總結(jié)是一種能力，它幫我們記錄生活中的點(diǎn)滴，提煉經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷進(jìn)步。怎樣制定合理的目標(biāo)并達(dá)成它們？請注意，以下內(nèi)容是對過去一段時(shí)間工作和學(xué)習(xí)的總結(jié)，希望能夠給大家一些啟示。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我于20__年2月參加工作至今已半年，經(jīng)過這半年的努力工作和學(xué)習(xí)，我獲益良多。在思想上，積極要求上進(jìn)，熱愛學(xué)校，在工作上，我努力工作，擔(dān)任了藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院本、?？茖W(xué)生。這七門課的教學(xué)工作。這半年以來，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心幫助下，我成功的實(shí)現(xiàn)了由學(xué)生到老師的轉(zhuǎn)變，工作和教學(xué)能力有所增強(qiáng)，思想認(rèn)識(shí)也有了極大的提高，現(xiàn)在特向領(lǐng)導(dǎo)提出轉(zhuǎn)正申請，并對我半年來的情況作以下匯報(bào)：
一、教育教學(xué)方面：
剛走上講臺(tái)的我，深知自己在教學(xué)上需要學(xué)習(xí)的地方有很多，因此我經(jīng)常聆聽其他老師的教課，從中學(xué)習(xí)別人的長處，課后與老師交流心得體會(huì)，領(lǐng)悟教學(xué)的藝術(shù)。為了上好每一節(jié)課，我認(rèn)真分析教材，上網(wǎng)查找資料，根據(jù)教材的特點(diǎn)和學(xué)生的實(shí)際情況設(shè)計(jì)好每一堂課。始終堅(jiān)持做到：潛心教學(xué)，上好每一堂課;關(guān)愛學(xué)生，注重學(xué)法指導(dǎo);刻苦鉆研，注重課堂效率;勤于輔導(dǎo)，注重練習(xí)鞏固。
二、政治思想方面：
作為一名黨員，在思想上嚴(yán)于律己，熱愛教育事業(yè)，全面貫徹黨的教育方針，時(shí)刻以一個(gè)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，鞭策自己。我積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)政治學(xué)習(xí)活動(dòng)。入職以來，我服從學(xué)校的工作安排，配合領(lǐng)導(dǎo)和老師們做好校內(nèi)外的各項(xiàng)工作。我相信在以后的工作和學(xué)習(xí)中，在領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助下，我會(huì)通過自己的努力，克服缺點(diǎn)，爭取取得更大的進(jìn)步。
三、其他方面：
我積極參加學(xué)校舉辦的各項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，不放過任何一次學(xué)習(xí)、提高的機(jī)會(huì)。我在做好各項(xiàng)教育教學(xué)工作的同時(shí)，嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度，按時(shí)上下班，不遲到、不早退，入職以來沒有事假和病假。鑒于以上我的表現(xiàn)，向?qū)W校提出轉(zhuǎn)正申請，望批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇二
尊敬的趙叔叔：
您好!
我很遺憾的向您提出辭職。
來到您的設(shè)備廠已經(jīng)整整十二年了，在這里很感謝您的特殊關(guān)照，是您讓我在本單位停產(chǎn)放假后又踏進(jìn)您的企業(yè)，工作了這么多年，充分發(fā)揮了我特長。感謝您對我的一直信任。我在這衷心地對您說聲：謝謝!
辭職原因：
一、我已經(jīng)意識(shí)到由于您企業(yè)的不斷發(fā)展與壯大，我做兼職會(huì)計(jì)已經(jīng)不能勝任企業(yè)的任職要求，您需要一名專職會(huì)計(jì)人員，這對企業(yè)的發(fā)展有好處。
二、我媽媽的身體近期不太好，年前年后住院兩次，現(xiàn)在她的身邊不能離人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍棄心愛的工作前去照顧她老人家。
主要是第二條的原因，我就要離開我的工作崗位，真的很舍不得。舍不得您這樣的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。雖然離開了設(shè)備廠，如果有什么事情需要我?guī)兔?，我?huì)全力以赴。
沒有辦法了，只好向您提出辭呈，希望您給予批準(zhǔn)，謝謝!
