學(xué)習(xí)成績(jī)單是評(píng)判學(xué)生能力的一種方式，但它能否真實(shí)反映一個(gè)學(xué)生的綜合能力？提高寫作表達(dá)的技巧。生活中沒有永遠(yuǎn)的不變，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)適應(yīng)變化，保持積極的心態(tài)。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇一
單位地址郵編。
聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)。
參保代碼單位性質(zhì)。
行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別事故類型。
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話。
家庭住址郵編。
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時(shí)間年月日。
勞動(dòng)保障卡號(hào)工種。
身份證號(hào)。
甘肅省勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制。
填報(bào)要求。
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場(chǎng)證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。
二、勞動(dòng)關(guān)系合同書或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書。未簽訂《勞動(dòng)合同書》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當(dāng)事人無(wú)法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門就用人單位不與職工簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請(qǐng)，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(職業(yè)病診斷鑒定書)。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門診治療出具的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)處章”。
四、申請(qǐng)因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門的死亡證明、戶口注銷登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門制作的《交通事故認(rèn)定書》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與職工住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對(duì)方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會(huì)議、調(diào)研、座談會(huì)等通知);(四)職工為維護(hù)國(guó)家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的認(rèn)定或結(jié)論意見;(五)診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門的證明或者人民法院宣告死亡的判決書;(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門出具有關(guān)法律文書等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、申請(qǐng)人委托代理人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書和代理人的身份證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書等證明材料。
七、寫清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)(場(chǎng)所)、當(dāng)時(shí)所從事工作簡(jiǎn)述、受傷原因，在場(chǎng)有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對(duì)照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。
八、申請(qǐng)時(shí)，用鋼筆、簽字筆填寫，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫，填寫后不得復(fù)印。同時(shí)必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對(duì)(復(fù)印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請(qǐng)人按工傷認(rèn)定申請(qǐng)證據(jù)、材料清單要求填寫簽字后提交。
用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)調(diào)查：
用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過簡(jiǎn)述(不超過50個(gè)文字)：
勞動(dòng)關(guān)系及承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位簽章：年月日。
注：此頁(yè)由用人單位填寫。
受傷職工對(duì)事故經(jīng)過的自訴：
傷(亡)職工身份證復(fù)印件粘貼處。
復(fù)
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的.關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：中國(guó)××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：行長(zhǎng)。
委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。
委托代理人：××，中國(guó)××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號(hào)，負(fù)責(zé)人：××，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)），向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人計(jì)劃財(cái)會(huì)部員工××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請(qǐng)人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下：
××受申請(qǐng)人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排，包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請(qǐng)人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無(wú)疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排，包括吃、住、行等，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害，不應(yīng)該排除在工作范圍之外?！痢僚c同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn)，應(yīng)為工作原因。被申請(qǐng)人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件，是不恰當(dāng)?shù)??！豆ｋU(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的?！痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
此致
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年x月x日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇四
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的`經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：xx。
xxxx年xx月xx日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇五
用人單位：______________。
職業(yè)/工種/工作崗位：______________。
事故時(shí)間：________________年____月____日。
事故地點(diǎn)：______________。
診斷時(shí)間：________________年____月____日。
受傷害部位/職業(yè)病名稱：______________。
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
_____受到的.事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
__年____月____日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇六
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
妥否，請(qǐng)批復(fù)!
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇七
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇八
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
__年____月____日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****。
用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?/p>
單位聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某(按手印)。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十
用人單位意見：_________________同意作為本單位經(jīng)辦人辦理(職工名字)的工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等有關(guān)事項(xiàng)。
用人單位：_________________(蓋章)。
____年____月____日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。
被申請(qǐng)單位：××公司，地址：法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔(dān)任工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請(qǐng)人(簽字)：
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人：xx縣中板廠，住所地：xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人：xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定；
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由：
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
（一）并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時(shí)間是不確定的，開機(jī)才能開工，開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間，不開機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí)，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī)，并未開工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時(shí)間受傷。
（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的。
（三）受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天，根本就不會(huì)操作旋切機(jī)，申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī)，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值，反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
2、開機(jī)主觀上不是為了工作。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長(zhǎng)不開機(jī)時(shí)，生產(chǎn)組根本無(wú)法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機(jī)的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開機(jī)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法，沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。
（一）被申請(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。
（二）被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查，甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系，直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書，申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序，被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。
（三）被申請(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。
綜上所述，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會(huì)是自己的過錯(cuò)造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。
此致
xx縣人民政府。
申請(qǐng)人：xx縣中板廠。
二oxx年月日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十三
勞動(dòng)者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請(qǐng)延期。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門書寫。最好不要延期，直接申請(qǐng)，會(huì)省去好多不必要的麻煩。
法律規(guī)定在一年里申請(qǐng)工傷認(rèn)定，特殊情況可以延期，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門法律法規(guī)。
(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
(2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料；
(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
（三）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
（四）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
綜上所述，當(dāng)勞動(dòng)者錯(cuò)過了工傷認(rèn)定時(shí)效時(shí)，要想相關(guān)部門提出延期申請(qǐng)。同時(shí)，向所在單位提交相關(guān)材料，證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個(gè)過程會(huì)有些許麻煩，因此，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時(shí)效內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng)，避免不必要的麻煩。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××年××月××日。
申請(qǐng)人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人：任職務(wù)。
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。
申請(qǐng)人(簽字)：
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十五
身份證號(hào)碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手印）。
20xx年1月15日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十六
依法調(diào)查認(rèn)定申請(qǐng)人aa為工傷，并責(zé)令被申請(qǐng)人先予支付申請(qǐng)人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)及理由。
申請(qǐng)人于2007年3月24正式受聘于被申請(qǐng)人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許，當(dāng)申請(qǐng)人在工地?cái)U(kuò)炮過程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸，導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請(qǐng)人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療，申請(qǐng)人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。
綜上，為依法維護(hù)申請(qǐng)人勞動(dòng)者的合法權(quán)益，現(xiàn)請(qǐng)求貴勞動(dòng)部門予以立案調(diào)查，并依法對(duì)申請(qǐng)人作出工傷認(rèn)定為感。
此致
xx勞動(dòng)局。
申請(qǐng)人：aa。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十七
申請(qǐng)人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：住址：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人：
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十八
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇十九
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：xxx。
20xx年xx月xx日。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二十
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年月日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二十一
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年**月**日
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二十二
你好，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請(qǐng)書怎么寫這個(gè)問題，回答如下：
申請(qǐng)人：_________________名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是某公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在什么時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是……公司職工，年、月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在年、月、日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二十三
*公司：
系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人**年*月*日。
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