隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，報(bào)告使用的頻率越來越高，報(bào)告具有語言陳述性的特點(diǎn)。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的報(bào)告嗎？下面是小編帶來的優(yōu)秀報(bào)告范文，希望大家能夠喜歡!
屋頂起火事故調(diào)查報(bào)告怎么寫篇一
大學(xué)是一個(gè)城市的人文標(biāo)桿，大學(xué)校園環(huán)境也應(yīng)是一個(gè)城市的環(huán)境標(biāo)桿。同時(shí)大學(xué)校園環(huán)境還是大學(xué)賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。大學(xué)校園環(huán)境由學(xué)校的內(nèi)部環(huán)境和校園的周邊環(huán)境組成。在高校發(fā)展過程中，學(xué)校的內(nèi)部環(huán)境可以通過自身努力，進(jìn)行建設(shè)和美化，但是學(xué)校的周邊環(huán)境就不在高校決策者和管理者控制范圍內(nèi)了，它受到諸多方面的影響，它的現(xiàn)狀也深刻的影響著學(xué)校的發(fā)展和辦學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，調(diào)研高校周邊的環(huán)境現(xiàn)狀以及分析校園周邊環(huán)境，為相關(guān)部門提供治理和規(guī)范建議，對優(yōu)化高校周邊環(huán)境，促進(jìn)大學(xué)生健康成長起到了積極的作用。
近年來，校園周邊環(huán)境成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，其反映了社會(huì)對學(xué)生成長的重視，也折射出校園周邊環(huán)境客觀存在著不同忽視的問題。
調(diào)研地的選擇及說明
選擇石家莊市高校區(qū)作為調(diào)查地點(diǎn)，一是高校區(qū)的大學(xué)比較集中，問題也相對典型和突出;二是大學(xué)生本身在高校區(qū)受教育，對高校區(qū)的情況比較了解，便于大學(xué)生進(jìn)行調(diào)研活動(dòng)。
本調(diào)研選取西南高校區(qū)作為調(diào)查對象，一是本校即在西南高校區(qū)，對周邊環(huán)境比較熟悉;二是西南高校區(qū)內(nèi)高校布局集中，數(shù)量多、規(guī)模大，發(fā)展較為成熟，在石家莊高校區(qū)中具有典型性。
石家莊市西南高校區(qū)位于石家莊市區(qū)西南地區(qū)，歸屬橋西區(qū)。高校區(qū)以紅旗大街為中心線向兩邊輻射，北達(dá)槐安路附近，南到紅旗大街最南端，是河北省內(nèi)高校聚集區(qū)之一。由于這里聚集了河北省本地眾多高校，且位于市區(qū)西南，故名西南高校區(qū)。石家莊市西南高校區(qū)教育資源十分豐富，這里有河北省內(nèi)眾多的高校。包括河北師范大學(xué)匯華學(xué)院、河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院、河北外國語學(xué)院、河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院、河北科技大學(xué)長安學(xué)院、河北工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院、河北交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院、石家莊城市職業(yè)學(xué)院、河北師范大學(xué)民族學(xué)院、河北勞動(dòng)關(guān)系職業(yè)學(xué)院、石家莊科技信息職業(yè)學(xué)院、河北公安警察職業(yè)學(xué)院、石家莊工商職業(yè)學(xué)院、石家莊人民醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校、石家莊女子學(xué)院、河北文理學(xué)院、河北稅務(wù)學(xué)校。此外，還有石家莊紅旗職業(yè)中專學(xué)校、河北工運(yùn)學(xué)校、石家莊銀星電焊培訓(xùn)學(xué)校、新華電腦學(xué)校等中專學(xué)校，以及數(shù)量眾多的美術(shù)、音樂等藝術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。這些高校中人數(shù)過萬的大學(xué)即有六所，整個(gè)高校區(qū)大學(xué)生人數(shù)在十萬左右。
隨著高校辦學(xué)規(guī)模的擴(kuò)大，學(xué)生人數(shù)大量增加，公共交通網(wǎng)不斷完善，吸引了大量生活住宅區(qū)的興建。通過幾年發(fā)展，西南高校區(qū)的生活配套設(shè)施日益發(fā)展完善，購物、醫(yī)療、商業(yè)、交通、教育等逐漸發(fā)展成熟，西南高校區(qū)已成為石家莊市區(qū)較為繁華的區(qū)域之一。但高校區(qū)因其特殊性而不同于一般社區(qū)，因?yàn)檫@里有數(shù)量巨大的大學(xué)生群體，大部分學(xué)生遠(yuǎn)離家庭，在校園、宿舍集體環(huán)境中，生活獨(dú)立，正處在成長的關(guān)鍵期，加之現(xiàn)在大學(xué)多為開放式校園，校園與周邊環(huán)境融為一體，學(xué)校周邊環(huán)境在大學(xué)生的成長生活中發(fā)揮著重大的影響。高校區(qū)區(qū)作為大學(xué)集中的區(qū)域，整體高校區(qū)區(qū)域環(huán)境在大學(xué)生的成長生活中發(fā)揮更加重要的作用。通過對石家莊西南高校區(qū)的調(diào)查研究，主要發(fā)現(xiàn)了一下一些突出問題。
交通安全問題。
隨著高校區(qū)的發(fā)展成熟，生活住宅區(qū)大量興建，人口逐漸增多，首先凸顯出來的即是交通安全問題。首先是高校周圍分布著較多的公交站點(diǎn)，尤其是在學(xué)校門口處，在公交站點(diǎn)附近公交、出租停靠多，對學(xué)生的出行安全有較大影響。部分學(xué)校，尤其是地處中心地區(qū)或繁華地段的學(xué)校，早晚高峰或放周假時(shí)公交站前后常常排起公交車長龍，出租車、私家車夾雜其中，造成道路擁堵、人車混雜，極易發(fā)生交通事故。比如在紅旗南二環(huán)口有兩所超萬人的高校，校園三面均有眾多公交?？空?，僅紅旗大街站即有14、15、46、78等九趟公交車在此停靠。在紅旗大街匯豐路口，是五所高校匯集的十字路口，有46、47、70、107等九趟公交車。再如友誼大街交通學(xué)院站是三岔路口所在地，交通繁忙，也有14、78、93等七趟公交在此?？俊Ｆ浯?，校園外圍隨意擺攤設(shè)點(diǎn)，占據(jù)了人行道和路面，影響了人流車流的正常順利通行，堵塞交通，嚴(yán)重危及外出師生的生命安全。再次，道路規(guī)劃和施工也對學(xué)生安全出行造成一定影響。以紅旗南二環(huán)口為例，二環(huán)為快速通行主路，此處南北分別有兩個(gè)上橋口兩個(gè)下橋口，汽車行駛速度較快，加之車流量大，四周公交站多，極易在此造成擁堵。西南高校區(qū)高校布局即以此為中心向外輻射，路口四周附分布著八九所高校，學(xué)生出行通過此處時(shí)往往穿梭于車流之間，有嚴(yán)重的安全隱患。
學(xué)生飲食衛(wèi)生問題。
高校周邊存在有大量流動(dòng)小吃攤，因此帶來的食品安全、交通安全及環(huán)境問題已成為高校周邊一個(gè)久治不愈的頑癥。校外流動(dòng)小吃攤往往占據(jù)了校門口兩側(cè)人行道的大部分空間，當(dāng)早晚高峰到來的時(shí)候，學(xué)生三五成群集中購買校外小吃，造成交通擁堵，帶來安全隱患。更重要的是，這類攤點(diǎn)無證無照、無固定營業(yè)場所，他們出售的飲食質(zhì)量無保證，有些攤點(diǎn)出售的零售大多是三無產(chǎn)品，為了爭搶生意，有的甚至從店內(nèi)做到店外，流動(dòng)攤點(diǎn)在過往車輛飛揚(yáng)的灰塵中，在缺乏衛(wèi)生消毒設(shè)施的條件下，以低廉的價(jià)格吸引眾多學(xué)生就餐，而食后常會(huì)引起嘔吐、腹瀉、急性腸胃炎等中毒現(xiàn)象。
