工作單位及職務(wù):______________

經(jīng)常居住地:______________

委托權(quán)限:申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。

委托人:______________

_______年____月____日

工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇六

人民政府行政復(fù)議辦公室:

你單位受理 申請(qǐng)與 人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案,依照法律規(guī)定,特委托:

下列人員為我(單位)的代理人

(1)姓名: 性別: 民族:

出生年月: 工作單位:

職務(wù): 電話:

(2)姓名: 性別: 民族:

出生年月: 工作單位:

職務(wù): 電話:

委托事項(xiàng)與權(quán)限:

委托人:

受委托人:

二0一 年 月 日

注:(1)一般代理為:代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書(shū)

(2)特別授權(quán)為:代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書(shū)等。

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