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醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度篇一
為了保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，根據(jù)《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》重新制定本管理制度。
一、特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，重癥感染者須經(jīng)兩名以上抗菌藥物會(huì)診小組成員會(huì)診同意后，由具有副高以上醫(yī)師開具處方；其他需用特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況，可由科主任會(huì)診同意后使用。
1、我院重癥感染病例會(huì)診專家小組成員名單：
2、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員
重癥感染病例會(huì)診專家小組成員以及各科主任（不含主診醫(yī)師）
3、特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。
4、有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。
5、使用過程中，嚴(yán)密觀察，對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的，立即停藥，并積極救治。
二、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診流程
主管醫(yī)師提出申請(qǐng)會(huì)診
填寫電子《會(huì)診單》
會(huì)診專家會(huì)診（確定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間、劑量等）
副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師開具處方
執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)相關(guān)治療
抗菌藥物管理工作組 2015年12月30日
醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度篇二
醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的管理制度
根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)）文件的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，對(duì)我院抗菌藥物分級(jí)管理的“特殊使用”部分抗菌藥物的臨床使用規(guī)定如下:
一、“特殊使用”抗菌藥物臨床使用管理制度。
1、醫(yī)院實(shí)行“特殊使用”抗菌藥物臨床應(yīng)用會(huì)診制度。
2、具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。
3、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理委員會(huì)成員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。
4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。
5、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。
二、“特殊使用”抗菌藥物使用程序及方法。
1、一般情況下，使用科室提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)召集醫(yī)院藥物治療委員會(huì)專家2人（包括臨床藥師1人），會(huì)診批準(zhǔn)同意后，填寫“特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表”，由副主任醫(yī)師及以上人員開具處方使用，藥劑科保留申請(qǐng)表備查。
2、緊急情況下，未經(jīng)醫(yī)院藥物治療委員會(huì)專家會(huì)診同意或越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病例記錄，并于48小時(shí)內(nèi)辦理會(huì)診批準(zhǔn)手續(xù)。
3、臨床科室應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，安全、及時(shí)的使用“特殊使用”藥品。
4、未按照規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)的，按照醫(yī)院違規(guī)違紀(jì)的相關(guān)管理規(guī)定處理。
5、需會(huì)診后特殊使用的抗菌藥物如下： 其他β-內(nèi)酰胺類:氨曲南 碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁 糖肽類：萬古霉素
醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度篇三
福州市第六醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度
為了保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，根據(jù)《2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》制定本管理制度。
一、特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，重癥感染者須經(jīng)兩名以上抗菌藥物會(huì)診小組成員會(huì)診同意后，由具有副高以上醫(yī)師開具處方；其他需用特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況，可由科主任會(huì)診同意后使用。
1、會(huì)診成員由醫(yī)務(wù)科組織感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師、感控科等相關(guān)專家會(huì)診、討論、決定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間以及其他注意事項(xiàng)。對(duì)于容易涉及醫(yī)療糾紛的病例，可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員在場(chǎng)旁聽，在會(huì)議上提出規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及糾紛的措施并記錄。
2、我院重癥感染病例會(huì)診專家小組成員名單：
林東興 何華清 林錦如 黃卿 鄭曉靜 鄭敏華 林藝 王聚新 肖衛(wèi)文
3、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員
重癥感染病例會(huì)診專家小組成員以及各科主任（不含主診醫(yī)師）
4、特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。
5、接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前應(yīng)做好血常規(guī)、pct、細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，且微生物送檢率必須100%。
5、有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；③已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24 小時(shí)之內(nèi)，其后需要向我院重癥感染病例會(huì)診專家會(huì)診申請(qǐng)，同意后并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。
6、使用過程中，嚴(yán)密觀察，對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的，立即停藥，并積極救治。
7、對(duì)未經(jīng)申請(qǐng)擅自使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的科室及個(gè)人，按醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲措施予以處罰。
二、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診流程
主管醫(yī)師提出申請(qǐng)會(huì)診
填寫電子《會(huì)診單》
會(huì)診專家會(huì)診（確定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間、劑量等）
副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師開具處方
執(zhí)行處方或醫(yī)囑并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)相關(guān)治療
福州市第六醫(yī)院抗菌藥物管理工作組
醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度篇四
附件：重慶市第三人民醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診申請(qǐng)表
申請(qǐng)科室：申請(qǐng)時(shí)間：
患者姓名住院號(hào)床位號(hào)
目前診斷
使用理由（臨床指征、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、其他）
1、體溫： ° c，寒戰(zhàn)（有／無）
2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（wbc）：/l,中性粒細(xì)胞（neut%）：%