營業(yè)性網(wǎng)吧及低俗文化、娛樂場所對大學(xué)生危害不容忽視。
大學(xué)生多為遠(yuǎn)離家庭的獨(dú)立生活，容易受到周圍環(huán)境的影響。高校的開放式管理一定程度上密切了校園周圍環(huán)境和大學(xué)生群體的關(guān)系。現(xiàn)在高校周圍聚集著大量營業(yè)性網(wǎng)吧、歌廳及低俗文化、娛樂場所，吸引著一部分學(xué)生頻頻出入徹夜不歸，特別是在晚上和周末，學(xué)生結(jié)伴出入網(wǎng)吧、歌廳漸成一種風(fēng)氣。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，紅旗大街南二環(huán)路口南北3公里東西1.5公里的范圍內(nèi)分布著40余所網(wǎng)吧，13所ktv，3所娛樂會(huì)所，還有幾所其它游戲電玩、娛樂等場所。以網(wǎng)吧為例，一般高校周外五百米內(nèi)都有數(shù)所大型網(wǎng)吧，以其自由性大，娛樂性強(qiáng)，花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，日益成為大學(xué)生主要休閑場所，每逢周末網(wǎng)吧都會(huì)爆滿，主要消遣內(nèi)容是聊天、游戲、電影等。網(wǎng)吧內(nèi)往往燈光昏暗，密封性強(qiáng)，聲音嘈雜，社會(huì)閑散人員較多，吸煙上網(wǎng)的較多，其衛(wèi)生、安全隱患令人堪憂。
這些場所不僅浪費(fèi)了學(xué)生寶貴的時(shí)間和金錢，還刺激著學(xué)生進(jìn)行無節(jié)制的高消費(fèi)，暴力、金錢、色情、享樂主義、拜金主義等消極、頹廢的內(nèi)容被大量渲染，嚴(yán)重腐蝕著學(xué)生的靈魂，扭曲著學(xué)生的人生觀、價(jià)值觀，導(dǎo)致道德人格標(biāo)準(zhǔn)的偏移，出現(xiàn)不道德的行為。
校外文化場所：盜版猖獗，層次不高，品味斷檔。
現(xiàn)在高校大多具有優(yōu)美的校園環(huán)境，文化象征性的景觀建設(shè)以及藏書豐富的圖書館，為學(xué)生提供了濃郁的文化氛圍。高校區(qū)作為高校匯集的地方，應(yīng)當(dāng)是匯集高校文化之長，形成優(yōu)勢文化產(chǎn)業(yè)，培育濃厚人文特色，打造文化氛圍濃厚的區(qū)域環(huán)境，為學(xué)生提供豐富多彩的文化生活。
通過調(diào)查高校區(qū)的文化環(huán)境，大都達(dá)不到與大學(xué)相匹配的程度，主要是占絕大多數(shù)的服務(wù)餐飲類經(jīng)營項(xiàng)目，而具有人文陶冶、提高大學(xué)生精神風(fēng)貌的的書店、茶餐廳、文化館卻相對缺乏。以書店為例，整個(gè)高校區(qū)除西北方向有大型圖書批發(fā)市場外，只有三所小書店。書籍多為英語、計(jì)算機(jī)類過級考試和考研書籍，還有大量暴力、色情書籍，而且多是盜版書籍，內(nèi)容不豐富，層次不高，品味斷檔。高校區(qū)現(xiàn)有大型文化場所一處，即古韻文化廣場，含有古玩城、古韻家具城、古韻書畫城，其它另有君子蘭茶餐廳一所。
我們可以發(fā)現(xiàn)，高校區(qū)的文化環(huán)境多為網(wǎng)吧、ktv等娛樂場所，書店較少，且多為層次不高的書籍。這些不文明的文化場所不但不能夠引導(dǎo)學(xué)生心靈走向，讓學(xué)生從中汲取知識和力量，反而導(dǎo)致學(xué)生形成不健康的閱讀習(xí)慣，從而影響學(xué)生的是非觀念和價(jià)值取向。
校外出租屋內(nèi)成為事故多發(fā)地，導(dǎo)致學(xué)生紀(jì)律散漫，道德失范。
通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高教區(qū)內(nèi)紅旗大街沿線即有三十家正規(guī)經(jīng)營的賓館旅店，整個(gè)高教區(qū)內(nèi)更是多達(dá)八九十家。而高校周邊更多的是一些小區(qū)或違章建筑內(nèi)大量存在的廉價(jià)日租房、月租房。這些日租房大多屬于無證非法經(jīng)營，而且存在治安、消防、衛(wèi)生、安全等方面的多重隱患。小區(qū)內(nèi)的日租房多為民房改建，分為小單間，擺放著簡單的家具。在入住時(shí)一般不會(huì)被詢問，也無需出示身份證，這就為大學(xué)生擺脫校紀(jì)校規(guī)，特別是為情侶自由出入提供了方便。這些日租房經(jīng)營者為經(jīng)濟(jì)利益，忽略治安問題，入住學(xué)生的人身、財(cái)產(chǎn)安全沒有保障，原有建筑格局被人為分割，未經(jīng)消防審驗(yàn)，存在極大的安全隱患。同時(shí)，日租房的大量涌現(xiàn)對學(xué)生正常和健康生活帶來不小的負(fù)面影響，為他們曠課、沉湎游戲、聚眾賭博、滋擾生事等惡習(xí)的養(yǎng)成提供了環(huán)境，是大學(xué)生傷害事故的多發(fā)地。
總結(jié)：
高校區(qū)作為高校匯集的場所，應(yīng)當(dāng)是集教育、文化、休閑、娛樂、生活于一體的綜合性工程，為學(xué)生提供成長、生活、學(xué)習(xí)、相互交流的良好空間。但通過調(diào)查石家莊西南高校區(qū)的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)以上幾個(gè)問題。要解決這些問題應(yīng)該是有關(guān)方面聯(lián)動(dòng)，實(shí)行綜合治理。學(xué)校周邊環(huán)境的管理涉及教育、公安、交通、工商、城管、文化、衛(wèi)生等十多個(gè)單位和部門，必須多加協(xié)調(diào)，綜合治理，實(shí)行各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
具體來說我們認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面入手：
第在各高校內(nèi)加強(qiáng)出行、飲食方面的安全教育，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)交通法規(guī)，學(xué)會(huì)維護(hù)自身的權(quán)益。增強(qiáng)自律意識，自覺抵制不良文化的侵蝕，牢固樹立真確的人生觀、價(jià)值觀。
第學(xué)校應(yīng)積極配合政府相關(guān)部門工作，定期開展師生問卷調(diào)查，召開座談會(huì)，了解校外情況。
第相關(guān)責(zé)任部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，制定解決措施，明確責(zé)任部門，并接受市民和師生的監(jiān)督。如交通部門合理規(guī)劃高校區(qū)的交通路線，在交通繁忙的路段增設(shè)安全警示牌;衛(wèi)生部門全面調(diào)查校外流動(dòng)小吃攤的衛(wèi)生狀況，嚴(yán)禁不法經(jīng)營者的非法活動(dòng);教育、文化部門整頓高校區(qū)文化產(chǎn)業(yè)，聯(lián)合消防、工商部門整頓網(wǎng)吧、ktv等娛樂場所，重點(diǎn)扶持書畫、古玩等高尚文化場所的合理經(jīng)營，營造濃厚的文化氛圍。
屋頂起火事故調(diào)查報(bào)告怎么寫篇二
