大病醫(yī)療救助申請書格式（專業(yè)18篇）

隨著社會的發(fā)展，我們每個人都需要了解并掌握一些基本知識。在撰寫總結(jié)時，我們應(yīng)該注重提煉和歸納，將學(xué)習(xí)的核心內(nèi)容凝練出來。在這里，小編為大家整理了一些寫總結(jié)的技巧和注意事項，請大家參考。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇一

x人民政府民政辦：

申請人：，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委小組號。

本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：

首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。

其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：xx48.4元。

再次在老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。最后在州醫(yī)藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫(yī)藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20xx1.3元。

因本人家庭經(jīng)濟收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療?，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費用。

因此，本人特向?qū)氭?zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此敬。

敬禮!

申請人：

20xx年8月30日。

一、項目名稱：農(nóng)村貧困戶重特大病醫(yī)療救助。

二、申請條件：

必須是五保戶、低保戶。

三、申報材料：

1、書面申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)簽署意見并加蓋公章;。

2、病歷證明或《病情診斷書》;。

3、入院、出院通知;。

4、住院醫(yī)藥費結(jié)算收據(jù)(病人留存聯(lián)原件)并加蓋縣新農(nóng)合醫(yī)療管理中心公章;。

5、身份證、戶口簿原件。

四、辦理程序：

五、承諾時限：

材料具備后一個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)報縣民政局。

六、收費標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)：

免費。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇二

__人民政府民政辦：

我___，男，住長塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。

20__年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。

因我年老體邁，無家庭經(jīng)濟收入，兩個兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞于病上加霜。因此向民政部門申請大病醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。

謝謝!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板。

__年__月__日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇三

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，現(xiàn)年x歲，是鎮(zhèn)村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。

我于年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在、等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費多元。

目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。

丈夫，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子于年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學(xué)費而輟學(xué)在家。

就這樣，我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。

近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。

在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮!

申請人:。

申請日期:x年x月xx日

大病醫(yī)療救助申請書格式篇四

____民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我是某村村民___(身份證號)，今年__歲，長期患有___疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經(jīng)濟收入來源，屬于特困群眾。

我于二零_年__月__日，不慎摔傷導(dǎo)致______(傷情說明)，傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費大量醫(yī)療費，共計____元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費用，特申請?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。

特此申請。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板。

__年__月__日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇五

縣民政局：

我叫王__，今年62歲，身份證號碼為__________。我是縣習(xí)文鄉(xiāng)板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

我于20__年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。

實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫(yī)療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬多。對于一個農(nóng)村家庭來說，這無疑是一個天文數(shù)字。

我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。

我保證上述情況完全真實，無任何虛假，如情況不實，自愿承擔(dān)全部責(zé)任，如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金，并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。

申請人：王__。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇六

__人民政府辦：

申請人__,男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住__鎮(zhèn)__村民委員會__小組__號。本人小兒因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在__醫(yī)院、__縣里中醫(yī)院、__縣老醫(yī)院以及市醫(yī)院進行檢查治療。最終在__州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費外其開支如下：

首先在__醫(yī)院醫(yī)藥費共用980元，其次在__縣中醫(yī)院醫(yī)藥費共用1448元，再次在__縣老醫(yī)院醫(yī)藥費共用2307元。最后在__州醫(yī)院醫(yī)藥費共用去11590元。期間親屬為照顧患兒的交通費、住宿費、生活費共用去3600元。患兒醫(yī)藥費總共用16471.3元，交通護理費用3600元。兩項就花了20071.3元。因本人家庭收入非常困難，妻子一直在家中照顧老母親，女兒還在幼兒園上學(xué)。僅僅靠我一人之力，我在__單位上班，工資每月3000多元。所以無力承擔(dān)本次的昂貴的醫(yī)藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備之力德爾?，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病治療費用不得不向醫(yī)院申請出院回家進行保守治療，現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)，其中還有后期的化療治療將更加昂貴的醫(yī)藥費用。因此，本人特向__鎮(zhèn)人民政府辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予我兒大病救助！本人以及全家老小對貴單位的幫助感激不盡！

此致

敬禮

申請人：__。

__年x月x日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇七

民政部門：

本人__，女，__族，現(xiàn)年__歲，家住__村。

我于20__年x月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，20__年x月__日住進遵義醫(yī)學(xué)院，并于20__年x月__日進行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療__天，花去費用__萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫助！