3、院內(nèi)獲得性感染（是／否）
4、留置中心靜脈導(dǎo)管（是／否），留置時(shí)間小時(shí)
5、病原學(xué)檢測(cè)：（是／否），標(biāo)本(未檢出/檢出菌)
6、藥敏試驗(yàn)：1.未做 2.做：(相符/不相符)
7、有因素影響感染治療的基礎(chǔ)疾病、（是／否）天內(nèi)使用過抗菌藥物，藥品名稱
8、申請(qǐng)使用藥品品名規(guī)格用法用量使用天數(shù)天
申請(qǐng)醫(yī)師簽名：年月日
會(huì)診審核意見：會(huì)診人員簽名：年月日 注：按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定
1、請(qǐng)?jiān)诓∈分杏涗浱厥馐褂眉?jí)抗菌藥物的使用情況與使用原因
2、請(qǐng)具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具醫(yī)囑與處方
醫(yī)院抗菌藥物管理工作制度篇五
***醫(yī)院
抗菌藥物臨床使用管理制度
為了進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究制定本管理規(guī)定。
一、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)
（一）成立抗菌藥物管理工作組
組 長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
成 員：
抗菌藥物管理工作組職責(zé)：
1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施。
2、制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施。
3、對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。
4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物宣傳教育。
（二）配備專職的臨床藥師，負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，并參與本院抗
菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。
（三）根據(jù)臨床實(shí)際需要,檢驗(yàn)科積極開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測(cè)工作，參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。
（四）各臨床科室根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范（詳見附件1）。
二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理
（一）實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度
抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。
1、非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
2、限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。
3、特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：
（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物。
（2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。
（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。
（4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。
抗菌藥物分級(jí)管理目錄（詳見附件2）根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的規(guī)定適時(shí)調(diào)整。
嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門（急）診使用（詳見附件3）。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度
1、新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室填寫提交申請(qǐng)表（詳見附件4），經(jīng)藥劑科提出意見后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議，抗菌藥物管理工作組2／3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2／3以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。
對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上12個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入本院藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄。
2、嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過40種;同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu);深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種；頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)（詳見附件5）。
因特殊治療需要，需使用抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，填寫抗菌藥物臨時(shí)用藥申請(qǐng)表（詳見附件6），說明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。
同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。
3、確因臨床工作需要，需采購(gòu)的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并詳細(xì)說明理由。由上級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)申請(qǐng)抗菌藥物的品種、規(guī)格、數(shù)量和種類。
（三）嚴(yán)格控制抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)
1、醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40ddds以下。
2、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。
3、i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過24小時(shí)。
4、根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院
患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。
（四）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估
醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，如有條件，可利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)癥超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。
（五）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理
醫(yī)院每對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格（詳見附件7）。
對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，內(nèi)容包括：
1、《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；
2、抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；
3、常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；
4、常見細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；
5、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。
具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。
緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)，填寫越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表（詳見附件8）。
（六）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度
醫(yī)院組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查外科、內(nèi)兒科、婦科、產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類切口手術(shù)病例。
三、監(jiān)督考核與獎(jiǎng)懲
（一）醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科等職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。