20xx年5月25日19時(shí)30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責(zé)任，全面排查各方面的安全隱患，堅(jiān)決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達(dá)貫徹落實(shí)黨中央和國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，指導(dǎo)地方做好事故救援和善后處理等工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會(huì)、河南省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(組織機(jī)構(gòu)代碼：06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護(hù)工14人、其他人員4人)?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。
2.資質(zhì)情況。康樂園老年公寓于20xx年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書》(福機(jī)證字第4104230002號)，有效期限至20xx年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。
20xx年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
20xx年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編號)，有效期限至20xx年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建筑情況。
1.公寓整體布局?？禈穲@老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個(gè)(東西向單排建筑)，半自理區(qū)1個(gè)、自理區(qū)2個(gè)(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。
2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，20xx年2月建設(shè)，當(dāng)年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個(gè)區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間)，其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。
起火建筑設(shè)有4個(gè)安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個(gè)，南北向走廊兩端各設(shè)一個(gè)，均可直通室外。
(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料)，內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍(lán)內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個(gè)回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個(gè)回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風(fēng)機(jī)和電視機(jī)插座。每個(gè)房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。
建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。
(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個(gè)體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
5月25日19時(shí)30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進(jìn)屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時(shí)，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動(dòng)，無法快速自救，導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。
(二)單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。
不能自理區(qū)男護(hù)工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護(hù)工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報(bào)警。
(三)消防隊(duì)接警出動(dòng)、滅火救援及搜救情況。
19時(shí)34分04秒，魯山縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后，迅速調(diào)集大隊(duì)5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時(shí)45分消防車到達(dá)現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊(duì)指揮員及時(shí)通知轄區(qū)兩個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)2輛水罐消防車、14名隊(duì)員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場協(xié)助救援?，F(xiàn)場成立4個(gè)滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護(hù)救人，2個(gè)搜救組搜救被困人員。20時(shí)10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時(shí)指揮員向平頂山市消防支隊(duì)指揮中心報(bào)告火災(zāi)情況。20時(shí)20分明火被撲滅。截至5月26日6時(shí)10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細(xì)致搜救，在確認(rèn)搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。
(四)當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況。
火災(zāi)發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護(hù)車、14個(gè)醫(yī)療單位，出動(dòng)醫(yī)務(wù)人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報(bào)告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。
(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。
地方黨委、政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持社會(huì)穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應(yīng)吊頂內(nèi)，給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災(zāi)。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導(dǎo)致整體建筑短時(shí)間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動(dòng)能力，無法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運(yùn)營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。