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇三
一般沒什么影響。但是新注冊公司名稱3年內(nèi)不能與舊公司有重復(fù)的，除非你用另一個(gè)名稱，否則注銷后舊公司名稱3年內(nèi)不能注冊的。
舊公司注銷了國稅后，地稅也要注銷。
營業(yè)執(zhí)照也要辦理注銷，若你不辦理工商年檢，過期就由工商局把你營業(yè)執(zhí)照吊銷了。
《企業(yè)名稱登記管理實(shí)施辦法》第三十一條企業(yè)名稱有下列情形之一的，不予核準(zhǔn)：
(三)與其他企業(yè)變更名稱未滿1年的原名稱相同;。
(四)與注銷登記或者被吊銷營業(yè)執(zhí)照未滿3年的企業(yè)名稱相同;。
(五)其他違反法律、行政法規(guī)的。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇四
鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。()。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我因?yàn)樽约旱囊恍┰虿荒芾^續(xù)的留在公司工作，所以現(xiàn)在向您提出辭職，希望您能夠同意。在公司工作的這段時(shí)間我學(xué)習(xí)到了很多的東西，很高興我能夠來到公司工作這么一段時(shí)間，讓我成長了很多，也進(jìn)步了很多。我心中是非常的感謝您的，若是沒有您的話我想我是不可能會(huì)學(xué)習(xí)到這么多的工作技能的。但很抱歉因?yàn)槲易约旱囊恍┰蛭覠o法繼續(xù)的留在公司工作，希望我的辭職不會(huì)給您的工作帶來一些影響。
我想要辭職其實(shí)是覺得自己并不是很適合這一份工作，在工作的這段時(shí)間中我漸漸的意識(shí)到自己是并不適合做這一個(gè)工作的，我一直都有在努力的想要做好自己的工作，但一直以來我的進(jìn)步都是比較的小的，雖然跟我剛剛進(jìn)入公司的時(shí)候相比我是進(jìn)步了很多的，但還是沒有達(dá)到我對自己的要求的。在工作的這段時(shí)間中我一直都感覺到非常的焦慮，因?yàn)槲乙恢弊龅牟皇呛芎?。我覺得自己現(xiàn)在的這個(gè)狀態(tài)也是沒有辦法再繼續(xù)的工作下去的，所以我選擇了辭職。
在這段時(shí)間中我是出現(xiàn)了比較多的錯(cuò)誤的，我自己是很清楚的，也因?yàn)樽约悍傅腻e(cuò)誤被罵了很多次。其實(shí)我是有一點(diǎn)受不了的，雖然我知道做錯(cuò)了挨罵是肯定的，但越是這樣我就越著急想要做好，就越做不好。所以在思考了很久之后我覺得自己還是辭職比較好，這樣的一個(gè)狀態(tài)對我自己也是不利的，我想若是自己長期處在這樣的一個(gè)壓力之下我是肯定會(huì)做不好工作的，自己的心理狀態(tài)也會(huì)有一些變化?？赡茉谀磥砦业倪@個(gè)辭職理由很匪夷所思，但我確實(shí)是不想繼續(xù)在公司工作下去了的，希望您能夠理解我做出的這個(gè)決定。
在剛剛進(jìn)入公司的時(shí)候我是很熱情的對待自己的工作的，但是現(xiàn)在不管是狀態(tài)還是對待工作的態(tài)度我都是發(fā)生了改變的，所以我確實(shí)是不想繼續(xù)工作下去了的，還好我現(xiàn)在還是處在試用期，辭職沒有那么的麻煩，也不會(huì)給您的工作還有公司帶來很大的影響。我并不覺得自己在公司工作的這段時(shí)間是浪費(fèi)了的，至少我是學(xué)到了東西的，對我來說已經(jīng)足夠了。很感謝這段時(shí)間您對我的照顧，也很感謝一直以來您對我的包容，祝愿您的工作順利，身體健康。
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇六
申請人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人。
委托代理人***，男，該院**科科長，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請人委托代理人**，被申請人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明：(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個(gè)簡短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請人承擔(dān)。
二、被申請人一次性補(bǔ)償申請人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）。
三、申請人自愿放棄其它請求事項(xiàng)，雙方無其它爭議。
四、本調(diào)解書生效后，申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結(jié)，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：
調(diào)解員：簽名：
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇七
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過：
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇八
鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市___年度職工平均工資：____元。
____市___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇九
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
_______市_______年度職工平均工資：___________元。
_______市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法。
_____________________。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的'全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______________乙方_____________。
代表：_______________代表:______________。
日期：______________日期：______________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________乙方（或授權(quán)代理人）：__________。
日期：__________日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十一
患者基本情況：
姓名：_______。
性別：_______。
年齡：_______。
住址：_______。
住院號(hào)：_______。
經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
______________。
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的'一切權(quán)利。
四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
________年______月____日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十二
鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項(xiàng)。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________。
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十三
(治療經(jīng)過描述)
x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經(jīng)過治療，導(dǎo)致?lián)p害后果，甲方認(rèn)為乙方存在治療不當(dāng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;
二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;
