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工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇一
身份證(其他有效證件)號(hào)碼________________
工作單位_________________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
[(法人或者其他組織)名稱_________________
住所___________________________
郵政編碼________電話_______________
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______ ]
委托代理人：姓名______電話_____________
被申請(qǐng)人：名稱______________________
行政復(fù)議請(qǐng)求：______________________
_____________________________。
事實(shí)和理由：_______________________
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))
年 月 日
工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇二
_________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發(fā)生事故，現(xiàn)委托_________
(身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________送達(dá)地址：__________________ )前往貴局處理有
關(guān)事宜，委托事項(xiàng)：
□ 事故報(bào)告;
□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;
□ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定;
□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);
□ 其他委托事項(xiàng)：
1.
2.
3.
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：_________ (單位公章)
受委托人簽章：__________________
年 月 日
備注：?jiǎn)挝簧暾?qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū)，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。
工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇三
勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故，現(xiàn)委托(身份證號(hào)碼：______________;聯(lián)系電話：______________;送達(dá)地地：______________)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng)：
□申請(qǐng)工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);
□其他委托事項(xiàng)：
委托人簽章：_______
_______年____月____日
工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇四
______________人力資源和社會(huì)保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托_______前
往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇五
______________人力資源和社會(huì)保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。
委托人：______________
_______年____月____日
工傷職工委托書(shū) 申請(qǐng)工傷認(rèn)定委托書(shū)篇六
人民政府行政復(fù)議辦公室：
你單位受理 申請(qǐng)與 人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，依照法律規(guī)定，特委托：
下列人員為我（單位）的代理人
（1）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
（2）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
委托事項(xiàng)與權(quán)限：
委托人：
受委托人：
二0一 年 月 日
注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書(shū)
（2）特別授權(quán)為：代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書(shū)等。
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