(1)違法違規(guī)建設(shè)、運(yùn)營?？禈穲@老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審批、驗(yàn)收，使用無資質(zhì)施工隊(duì);違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(jgj122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。
(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應(yīng)急預(yù)案，沒有組織員工進(jìn)行應(yīng)急演練和消防安全培訓(xùn)教育;員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。20xx年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗(yàn)收報(bào)告和審查意見書原件的情況下，不嚴(yán)格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報(bào)送平頂山市民政局。20xx年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。
(2)平頂山市民政局違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置。20xx年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準(zhǔn)證書。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。20xx年以來組織開展的多次社會(huì)福利機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實(shí)，指導(dǎo)督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實(shí)法規(guī)政策不到位，指導(dǎo)下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準(zhǔn)康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管?！逗幽鲜∩鐣?huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔20xx〕1號)廢止后，未及時(shí)出臺養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人員比例要求，未及時(shí)落實(shí)《民政部關(guān)于貫徹落實(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法>和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法>的通知》(民函〔20xx〕222號)提出的“各地要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配比等方面提出細(xì)化、量化和具體可行的要求”?！逗幽鲜○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔20xx〕7號)施行后，沒有及時(shí)有效組織指導(dǎo)下級開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可工作。
3.地方公安消防部門落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實(shí)消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)要求，未準(zhǔn)確上報(bào)康樂園老年公寓相關(guān)信息，導(dǎo)致魯山縣公安消防大隊(duì)將應(yīng)定為二級消防安全重點(diǎn)單位管理的康樂園老年公寓錯(cuò)定為三級管理。沒有認(rèn)真履行消防日常監(jiān)管職責(zé)，沒有扎實(shí)開展針對養(yǎng)老院的消防安全專項(xiàng)整治活動(dòng)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊(duì)執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴(yán)格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，錯(cuò)將二級消防安全重點(diǎn)管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)不到位。二是對康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊(duì)從未對其進(jìn)行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn)，底數(shù)不清。三是消防安全專項(xiàng)治理行動(dòng)不扎實(shí)，沒有及時(shí)排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊(duì)和董周派出所消防安全工作指導(dǎo)督促不到位。一是對轄區(qū)內(nèi)針對養(yǎng)老院開展的消防安全專項(xiàng)治理工作督導(dǎo)不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊(duì)錯(cuò)誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。三是對董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導(dǎo)督促。
(4)平頂山市公安消防支隊(duì)指導(dǎo)下級開展工作、督促工作落實(shí)不到位。一是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊(duì)對康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯(cuò)誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實(shí)。平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》，但對如何申報(bào)、怎樣界定消防安全重點(diǎn)單位等級以及消防安全重點(diǎn)單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊(duì)與派出所、縣公安消防大隊(duì)之間如何無縫對接等要求。20xx年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項(xiàng)整治活動(dòng)目標(biāo)不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項(xiàng)行動(dòng)不力，指導(dǎo)檢查消防工作不實(shí)。一是對魯山縣公安局開展的針對養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作，指導(dǎo)督促不得力。二是對消防安全重點(diǎn)單位界定工作指導(dǎo)不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊(duì)開展的消防安全監(jiān)管工作疏于監(jiān)督檢查。