四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;
四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十四
被申請人名稱：xx市xx紡織有限責(zé)任公司法定代表人：x委托代理人：黃x爭議的主要事實(shí)：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價(jià)款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗(yàn)收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的.棉紗經(jīng)被申請方驗(yàn)貨后，以其中價(jià)值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，xx市xx紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：被申請方代理人：調(diào)解員署名：
20xx年10月19日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十五
乙方：
父親：______，身份證號(hào)碼：____________。
妻子：______，身份證號(hào)碼：____________。
女兒：______，身份證號(hào)碼：____________。
長子：______，身份證號(hào)碼：____________。
次子：______，身份證號(hào)碼：____________。
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：
一、喪葬補(bǔ)助金。
喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=22360(×縣標(biāo)準(zhǔn))/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計(jì)11180元。
二、一次性工亡補(bǔ)助金。
一次性工亡補(bǔ)助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=1717520=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)343500元。
三、供養(yǎng)親屬撫恤金。
供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資30%。
參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。
死者女兒最多能賠20xx年，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=175030%1220=126000元。父親的撫恤金=17500.3125=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元。
四、其他費(fèi)用。
在上述款項(xiàng)的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補(bǔ)償乙方77820元。
五、上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)幣590000元(大寫：伍拾玖萬元整)。除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
六、甲方一旦賠償了上述款項(xiàng)，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。
供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20xx年歸甲方所有，20xx年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。
乙方及其近親屬應(yīng)無條件的協(xié)助甲方向工傷保險(xiǎn)基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)并賠償甲方可能因此遭受的`損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時(shí)間喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用，共計(jì)432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起5個(gè)工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無條件返還給甲方。
供養(yǎng)女兒的撫恤金計(jì)126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日(自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日)起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)父親的撫恤金計(jì)31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日(自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日)起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
九、違約責(zé)任。
9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方幣50000元(大寫：伍萬元整)作為違約金。
9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、律師費(fèi)等。
十、其他。
10.1乙方永久性的授權(quán)為代理人，全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項(xiàng)下的各項(xiàng)金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項(xiàng)下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項(xiàng)義務(wù)。
10.2調(diào)解單位主持了整個(gè)調(diào)解過程，并見證了整個(gè)工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償協(xié)議的，整個(gè)過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)當(dāng)向甲方所在地訴訟解決。
10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方(蓋章)：______有限公司。
乙方：
父親：________妻子：________。
授權(quán)代表：
女兒：________長子：________次子：________。
調(diào)解單位(蓋章)：____縣____鎮(zhèn)調(diào)解委員會(huì)。
授權(quán)代表：________。
簽訂時(shí)間：____年____月____日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書篇十六
乙方：______(患者或其家屬)。
鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資：元。
______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元。
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法。
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：______。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的'全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
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