此致

敬禮！

申請人：__。

申請日期：

大病醫(yī)療救助申請書格式篇八

尊敬的

領(lǐng)導(dǎo)

您好！

本人系xx縣、村民xx，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。

20xx年xx月xx日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被

專家

專家

因此，20xx年xx月xx日在家人的`陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術(shù)治療，于20xx年xx月xx日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)

領(lǐng)導(dǎo)

特此申請

申請人：xx組村民xx

　20xx年xx月xx日

大病醫(yī)療救助申請書格式篇九

xx區(qū)民政局：

申請人徐xx，女，漢族，現(xiàn)年61歲，xx市xx區(qū)人，家住在民馨家園廉租房8號樓3單元202室，建筑面積32.3平方米，每月房租76.2元?，F(xiàn)有一兒一女，兒子37歲，6歲半就患有一級精神病且患有膀胱炎，肝膽上也有病，每個月都得一千塊錢左右的醫(yī)藥費;女兒今年秋天考上大學(xué)，學(xué)費全靠貸款，而生活費全無著落;丈夫前因胃癌去世。本人無工作，以前靠賣水果維持家庭生計。由于現(xiàn)在患病無法工作，家里人再也沒有收入來源!

我去年開始患有高血壓，由于家庭困難，沒有及時治療，高壓最高時達(dá)到200毫米汞柱，最后造成了腦出血，今年4月三號在xx專院住院治療17天(附有病例)，花費8000多元，又在7月4日在xx第二人民醫(yī)院再次住院21天(附有病例)，花費6000多元，可是治療效果不佳，又在9月4號在中醫(yī)院治療住院治療22天(附有病例)，花費了6000多元，這對一般家庭來說，這點花費不算什么，但對我這樣一個沒有一點收入的家庭來說，簡直就是一個天文數(shù)字?，F(xiàn)在我早已是負(fù)債累累，可以借的親朋好友逐個借遍了，盡管節(jié)衣縮食、東借西湊，然而湊來的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比是杯水車薪。最主要的是盡管我已經(jīng)是61歲了，但是家里的一切還都得靠我，更是我們一家三口的精神支撐，如果我垮了，兒子將無人照看，女兒也將面臨輟學(xué)，因此，特懇請民政局給予幫助，本人不勝感激!

申請人：徐xx。

20x年x月xx日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十

尊敬各位領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，今年28歲，是xxxxxx年2月進入xxxxxx醫(yī)院治療后依然未果，久而久之便引發(fā)了嚴(yán)重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫)，也因此耽誤了自己的終生大事，試過很多偏方后也收效甚微。

后經(jīng)同事介紹，在xxxxxx年4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng)，肇事人雖然賠付了醫(yī)療費用，但出院后因留下后遺癥導(dǎo)致生活不能自理，現(xiàn)在依然在世，不僅生活上需要人照顧，而且也需要藥物來維持，也因此借了不少錢。

弟弟現(xiàn)在還在上學(xué)，每年的學(xué)費也是一筆不小的開支。因父母都是農(nóng)民，整個家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入。

此致

敬禮!

申請人：

20xx月xx日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十一

我叫xx，男，xx歲，家住x鎮(zhèn)x村x組。本人一貫遵紀(jì)守法，勤儉持家，雖然上有七旬老父，下有年幼上學(xué)的.兒子，妻子長年疾病纏身不能干活，但我長年在外做泥工，省吃儉用著也能勉強養(yǎng)家糊口、維持生活。現(xiàn)因身患結(jié)腸癌，住院、手術(shù)等已花去治療費用近四萬元，并且后期七次化療仍需近三萬元，這令我本以困難的家庭雪上加霜，舉步維艱。

加之我另患有腎結(jié)石、胃潰瘍，亦需另治，可我術(shù)后仍需長期休養(yǎng)，不能外出務(wù)工掙錢。故特請求上級政府予以大病醫(yī)療救助，以解我倒懸之苦，救我家于危難之中，本人及全家將不勝感激。特此報告，望予批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮!