(6)河南省公安消防總隊(duì)對下級落實(shí)有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實(shí)不到位。對平頂山市公安消防支隊(duì)的消防監(jiān)管工作指導(dǎo)不力，落實(shí)公安部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)彩鋼板建筑消防安全監(jiān)督管理的通知》(公消〔20xx〕303號)、“九九”消防平安行動(dòng)、重大火災(zāi)隱患專項(xiàng)整治、清剿火患戰(zhàn)役等消防專項(xiàng)檢查工作督促落實(shí)不到位。
4.地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力，履行職責(zé)不到位。
(1)魯山縣國土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機(jī)構(gòu)，20xx年，琴臺國土資源所巡查發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓未經(jīng)批準(zhǔn)違法占用耕地1066平方米用于建設(shè)彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實(shí)執(zhí)行外，沒有依法采取有效措施繼續(xù)對非法占地行為予以糾正，導(dǎo)致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執(zhí)法監(jiān)督不到位的問題失察。
(2)魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實(shí)法規(guī)政策不實(shí)，督促指導(dǎo)執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)工作不到位。起火建筑自20xx年開工建設(shè)至事故發(fā)生，魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)未檢查并發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為。魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局作為執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)的管理部門，對其日常巡查不力、監(jiān)督不到位的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改，導(dǎo)致規(guī)劃區(qū)內(nèi)該違法建筑長期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。起火建筑于20xx年建設(shè)期間，城建監(jiān)察大隊(duì)從未發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為，查處違法建設(shè)工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城建監(jiān)察大隊(duì)的管理部門，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改下屬單位工作不力的問題。
5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實(shí)不到位。
(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實(shí)國家有關(guān)法規(guī)政策不到位，屬地監(jiān)管不力。對康樂園老年公寓的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監(jiān)管職責(zé)。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實(shí)國家有關(guān)法律法規(guī)不到位，未落實(shí)縣民政部門對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實(shí)國家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視，未能有效督促指導(dǎo)民政、公安、消防、國土、規(guī)劃、住建等部門嚴(yán)格履行有關(guān)職責(zé)，對相關(guān)部門執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正，消防安全專項(xiàng)治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導(dǎo)下級政府和有關(guān)部門貫徹落實(shí)國家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位，督促指導(dǎo)安全工作不力。在落實(shí)國家和河南省民政、公安消防專項(xiàng)檢查、工作部署方面不扎實(shí)，督促檢查不到位，對監(jiān)管部門專項(xiàng)檢查流于形式的問題失察。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(31人)。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員(27人)。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀(jì)委對平頂山市委主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行誡勉談話，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)中落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步做好相關(guān)工作。
3.河南省政府主要負(fù)責(zé)同志約談平頂山市政府主要負(fù)責(zé)同志，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。
4.對檢察機(jī)關(guān)已立案偵查人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議河南省紀(jì)委監(jiān)察廳跟進(jìn)掌握情況，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分(含檢察機(jī)關(guān)決定免予起訴人員)。
五、防范措施
(一)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和政府部門安全監(jiān)管責(zé)任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)屬地監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)責(zé)任體系“五級五覆蓋”。
要規(guī)范行業(yè)管理部門的安全監(jiān)管職責(zé)，特別是涉及多個(gè)部門監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)分工，消除責(zé)任死角和盲區(qū)。
要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。