（二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度（詳見附件9）。對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。對(duì)排名前三名且無正當(dāng)理由者或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的臨床科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。
（三）將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入科室績(jī)效考核指標(biāo)體系；并將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為科室和個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先、任期考核、職稱評(píng)定、職務(wù)任命等重要參考條件。
1、臨床醫(yī)務(wù)人員每年必須參加抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)、考核，對(duì)于考核不合格的取消抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格，扣績(jī)效工資50元。
2、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%，接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣績(jī)效工資20元，每上升一個(gè)百分點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)20元。抗菌藥物使用不合理1例扣績(jī)效工資50 元。
3、門診不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)1例扣醫(yī)生績(jī)效工資50 元；越級(jí)使用抗菌藥物未經(jīng)審批者，每例扣績(jī)效工資50元。
藥師發(fā)現(xiàn)門診使用特殊級(jí)抗菌藥物的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，無法解決的上報(bào)醫(yī)務(wù)科。在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)門診使用特殊級(jí)抗菌藥物的處方，每發(fā)現(xiàn)一張扣藥師績(jī)效工資50元。
4、檢驗(yàn)科每月公布藥敏試驗(yàn)結(jié)果，每季度進(jìn)行細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析，供臨床醫(yī)師用藥參考。如未及時(shí)完成，扣罰績(jī)效工資100元。如因質(zhì)控問題對(duì)臨床科室出現(xiàn)誤導(dǎo)，扣罰績(jī)效工資100元。
5、院感科應(yīng)將檢驗(yàn)科臨床微生物室提供的信息及時(shí)通報(bào)臨床科室。如未及時(shí)完成，由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)考核，扣罰當(dāng)月績(jī)效工資100元。
6、藥劑科應(yīng)當(dāng)保證全院的抗菌藥物供應(yīng)，做好臨床藥學(xué)和處方
點(diǎn)評(píng)工作，并根據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的要求及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。如出現(xiàn)問題，由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)考核，視情節(jié)輕重進(jìn)行處罰。
7、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各部門的抗菌藥物管理工作進(jìn)行督導(dǎo)，定期組織專家進(jìn)行全院抗菌藥物檢查與考核。如未能按時(shí)完成，由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)考核，視情節(jié)輕重進(jìn)行處罰。
8、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組和處方點(diǎn)評(píng)專家組成員在抗菌藥物管理過程中，未能及時(shí)、正確履行相應(yīng)職責(zé)者，每次扣罰當(dāng)月績(jī)效工資100元。
9、對(duì)于分解到科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)（詳見附件10），每項(xiàng)超過一個(gè)百分點(diǎn)，扣罰科室當(dāng)月績(jī)效工資100元。
（四）對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。
有下列情況之一的，判定為超常處方：
1、無適應(yīng)證用藥；
2、無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；
3、無正當(dāng)理由超說明書用藥的；
4、無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。
（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：
1、抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；
2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；
3、未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；
4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。
（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。
（七）醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。
（八）加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本院促銷活動(dòng)的監(jiān)管，并對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況時(shí)開展調(diào)查，對(duì)違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施。
有下列情況之一的，判定為異常情況：
1、使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；
2、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；
3、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；
4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；
5、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。
四、法律責(zé)任
（一）醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，上報(bào)上級(jí)醫(yī)政部門，由上級(jí)醫(yī)政部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；
2、未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；
3、使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；
4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；
5、違反本辦法其他規(guī)定的。
（二）藥師出現(xiàn)以下情形之一的，按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者暫停六個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予降級(jí)、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；
2、違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；
3、未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；
4、違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不當(dāng)利益的；
5、違反本辦法其他規(guī)定的。
本辦法自2013年8月10日起施行。
附件：
1、各科室常見疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范
2、抗菌藥物分級(jí)目錄
3、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程
4、抗菌藥物購(gòu)進(jìn)申請(qǐng)表
5、抗菌藥物品規(guī)登記表
6、抗菌藥物臨時(shí)用藥申請(qǐng)表
7、抗菌藥物醫(yī)師處方權(quán)限及藥師調(diào)劑資格登記表
8、越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表
9、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度
10、抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)分解目錄
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