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十二

請求事項：免交訴訟費用。

理由：

申請人已向貴院提起遺產(chǎn)繼承訴訟，但是由于申請人目前屬城市低保人員且生活非常困難，無力支付訴訟費用，特申請貴院依法提供司法救助，予以免交訴訟費用。

請予準(zhǔn)許為盼。

此致

某某區(qū)人民法院。

附：街道低保及經(jīng)濟困難證明一份。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十三

尊敬的.領(lǐng)導(dǎo)：

根據(jù)________號文件：，本人于________年____月至________年____月在________大學(xué)完成了________________學(xué)位培養(yǎng)計劃，成績合格，被授予________碩士學(xué)位。

在學(xué)習(xí)期間，本人學(xué)習(xí)費用共計1.4萬元，據(jù)文件精神，學(xué)習(xí)費用按6：2：2的比例，分別有同級財政、學(xué)員所在單位、學(xué)員個人承擔(dān)。特申請由市財政承擔(dān)學(xué)費的60%，計人民幣捌仟肆佰元整（8400元），我學(xué)校承擔(dān)費用的20%，計人民幣貳仟捌佰元整（2800元），請領(lǐng)導(dǎo)批示。

特此申請。

申請人：_____。

________年____月____日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十四

第一步、申請。醫(yī)療救助對象因患大病的醫(yī)療救助，由申請人(戶主)向戶口所在地的村(居)委會提出書面申請，填寫申請表，如實提供醫(yī)療診斷書、醫(yī)療已報銷費用憑證、實施救助憑證、病史材料、五保證、(低保證、優(yōu)撫證)等原件及復(fù)印件，經(jīng)村(居)民代表會議評議同意后報鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核;分散供養(yǎng)和集中供養(yǎng)的五保戶，由所在地的行政村或敬老院直接向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府申請。救助對象一般在合作醫(yī)療應(yīng)報銷費用后的1個月內(nèi)提出申請。

第二步、審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對村(居)委會上報的申請表和有關(guān)材料進行逐項審核，通過入戶調(diào)查、鄰里訪問等方式對申請人的醫(yī)療支出和家庭經(jīng)濟狀況等有關(guān)材料進行核實，對符合醫(yī)療救助條件的上報市民政局審批。

第三步、審批。市民政局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報的有關(guān)材料進行復(fù)審核實，并及時簽署審批意見。對符合醫(yī)療救助條件的家庭批準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助;對不符合享受醫(yī)療救助條件的，書面通知申請人，并說明理由。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，家住(你的情況)。因家庭(說你的困難)，已于xx年xx月被批準(zhǔn)為低保戶。

幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應(yīng)的治療，而我(寫寫你對你的家庭的'重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭的后果等困難)，特向國家申請醫(yī)療救助金。

申請人：

申請日期：

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十六

您好！

我叫xxx，是本村xx組農(nóng)民。在春節(jié)即將到來之際，我向組織提出申請，請求組織給予一定大病醫(yī)療救助。

本來，我一家生活還過得下去，我一直未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊情況，家境確實不好：一是我女兒今年考上了外省大學(xué)，為了湊足大學(xué)所需昂貴學(xué)費、住宿費、生活費等費用，我家不僅用光了所有積蓄，還借了部分債;二是我八十多歲老父親因腦血栓住醫(yī)院治療，又用了不少錢。這樣一來，我家日子就過得非常困難。因此，我特向組織提出申請，請組織考察，酌情補助。

我決心好好勞動，盡快改變家庭困境，以減輕組織上壓力和感謝組織上關(guān)懷。

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十七

縣民政局：

我叫xxx，今年62歲，身份證號碼為xxxxxxxxxxxxxxx。系我縣陳xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

我于xxxx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫(yī)療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬多。對于一個農(nóng)村家庭來說，這無疑是一個天文數(shù)字。

我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。

我保證上述情況完全真實，無任何虛假，如情況不實，自愿承擔(dān)全部責(zé)任，如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金，并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。

申請人：xxx。

xxxx年x月x日。

大病醫(yī)療救助申請書格式篇十八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我xxx，男，住長塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。

20xx年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費用四萬余元。

因我年老體邁，無家庭經(jīng)濟收入，兩個兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實在無力承擔(dān)本次住院的.巨額醫(yī)療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞于病上加霜。因此向民政部門申請大病醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。

謝謝!

此致

敬禮!

申請人：

xx年xx月xx日。

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