(二)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理。
河南省各級民政部門要落實(shí)《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求，指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實(shí)施許可權(quán)限，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評估制度，加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門支配的福彩公益金補(bǔ)助民政服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目，要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的，民政部門應(yīng)當(dāng)督促養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定實(shí)施老年人安置方案，并及時(shí)為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持。
河南省要針對社會(huì)養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀，加強(qiáng)對民辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)查研究，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理法規(guī)，保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、安全發(fā)展。針對制約民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的用地難、融資難、稅費(fèi)減免難、用工難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難及安全管理薄弱等突出問題，要認(rèn)真研究，制定切實(shí)可行的政策制度，規(guī)范民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提升安全管理水平。加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法和管理辦法等法規(guī)的宣傳培訓(xùn)，督促指導(dǎo)民辦等各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法依規(guī)建設(shè)、管理。
(四)加強(qiáng)消防安全日常監(jiān)督檢查。
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點(diǎn)單位日常監(jiān)督檢查職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作，尤其對幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴(yán)格做到全覆蓋、零容忍。嚴(yán)肅查處消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅(jiān)決拆除違規(guī)易燃建筑，推動(dòng)消防安全主體責(zé)任嚴(yán)格落實(shí)。
縣級公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對消防大隊(duì)和公安派出所的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。加強(qiáng)對派出所等一線民警消防法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，切實(shí)提高發(fā)現(xiàn)隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴(yán)格養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的消防安全整治。
河南省各地區(qū)要定期組織開展對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所的安全隱患排查，對違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達(dá)不到耐火等級要求的，要嚴(yán)格按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(gb 50016-20xx)、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(gb 50867-20xx)等國家標(biāo)準(zhǔn)，限期整改，確保建筑符合防火安全規(guī)定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的，無應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實(shí)的，許可審批手續(xù)不全的，要堅(jiān)決予以整改。各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場所要強(qiáng)化法律意識，制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，切實(shí)落實(shí)安全管理主體責(zé)任。
(六)進(jìn)一步加大對違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為的查處力度。
各地區(qū)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國辦發(fā)〔20xx〕20號)的相關(guān)要求，建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)與公安機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)安全生產(chǎn)案情通報(bào)機(jī)制，建立事故整改措施落實(shí)情況評估制度，認(rèn)真組織評估工作，依法從嚴(yán)查處違法違規(guī)經(jīng)營和失職瀆職行為，落實(shí)“事故原因未查清不放過，事故責(zé)任人未受到處理不放過，事故責(zé)任人和相關(guān)人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，筑牢安全防線。
屋頂起火事故調(diào)查報(bào)告怎么寫篇三
1995車5月18日下午3點(diǎn)左右，江陰市云亭鎮(zhèn)松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產(chǎn)對硝基苯甲酸過程中發(fā)生爆燃火災(zāi)事故，當(dāng)場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產(chǎn)車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設(shè)備、原料等被燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失為10.6萬元。
事故發(fā)生后，無錫市政府常務(wù)副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現(xiàn)場，對傷員搶救、事故調(diào)查處理和善后工作進(jìn)行了部署。5月19日下午無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產(chǎn)委員會(huì)擴(kuò)大會(huì)議和江陰市事故現(xiàn)場會(huì)，通報(bào)了“5.18”事故，對當(dāng)前安全生產(chǎn)工作及鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)整治工作作出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動(dòng)局副局長陳鳳鳴、勞動(dòng)保護(hù)處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)查處理工作。同時(shí)還邀請南京化工大學(xué)崔克清、陳鳴德兩位教授協(xié)助事故調(diào)查組對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析鑒定。受省有關(guān)部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長李立行、無錫市勞動(dòng)局副局長蔡廷通為正副組長、兩市勞動(dòng)、經(jīng)委、公安、工會(huì)、檢察、化工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門參如的聯(lián)合事故調(diào)查組對事故開展調(diào)查。
一、企業(yè)概況及事故發(fā)生經(jīng)過
江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經(jīng)江陰市經(jīng)委批準(zhǔn)更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業(yè)法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產(chǎn)，同年5月份開始改造，轉(zhuǎn)產(chǎn)對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產(chǎn)對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司簽訂了租賃經(jīng)營合同，明確自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司租賃經(jīng)營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司派出總經(jīng)理顏冬全面負(fù)責(zé)松橋化工廠的生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、并對生產(chǎn)工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產(chǎn)。5月15日起正式投產(chǎn)。事故發(fā)生前，全廠職工32名，其中生產(chǎn)車間操作工人均為95年4月后新進(jìn)廠的外來勞動(dòng)力。
5月18日下午2點(diǎn)，當(dāng)班生產(chǎn)副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續(xù)通氧氧化，當(dāng)時(shí)釜內(nèi)工作壓力0.75mpa，溫度160℃。不久工人發(fā)現(xiàn)氧化釜攪拌器傳動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，當(dāng)班長鐘文在觀察泄漏情況時(shí)，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現(xiàn)場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當(dāng)劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續(xù)泄漏，且螺栓已跟著轉(zhuǎn)動(dòng)，無法旋緊，經(jīng)王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現(xiàn)場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當(dāng)劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時(shí)，操作平臺上發(fā)生爆燃，接著整個(gè)生產(chǎn)車間起火。當(dāng)班工人除鐘文、劉元拾離開生產(chǎn)車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當(dāng)場燒死，陳有鬧、星長虎在醫(yī)院搶救過程中死亡，3人重傷。
傷亡者的情況：
二、事故原因
1、直接原因
經(jīng)過調(diào)查取證、技術(shù)分析和專家論定，這起事故的發(fā)生，是由于氧化釜攪拌器轉(zhuǎn)動(dòng)軸密封填料處發(fā)生泄漏，生產(chǎn)副廠長王全興指揮工人處理不當(dāng)，導(dǎo)致泄漏更加嚴(yán)重，釜內(nèi)物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產(chǎn)生的火花即發(fā)生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發(fā)生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當(dāng)，生產(chǎn)副廠長王全興違章指揮，工人無知作業(yè)。
2、事故發(fā)生的間接原因
(1)管理混亂，生產(chǎn)無章可循。
松橋化工廠自生產(chǎn)對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產(chǎn)工藝相適應(yīng)的任何安全生產(chǎn)管理制度、工藝操作規(guī)程、設(shè)備使用管理制度，特別是北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設(shè)備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度和工藝操作規(guī)程，整個(gè)企業(yè)生產(chǎn)無章可循，尤其是對生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
(2)工人未經(jīng)培訓(xùn)，倉促上崗。
松橋化工廠自租賃以后，生產(chǎn)操作工人全部重新招用外來勞動(dòng)力，進(jìn)廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當(dāng)晚開會(huì)說說注意事項(xiàng)，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業(yè)生產(chǎn)的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規(guī)程，也不知道本企業(yè)生產(chǎn)的操作要求，根本不認(rèn)識化工生產(chǎn)的危險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其對如何處理生產(chǎn)中出現(xiàn)的異常情況更是不懂。整個(gè)生產(chǎn)過程全由租賃方總經(jīng)理顏冬和生產(chǎn)副廠長王全興具體指揮每個(gè)工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
(3)生產(chǎn)沒有依法辦理任何報(bào)批手續(xù)，企業(yè)不具備安全生產(chǎn)基本條件。
松橋化工廠自94年5月起生產(chǎn)對硝基苯甲酸，卻未按規(guī)定向有關(guān)職能部門申報(bào)辦理手續(xù)，生產(chǎn)車間的搬遷改造也未經(jīng)過消防等部門批準(zhǔn)，更沒有進(jìn)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生的“三同時(shí)”審查驗(yàn)收。尤其是作為工藝過程中最危險(xiǎn)的要害設(shè)備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產(chǎn)的壓力容器，而且連設(shè)備資料都沒有就違法使用。生產(chǎn)車間現(xiàn)場混亂，生產(chǎn)原材料與成品混放。因此，整個(gè)企業(yè)不具備從事化工生產(chǎn)的安全生產(chǎn)基本條件。
三、責(zé)任分析
1、生產(chǎn)副廠長王全興在氧化釜泄漏時(shí)，處理不當(dāng)，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有直接責(zé)任。
2、北京世橋新技術(shù)發(fā)展公司總經(jīng)理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項(xiàng)安全管理制度及工藝操作規(guī)程就組織化工生產(chǎn);在壓力容器等設(shè)備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進(jìn)廠的工人未經(jīng)安全、業(yè)務(wù)培訓(xùn)就讓其倉促上崗，違反國家關(guān)于化學(xué)危險(xiǎn)品管理?xiàng)l例。生產(chǎn)原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現(xiàn)在的生產(chǎn)經(jīng)營指揮者顏冬對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有全面責(zé)任。
3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產(chǎn)國車間的改造時(shí)沒向有關(guān)部門申報(bào)，沒有按國家法律法規(guī)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，也沒有制訂企業(yè)各項(xiàng)管理制度，設(shè)備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業(yè)法人94年度年檢時(shí)，仍然隱瞞本企業(yè)正在從事的對硝基苯甲酸的經(jīng)營范圍。在租賃后，未按租賃合同協(xié)議向租賃方提供其生產(chǎn)經(jīng)營所必須的一切齊全的合法手續(xù)及移交設(shè)備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發(fā)生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)小化工安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理要求，作為松橋村領(lǐng)導(dǎo)兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執(zhí)行，使松橋化工廠未能吸取教訓(xùn)。在改造時(shí)未按國家有關(guān)規(guī)定上報(bào)和辦理合法手續(xù)，使上級有關(guān)部門沒有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)該廠情況，延誤了檢查和整治的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。因此，王滿才對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
四、對責(zé)任者的處理建議
1、作為事故直接責(zé)任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
2、作為全面負(fù)責(zé)松橋化工廠生產(chǎn)經(jīng)營的顏冬，因企業(yè)管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有全面責(zé)任，而且這起事故后果特別嚴(yán)重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責(zé)任。
3、建議江陰市和云亭鎮(zhèn)有關(guān)部門對這起事故中負(fù)有不可推卸的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者王滿才撤銷黨內(nèi)外職各的處分。
五、整改意見
這起事故的發(fā)生，造成了重大傷亡，經(jīng)濟(jì)損失慘重，尤其是發(fā)生在無錫全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)化工企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治期間以及全省安全生產(chǎn)月期間，影響極壞。為此，調(diào)查組認(rèn)為：
1、松橋化工廠如需恢復(fù)生產(chǎn)或從事其它化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，必須依照法律法規(guī)要求辦理一切必要的手續(xù)，認(rèn)真做好“三同時(shí)”審查驗(yàn)收，建立健全各項(xiàng)勞動(dòng)安全衛(wèi)生制度，抓好全體職工的技術(shù)業(yè)務(wù)和安全培訓(xùn)，并對現(xiàn)有設(shè)備嚴(yán)格進(jìn)行檢測檢驗(yàn)，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
2、松橋村應(yīng)該牢記“5.18”事故血的教訓(xùn)，強(qiáng)化對全村所屬各企業(yè)的安全管理，建立村級、廠級安全管理網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并加強(qiáng)對企業(yè)經(jīng)營者的教育和管理。
3、云亭鎮(zhèn)政府應(yīng)在松橋化工廠這起事故中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，對全鎮(zhèn)所有企業(yè)進(jìn)行逐一檢查，凡不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)必須先停產(chǎn)后整頓。同時(shí)要抓好全鎮(zhèn)各類性質(zhì)所有企業(yè)特別是采礦企業(yè)的安全管理工作，要教育各級領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)法制觀念，認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，健全各項(xiàng)管理制度。狠抓措施的落實(shí)到位，消除安全生產(chǎn)工作中的盲區(qū)。
4、無錫市政府和江明市政府應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)今年以來化工企業(yè)所發(fā)生的各類重大事故的教訓(xùn)，分析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，制訂出切實(shí)可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發(fā)生，加大安全生產(chǎn)專項(xiàng)整頓治理的力度。
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